Топографическая анатомия головы: мозговой отдел. Основные принципы оперативных вмешательств на мозговом отделе головы

1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ: МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ.

2. ПЛАН ЛЕКЦИИ

1.
2.
Топографическая анатомия мозгового отдела
головы.
Основные методы оперативных вмешательств в
области головы.
- первичная хирургическая обработка ран,
- трепанации черепа.

3. Топографическая анатомия мозгового отдела головы.

Голова представляет сложную анатомическую область, включающую
ряд высоко дифференцированных жизненно важных органов.
Поэтому лечение заболеваний головы потребовало специализации
врачей и выделения таких дисциплин как оториноларингология,
офтальмология, стоматология, нейрохирургия.
Граница между шеей и головой условно проходит по:
- нижнему краю нижней челюсти,
- верхушке сосцевидного отростка,
- верхней выйной линии,
- наружному затылочному бугру
- и затем переходит симметрично
на противоположную сторону.

4.

Голова как топографоанатомическая область подразделяется на два
основных отдела: мозговой и лицевой.
Граница между ними проходит по:
-надглазничному краю
-скуловой дуге
-верхняя выйная линия до наружного слухового прохода.
В мозговом отделе головы выделяют свод и основание черепа.
Основание черепа имеет исключительно сложное строение. Через
многочисленные
отверстия здесь проходят жизненно важные
образования - мозговые артерии, вены, нервы. Поэтому хирурги редко
вмешиваются в этой области.
Свод черепа
значительно более доступен для оперативных
вмешательств. В нем различают мягкие покровы, костную черепномозговую коробку и содержимое черепа.
Поскольку, строение мягких тканей лобной, теменной и затылочной
областей - одинаковое – их объединяют в одну лобно-теменнозатылочную область. Кроме нее, выделяют парные области мозгового
отдела головы: височная и сосцевидная.

5.

Внешние различия – это отражение внутренних особенностей, что может оказать помощь в выборе оперативного доступа.
Для оперативных доступов используется
Черепной индекс равняется ширине, деленной на длину и умноженной на 100.
Ширина - расстояние между теменными буграми.
Длина - от переносицы до наружного затылочного бугра.
Черепной индекс :
• 74,9 и меньше - долихоцефалы (длинноголовые);
• 75-79,9 - мезоцефалы (среднеголовые)
• 80 и больше - брахицефалы (круглоголовые).

6. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ

1. Кожа (очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много
сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами, за исключением
лба)
2. Подкожная клетчатка (плотная, пронизана вертикально идущими
фасциальными тяжами, прочно связывающими кожу и апоневроз в один пласт –
скальп, артерии и вены своей наружной оболочкой (адвентиция) прочно
сращены с соединительнотканными перегородками пжк, поэтому при ранениях
зияют их просветы)
3. Мышечно-апоневротический слой (galea aponeuroxica) ( состоит из лобной
мышцы спереди, затылочной - сзади и соединяющего их сухожильного шлема
(galea aponeuroxica)).
4. Подапоневротическое (подфасциальное) пространство с тонким слоем
рыхлой клетчатки - простирается от надбровных дуг спереди (место
прикрепления лобной мышцы) до l. nuchae supperior затылочной кости сзади
(место прикрепления затылочной мышцы), по бокам - до верхней височной
линии (место прикрепления апоневроза).
5. Надкостница (сращена с костями черепа только в области швов, на всем
остальном протяжении она расположена рыхло и может легко отслаиваться).

7.

6.
Поднадкостничное пространство (клетчатка) - заполненное рыхлой
поднадкостничной клетчаткой.
7. Кости черепа состоят из трех слоев:
-наружная компактная (кортикальная) пластика, lamina externa
-средний слой –губчатое вещество –диплое, diploё.
-внутренняя компактная (кортикальная) пластинка, lamina intern или lamina vitrea
- "стеклянная"). Внутренняя пластинка значительно тоньше наружной.
Вследствие своей хрупкости ее называют стекловидной пластинкой.
При
травмах свода черепа часто бывает изолированный перелом внутренней
пластинки при неповрежденной наружной.
8. Эпидуральное пространство
9. Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali)
10. Субдуральное пространтво
11. Паутинная оболочка (arachnoidea encephali)
12. Подпаутинное (субарахноидальное) пространство
13. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali)
14. Кора головного мозга

8.

