Дифференциальный диагноз суставного синдрома

1. Дифференциальная диагностика суставного синдрома

ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский
Университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ
Дифференциальная диагностика
суставного синдрома
621 группа
Шолохов Г.В.

2. Эпидемиология

• Болевой синдром – самая частая причина
обращений к врачу1
• 20% всех первичных амбулаторных
обращений составляют больные с
ревматическими заболеваниями2
1В.И.
Мазуров, А.М. Лила Острый суставной синдром: диагностика и лечение – СПб, 2011
2Стерлинг
Дж. Вест Секреты ревматологии/Пер. с англ. – М.:БИНОМ, 1999

3. Bone and Joint Decade 2000-2010

В связи с все большим нарастанием
значимости ревматических заболеваний в
общей структуре заболеваемости во всем
мире период 2000-2010 гг. объявлен ВОЗ
международной декадой заболеваний
костно-мышечной системы

4.

Сердечно-сосудистые
заболевания
Ревматические
заболевания
Распространенность заболеваний на 1000 нас.1
229,2
133,2
Обращение к врачу после появления первых
симптомов
ИБС – в течение 1 мес.2 Ревматоидный артрит –
через 8 мес.
Остеоартрита – 7 лет2
1Доклад
о состоянии здоровья населения субъектов РФ за 2014 г.
2Кабардино-Балкарский государственный университет - Лекция заболевания суставов

5. Атака в самом расцвете сил

• 66% пациентов не старше 65 лет1
• 20-30 лет пик дебюта анкилозирующего
спондилартрита (Болезнь Бехтерева)
• Ревматоидный артрит наиболее часто
развивается в возрасте 35-50 лет2
1Стерлинг
Дж. Вест Секреты ревматологии/Пер. с англ. – М.:БИНОМ, 1999
2E-Medicine Health Website, Rheumatoid arthritis – 2014

6. Причины инвалидности в США

CDC. Prevalence of disabilities and associated conditions among adults – United States, 2009.

7. Социально-экономические потери

• 127,8 млрд. долларов в год (США, 2010)1
CDC. MMWR. Prevalence of Doctor-Diagnosed
Arthritis and Arthritis-Attributable Activity
Limitation — United States, 2010

8. Много или мало?

Всемирная книга фактов www.cia.gov

9. Клинический случай

Мужчина 27 лет, грузчик, молодой отец
Боли: в правой руке (кисть), в левом колене
По жизни болит спина
Выходные проводит «лежа на диване»
После бани «как заново родился» – ничего
не болит

10. Предположительный диагноз

1. Ревматоидный артрит
2. Остеоартроз
3. Болезнь Бехтерева
4. Периартрит
5. Подагра
6. Теща порчу навела

11. Суставной сидром

Боль в суставе
Утренняя скованность
Ограничение движений
Дефигурация (припухлость)
Деформация

12. Классификация болезней суставов

• Воспалительные поражения суставов:
1. Инфекционный артрит (септический)
2. Артриты, связанные с инфекцией
3. Реактивный артрит
4. Ревматическая лихорадка
5. Ревматоидный артрит
6. Анкилозирующий спондилоартрит
7. Псориатический артрит
8. Микрокристалические артриты
9. Артриты при системных заболеваниях и васкулитах

13. Классификация болезней суставов

• Дегенеративные:
1. Первычный/Вторичный остеоартрит
2. Остехондроз
3. Спондилез
4. Спондилоартроз

14. Классификация болезней суставов

• Паранеопластические артропатии
• Артропатии, обусловленные
эндокринныими заболеваниями
• Артропатии, связанные болезнями крови

15. Критерии диагностики болезни Бехтерева (Анкилозирующий спондилоартрит)

Клинические признаки:
1. Боли в нижней части спины, длящиеся 3 месяца,
уменьшающиеся после физических упражнений и
нестихающие в покое
2. Ограничение движений в поясничном отделе
позвоночника в сагиттальной и фронтальной
плоскости
3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в
сравнение с нормальными значениями
Рентгенологические признаки:
1. Двухсторонний сакроилеит (стадии 2-4)
2. Односторонний сакроилеит (стадии 3-4)
Диагноз достоверный: 1 Rg + 1 клинический

16. Алгоритм

I. Поражен точно сустав?
II. Острое или хроническое течение
заболевания?
III. Воспалительная или механическая природа
боли?
IV. Анализ артрограммы
Harrison's Principles of Internal Medicine Volume 2, 19th Edition, 2015

17.

