Рак легкого: есть ли перспективы снижения смертности

1. Рак легкого: есть ли перспективы снижения смертности?

Никулин Андрей Игоревич
Заведующий онкологическим
отделением торакальной хирургии
ОБУЗ КОКОД
Курск 2017

2. Рак легкого: заболеваемость и смертность

• Ежегодно в мире регистрируется более 1,4
миллиона новых случаев рака легкого - 12,8% от
всех выявленных онкологических заболеваний, и
920 тысяч смертей - 17,8 % от общего числа
злокачественных новообразований.
• По заболеваемости рак легкого занимает 1-е место
среди других злокачественных опухолей у мужчин
в России, а по смертности — 1-е место среди
мужчин и женщин как в России, так и в мире.
• 5-летняя выживаемость 12-15%

3. Заболеваемость раком легкого в Курской области на 100 000 населения

РФ
60
50,07
Курская область
51,65
50,3
50
43,2
38,74
39,08
39,06
34,58
40
35,5
30
20
10
0
2012
2013
2014
2015
2016

4. Структура смертности от ЗНО

Рак молочной
железы
6%
КРР (ободочная и
прямая кишка)
10%
Рак желудка
11%
Прочие
17%
Рак легкого
19%
Лейкозы
5%
Мочевой пузырь
3%
Полость
рта и
глотки
6%
Почка
3%
Предстательная
железа
5%
Женская
репродуктивная
сфера (шейка, тело
матки, яичники)
7%
Пищевод
3%
Поджелудочная
железа
5%

5. Факторы риска возникновения рака легкого

Генетические факторы:
• ПМЗО (лечение ранее по поводу злокачественной
опухоли);
• 3 случая и более заболевания раком легкого у
ближайших родственников.

6. Факторы риска возникновения рака легкого

Модифицирующие факторы риска:
Экзогенные
• курение;
• загрязнение окружающей среды;
• профессиональные вредности.
Эндогенные
• возраст старше 50 лет;
• ХЗЛ (пневмония, туберкулез, бронхит, локальный
пневмофиброз, заживший инфаркт легкого и др.).

7. Курение и рак легкого

• Рост заболеваемости во всех странах напрямую
связан с ростом потребления сигарет и числа
курящих.
• Риск развития заболевания у некурящих жен
курящих мужчин (в 1,5-2 раза выше чем в
контрольной группе).
• Доказана взаимосвязь заболеваемости с
интенсивностью курения и сортами потребляемого
табака.

8. Курение и рак легкого

• Отказ от курения даже в среднем возрасте приводит к
снижению риска умереть от рака легких.
• Например, если кумулятивный риск смерти от рака
легкого (до 70 лет) мужчин, которые курили всю жизнь,
равен 16%, то среди бросивших курить в 60 лет этот
показатель равен 11%.
• Кумулятивный риск умереть от рака легкого снижается
до 5 и 3% среди бросивших курить в 50 и 40 лет
соответственно.

9. Пути снижения смертности от рака легкого

• Раннее выявление рака легкого
• Совершенствование диагностических методов
• Повышение радикальности хирургического
лечения
• Индивидуализация методов лучевой и
химиотерапии

10. Скрининг

• Целью скрининга является снижение
смертности с помощью раннего выявления и
лечения людей, у которых еще нет симптомов
рака.

11. Скрининг рака легкого

• Результаты шести рандомизированных контролируемых
исследований показали, что предложенные для скрининга
рака легкого R-графия грудной клетки с цитологическим
исследованием мокроты оказались неэффективными.
• Применение этих методов обследования не приводит к
снижению смертности от рака легкого в опытной группе
по сравнению с контрольной (Manser R.L. et al., THORAX.
2003).
• Цитологическое исследование мокроты высоко
специфично (до 98%), но низко чувствительно (5-15%),
более результативно при центральном плоскоклеточном
раке легкого (Ikeda N. et al., Ann Thorac Cardiovasc Surg.
2005).