Послойное строение свода
головы в лобно-теменно-затылочной области
1 – кожа, cutis;
2 – подкожная основа, tela subcutanea;
3 – апоневротический шлем, galea
aponeurotica;
4 – надкостница, periosteum;
5 – диплое, diploe;
6 – грануляции паутинной оболочки,
granulationes arachnoidalis;
7 – паутинная оболочка головного
мозга, arachnoidea mater cranialis
(encephali);
8 – мягкая оболочка головного мозга, pia
mater cranialis (encephali);
9 – твердая оболочка головного мозга,
dura mater cranialis (encephali);
10 – подапоневротическая волокнистая
соединительная ткань, textus
connectivus fibrosus laxus;
11 – вена, vena;
12 – артерия, arteria.

9.

10. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Кожа (в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-теменно-затылочной
области; в переднем отделе - кожа тонкая)
Подкожно жировая клетчатка (рыхлая, в ней расположены слабо развитые мышцы
ушной раковины, артериальные и венозные сосуды, нервы. )
Поверхностная фасция (образует тонкий листок, который постепенно теряется в
клетчатке лица).
Височный апоневроз поверхностный листок - прикрепляется к наружной поверхности
скуловой дуги)
Межапоневротический слой жировой клетчатки
Височный апоневроз глубокий листок - прикрепляется к внутренней поверхности
скуловой дуги)
Подапоневротический слой клетчатки, который позади скуловой дуги и скуловой кости
переходит в жировой комок Биша. Поскольку височный апоневроз в области верхней
височной линии плотно связан с надкостницей, патологические скопления, образующиеся
в этом слое не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную
ямку и на лицо.
Височная мышца (расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от
нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое
крепится к венечному отростку нижней челюсти)
Надкостница (в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В
остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной
области).
Чешуя височной кости
и далее послойно (шесть слоев)

11.

12. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 основные группы:

• передняя группа - aa. supraorbitalis,
supratrochlearis из системы a. carotica interna
• боковая группа - a. temporalis и a. auricularis
posterior из системы a. carotica externa
• задняя группа - a. occipitalis из a. carotica
externa.
ОСОБЕННОСТИ СОСУДОВ:
1. радиальное направление относительно верхней
точки головы (макушки);
2. расположение в подкожной клетчатке, фиксация
стенок к соединительно-тканным перемычкам
(при повреждении – зияние просвета и обильное
кровотечение);
3. богатая сеть артериальных анастомозов
(хорошее заживление ран).

13.

14. ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ

Вены головы делятся на 3
этажа:
• внечерепная система
(вены идут параллельно
артериям)
• вены костей черепа (v.
diploae)
• внутричерепная система
(синусы твердой мозговой
оболочки).

15. Месторасположение основных нервов на голове (Точки для проводниковой анестезии)

1 — n. frontalis;
2 — n. supraorbitalis:
3 — n. zygomaticotemporalis;
4 — n. auriculotemporalis;
5 — n. occipitalis major:
6 — n. occipitalis minor;
7 — n. zygomaticofacialis;
8 — n. mentalis;
9 — n. infraorbitalis;
10 — rr. Nasales, n. ethmoidalis
anterior;
11 — n. supratrochlearis.

16.

