Повреждения сгибателей пальцев кисти

1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

2. Актуальность

Травмы кисти составляют до 35 % всех повреждений
Одной из основных проблем в хирургии кисти была и остается
проблема восстановления структур сгибательного аппарата пальцев
после его повреждения
Частота повреждений сухожилий при ранах кисти варьирует от 0,96 до
5,5%
Среди причин стойкой инвалидности ранения сухожилий составляют
около 15%
Анатомической особенностью кисти является исключительно высокая
конгцентрация взаимоперемещающихся структур

3. Топографо-анатомические особенности сгибательного аппарата пальцев

Сгибательный аппарат пальцев кисти –совокупность анатомических
образований , связанных общей задачей
Элементы аппарата по степени важности делятся на три группы :
Образования первого порядка- структуры без которых выполнение
сгибания невозможно. К ним относятся сухожилия и мышцы сгибателей
Образования второго порядка- структуры, без которых функция сильно
нарушена. К ним отнсятся фиброзно-синовиальные каналы пальцев.
Образования третьего порядка- вспомогаельные структуры, к которым
относятся поперечная связка запястья, червеобразные мышцы,
ладонные пластинки межфаланговых и пястно-фаланговых суставов и
кожно-апоневротические связки

4. Топографо-анатомические особенности сгибательного аппарата пальцев

На уровне запястного канала сухожилия На уровне проксимальной фаланги сухожилие
связаны между собой выраженными
поверхностного сгибателя пальца делится на две
синовиальными перемычками и
ножки, пропуская между ними сухожилие
фактически представляют собой единое
глубокого сгибателя. Часть волокон каждой
функциональное образование.
ножки остается на своей стороне, другая
переходит в соседнюю ножку, образуя
перекрест Camper . Сухожилие прикрепляется к
средней фаланге по обеим ее сторонам
вместе с четвертой кольцевидной связкой
фиброзного канала

5. Топографо-анатомические особенности сгибательного аппарата пальцев

6. Механизм травмы

Разгибательный
Травма в момент разгибания
кисти. Дистальные отрезки
остаются вблизи
раны.Центральный резко
смещается вслед за мышцейсгибателем
Сгибательный
Травма происходит в момент
резкого сгибания пальцев,
схватывающих острый предмет.
Сразу после разгибания
дистальный отрезок смещается
в сторону дистальной фаланги,
центральный- под влиянием
динамического сокращения
мышцы в центральном
направлении.

7. Диагностика

1)Опрос больного:
Срок прошедший с момента травмы
Место оказания первой помощи
Обстоятельства ранения
Механизм повреждения
Вид первичного кровотечения и характер боли в ране
2) определение чувствительности
3) определение двигательной функции
4) рентгенография кисти
5) электромиография

8. Исследование двигательной функции пальцев

9. Доступ к сухожилиям

При выборе доступа необходимо учитывать следующие правила, исключающие:
1) продольные разрезы на протяжении всего пальца
2) рассечение блоковидных связок
3) крестообразные пересечения раны
4)остроконечные лоскуты
5) дополнительные разрезы, совпадающие с фиброзно-апоневротическим каналом

10. Что будет если не соблюдать вышеперечисленные правила

11. Сухожильный шов

Требования:
1) прочность без разволокнения
2) удержание концов сухожилия с плотным прилеганием друг к другу
3) сохранение кровоснабжения
4) минимальное количество узлов
5) исключение узлов на поверхности
6) обеспечение гладкой поверхности
7) точная адаптация концов сухожилия

12. Зоны повреждения сухожилий сгибателей

1 зона: присутствует только глубокий
сгибатель, амплитуда движений небольшая
. Проксимальный конец часто
удерживается брыжейкой и смещается
незначительно. При разрыве брыжейки
центральный конец смещается
проксимальнее и соответвенно небходимо
делать дополнительный разрез по
дистальной ладонной складке. При
помощи проводника отрезок смещается в
первичню рану и накладывается
сухожильный шов. При застревании
отрезка в перекресте Камперапродление доступа до проксимальной
фаланги и вскрытие влагалища на уровне
связки C1. При коротком дистальном
отрезке –чрезкостный шов сухожилия по
Bunnel.

13. No Man‘s Land

Ничейная зона, в связи с перекрестом
сухожилий и трудностью их
восстановления.Амплитуда движений
высокая, поэтому рубцовый блок
негативно сказывается на подвижность
сухожилий. В связи с амплитудой
движений производится фиксация
сухожилий в основной
ране.инъекционными иглами Вопрос о
восстановлении целостности
поверхностного сгибателя до сих пор
спорный. При невозможности доступа к
сухожилиям, делаются окна в
межсвязочном пространстве и
формируется лоскут на передней стенке
канала.

14. Зоны 3-5

Зона 3: поверхностные кпереди от глубоких, между сухожилиями
сосудисто-нервные пучки и червеобразные мышц. При расположении
раны у дистального края карпальной связки проксимальный конец
необходимо выделять в нижней трети предплечья
Зона 4: расположение сухожилий такое же, практически всегда
травма в этой зоне сочтеается с ранениямис срединного нерва.
Оыбычно приходится рассекать карпальную связку.
Зона 5: нет синовиальных влагалищ, ранения множественные,
сочетаются с повреждением магистральных сосудов и нервов.
Образования рубцовых стращений между сухожилиями не очень
влияет на объем движений, но делает невозможным их раздельность

15. Тендопластика

Одноэтапная
двухэтапная
Показания :
Показания :
Несостоятельность первичного шва
Нарушение целостности
фиброзно-синовиального канала,
кольцевидных связок
Двойное повреждение либо очень
косой дефект сухожилия
Техника:
Артрогенные контрактуры
суставов пальцев
Иссечение поврежденного
сухожилия и взятие сухожильного
трансплантата
Распространенный рубцовый
процесс сухожильного канала
Фиксация трансплантата к
дистальной фаланге по Bunnel и к
порксимальному концу сухожилия
по Pulvertaft
1) протезированик дефекта
сухожилия
Этапы пластики:
2)замена протеза на трасплантат

16. Тендопластика

17. Тенолиз

Показания : нарушение активного сгиюания суставов пальца после
выполненного шва, пластики сгибателя, частичного повреждения
сухожилий или воспалительных заболеваний в зоне сухожильного
влагалища при сохраненных или незначительно ограниченных
пассивных движениях, отсутствии положительной динамики на
протяжение 4-6 недель наблюдения.

18. Спасибо за внимание