Акушерский сепсис

1.

2.

Сепсис
Генерализованное инфекционное поражение организма с летальностью
15 – 30 %
Акушерский сепсис
Послеродовое или послеабортное инфекционно-воспалительное
заболевание, характеризующееся генерализованным инфекционным
поражением организма с высокой летальностью
Это «вторая» болезнь, т.е. всегда имеется первичный очаг инфекции
Первичный очаг инфекции при акушерском сепсисе - матка

3.

Классификация сепсиса
По клиническому течению:
молниеносный, острый, хронический
По характеру входных ворот:
раневой, ожоговый…
По локализации первичного очага:
акушерский, пупочный, урологический…
По этиологии:
грамнегативный и грампозитивный
По клиническому течению: септицемия (без метастазов) и
септикопиемия (с метастазами)

4.

5.

Акушерский сепсис - это
полимикробное
заболевание

6.

Факторы, влияющие на развитие сепсиса и септического шока
в акушерстве
Улучшаю течение
Осложняют течение
Молодой возраст
• Материнская толерантность снижение активности клеточного звена
иммунитета (изменение соотношения
Th1/Th2 –большая восприимчивость к
внутриклеточным возбудителям )
• Увеличение уровня D-димера
• Дисфункция эндотелия сосудов
• Снижение антитромбина III,
протеина С, протеина S
• Рост уровня провоспалительных
цитокинов в родах
• Наличие воспалительной реакции
при осложнениях беременности
(преэклампсия, эклампсия,
преждевременные роды)
• Отсутствие преморбидного фона
• Локализация очага в полости малого
таза – доступность для диагностики и
лечения
• Чувствительность микрофлоры к
антибактериальным препаратам
широкого спектра действи

7.

Провоспалителые медиаторы
из первичного очага
инфекция
Микробные токсины и
лейкоциты из первичного
очага инфекции
Активация провоспалителых
медиаторов в органах и тканях
Генерализованное нарушение
проницаемость и функция эндотелия
капилляров ,ДВС синдром
Полированная недостаточность
Образова
ние
гнойных
очагов в
легких,
печени,
почках,
мозге

8.

9.

Септицемия - наличие в крови бактерий и их токсинов, которые
периодически поступают в общий ток крови из раны
- температура 40-41ᵒ С,
- повторные ознобы
- быстро нарастающая интоксикация, вызывающая
нарушение сознания (заторможенность→ делирий)
- тахикардия, тахипноэ, цианоз
- гипотония, олигоурия, протеинурия
- лейкоцитоз, ↑СОЭ, анемия
Септикопиемия – наличие вторичных гнойных очагов в различных
тканях и органах. Массивная интоксикация организма микробными
токсинами из пораженных тканей.
- усиление лихорадки, интоксикации
- повторные ухудшения состояния с короткими
ремиссиями (ознобы, тяжелая интоксикация)
- синдром полиорганной и полисистемной
недостаточности (легкие, почки, печень)

10.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

11.

Диагностические критерии:
Обязательным критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и
признаки поли органной недостаточности.
Первичный очаг инфекции (матка, молочные железы, абсцессы
промежности)
Жалобы и анамнез:
повышение температуры тела.
одышка.
гриппоподобные симптомы
диарея, рвота.
абдоминальная боль.
сыпь.
боли в молочных железах.

12.

Анамнез
Факторы риска:
кесарево сечение;
• остатки плодных оболочек или плодного яйца после аборта.
• амниоцентез или другие инвазивные процедуры;
• цервикальный серкляж
• спонтанный разрыв околоплодных оболочек
• травма влагалища, эпизиотомия, разрывы промежности, раневая гематома;
множественные (более 5) вагинальные осмотры;
анемия;
ожирение;
нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет.
снижение иммунитета/прием иммунодепрессантов;
выделения из влагалища;
GAS инфекции (стрептококковая инфекция группы А).

13.

Физикальное обследование :
гипертермия или гипотермия
тахикардия (пульс>100 уд / мин,)
тахипноэ (>20 вдохов / мин);
судороги;
диарея или рвота (могут указывать наналичие экзотоксина – ранний токсический
шок);
лактостаз/покраснение груди;
сыпь (генерализованная макуло папулезная сыпь);
боль при пальпации живота;
инфекция раны (кесарево сечение, рана на промежности, на стенках влагалища,
шейки матки) – распространение целлюлита или выделения;
обильные выделения из влагалища
продуктивный кашель;
задержка инволюции матки,
обильные лохии;
общие неспецифические признаки, такие как летаргия, снижение аппетита;
признаки декомпенсации органов (гипоксемии; гипотония; холодные конечности
(снижается наполнение капилляров)); олигурия и т.д.
некоторые случаи сепсиса в послеродовом периоде манифестируют только с
сильной абдоминальной болью, при отсутствии лихорадки и тахикардии

14.

Критерии сепсиса
• температура тела выше 38С или ниже 36С;
• тахикардия более 90 уд/мин;
• тахипное более 20 в минут или снижение парциального
давления СО2, 32мм.рт.ст.;
Шкала qSOFA – упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на
догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии.
органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA).
NB! Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор
неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и
интенсивной терапии

15.

NB! В отделении интенсивной терапии должна использоваться шкала SOFA

16.