17. Пути оттока лимфы от мягких тканей мозгового отдела головы: 1 – лицевые лимфатические узлы, nodi lymphatici faciales; 2 –

поднижнечелюстные лимфатические узлы,
nodi lymphatici submandibulares;
3 – нижнеушные лимфатические узлы, nodi
lymphatici infraauriculares;
4 – предушные лимфатические узлы, nodi
lymphatici preauriculares;
5 – сосцевидные лимфатические узлы, nodi
lymphatici mastoidei;
6 – затылочные лимфатические узлы, nodi
lymphatici occipitales;
7 – затылочная область, regio occipitalis;
8 – теменная и ушно-височная область, regio
parietalis et regio auriculotemporalis;
9 – лобная и ушно-височная область, regio
frontalis et regio auriculotemporalis;
10 – передний отдел лобной области, regio
frontalis.

18. Трепанационный треугольник Шипо

расположен в передневерхнем участке области сосцевидного отростка.
Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при
гнойном мастоидите и хроническом среднем отите.
Границы треугольника Шипо:
1. спереди - задний край наружного слухового отверстия с находящейся
на нем надпроходной остью (spina suprameatum), - примыкает
нижний отдел канала лицевого нерва.
2. сзади - сосцевидный гребешок (crista mastoidea) – примыкает
сигмовидный синус
3. сверху - горизонтальная линия - продолжение кзади скуловой дуги.
При трепанации сосцевидной части кости можно повредить
сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и
верхнюю стенку барабанной плоскости.

19.

Трепанационный треугольник ШИПО
1. Сосцевидный гребень (crista
mastoidea)
2. Контур сигмовидного конуса
3. Ячейки сосцевидного
отростка (cellulae mastoideae)
4. Сосцевидная пещера (antrum
mastoideum)
5. Вход в барабанную полость
(aditus ad antrum)
6. Надпроходная ость (spina
suprameatum)
7. Лицевой нерв (nervus facialis)
8. Границы треугольника Шипо

20.

Оболочки головного мозга:
1.
Твердая мозговая оболочка (dura mater
encepnali), от нее отходят следующие отроги:
- серп мозга, (falx cerebri), разъединяющий
полушария головного мозга
- намет мозжечка, (tentorium cerebelli)
- серп мозжечка (falx cerebelli)
2. Паутинная оболочка (arachnoidea encephali)
3. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali)
Пространства между оболочками
эпидуральное пространство,
субдуральное пространство,
Субарахноидальное (подпаутинное)
пространство, содержит спинномозговую
жидкость .
Желудочки мозга:
IV желудочек
III желудочек
боковые желудочки

21.

22.

• Твердая мозговая оболочка dura mater cranialis (encephali) является
фиброзной мембраной, прилегающей изнутри к костям черепа. Она
рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним
основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между
костями и твердой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь
крови (гематоме) выявляется пространство, называемое эпидуральным.
• Твердая оболочка головного мозга продолжается в твердую оболочку
спинного мозга.
• Твердая оболочка головного мозга отдает внутрь черепа три отростка. 1.
серп большого мозга, falx cerebri — располагается посредине, в
сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга.
2. серп мозжечка, falx cerebelli — разделяет полушария мозжечка
3. намет мозжечка, tentorium cerebelli, — отделяет большой мозг от
мозжечка.
• Твердая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах ее
прикрепления к костям черепа листки расходятся и образуют каналы
треугольной формы, выстланные эндотелием, — синусы твердой
оболочки головного мозга.

23. Артерии и нервы твердой оболочки мозга

• Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя
менингеальная артерия, а. meningea media (ветвь a. Maxillaris). Она проникает в полость
черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости черепа артерия делится
на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви
довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci
meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости.
• Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в
толще твердой мозговой оболочки.
• Передняя менингеальная артерия твердой оболочки мозга, a. meningea anterior, является
ветвью передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной артерии
системы внутренней сонной артерии).
• Задняя менингеальная артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea posterior,
отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной
артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с а. meningea media.
• Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва:
глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.

24.

