Неотложные состояния во фтизиатрии

1. Неотложные состояния во фтизиатрии

2.

В клинической практике различают легочное
кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного
кровотечения от кровохарканья в основном
количественное.
Кровохарканье - это наличие прожилок крови в
мокроте или слюне, выделение отдельных плевков
жидкой или частично свернувшейся крови.
При легочном кровотечении кровь откашливается в
значительном количестве одномоментно, непрерывно
или с перерывами. В зависимости от количества
выделенной крови различают кровотечения малые (до
100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные
(свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что
больные и их окружающие склонны преувеличивать
количество выделенной крови.

3.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у
мужчин среднего и пожилого возраста. Оно
начинается с кровохарканья или возникает
внезапно на фоне хорошего состояния. Алая или
темная кровь откашливается через рот в чистом
виде или вместе с мокротой. Кровь может
выделяться и через нос. Обычно кровь бывает
пенистой и не свертывается.

4.

Профузное легочное кровотечение представляет
большую опасность для жизни и может привести к
быстрой смерти. Причинами смерти являются
асфиксия или последующие осложнения аспирационная пневмония, прогрессирование
туберкулеза и легочносердечная недостаточность.
Каждый больной с легочным кровотечением должен
быть экстренно госпитализирован, по возможности в
специализированный стационар. Транспортировать
больного следует в сидячем или полусидячем
положении.

5. Диагностика

Легочное кровотечение необходимо дифференцировать с кровотечением из
полости носа, ЖКТ. Особенности ЛК:
кровь откашливается;
вид крови: алая, пенистая, мало свернувшаяся;
примесь мокроты;
реакция pH щелочная.
Наибольшую информацию для диагностики ЛК дает трахеобронхоскопия. Это
пока единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и
непосредственно увидеть источник кровотечения. При продолжающемся
кровотечении источник выявляют в 90% случаев, при остановившемся — в 50%
случаев.
В тех случаях, когда непосредственная причина ЛК сомнительна, существенную
помощь в диагностике оказывает рентгенография, компьютерная томография.
Для выявления патологии сосудов легочной ткани существенное значение имеет
артериография бронхиальных артерий. На снимках обнаруживаются выход
контрастного вещества за пределы сосудистой стенки, расширение сети
бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого,
появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий,
аневризматические расширения сосудов, обрыв сосуда вследствие тромбоза.
В течение 1—2 ч после начала ЛК обязательно производится экстренный анализ
крови (гемоглобин, гематокрит, длительность кровотечения, коагулограмма).
Необходимо определять число тромбоцитов крови, фибринстабилизируюший
фактор (ХIII) плазмы, протромбиновое и тромбированное время,
фибринолитическую активность плазмы и мокроты.

6.

7.

Лечение
I. Неотложная помощь:
— строгий постельный режим;
— создание возвышенного положения головы и
туловища;
— наложение венозных жгутов на конечности с целью
перераспределения
циркулирующей крови;
— срочная госпитализация больного в лечебное
учреждение.
II. Врачебная помощь при ЛК:
Консервативная терапия
1) Коррекция повышенной активности протеазных и
фибринолитических ферментов крови и мокроты. С
этой целью можно использовать следующие препараты:

8.

Препарат
Контрикал
(трасисол)
Механизм действия
Ингибитор протеолиза
Доза
Способ введения
Латентный
период, мин
30
Внутривенно струйно 45
10000-30000 АтРЕ
Внутривенно
5000-10000
АтРЕ капельно Аэрозоль
10000 АтРЕ
БАЛ
30-45
15
3-5
10000-30000 АтРЕ
Внутривенно
Аэрозоль
БАЛ
εаминокапроно Ингибитор протеолиза
вая кислота
5%-100,0 мл
5%-3-5 мл
5%-40-60 мл
Внутривенно
капельно Аэрозоль
БАЛ
Амбен
50-100 мг
Внутривенно струйно
10-15
12,5-25 мг
Внутривенно
капельно БАЛ
10-15
5-10
1%-10мл
БАЛ
Ингитрил
(гордокс)
Ингибитор протеолиза
Ингибитор протеолиза
Ингибитор
Гидрокортизон гиалуронидазы
Феррокрил
Ускорение
коагуляции
белковой
15-30
5-10
3-5
3-5

9.