Подагра
Болезнь
Бехтерева
Реактивный
артрит
Ревматоидный
артрит
Остеоартрит
Фибромиалгия

18.

•Реактивные артриты
•Болезнь Бехтерва
•Подагрический артрит
•Псориатический артрит
•Ревматоидный артрит
•Системные заболевания
•Фибромиалгия
•Периартриты
Ревматическая
лихорадка
Паранеопластические
артропатии
Ювенильный
ревматоидный
артрит
Остеоартрит
Инфекционные
артриты
Гемофилии
15 лет
60 лет

19.

20. Поражен точно сустав?

21. Заболевания, протекающие без поражения суставов

Поражение периартрикулярных тканей
Фибромиалгия
Ревматическая полимиалгия
Костная болезнь Педжета
Опухоли костей
Наследственные заболевания опорнодвигательного аппарата

22. Поражение периартрикулярных тканей

Признак
Артрит
Поражение
периартикулярных
тканей
Характер боли
Постоянная
При определённых
движениях
Локализация боли
Разлитая, по всей
проекции сустава
Локальные, есть точка
максимальной боли
Активные и пассивные
движения
Уменьшения объема как
активных, так и
пассивных движений
Уменьшение объема
активных при сохранении
объема пассивных
движений
Дефигурация
(припухлость)
Всего сустава,
определяется выпот в
суставе
Ассиметрия, связь
отечности с конкретной
бурсой, сухожильным
влагалищем

23. Поражение периартикулярных тканей

• Молодые и средней возраст
• Хроническая травматизация
суставов
• Чрезмерной физической
нагрузкой
• Без общих проявлений

24. Как давно появились жалобы?

Острые заболевания < 6 недель
Хронические заболевания > 6 недель
Острый артрит
Хронический артрит
•Подагра
•Остеоартрит
•Инфекционный артрит
•Ревматоидный артрит
•Реактивный артрит
•Псориатический артрит
•Паранеопластический артрит
•Анкилозирующий спондилартрит
•Другие
•Дебют хронического артрита

25. Подагра

26. 3 периода подагры

Острый
артрит
Острый подагрический приступ
Острый
артрит
Интервальная подагра и
рецидивирующий подагрический
артрит
Хронический
артрит
Хроническая тофусная подагра

27. Thomas Sydenham «Трактат о подагре и водянке» (1683 г.)

Thomas Sydenham «Трактат о
подагре и водянке» (1683 г.)
• «Больной ложится в постель и засыпает в добром здравии. Примерно в два
часа ночи он просыпается от острой боли в I пальце ноги, реже — в пяточной
кости, голеностопном суставе или костях плюсны. Боль такая же, как при
вывихе, да еще присоединяется ощущение холодного душа. Затем начинаются
озноб и дрожь, несколько повышается температура тела. Боль, которая
вначале была умеренной, становится все сильнее. По мере ее усиления
усиливаются озноб и дрожь. Через некоторое время они достигают своего
максимума, распространяясь на кости и связки предплюсны и плюсны.
Присоединяется ощущение растяжения и разрыва связок: грызущая боль,
чувство давления и распирания. Больные суставы становятся настолько
чувствительными, что не переносят прикосновения простыни или сотрясений
от шагов окружающих. Ночь проходит в мучениях и бессоннице, попытках
поудобнее уложить больную ногу и постоянных поисках положения тела, не
причиняющего боли; метания столь же продолжительны, что и боль в
пораженном суставе, и усиливаются при обострении боли, поэтому все
попытки изменить положение тела и больной ноги оказываются тщетными»

28. Острый подагрический приступ

• 40 – 55 лет
• Острый моноартрит - I
плюснефалангового сустава
• Status localis: кожа в окружности
сустава гиперемирована, горячая,
сустав отечен, резко болезненный
(особенно при опускании
конечности), движения резко
ограничены или невозможны
• Подобные приступы в анамнезе
• Гиперурикемия

29.