12. Скрининг рака легкого

С 2005 года подходы к скринингу рака легкого
изменились
• С внедрением в практику низкодозной спиральной
КТ вновь появился интерес к проведению
скрининговых исследований рака легкого;
• В последние годы появились новые методики
исследования мокроты: использование
моноклональных антител, учет генетических
изменений в клетках мокроты, а так же
автоматизированная количественная цитометрия

13. Скрининг рака легкого

• Традиционная бронхоскопия в обычном свете
позволяет визуализировать центральные опухоли, с
чувствительностью до 65% и специфичностью до 85%.
• Данная методика менее эффективна в диагностике
ранних, преинвазивных форм (carcinoma in situ) и
диспластических изменений в бронхах.
• Применение флуоресцентной бронхоскопии повысило
чувствительность и специфичность
бронхоскопического обследования, при выявлении
преинвазивных форм рака легкого до 90% и 80%
соответственно (Glibert S. et al., Thorac Surg Clin. 2004
Feb; 14(1);71-7)

14. Скрининг рака легкого

• Метод низкодозовой спиральной компьютерной
томографии значительно повышает вероятность
выявления опухолей легкого
маленьких размеров,
что в свою очередь, положительно сказывается на
результатах лечения и, скорее всего, на пятилетней
выживаемости больных.
• Однако необходимо отметить низкую специфичность
метода.
Из 233 больных, у которых был выявлен узел, только
у 11,6% был поставлен диагноз рака. Аналогичные
результаты получены в двух других исследованиях.

15. Скрининг рака легкого

Динамика роста
периферического
рака легкого
196
mm3
+148%
486
mm3

16. Активное выявление больных раком легкого (%)

РФ
60
Курская область
50
41,6
40
32
30
30
20,2
21,8
21
22,1
21,6
21,6
20
10
0
2012
2013
2014
2015
2016

17. Пути снижения смертности от рака легкого

• Раннее выявление
• Совершенствование диагностических методов
• Повышение радикальности хирургического лечения
• Индивидуализация методов лучевой и химиотерапии

18. Схема диагностических исследований при раке легкого

Рак легкого
выявлен
Осмотр больного
Рентген грудной клетки
Бронхоскопия+биопсия
Уточнение распространенности
опухоли
•КТ-исследование грудной клетки
•УЗ или КТ органов брюшной
полости, головного мозга
•ПЭТ
•радиоизотопные исследования
•трансбронхиальная (чрезкожная)
пункция
•пункция периферических Л/У,
прескаленная биопсия
•медиастиноскопия
•видеоторакоскопия
•диагностическая торакотомия
Рак легкого
не выявлен
Активное
наблюдение
Выбор метода
лечения
•Хирургическое
•Комбинированное
•Лекарственное
•Лучевое
•Химио-лучевое
•Эндоскопическое

19. Методы дооперационной диагностики

Выбор оптимального лечения зависит от объективного
дооперационного стадирования и общего состояния
больного
• Адекватное стадирование осуществляется следующими
методами: КТ; МРТ; ПЭТ
• С помощью рентгеновских методов исследования символ Т
может быть правильно оценен у 78%, а символ N – у 47%
больных.
• МРТ не улучшает правильность стадирования (анализ 1400
оперированных впоследствии больных).
• Сочетание КТ и ПЭТ может повысить точность
предоперационного стадирования до 96%.

20. ФДГ-ПЭТ при раке легкого

• Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с флюородеокси- глюкоза (ФДГ) показала обнадеживающие
результаты:
• Как точный неинвазивный диагностический метод раннего
выявления и стадирования рака легкого;
• По интенсивности накопления ФДГ возможно
дифференцировать доброкачественную или
злокачественную природу легочных образований,
медиастинальных лимфоузлов и выявлять отдаленные
метастазы.