• Паутинная оболочка, arachnoidea mater cranialis натянута над
извилинами головного мозга, но не заходит в борозды. Между твердой м.о.
и паутинной располагается субдуральное пространство. В оболочке нет
кровеносных сосудов, она образована арахноидэндотелиальными клетками
и пучками коллагеновых фибрилл.
• Через паутинную оболочку, обладающую высокой проницаемостью,
осуществляется
отток
цереброспинальной
жидкости
из
субарахноидального пространства в субдуральное. На ее поверхности
имеются арахноидальные ворсины и арахноидальные (пахионовые)
грануляции. Последние вдаваются в субдуральное пространство, в синусы.
• Функциональное значение этих образований состоит в фиксации
(«подвешивании») головного мозга в полости черепа, а также в
обеспечении оттока цереброспинальной жидкости из субарахноидального
пространства.

25.

• Мягкая оболочка выстилает как
извилины, так и борозды головного
мозга, прилегая непосредственно к
пограничной глиальной мембране
мозга. В ее толще имеется
собственная капиллярная сеть.
Через нее проходят в мозг
артериальные сосуды и выходят
венозные. Между паутинной и
мягкой
м.о.
располагается
субарахноидальное
пространство,
которое
дифференцировано на систему
ликвороносных каналов и систему
субарахноидальных ячей, которые
служат руслом цереброспинальной
жидкости.

26. Функции мозговых оболочек:

1. Фиксирующая (стабилизирующая);
2. Барьерная (отграничение внутренней
среды мозга)
3. Кровоснабжающая и дренажная;
4. Регуляторная (постоянство давления и
кровотока).

27.

Ликворообращение включает следующие процессы:
- ликворопродукция в основном осуществляется в сосудистых
сплетениях желудочков,
• - ликвороциркуляция идет последовательно в желудочках,
цистернах, ликвороносных каналах и субарахноидальных ячеках.
Отток осуществляется преимущественно через паутинную оболочку и
арахноидальные (пахионовы) грануляции в кровеносную систему
твердой м.о., в кровеносные капилляры сосудистой оболочки и в
систему венозного кровообращения мозга.
Оболочки головного мозга несут защитно-барьерную функцию,
создавая:
• ликворогематический (отток цереброспинальной жидкости из
субарахноидального пространства),
• ликворотканевой (обменные процессы между цереброспинальной
жидкостью и пограничными с ней тканевыми элементами)
• гистогематический барьеры (обменные процессы между кровью
капилляров и пограничными тканевыми элементами твердой и мягкой
мозговых оболочек).

28.

Синусы головного мозга – образованы расщеплением листков
твердой мозговой оболочки:
1. Верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, имеет просвет
треугольной формы и идет вдоль верхнего края серпа большого мозга
(отросток твердой оболочки головного мозга) от петушиного гребня до
внутреннего затылочного выступа. Впадает чаще всего в правый попречный
синус, sinus transversus dexter. По ходу верхнего сагиттального синуса
отходят небольшие дивертикулы — боковые лакуны, lacunae laterales.
2. Нижний сагиттальный синус, sunus sagittalis inferior, тянется вдоль
всего нижнего края серпа большого мозга. У нижнего края серпа вливается
в прямой синус, sinus rectus.
3. Прямой синус, sinus rectus, располагается вдоль места соединения серпа
большого мозга с наметом мозжечка. Имеет форму четырехугольника.
Образован листками твердой мозговой оболочки намета мозжечка. Прямой
синус направляется от заднего края нижнего сагиттального синуса к
внутреннему затылочному выступу, где впадает в синусный сток в области
внутреннего затылочного выступа.

29.

4. Синусный сток, confluens sinuum, находится в области внутреннего
затылочного выступа. В 80% случаев в синусный сток впадают sinus
sagittalis superior, sinus rectus и отходят следующие синусы: оба sinus
transversus, sinus occipitalis.
5. Поперечный синус, sinus transversus, парный, залегает в поперечной
борозде костей черепа вдоль заднего края намета мозжечка. От венозного
стока оба синуса направляются кнаружи, в область сосцевидного угла
теменной кости, где переходят в сигмовидный синус.
6. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, располагается в борозде
сигмовидного синуса височной кости и через яремное отверстие
переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены.
7. Затылочный синус, sinus occipitalis, проходит в толще края серпа
мозжечка вдоль внутреннего затылочного гребня, от внутреннего
затылочного выступа до большого затылочного отверстия. Здесь он
расщепляется на краевые синусы, которые обходят слева и справа
большое затылочное отверстие и впадают в сигмовидный синус, реже —
непосредственно в верхнюю луковицу внутренней яремной вены.

