Клинический протокол АГ взрослых

1. Клинический протокол АГ взрослых

Подготовила :Сарсенова Айгул

2.

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики
Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18
https://diseases.medelement.com/disease/артериальнаягипертензия/14168

3. Вмешательство взятое за проверку

В клиническом протоколе написано что при лечении АГ
с сахарным диабетом и с микроальбуминурией
(нефропатия) назначаем
БРА.Я не могу согласиться с этим.Так как и ИАПФ
Под влиянием иАПФ происходит дилатация артериол со
снижением интрагломерулярного давления,снижение
протеинурии.Благодаря доказанному
нефропротективному действию иАПФ является
препаратом выбора при поражении почек.

4.

P: Пациент с АГ,сопутствующей болезнью СД 2 типа
I:иАПФ(фазиноприл)
С: БРА (лозартан)
О:снижение риска развития нефропатии
Вопрос:Приведет ли назначение иАПФ к снижению риска развития
нефропатии и улучшению прогноза по сравнении с БРА?

5. AGREE

I Область применения и цели
1.
1-цель не указано
2.
1-клинические вопросы не составлены
3.
3-можно было поподробнее написать
II Участие заинтересованных сторон
4.
4-входит представители всех соответсвующих мед. Специальностей
5.
1-мнения и предпочтения пациентов не указаны
6.
4-все написано
7.
1-нет информации про апсорбцию
III Тщательность разработки
8.
1-доказательства не написаны
9.
1-нет информации
10.
1-не написано
11.
4-указаны индикаторы эффективности лечения и безопасности
12.
1-не написано
13.
3-информации мало
14.
4-четко указано дата обновления

6.

IV Ясность изложения и форма представления
15.
4-полностью соответсвует
16.
4-четко все описано
17.
4-можно легко найти подходящую рекомендацию
18.
4-для данного протокола прикреплены приложения и файлы для скачивания
V Возможность внедрения
19.
1-не обсуждалось организационные проблемы
20.
1-информации про возможные финансовые последствия не имется
21.
4-четко написано критерии оценки
VI Независимость разработчиков
22.
2-нет каких- либо утверждения
23.
4-написано

7. Оценка клинического опросника по AGREE 51%

Область применения и цели 22%
Участие заинтересованных сторон 50%
Тщательность разработки 38%
Ясность изложения и форма представления 100%
Возможность внедрения 33%
Независимость разработчиков 66%

8. История поиска

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24157497

9. Ключевые слова

Артериальная гипертензия,сахарный диабет,нефропатия,иАПФ,БРА

10. Поиск информации

11.

12. Критическая оценка информации

Название:Сравнительная эффективность блокаторов ренинангиотензиновых систем и других антигипертензивных препаратов у
пациентов с диабетом: систематический обзор и метаанализ
Об авторах:
Hon-Yen Wu, лектор, 1,2,3 Jenq-Wen Huang, доцент, 2 Hung-Ju Lin, врач,
2,3Wei-Chih Liao, доцент, 2,3 Yu-Sen Peng, доцент, 1 , 2 Kuan-Yu Hung,
профессор, 2 Kwan-Dun Wu, профессор, 2 Yu-Kang Tu, доцент, 3 и Куо-Лионг
Чиен, профессор2,31Департамент внутренней медицины, Дальневосточная
мемориальная больница, Новый город Тайбэй, Тайвань2-й отдел внутренней
медицины, Национальный университет Тайваня и Медицинский колледж,
Тайбэй, Тайвань3-й университетский институт эпидемиологии и
профилактической медицины, Колледж общественного здравоохранения,
Национальный университет Тайваня, Тайбэй, ТайваньСоответствие: Y-K Tu
wt.ude.utn@utgnakuyand K-L Chien wt.ude.utn@neihclkПринято 2013 сент.
22.Copyright © Wu et al 2013

13. Результаты оценки

Инструмент оценки PRIZMA для метаанализа
Метаанализ
Структурированное краткое описание :
Диабет является глобальной эпидемией и основной причиной смерти и конечной стадии почечной
недостаточности.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов
ангиотензина (АРБ) являются двумя основными классами лекарств среди блокаторов ренинангиотензиновой системы и являются которые, как полагают, имеют схожие и взаимозаменяемые
ренопротективные эффекты, чем другие классы антигипертензивных средств. 45 Поэтому все
основные рекомендации по соответствующей специальности предполагают использование либо
ингибиторов АПФ, либо АРБ в качестве первой линии лечения у пациентов с гипертонической
болезнью с диабетом, когда стоимость не является проблемой .