21. Визуализация распространенного рака легкого при ФДГ-ПЭТ

22. Ложно положительные результаты ФДГ ПЭТ

Активный туберкулез
Грибковые инфекции
Гистоплазмоз
Саркоидоз
Гранулемы
Антракоз

23. ФДГ-ПЭТ при раке легкого

• ФДГ-ПЭТ с ее способностью четко выявлять
различия метаболизма в зависимости от
характера поражения может использоваться как
“метаболическая“ биопсия.
Hain Sh.F. et al. EJNM, 2001, 28/9, 1337-1340

24. Методы дооперационной диагностики

Эзофагоультросонография, эндобронхиальная
ультрасонография
• Широко распространенный и наиболее точный метод
диагностики поражения регионарных лимфатических
узлов при раке легкого.
• Позволяет идентифицировать и произвести биопсию
лимфоузлов в зонах, практически недоступных при
цервикальной медиастиноскопии (бифуркационная,
субаортальная, параэзофагеальная).
• Позволяет оценить контралатеральное средостение и
корень противоположного легкого
• Улучшает точность КТ и цервикальной
медиастиноскопии

25. Задачи постановки окончательного диагноза

Решаются с помощью хирургических методов
обследования: диагностической торакотомии,
видеоторакоскопии, медиастиноскопии,
трансбронхиальной и трансторакальной биопсии.
При этом последняя, являясь наименее инвазивной,
дает возможность получить материал для
гистологического, цитологического,
бактериологического и других исследований,
позволяя завершить диагностический поиск и
определить тактику лечения заболевания.

26. Трансторакальная пункция

При периферическом раке легкого,
трансторакальная пункционная биопсия,
выполняемая под КТ – более
чувствительный метод, чем бронхоскопия

27. Чрезкожная трансторакальная трепанбиопсия опухоли легкого под КТ-контролем

Проводится полуавтоматическими иглами для трепанбиопсии
GTA SL. (производство Италия)
Диаметр игл для проведения биопсии легкого: 16G
Длина иглы 15 см.
Специализированный для онкологии,
16-срезовый компьютерный томограф
с широкой апертурой гентри Brilliance
CT Big Bore, Philips
27

28.

На основе полученных КТ-данных создается трехмерная модель
плевральной полости с локализацией опухоли и выбирается
наиболее безопасный доступ для проведения трепанбиопсии.
.
С декабря 2016 года по апрель 2017 в ОБУЗ КОКОД проведено 22
чрезкожных трансторакальных трепанбиопсии периферических
опухолей легкого под контролем КТ.
Гистологическое заключение:
• Рак легкого:
16 (72,7%)
• Воспалительная инфильтрация: 2 (9%)
• Гамартома легкого:
1 (4,5%)
• Бесструктурные массы:
3 (13,6%)
• Осложнения (пневмоторакс):
2 (9%)

29. Чрезкожная трансторакальная трепанбиопсия опухоли легкого под КТ-контролем в ОБУЗ КОКОД

Аденокарцинома (БАР)
Нейроэндокинный рак
Плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак
Аденокарцинома
Инвазивная
аденокарцинома

30. Морфологическая верификация диагноза и струткура при раке легкого в Курской области за последние 5 лет

2012г
2013г
2014г
2015г
2016г
72,9%
69,8%
70,4%
79,8%
89,1%
Гистологическое заключение
%
Мелкоклеточный рак
15,8
Плоскоклеточный рак
25,3
Аденокарцинома
45,8
Крупноклеточный
5,1
Другие
8,0
Итого
100

31. Распределение РЛ по стадии заболевания

55,8
60
2014
50
40
60
30,5
28
30
40
40
30,3
28
30
16
20 11,3 12,1
10,3
15,2
20 11,5 10,4
5,8
10
10
0
0
I
60
50
40
30
20
10
0
2015
50
39,8
49,1
II
2016
III
IV
41,7
30,3
14,7
I
13
II
III
IV
I
II
III
РФ
Курская область
IV

32. Пути снижения смертности от рака легкого

• Раннее выявление
• Совершенствование диагностических
методов
• Повышение радикальности
хирургического лечения
• Индивидуализация методов лучевой и
химиотерапии

33. Хирургический метод остается единственно радикальным в лечении больных раком легкого

Достижения хирургического метода
базируются на:
современной идеологии
новых методах обследования
высокой технике оперирования
современном анестезиологическом и
послеоперационном обеспечении
• использовании успехов других разделов хирургии