30.

8. Пещеристый синус, sinus cavernosus, парный, залегает на боковых
поверхностях тела клиновидной кости. Просвет его имеет форму
неправильного треугольника.
Название синуса «пещеристый» обусловлено большим количеством
соединительнотканных перегородок, которые пронизывают его полость.
В полости пещеристого синуса залегают внутренняя сонная артерия, а.
carotis interna, с окружающим ее симпатическим сплетением, и
отводящий нерв, n. abducens. В наружноверхней стенке синуса проходят
глазодвигательный нерв, n. oculomotorius, и блоковый, n. trochlearis; в
наружнобоковой стенке — глазной нерв, n. ophthalmicus (первая ветвь
тройничного нерва).
9. Межпещеристые синусы, sinus intercavernosi, располагаются вокруг
турецкого седла и гипофиза. Указанные синусы соединяют между собой
оба пещеристых синуса и образуют вместе с ними замкнутое венозное
кольцо.
10. Клиновидно-теменной синус, sinus sphenoparietalis, парный,
располагается вдоль малых крыльев клиновидной кости; впадает в
пещеристый синус.

31.

11. Верхний каменистый синус, sinus petrosus superior, парный, залегает в
верхней каменистой борозде височной кости и идет от пещеристого синуса,
достигая своим задним краем сигмовидного синуса.
12. Нижний каменистый синус, sinus petrosus inferior, парный, лежит в
нижней каменистой борозде затылочной и височной костей. Синус идет от
заднего края пещеристого синуса до верхней луковицы внутренней яремной
вены или впадает в сигмовидный синус.
13. Базилярное сплетение, plexus basilaris, залегает в области ската
клиновидной и затылочной костей. Оно имеет вид сети, которая соединяет оба
пещеристых синуса и оба нижних каменистых синуса, а внизу соединяется с
внутренним позвоночным венозным сплетением, plexus venosus vertebralis
internus.
Синусы твердой мозговой оболочки принимают следующие вены:
•вены глазницы и глазного яблока,
•вены внутреннего уха,
•диплоические вены
•вены твердой оболочки головного мозга,
•вены большого мозга и мозжечка.

32. Синусы твердой мозговой оболочки, sinus durae matris; вид справа

33.

На внутреннем основании
черепа различают
три черепные ямки:
- переднюю (fossa cranii anterior);
- среднюю (fossa cranii media);
- заднюю (fossa cranii posterior).

34.

Отверстия передней черепной ямки –
1) foramen caecum,
2) lamina cribrosa: n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные
вена и нерв

35.

Отверстия средней черепной ямки
–
canalis opticus (пропускает n. opticus и
а. ophtalmica);
fissura orbitalis superior (пропускает
vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III);
n. trochlearis (IV); n. оphthalmicus
(первая ветвь V); n. abducens (VI);
foramen rotundum (пропускает n.
maxillaris(вторая ветвь V),
foramen ovale (пропускает n.
Mandibularis (третья ветвь V),
foramen spinosos (пропускает a.
meningea media),
foramen lacerum (пропускает n.
petrosus major), открывается
внутреннее отверстие сонного канала.

36.

Отверстия задней черепной ямки
porus acusticus internus - пропускает a.
labyrinthi, n. facialis (VII), n.
vestibulocochlearis (VIII), n.
intermedius);
foramen jugularis (пропускает в переднем
отделе - n. glossopharyngeus (IX), n.
vagas (X), n. accessorius willisii (XI), в
заднем отделе - v. Jugularis interna и
заднюю менингеальную артерию);
foramen magnum (проходит продолговатый
мозг с оболочками, aa. Vertebralis,
plexus venosi vertebrales interna,
спинномозговые корешки n.
accessorius);
canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus
(XII)).
Foramen mastoideum (проходит v.emissarium
mastoideum, r. meningeus a. occipitalis)

37.