14.

Обоснование:
клинические испытания, направленные на сравнение ингибитора АПФ непосредственно с
АРБ, встречаются редко, и разница в защитных эффектах между ингибиторами АПФ и
АРБ у пациентов с диабетом остается неубедительной. Кроме того, многие пациенты с
гипертонической болезнью с диабетом нуждаются в других антигипертензивных
препаратах в комбинации с блокаторами системы ренин-ангиотензин, чтобы достичь
надлежащего контроля над артериальным давлением, но до сих пор не было единого
мнения о выборе методов лечения комбинированной терапии.
Цель:Оценить влияние различных классов антигипертензивных методов лечения,
включая монотерапию и комбинированную терапию, на выживание и основные почечные
исходы у пациентов с диабетом.
Протокол и регистрация:BMJ. 2013; 347: f6008.
Published online 2013 Oct 24. doi: 10.1136/bmj.f6008
PMCID: PMC3807847
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24157497
PMID: 24157497

15.

Критерии приемлемости Мы нашли 691 статью из поиска Medline, 1451 из
PubMed, 95 из Scopus, 1873 из Кокрановской библиотеки и еще одну статью из
ручного поиска (рис. 1 1).). После того, как результаты этих поисков были
объединены, а дубликаты удалены, общее число статей составило 2150. Из
них 1642 были исключены на основе их названия и реферата. Из 508, которые
прошли полную текстовую оценку, 67 соответствовали нашим критериям
включения.
Источники информации: В период с 1970 по 15 декабря 2011 года мы провели
поиск четырех электронных баз данных (Medline, PubMed, Scopus и Cochrane
Library) для рандомизированных клинических испытаний, посвященных
любому антигипертензивному лечению пациентов с диабетом, с медицинскими
предметными рубриками (MeSH) и текстовыми словами. Мы искали
дополнительные исследования в справочных списках всех
идентифицированных публикаций, включая соответствующие метаанализы и
систематические обзоры. Дополнительный файл содержит подробный
протокол исследования и описание стратегий поиска.

16.

Поиск:В период с 1970 по 15 декабря 2011 года мы провели поиск в четырех электронных
базах данных (Medline, PubMed, Scopus и Cochrane Library) для проведения
рандомизированных клинических исследований по любому антигипертензивному
лечению больных диабетом, с рубриками медицинских предметов (MeSH) и текстовыми
словами. Мы искали дополнительные исследования в справочных списках всех
выявленных публикаций, включая соответствующие Мета-анализы и систематические
обзоры. В дополнительном файле содержится подробный протокол исследования и
описание стратегий поиска.
Отбор исследования: Они включили рандомизированные, параллельные групповые
клинические исследования, сравнивающие эффекты любых одиночных или
комбинированных антигипертензивных препаратов с плацебо или другими классами
активного лечения у пациентов с диабетом старше 18 лет, с последующим наблюдением
не менее 12 месяцев. Включенные исследования должны были сообщить по крайней
мере один из 3 исходов: падение всех смерти причины, заболевания ренального этапа
конца, или удваивать уровней креатинина сыворотки. Терминальная стадия почечной
недостаточности определялась как необходимость диализной терапии или
трансплантации почки. Мы включили исследования у пациентов с любым типом диабета
и любым уровнем альбуминурии. Исследования, отвечающие критериям, должны были
быть опубликованы в виде полнометражных статей или писем в рецензируемых
журналах. Не было никаких ограничений на язык публикации.

17. Процесс сбора данных

Два исследователя (H-YW, J-WH) самостоятельно извлекли следующую
информацию и ввели ее в базу данных: дизайн исследования, характеристики
пациентов, вмешательства, сравнения и исходы (все они вызывают
смертность, терминальную стадию почечной недостаточности и удвоение
уровня креатинина в сыворотке крови). Когда соответствующая информация о
дизайне или результатах была неясной, или когда существовали сомнения
относительно дубликатов публикаций, мы связались с первоначальными
авторами для получения разъяснений. Два исследователя (H-YW, J-WH)
независимо оценивали методологическое качество приемлемых испытаний,
используя инструмент Cochrane Collaboration для оценки риска смещения
(случайная генерация последовательности, сокрытие распределения,
ослепление участников и персонала, ослепление оценки результатов,
неполные данные о результатах, выборочная отчетность и другие источники
смещения).18 разногласия между двумя авторами были урегулированы путем
обсуждения. Когда разногласия сохранялись, для достижения консенсуса
были проведены консультации с двумя другими старшими следователями (KYH, k-DW).