30. Хроническая тофусная подагра

31. Как давно появились жалобы?

Острые заболевания < 6 недель
Хронические заболевания > 6 недель
Острый артрит
Хронический артрит
•Подагра
•Остеоартрит
•Инфекционный артрит
•Ревматоидный артрит
•Реактивный артрит
•Псориатический артрит
•Паранеопластический артрит
•Анкилозирующий спондилартрит
•Другие
•Дебют хронического артрита

32. Оценка признаков воспаления

1.
2.
3.
4.
Длительность утренней скованности?
Припухлость тканей вокруг суставов?
Системные проявления?
Повышение СОЭ и СРБ?

33. Утренняя скованность

До 30 мин
Дегенеративный тип
поражения суставов
От 30 мин
Воспаление суставов

34. Дефигурация (припухлость)

35. Системные проявления

• Усталость
• Повышенная утомляемость
• Лихорадка
• Похудание
Лабораторные признаки:
• Ускорение СОЭ
• Повышение СРБ

36.

37.

Harrison's Principles of Internal Medicine Volume 2, 19th Edition, 2015

38. Остеоартрит суставов кисти

Harrison's Principles of Internal Medicine Volume 2, 19th Edition, 2015

39. Поражение межфаланговых суставов

40. Остеоартрит тазобедренного сустава

41. Факторы риска остеоартрита

42. Остеоартрит

Типичные виды боли:
• Механическая
• Стартовая
• «Блокадная боль»

43. Механические боли

1. Провоцирующий фактор: нагрузка на
сустав
2. Пик: вечернее время
3. Проходят после отдыха

44. Стартовые боли

• Провоцирующий фактор: начало движения
• Проходят после 2-3 движений
• Появляются вновь после длительной
нагрузки

45. «Блокадная боль»

• Провоцирующий фактор: определенное
движение
• «Заклинивание» сустава
• Исчезают внезапно

46.

47.

48. Хронический воспалительный артрит

АСА –
Анкилозирующий
спондилоартрит
(болезнь
Бехтерева)

49. Серонегативные спондилартриты

• Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь
Бехтерева)
• Реактивный артрит
• Псориатический артрит
• Артриты при хронических воспалительных
заболеваниях кишечника (Б. Крона, НЯК)

50. Характерные признаки

• Сакроилеит /спондилит
• Ассиметричность поражения периферических
суставов
• Энтезопатии
• Инфекции мочеполовой системы или кишечника
• Воспалительные заболевания глаз
• Поражение кожи, слизистых слизистых оболочек и
ногтей
• Поражение внутренних органов
• Отсутствие РФ
• Носительство HLA-B27

51. Боль в позвоночнике воспалительного генеза

Возраст < 35 лет
Постепенное начало
Длительность 3 месяцев
Усиливается ночью, рано утром
Уменьшается после физической активности

52. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

53.

54.

55.

56.

57.

58. Псориатический артрит

59.

60. Псориатический артрит

61.

Признак
Болезнь Бехтерева
Псориатический
артрит
Реактивный артрит
8:1 (Урогенитальгый)
Пол (М:Ж)
9:1
1:1
1:1 (постэнтероколитический)
Возраст дебюта
< 40
35-55
20-40
Сакроилеит или
спондилит
100%
20%
40%
Симметричность
сакроилеита
Симметричный
Ассимитричный
Ассимитричный
Периферический
артрит
25%
95%
90%
Распределение
артрита
Центральные
суставы, нижние
конечности
Любые суставы
Нижние конечности
Увеит
23-40%
25%
25%
HLA-B27
85-95%
25%
30-80%
Rheumatology / Marc C. Hochberg [et al.].—5th ed, 2011

62. Хронический воспалительный артрит

АСА –
Анкилозирующий
спондилартрит
(болезнь
Бехтерева)

63. Поражены ли проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, или плюснефаланговые суставы?