38. Места типичных переломов на внутреннем основании черепа

39. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ Классификация травм головы:

а) закрытые – не нарушена целостность кожных покровов
б) открытые – нарушена целостность кожных покровов
1. проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки
2. непроникающие – без повреждения твердой мозговой оболочки
При оказании неотложной помощи необходимо учитывать особую
чувствительность мозга к ишемии, в связи с чем, следует немедленно
решать три главных задачи:
- восстановить дыхание,
- остановить кровотечение
- поднять периферическое артериальное давление.

40.

Открытые черепно-мозговые травмы сопровождаются повреждением
мягких тканей головы, что обязательно в ранние сроки после травмы
подлежит первичной хирургической обработке (ПХО).
ПХО - это хирургическое вмешательство, направленное на остановку
кровотечения, удаление нежизнеспособных тканей из раны, создание
благоприятных условий для заживления раны.
Ранняя ПХО проводится в первые сутки после получения раны, когда
еще нет признаков инфицирования и нагноения раны. При развитии в
ране инфекции проводимая ПХО называется поздней.
По срокам проведения ПХО различают:
•Раннюю первичную хирургическую обработку (ПХО) – проведенная в
течение первых 3 суток;
•Отсроченная ПХО – в течение 4 - 6 суток;
•Поздняя ПХО – проведенная после 6 суток.

41.

ПХО небольших ран проводят под местной инфильтрационной или
проводниковой анестезией.
Техника выполнения ПХО:
•После обработки операционного поля края раны обычно иссекают, отступая
2-3 мм. Исключение могут составлять резаные раны, нанесенные очень
острым предметом.
•После иссечения краев из раны удаляют инородные тела, иссекают
нежизнеспособные ткани, одновременно проводится гемостаз.
•В конце вмешательства рану обильно промывают растворами антисептиков
(3% перекись водорода, хлоргексидин), после чего производится послойное
ушивание раны с оставлением дренажей по показаниям.
При поздней ПХО рану зашивают только при полной уверенности в
радикальности некрэктомии с обязательным наложением дренажнопромывной системы.

42. Схема первичной хирургической обработки раны: 1 — рана до обработки; 2 — иссечение краев ; 3 — наложение узлового шва

43.

• Закрытые черепно-мозговые травмы подразделяют на следующие виды,
которые сопровождаются функциональными расстройствами ЦНС:
• - сотрясение головного мозга
• - ушиб головного мозга
• - сдавление головного мозга
• перелом костей черепа
В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом:
эпидуральные,
субдуральные,
субарахноидальные
внутримозговые.

44. Техника обработки закрытых ран:

1. Рентгенограмма в двух проекциях для выявления возможных осколков и
переломов
2. Волосы на месте травмы сбривают, обрабатывают и ограничивают
операционное поле
3. Положение больного на спине или на противоположном стороне
повреждения боку.
4. Разрез в зависимости от анатомо-топографических особенностей области
повреждения.
5. При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их
положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все осколки, не
связанные с надкостницей, удаляют. Крупные осколки, при хорошо
сохранившейся связи с надкостницей, могут быть оставлены (особенно у
детей). Для этого их аккуратно приподнимают из раны, производят осмотр
твердой мозговой оболочки для оценки ее состояния и укладывают осколки
на место. При фиксации отломком используют металлоостеосинтез.
6. Раны покровов черепа ушиваются наглухо.

45.