18. Данные:

Они выполнили традиционный парный метаанализ с использованием программного обеспечения
Stata (версия 10.0, StataCorp, College Station, TX). Используя метод модели случайных
эффектов DerSimonian и Laird, мы вычислили объединенные оценки коэффициентов шансов и
95% доверительных интервалов прямых сравнений между двумя стратегиями.18
Неоднородность эффектов лечения во всех исследованиях была оценена по I2 и кокрановскому
Q-критерию.18 Публикация смещения был исследован методом гранулометрии,
скорректированным критерием ранговой корреляции Бегга и критерием асимметрии
асимметрии Эггера19. 20Мы провели сетевой метаанализ с использованием байесовской
иерархической модели случайных эффектов, предложенной Лу и Адесом. Преимущества
использования байесовского метааналитического подхода заключаются в том, что могут быть
сделаны прямые вероятностные утверждения о сравнении лечения и что все доказательства
конкретной проблемы могут быть приняты во внимание, так как он включает доказательства как
косвенных, так и прямых сравнений и, как таковые, позволяет оценивать сравнения между
вмешательствами, которые не были рассмотрены непосредственно в предыдущих
испытаниях.14 Мы использовали программный пакет WinBUGS (версия 1.4.3, MRC Biostatistics
Unit, Cambridge, UK) для проведения метаанализа сети с использованием моделей случайных
эффектов для многоплановых испытаний, разработанных Ades и его коллегами (Multi-Parameter
Evidence Synthesis Research Group, Бристольский университет, Великобритания), загруженный
30 ноября 2011 г. с сайта www.bris.ac .uk / cobm / исследования / ПДВ / mtc.html)
Риск предвязтости в отдельных исследованиях:не написано

19. Результаты Поток идентификации исследования,включения и исключения

20. Характеристики включенных исследовании

нашли 63 подходящих исследования из 67
статей, в которых было зарегистрировано в
общей сложности 36 917 пациентов и были
оценены 11 различных режимов
антигипертензивной терапии, включая плацебо.
Смерть от любой причины была
зарегистрирована в 2400 из 36 810 пациентов из
62 исследований. Почечная болезнь конечной
стадии произошла у 766 из 25 813 пациентов из
19 исследований. Удвоение уровней креатинина
в сыворотке было отмечено у 1099 участников из
13 исследований, в которых были представлены
данные о 25 055 пациентах.

21.

22. Влияние антигипертензивного лечения на смертность от всех причин

В общей сложности 5176 пациентов (14,1%) были специально назначены на
терапию ингибиторами АПФ, 7162 (19,5%) - на терапию АРБ, 71 (0,2%) - на
терапию блокаторами β, 1729 (4,7%) - на терапию блокаторами кальциевых
каналов и 319 (0,9%) - на диуретическую терапию. В целом, 640 пациентам
(1,7%) была назначена комбинированная терапия ингибитора АПФ плюс
блокатор кальциевых каналов, 5762 (15,7%) - ингибитор АПФ плюс
диуретическая терапия, 46 (0,1%) - АРБ плюс блокатор кальциевых
каналов, 56 (0,2%) - АРБ плюс диуретическая терапия, 26 (0,1%) ингибитор АПФ плюс АРБ-терапия и 15 823 пациента (43,0%) получили
плацебо.
Таблица 22 и дополнительный стол с показывают сводные сметы на
результаты сетевого мета-анализа всех причин смертности.

23.

24. Влияние антигипертензивных методов лечения при терминальной стадии почечной недостаточности

В общей сложности 3165 пациентам (12,3%) была назначена терапия
ингибиторами АПФ, 4167 (16,1%) - терапия АРБ, 40 (0,2%) - терапия
блокаторами β, 647 (2,5%) - терапия блокаторами кальциевых каналов и
5569 (21,6%) - комбинированная терапия ингибиторов АПФ плюс диуретик.
Кроме того, 12 225 пациентов (47,4%) получили плацебо.
В таблице 2 и дополнительной таблице с представлены объединенные
оценки исхода терминальной стадии почечной недостаточности в сетевом
Мета-анализе.