2) Существенное значение для гемостаза играют
средства, регулирующие свертывающую систему
крови.
Гемостатические препараты — регуляторы
свертывающей системы крови
Препарат
Доза и способ введения
Латентный
Механизм действия
период
5-10 мин
Хлорид (глюконат) 10% р-р 5-10мл внутривенно
кальция
10%р-р 5 мл внутрь
Витамин
К(викасол)
1% р-р 1 мл внутримышечно
0,015г 2-3 раза в сутки
Фибриноген
250-500
мл
капельно
Дицинон
Тромбоцитарная
масса
Участие в свертывающей
системе
18-36 часов
внутривенно 30 мин
5-15 мин
12,5% р-р 2-4 мл внутривенно 1-2 часа
или внутримышечно
125
мл
внутривенно 5-10 мин
капельно,
курс
6-8
трансфузий
Усиливает
образование
тромбина в печени
Ускоряет
переход
фибриногена в фибрин
Формирование
тромбопластина

10.

3) Нормализации ОЦК. Контроль за объемом выделенной крови
необходимо осуществлять самым строжайшим образом, включая
лабораторные исследования.
Основные препараты заместительной терапии и их дозировка:
Эритроцитная масса по 150 мл 4—6 трансфузий с интервалом 1
день.
Плазма консервированная по 150—250 мл 2—3 трансфузий.
Протеин по 250 мл 1—2 трансфузии.
Альбумин 20% — 50 мл, 10% — 100 мл, 5% — 250 мл под контролем
протеинограммы.
Полиглюкин (реополиглюкин, рондекс) до 400—1200 мл.
Желатиноль до 500—2000 мл.
Раствор бикарбоната натрия до 500—1500 мл.
Полиамин до 400 - 1200мл.
Раствор гидролизина до 1500-2000 мл суммарной жидкости.
Тромбоцитная масса по 125 мл через день 6—8 трансфузий под
контролем определения количества тромбоцитов в крови
больного при тромбоцитопении до нормы 50* 109 /л.

11.

Спонтанный пневмоторакс — патологическое
состояние, характеризующееся поступлением
воздуха в плевральной полости при отсутствии
поражения грудной клетки.
Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе
легких чаще всего возникает:
а) в результате разрыва буллезной эмфиземы
легкого (при фиброзно-очаговом, хроническом
диссеминированном туберкулезе легких,
пневмосклерозе) или кисты легкого;
б) редко — вследствие прорыва каверны в
плевральную щель.

12.

Наиболее информативным методом диагностики
является рентгенологическое обследование: выявляют
коллабированное легкое, уровень жидкости или его
отсутствие, смещение средостения.

13.

14. Клиническая картина

Больные жалуются на острую боль в пораженной
половине грудной клетки, одышку, покашливание.
Объективно — тахикардия, тимпанит и ослабленное
дыхание на стороне спонтанного пневмоторакса.
Общее состояние при спонтанном пневмотораксе
тяжелое, иногда даже потерей сознания. Больной
занимает вынужденное положение — полусидя,
становится беспокойным. Появляются симптомы
острой недостаточности дыхания, дыхание учащается,
становится поверхностным, возникает цианоз,
потливость, тахикардия, а в дальнейшем —
брадикардия. Смерть больного может наступить от
болевого шока или коллапса.

15. Лечение

Во всех случаях спонтанного пневмоторакса больные госпитализируются.
При удовлетворительном состоянии (закрытом пневмотораксе) целесообразно
назначить антибиотики для профилактики плеврита и в течение 1-2 суток
произвести плевральную пункцию с полным удалением воздуха и расправлением
легкого. После пункции на следующий день рентгенологически контролируют
степень расправления легкого и при необходимости производят повторную
плевральную пункцию.
При клапанном и открытом пневмотораксах больной нуждается в экстренном
вмешательстве. Сначала производят плевральную пункцию, что дает полную
уверенность в диагнозе, аспирируют по возможности полностью воздух. В
результате состояние больно на глазах улучшается. Однако если ограничиться
только плевральной пункцией, состояние пациента вновь ухудшается. Поэтому
вместе с плевральной пункцией целесообразно произвести дренирование
плевральной полости. Налаживают подводный дренаж по Бюлау или активную
аспирацию. Технически дренирование плевральной полости осуществляется с
помощью троакара.
В случае замедленного расправления легкого после дренирования через 3-4 дня
необходимо перевести больного в легочно-хирургическое отделение для
оперативного лечения или провести повторное дренирование. Длительное
сохранение дренажной трубки на одном месте нежелательно, так как это приводит
к разгерметизации плевральной полости и формированию торакального свища. В
таких случаях применяют оперативное лечение в сроки 3-7 дней, когда еще не
развилась эмпиема плевры.

16. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!