46. Многофрагментарный вдавленный перелом фронтобазальной области (металлоостеосинтез)

47. Многофрагментарный вдавленный перелом (трепанационный доступ, металлоостеосинтез)

48. Техника обработки открытых ран:

1 и 2 этап также как при закрытых травмах
3. Экономно иссекают края разможенных тканей (края раны). При
скальпированных ранах лоскут не иссекается.
4. Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей,
инородные тела и промывают ее антисептиком.
5. Кусачками расширяют дефект кости до появления неизмененной
твердой мозговой оболочки, выравнивают края трепанационного окна,
придавая им скос кнаружи.
6. Осматривают дно раны, при обнаружении осколков кости извлекают
их лопаточкой.
7. Оценивают состояние твердой мозговой оболочки (в норме: хорошо
пульсирует, нормального цвета)
а) не повреждена – не рассекается

49.

б) напряжена, плохо пульсирует, сквозь нее просвечивается гематома:
путем прокола пытаемся аспирировать гематому. Если аспирация крови
не удалась или гематома возникает вновь – рассекаем твердую мозговую
оболочку, перевязываем или клипируем кровоточащие сосуды, удаляем
кровь и ее сгустки с помощью струи изотонического раствора натрия
хлорида и марлевых шариков.
в) повреждена при ранении: начинаем с осторожного удаления
внедрившихся в твердую мозговую оболочку осколков кости экономно
иссекаем края дефекта твердой мозговой оболочки разрушенную ткань
головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляем
струей физраствора обрабатываем раны головного мозга (сдавливаем
яремные вены для повышения внутричерепного давления – это приводит
к выделению мелких фрагментов костей и мозгового детрита),
выполняем гемостаз рану твердой мозговой оболочки ушиваем наглухо
9. Производим пластику костного дефекта титановой пластиной
8. Наглухо ушиваем раны мягких тканей головы.

50.

51. Проекцию на покровы черепа основных борозд, извилин головного мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвей определяется

схемой черепно-мозговой
(краниоцеребральной) топографии,
предложенной Р.Кренлейном - С.С.
Брюсовой. Построение схемы
производится следующим образом:
1. Франкфуртская горизонталь (через
нижний край глазницы и верхний край
наружного слухового отверстия)
2. Верхняя горизонталь (через верхний
край глазницы)
3. Срединная линия черепа (от
надпереносья до наружного затылочного
выступа)
4. Передняя вертикаль ( через середину
скуловой дуги)

52.

• 5. Средняя вертикаль (через середину
суставной головки нижней челюсти)
6. Задняя вертикаль (через заднюю
точку основания сосцевидного отростка)
7. Линия, соединяющая точки
пересечения верхней горизонтали с
передней вертикалью и срединной
линии с задней вертикалью (h)
8. Биссектриса угла, образованного
верхней горизонталью и предыдущей
линией (l)
9. Третья горизонталь (Брюсовой),
проводимая параллельно верхней
горизонтали через точку пересечения
задней вертикали с бессектрисой

53.

sulcus centralis (роландовой), проекция центральной борозды соответствует
линии, проведенной от точки перекреста передней вертикали и верхней
горизонтали
до места пересечения задней вертикали срединной
сагиттальной линии.
sulcus lateralis, латеральная (сильвиева) борозда проецируется на
биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и
верхней горизонталью, боковая. Ее проекция занимает отрезок биссектрисы
между передней и задней вертикальными линиями.
Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней
вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края
скуловой дуги. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку
пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь —
на точку пересечения верхней горизонтали с задней вертикалью.

54. ТИПОВЫЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Различают 2 метода (вида) трепанации:
- костно-пластическая трепанация
- резекционная (декомпрессионная) трепанация
1 метод. Костно-пластическая трепанация – данный вид трепанации
заключатся в том, что костно-надкостничный лоскут укладывают на
место после проведения операции.
Показания:
- абсцесс;
- внутричерепные гематомы;
- опухоль мозга;
- последствия после закрытой и открытой травм черепа;
- мозговые грыжи и.т.д.
Костно-пластическую трепанацию можно выполнять
2 способами:
- однолоскутная костно-пластическая трепанация (способ по ВагнеруВольфу)
- Двухлоскутная костно-пластическая трепанация (способ Оливекрона
или Зуттеру-Оливекрону)

55. Специальный набор инструментов для трепанации черепа 1 – коловорот Дуайена с набором фрез 2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра

3, 4 – распаторы Фарабефа– прямой и изогнутый
5 - костная ложечка Фолькмана
6 – проволочная пила Оливекрона с ручками Джильи
7.- проводник Поленова

56.