25. Сравнение традиционных парных и байесовских сетевых Мета-анализов

Рис. 44 и дополнительный таблице c показаны результаты традиционных
парных и байесовский сетевой мета-анализ. Хотя точечные оценки
показали небольшие различия, доверительные интервалы от
традиционных попарных Мета-анализов и достоверные интервалы от
байесовских сетевых Мета-анализов в целом перекрывались. Метод
разделения узлов не выявил существенных несоответствий в сетях для
любого из трех результатов

26.

27. Результаты других исследований и обзоров

Результаты исследований согласуются с результатами предыдущих попарных Мета-анализов,
но сетевой Мета-анализ включает как прямые, так и косвенные сравнения стратегий лечения,
включая те, которые никогда не сравнивались напрямую. Предыдущий Мета-анализ показал,
что оба ингибитора АПФ (относительный риск 0,71, 95% доверительный интервал 0,56-0,91) и
Арбс (0,79, 0,68-0,91) были связаны со снижением риска повышения уровня креатинина в
сыворотке крови в два раза, а Арбс-со снижением риска терминальной стадии почечной
недостаточности (0,78, 0,67-0,91).); но ни ингибиторы АПФ (0,96, 0,85 к 1,09), ни АРБ (0,99,
0,85 к 1,16) не повлияли на смертность всех причин в пациентах с диабетом.Три Точно так же,
Strippoli и коллеги показали, что как ингибиторы АПФ, так и ARBs уменьшили риск
терминальной стадии почечной недостаточности или удвоения уровня креатинина в сыворотке
крови, и только ингибиторы полной дозы АПФ (относительный риск 0,78, 95% доверительный
интервал 0,61-0,98) были связаны со снижением смертности от всех причин среди пациентов с
диабетом; однако, относительные эффекты ингибиторов АПФ по сравнению с ARBs не могли
быть получены из-за отсутствия адекватных исследований прямых сравнений.Четыре Наш
сетевой Мета-анализ использует гораздо более широкую базу фактических данных и включает в
себя большое количество исследований, с 11 различными стратегиями лечения. В том числе
несколько недавних крупных исследований у пациентов с сахарным диабетом (таких как
"дорожная карта", прямые и предварительные исследования),31 32 33 34 35 наш мета-анализ
предоставляет обновленные данные, которые могут быть более адекватно интегрированы в
соответствующие клинические рекомендации.

28. Обсуждение

В этом сетевом Мета-анализе, анализирующем эффективность различных
стратегий антигипертензивного лечения на выживаемости и основных
почечных исходах у пациентов с диабетом, мы обнаружили, что терапия
ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ACE) является
единственным значительно эффективным лечением в предотвращении
удвоения уровня креатинина в сыворотке по сравнению с плацебо. Наш анализ
также показывает значительную неполноценность β-блокаторов во всех
случаях смертности. Хотя благотворные влияния Иов АБС битор туза
сравненных с блокаторами приемного устройства ангиотенсина (ARBs) не
достигли статистически значительности, иы АБС битор туза последовательно
показывали более высокие вероятности быть на главных положениях
ранжирования среди всех исходов. Защитный эффект ингибитора АПФ плюс
блокатор кальциевых каналов по сравнению с плацебо не был статистически
значимым, но эта комбинированная терапия показала наибольшую вероятность
быть лучшим вариантом лечения в снижении смертности. Эти оценки
достаточно надежны и мало что изменили в анализе чувствительности.