Показатели органной дисфункции
• Артериальная гипоксемия (PaO2 /FiO2 менее 300)
• Острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/в час по крайней мере в
течение 2 часов несмотря на адекватную инфузионную терапию)
• Увеличение креатинина более 0,5 мг/дл или 44,2 мкмоль/л
• Нарушения гемостаза (МНО более 1,5 или АПТВ более 60 с)
• Парез кишечника
• Тромбоцитопения (тромбоциты менее 100,000/л)
• Гипербилирубинемия (Общий билирубин более 4 мг/дл или 70
мкмоль/л)
Показатели перфузии тканей
• Гиперлактатемия (более 1,0 ммоль/л)
• Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого
пятна»
Распространенность и летальность проявлений тяжелого сепсиса:

17.

Тяжелый сепсис (SSC, 2017)
Тяжелый сепсис:
• вызванная сепсисом гипоперфузия или дисфункция органов (связанная с
инфекцией)
• Вызванная сепсисом гипотония
• Увеличение уровня лактата.
• Диурез менее 0,5 мл/кг/ч больше 2 ч при адекватной инфузии
• ALI с PaO2 /FiO2 менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции
• ALI с PaO2 /FiO2 менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции
• Креатинин более 2.0 мг/дл (176,8 - мкмоль/л)
• Билирубин более 2 мг/дл (34,2 -мкмоль/л)
• Количество тромбоцитов менее
Жизнеугрожающие признаки и симптомы:
плохое самочувствие
лихорадка более 38.00С
стойкая тахикардия более 90 ударов в минуту
одышка более 20 дыханий в минуту, очень серьезный симптом;
боль в грудной клетке или брюшной полости; диарея или рвота;
боли и напряжение в области матки или почечные боли;
женщина плохо себя чувствует, беспокойна.

18.

Лабораторные исследования при подозрении на сепсис :
• посев крови :Обнаружение возбудителя в крови больной
• Микробиологический анализ крови – культуральный, ПЦР, ИФА
- до антибиотиков, затем каждые 2 часа (не менее 5 раз в сутки)
- не информативен в 20 -30% случаев
- но необходим, т.к. летальность при грам- сепсисе в 2-3 раза выше, чем
при грам+
Микробиологический анализ отделяемого из матки
Анализ крови – лейкоцитоз/лейкопения, анемия, тромбоцитопения
Анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, пиурия, бактериурия
Гемостазиограмма –коагулопатия
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение
азотистых шлаков, метаболический ацидоз и респираторный
алкалоз
рентгенограмма легких;
Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ органов малого таза;
Эхо-КС.

19.

20.

Септический шок
Это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное
эндотоксинами грам- бактерий (кишечная палочка, протей, синегнойная
палочка) или (редко) экзотоксинами грам+ бактерий (стафилококки,
энтерококки и др.)
Частота: 3-10% среди послеродовых заболеваний
Причины: - криминальный аборт
- хориоамнионит в родах
- послеродовой сепсис
- острый гнойный пиелонефрит
- операции на тазовых органах
- послеродовой мастит
Критерии септического шока :
• персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров
для поддержания среднего артериального давления 65 мм.рт.ст.;
• уровень лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию
• NB! При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает
40%.

21.

(начальная терапия сепсиса и септического шока)

22.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

23.

Антибактериальная терапия сепсиса и
септического шока
ПРЕПАРАТЫ
МОНОТЕРАПИЯ
КОМБИНИРОВАННАЯ
Карбапенемы
Цефалоспорины III - IV пок.
+ Аминогликозиды
+ Метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Аминогликозиды +
Метронидазол/Линкозамиды
Фторхинолоны IV
поколения (Авелокс)
Фторхинолоны +
Метронидазол/Линкозамиды

24.

Септический шок
Хирургическое лечение
Чем раньше, тем лучше прогноз!
Выскабливание стенок полости матки (в отсутствие
перитонита).
Вакуумаспирация
- неполный инфицированный аборт
- остатки плаценты/децидуальной ткани
На фоне инфузионной терапии:
• АБ
• Глюкокортикостероиды (2-4 г гидрокортизона)
• Гепарин
• Сосудорасширяющие средства
• Форсированный диурез

25.

Главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока:
Своевременная и адекватная санация очага инфекции!
Оптимальный срок – первые 6 ч!
Когда не нужно удалять матку
• Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации,
определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит,
флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит
и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для
удаления матки.
• Не прогрессирует системная воспалительная реакция - эффективная
консервативная терапия
• Не прогрессирует полиорганная недостаточность • Не увеличен
прокальцитониновый тест
• Живой плод
• Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока показание для родоразрешения, а при верифицированном и
санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для
удаления матки)

26.

Гистерэктомия с трубами
- неэффективность инфузионной терапии после выскабливания
полости матки в течение
8-12 часов
• Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих
тяжесть состояния
• При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной
патологии
• Нарастание системной воспалительной реакции (СВР) на фоне интенсивной
терапии - неэффективность консервативной терапии
• Увеличение прокальцитонинового теста > 2,0 нг/мл
• Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой
локализации
• Появление или прогрессирование признаков полиорганной недостаточности
(снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром,
тромбоцитопения)