Интенсивная терапия тяжелой травмы

1. Подготовила Ефимова К.Н.

Интенсивная
терапия тяжелой
травмы

2. Основные принципы интенсивной терапии

Обеспечение проходимости
дыхательных путей и адекватной
вентиляции
Коррекция гемодинамических
расстройств
Коррекция коагулопатии
Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Коррекция метаболизма
Адекватное обезболивание
Лечение гипотермии

3.

Тяжелая изолированная травма
осложняется развитием той или иной
степени дыхательной
недостаточности в 20-25 % случаев, а
сочетанная травма - в 40-45 %
случаев

4. Обеспечение проходимости дыхательных путей, показания для интубации:

Отсутствие сознания
Тяжелые челюстно-лицевые повреждения
Риск аспирации
Риск обструкции дыхательных путей (отек,
гематома в области шеи, повреждение гортани
или трахеи, стридор, ожог ВДП)
Неадекватное самостоятельное дыхание
Необходимость регуляции ВЧД
Нарушение глотательного и кашлевого
рефлексов

5. ИВЛ при черепно-мозговой травме

ИВЛ с контролем по объёму, при условии, что легочная
ткань остается интактной
Контролируемая гипервентиляция с целью поддержания
умеренной гипокапнии (PaCO2 30-35 мм рт.ст.) для
снижения отека головного мозга
Поддержание низкого среднего давления в дыхательных
путях (Pmean тесно коррелирует с внутригрудным
давлением, которое оказывает значимое влияние на отток
венозной крови от головного мозга) – Pmean 10-12 см
вод.ст.
Vt 8-12 мл/кг
Ppeak 25-28 см вод.ст., при сложном контроле, переход на
ИВЛ, управляемую по давлению
I:E 1:2-1:2,5 (уменьшение Ti cпособствует снижению Pmean)
Достаточное Te для профилактики autoPEEP
PEEP не более 5 см вод.ст.
FiO2 35-55 %

6.

Целевые показатели:
PaCO2 30-35 мм рт.ст.
PaO2 >70 мм рт.ст.
SaO2>92%
срАД 100 мм рт.ст. (для того, чтобы ЦПД
поддерживалось на уровне 70-80)

7. Меры по снижению ВЧД:

Контролируемая умеренная
гипокапния
Невысокое Pmean
Возвышенное положение головы и
верхней части туловища
Предупреждение кашля путем
регулярной санации ТБД и
применения седативной терапии

8. ИВЛ при тяжелой ЧМТ:

Продолжают в течение всего периода
до восстановления сознания и
основных функций головного мозга
При необходимости в длительной ИВЛ
(>3 суток) выполняют трахеостомию
Последующее отучение от ИВЛ
проводят по общим правилам через
режимы принудительновспомогательной и полностью
вспомогательной ИВЛ

9. ИВЛ при травме грудной клетки

Необходимость в ИВЛ при закрытой травме
грудной клетки может быть обусловлена:
Изменением биомеханики дыхания
вследствие нарушения целостности
каркаса грудной клетки и болевого фактора.
Нарушение каркасности грудной клетки
вызывает невозможность создать
адекватное отрицательное давление в
плевральной полости в начале вдоха
ДН при развитии тяжелой пневмонии или
ОРДС на фоне ушиба легкого

10. ИВЛ при травме грудной клетки

При травме грудной клетки всегда
существует опасность развития
напряженного пневмоторакса или
гемоторакса

11. Параметры вентиляции:

ИВЛ, управляемая по объему при
отсутствии повреждений легких
Vt 8-10 мл/кг
Ppeak 26-28 см вод.ст.
PEEP 4-5 см вод.ст.
Ft подбирается с учетом
необходимого МОВ
Поток 30 л/мин, форма потока
нисходящая

12. Цели:

Пневматическая стабилизация
грудной клетки
Ограничение её подвижности в
остром периоде травмы
Своевременная санация ТБД
(рефлекторное увеличение секреции
мокроты, кашлевой рефлекс из-за
болевого синдрома снижен)

13. ИВЛ при травме позвоночника

Необходимость в ИВЛ возникает при
травме позвоночника с повреждением
спинного мозга. Возникает
нейромышечная ДН при пересечении
и/или сдавлении шейного отдела
позвоночника на уровне выше C6

14. Параметры вентиляции:

ИВЛ, управляемая по объему
11-12 мл/кг
Ft 12-15
Ppeak до 30 см вод.ст.
I:E 1:2-1:2,5
PEEP 5 см вод.ст.
FiO2 35-55 %
Электрическая стимуляция
диафрагмы
Vt

15. ВЧ ИВЛ может быть показана при:

Внутричерепной гипертензии
Негерметичных легких и риске
баротравмы
Нарушении каркасности грудной
клетки
ВЧ ИВЛ используется в режимах не
вызывающих ДРЛ

16. Коррекция гемодинамических расстройств

Цель:
Восстановление органной перфузии
Для этого проводится возмещение
дефицита внутрисосудистого объёма
с оценкой эффективности на основе
клинических показателей

17. Коррекция гемодинамических расстройств

При продолжающемся кровотечении
целесообразно поддерживать
умеренную гипотонию до окончательной
остановки кровотечения с целью
снижения скорости кровопотери. У
пациентов с травматическим
повреждением головного или спинного
мозга этот подход должен быть
модифицирован, так как адекватное
перфузионное давление напрямую
влияет на тканевую оксигенацию в
поврежденной ЦНС

18. Коррекция гемодинамических расстройств

Остановка кровотечения, если таковое
имеется
Адекватная инфузионная терапия под
контролем ЦВД и иАД, трансфузия
компонентов крови
Применение вазопрессоров до момента
нормализации АД, КОС, температуры
тела

19. Коррекция коагулопатии

Тяжелая травма и кровотечение
активируют расходование ФСК и
способствуют ранней коагулопатии
Массивная инфузионнотрансфузионная терапия участвует в
развитии коагулопатии
Развитие шока
травматического\геморрагического
способствует развитию РДВС

20.

Рутинное определение МНО, АЧТВ,
концентрации фибриногена и
тромбоцитов, тромбоэластография
или тромбоэластометрия, если эти
методы исследования доступны
Коррекция коагулопатии путем
переливания СЗП, тромбоцитарной
массы
Профилактика тромбоэмболических
осложнений

21.

Во время массивных трансфузий
необходимо проводить мониторинг
уровня ионизированного кальция, так
как вследствие трансфузии
препаратов крови, где в качестве
антикоагулянта используется цитрат,
может развиться гипокальциемия

22. Коррекция метаболизма

Нормализация кислотно-основного
состояния, устранение ацидоза
Нормализация электролитного
состава
Нормализация гликемии
Контроль функции почек, стимуляция
диуреза, если в этом есть
необходимость

23. Обезболивание

Необходимо для предотвращения
катехоламинемии и связанных с ней
отрицательных последствий в виде
тахипноэ, тахикардии, аритмий,
гипергликемии, централизации
кровообращения и других

24. Коррекция гипотермии

Удаление влажной одежды
Укрывание пациента
Повышение окружающей
температуры
Обдувание теплым воздухом
Инфузия подогретых растворов