34. Современная идеология хирургического лечения больных раком легкого – это активная хирургия, основанная на

• Расширении возрастных границ метода
• Выполнении систематической медиастинальной
лимфодиссекции как стандартной операции
• Развитии малоинвазивной хирургии
• Широком внедрении комбинированных
вмешательств с резекцией трахеи, магистральных
сосудов средостения, грудной стенки и
диафрагмы

35. Операция при раке легкого

(независимо от локализации опухоли в органе)
Должна сопровождаться полным ипсилатеральным
удалением клетчатки с лимфатическими узлами,
независимо от визуальной оценки их поражения сегодня это стандартная операция.
Радикальная лимфодиссекция - удаление всей
ипсилатеральной и контрлатеральной, а также
надключичной клетчатки с лимфоузлами.

36. Потенциально операбельные больные

Возможна резекция
• Перикарда,
• Грудной стенки,
• Карины трахеи (циркулярную,
клиновидную)
• Диафрагмы,
• Верхней полой вены (краевая
или циркулярная)
• Части плечевого сплетения и
первых трех ребер (при
опухоли верхушки легкого),
• Удаление метастазов в
лимфатические узлы уровня
N3.
Неоперабельные
больные
• Отсевы по плевре и
перикарду,
• Диффузное поражение
средостения
• Инфильтрация сердца
(исключая левое
предсердие)
• Поражение позвонков
• Врастание в пищевод.

37. Операции при немелкоклеточном раке легкого Т4

349 пациентов оперировано в
объеме лоб- или пневмонэктомии
• резекция левого предсердия –
75
• расширенная резекция ВПВ и
реконструкция – 65
• резекция и реконструкция
аорты– 4
• Операционная смертность –
0,6%.
Выживаемость:
1 год – 79,4%
3 года – 59,9%
5 лет – 33,1%
10 лет – 23,6%
Qinghua Zhou et al. (Китай)

38. Операции в торакальном отделении КОКОД

82
Пневмонэктомии
60
49
50
Лобэктомии
40
Резекции сегмента легкого
30
20
38
14
15
20
16
9
24
21
25
30
21
21
13
10
0
2012
2013
2014
2015
2016

39.

40.

41. Пути снижения смертности от рака легкого

• Раннее выявление
• Совершенствование диагностических методов
• Повышение радикальности хирургического лечения
• Индивидуализация методов лучевой и химиотерапии

42. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого

Из первично выявленных
больных, около 70%
уже имеют местнораспространенный или
диссеминированный рак.
Для лечения таких больных
решающее значение
приобретает химиотерапия,
лучевая терапия или их
сочетание.

43. Клинический ответ: результаты КТ/ПЭТ

Исходная оценка
После двух циклов терапии
Пациенту ранее была выполнена верхняя лобэктомия слева
Kwak et al. New Engl J Med. 2010; 363:1693−03

44. Мультидисциплинарный подход в диагностике и терапии больных НМРЛ позволяет оптимизировать процесс лечения, повысить

эффективность проводимой терапии,
добиться снижения уровня смертности и увеличения
показателей выживаемости больных НМРЛ
Необходимо рациональное сочетание оперативного
лечения и лекарственной терапии, начиная с этапа
постановки диагноза, в условиях скоординированного
взаимодействия специалистов разных направлений:
• Хирургов-онкологов
• Химиотерапевтов
• Эндоскопистов
• Радиологов
• Патоморфологов
• Молекулярных генетиков

45. Динамика показателя годичной летальности при раке легких

РФ
70
57,9
60
52,4
Курская область
55,9
51,8
51,4
48,2
50,5 48,6
47,4
50
40
30
20
10
0
2012
2013
2014
2015
2016

46. Смертность от рака легкого в Курской области на 100 000 населения

РФ
60
50
40
41,47
34,85
42,77
42,27
34,89
34,58
Курская область
41,03
35,03
37,8
30
20
10
0
2012
2013
2014
2015
2016