Поражены ли проксимальные
межфаланговые, пястнофаланговые, или плюснефаланговые
суставы?

64. Ревматоидный артрит

65. Ревматоидные узелки

66. Диагностические критерии ревматоидного артрита (ACR)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Утренняя скованность более 1 часа
Артрит 3-х и более суставов
Артрит суставов кисти
Симметричный артрит
Ревматоидные узелки
Положительный Ревматоидный Фактор
Рентгенологические изменения
Диагноз достоверный: 4 и более признака

67. Поражены ли проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, или плюснефаланговые суставы?

Поражены ли проксимальные
межфаланговые, пястнофаланговые, или плюснефаланговые
суставы?
СКВ – системная красная волчанка

68. Признаки паранеопластического артрита

• Извращение возрастной структуры
• Отсутствие полового диморфизма
• Лихорадка, устойчивая к лечению
антибактериальными и
противовоспалительными препаратами
• Отсутствие типичных клинических и
лабораторных признаков
• Появление новых, не свойственных данному
ревматическому заболеванию симптомов

69. Клинический случай

• Мужчина 43-х лет
• 6 месяцев беспокоит мигрирующий
воспалительный несимметричный
полиартрит
• Неоднократное обращение к врачу
амбулаторно. Получал НПВС без эффекта.
Migratory Polyarthritis as a Paraneoplastic Syndrome M. Zupancic et al. - J Gen Intern Med.
2008 Dec

70. На момент осмотра

• Жалобы на боль в голеностопном суставе
слева, запястье слева
• Дискомфорт в левом плечевом суставе,
правом локтевом суставе, правом
коленном суставе
• Боль сильнее вечером и мешает уснуть
• Повышенная потливость и лихорадка
• Снижение массы тела не отмечал

71. Анамнез жизни

• Длительный стаж курения (с 16 лет)
• Инфекционными болезнями не болел
• Диареи и рвоты не было

72. При осмотре

• t = 37,0 C
• Припухлость вокруг левого голеностопного
сустава и левого запястья
• Движения ограничены из-за болевого
синдрома
• Ускорение СОЭ, повышение СРБ
• Нормохромная анемия
• Рентгенография суставов кистей и
голеностопных суставов – без патологии

73. Хронический воспалительный артрит

АСА –
Анкилозирующий
спондилоартрит
(болезнь
Бехтерева)

74. Инструментальное обследование

• Рентгенография грудной клетки: объемное
образование в области корня легкого слева
• КТ грудной клетки: объемное образование
в области корня легкого слева,
карценоматоз брюшины
• Биопсия: мелкоклеточный рак легкого
• Диффузные метастазы в кости

75. Клинический случай

Мужчина 27 лет, грузчик, молодой отец
Боли: в правой руке (кисть), в левом колене
По жизни болит спина
Выходные проводит «лежа на диване»
После бани «как заново родился» – ничего
не болит

76. Предположительный диагноз

1. Ревматоидный артрит
2. Остеоартроз
3. Болезнь Бехтерева
4. Периартрит
5. Подагра
6. Теща порчу навела

77.

Ревматоидный
фактор
Антитела к
Циклическому
Цитруллиниров
анному Пептиду
Антинуклеарный
фактор
HLA-B27
+
+
+
+
-
+
-
+
+
+
-
Заболевание
Ревматоидный
артрит
Болезнь
Бехтерева
Реактивный
артрит
Псориатический
артрит
Остеоартрит
Паранеопластич
еский артрит
Инфекционный
артрит

78. Спасибо за внимание!