29. Ограничения данного исследования

выводы имеют ряд ограничений. Во-первых, вариации ингредиентов или доз препарата, будь то монотерапия или
комбинации, могут способствовать вариациям результатов исследования. Однако, обрабатывать различные дозы такого же
лекарства или различные ингредиенты лекарства как различные режимы обработки не был бы возможен из-за
недостаточных чисел пациента и событий для того чтобы сформировать хорошо соединенную сеть, поэтому мы только
оценили влияния обработки главных классов лекарства. Кроме того, мы не обнаружили значительной неоднородности в
наших традиционных Мета-анализах и существенной несогласованности в наших сетевых Мета-анализах. Во-вторых, мы не
анализировали влияние лечения на изменение уровня альбуминурии, хотя многие включенные исследования были
предназначены для анализа снижения альбуминурии в качестве их первичных почечных исходов. Снижение альбуминурии
является суррогатным маркером для почечных исходов,5 и текущие рекомендации предполагают использование препаратов,
блокирующих ренин-ангиотензиновой системы блокаторов на любой степенью альбуминурии у пациентов с артериальной
гипертензией и сахарным диабетом.Один Кроме того, дальнейшая стратификация по уровням альбуминурии может привести
к недостаточной статистической мощности анализов. Таким образом, мы использовали риски терминальной стадии почечной
недостаточности и удвоения уровня креатинина в сыворотке крови в качестве более твердых почечных исходов в наших
анализах. В-третьих, мы не анализировали влияние снижения артериального давления на различные антигипертензивные
методы лечения, так как данные по артериальному давлению в данном систематическом обзоре были неоднородными.
Измерения кровяного давления пристрастны если наблюдатель или пациент не ослеплены к размещенной обработке, и
уменшение в кровяном давлении обычно большле в пробах пациентов с более высоким кровяным давлением на базисе.61
кроме того, предыдущие сетевой мета-анализ показал, что различные гипотензивной терапии были связаны только с
немного разной степени снижение артериального давления, и доказательства растет, что влияет на здоровье результатов
антигипертензивной терапии зачастую находятся вне или независимо от снижения АД.5 55 61 62 Таким образом, проблемы
снижения артериального давления, по-видимому, не оказали существенного влияния на наши анализы. В-четвертых, для
снижения смертности, терапия с использованием комбинации ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов показала
наибольшую вероятность быть лучшим лечением, и этот результат был достаточно устойчивым во всех анализах
чувствительности. Тем не менее, поскольку только 1,7% участников исследования были рандомизированы для этой
комбинированной терапии, интерпретации результатов должны быть все еще осторожными в отношении внешней
обобщаемости. В-пятых, многие из включенных исследований показали низкие показатели или даже отсутствие событий в
одном или обоих руки лечения. Хотя исследования с нулевыми событиями не вызывают вычислительных проблем с
байесовским подходом, как это обычно происходит с традиционными частотными методами, эти исследования увеличивают
неопределенность в сравнениях множественных обработок в рамках сетевого метаанализа. Вот почему наши анализы
показали широкие достоверные интервалы для нескольких сравнений лечения, так как частота событий в испытаниях с
участием этих методов лечения была низкой. Наконец, некоторые характеристики пациента и методологические качества,
такие как возраст, пол, сердечно-сосудистые заболевания, а также предвзятость к выбору или предубеждение к
производительности, могут быть потенциальными путаницами для наших анализов. Тем не менее, метарегрессионный или
подгрупповый анализ в сетевом метаанализе гораздо более сложен, и статистическая мощность относительно низка,
особенно при сравнении многих стратегий лечения с относительно низкими темпами событий, такими как случай в нашем
исследовании. Независимо от того, имеют ли эти особенности пациента или методологическое качество существенное
влияние на результаты лечения, в будущем заслуживают дальнейшего изучения.

30. заключение

Анализ показывает ренопротекторное действие и превосходство
применения ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом, а также
вредное воздействие β-блокаторов. Имеющееся доказательство не может
показать более лучшее защитное влияние для ARBs сравненное с иами АБС
битор туза. Учитывая стоимость препаратов, наши результаты
подтверждают использование ингибиторов АПФ в качестве
антигипертензивного средства первой линии у больных сахарным
диабетом. Блокаторы кальциевого канала могут быть предпочтительным
лечением в сочетании с ингибиторами АПФ, если адекватный контроль
артериального давления не может быть достигнут только ингибиторами
АПФ.

31.

Финансирование: не получено.
Конкурирующие интересы: Все авторы завершили международный
равномерное раскрытие форму www.icmje.org/coi_disclosure.pdf
(предоставляется по запросу от автора) и заявить, никакой поддержки от
какой-либо организации для представленной работы; никаких финансовых
взаимоотношений с любыми организациями, которые могут быть
заинтересованы в представленной работе в предыдущие три года; и нет
других отношений или деятельности которые могли бы появиться повлияли на
представленной работы.
Этическое одобрение: не требуется.
Обмен данными: дополнительные данные отсутствуют.

32.

Рекомендую данный клинический протокол с дополнениями и
изменениями.
Рекомендую данный КП внести иАПФ для лечение АГ взрослых с СД 2
типа осложненный нефропатией
Рекомендовано провести маштабное исследования
Пройти апробирование
Описать вопросы по эффективности и безопасности препаратов