1. Однолоскутная костно-пластическая трепанация (способ по
Вагнеру-Вольфа)
одновременное
выкраивание
подковообразного кожно-надкостнично-костного комплексного
лоскута.
Этапы трепанации:
1. подковообразный разрез мягких тканей с одновременным
рассечением надкостницы и формированием «дорожки»
распатором Фарабефа для наложения фрезевых отверстий.
2. Наложение 4 -5 фрезевых отверстий коловоротом Дуайена или
электрическим (пневматическим) трепаном.
3. перепиливание костных перемычек (для этого используют
проводник Поленова и проволочную пилу Джильи-Оливекрона.
4. Откидывание в одну сторону комплекса одного кожнонадкостнично-костного лоскута.
Таким образом, в один лоскут входят кожа, подкожная
клетчатка, сухожильный шлем, надкостница и кость,
висящий на узкой кожно-надкостничной ножке.

57.

5. Вскрытие твердой мозговой оболочки (после предварительного
уменьшения ее напряжении путем удаления 30-40 мл.
спинномозговой жидкости).
6. Оперативный прием, зависит от характера патологии.
7. Закрытие дефекта черепа.
Преимущество данного способа: относительная быстрота
формирования лоскута.
Недостатки:
- значительное сужение кожно-надкостничной ножки, чтобы
пересечь у основания кость, что снижает жизнеспособность
лоскута из-за нарушения кровоснабжения;
- перегиб ножки лоскута может привести к сдавлению сосудов с
последующей ишемией тканей;

58.

Двухлоскутная костно-пластическая трепанация (способ
Оливекрона или Зуттеру-Оливекрону) раздельное
выкраивание кожно-апоневротического лоскута с широким
основанием с последующим скальпированием и выпиливанием
отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной
узкой ножке.
2.
Этапы трепанации:
1. Формирование первого лоскута - подковообразный разрез
мягких тканей до подапоневротической клетчатки (слоя),
2. откидывание 1 лоскута - кожно-апоневротического лоскута;
2. Обработка надкостницы - по краю кожной раны дугообразно
рассекают надкостницу и формируют «дорожку».
3. наложение 4 - 5 фрезевых отверстий коловоротом Дуайена или
электрическим (пневматическим) трепаном. Необходимо
следить за цветом опила кости при продвижении фрезой
коловорота.

59.

4. перепиливание костных перемычек проволочной пилой ДжильиОливекрона, с сохранением надкостницы в области основания
надкостнично-костного лоскута.
5. откидывание 2 лоскута - надкостнично-костного лоскута.
Таким образом, в певый лоскут - входят кожа, подкожная
клетчатка, сухожильный шлем, во второй лоскут - надкостница и
кость, висящий на узкой кожно-надкостничной ножке.
6. вскрытие твердой мозговой оболочки для выполнения оперативного
приема в зависимости от патологии.
7. послойное закрытие дефекта черепа.
Преимущества: устранение возможного пережатия сосудов в основании
лоскута.
Относительный недостаток: большая трудоемкость.

60.

61.

2 метод. Резекционная (декомпрессионная) трепанация по Кушингу.
Паллиативная операция
Показания: повышение внутричерепного давления при неоперабельных
опухолях, водянке и при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии,
когда не возможно устранить основное заболевание.
Цель операции заключается в создании на определенном участке свода черепа
постоянного костного дефекта и в рассечении твердой мозговой оболочки.
Если диагноз установлен, трепанационное окно образуют над опухолью. В
противном случае его создают у правшей в правой височной области, а у
левшей — в левой с целью предупреждения нарушений речи вследствие
выбухания мозга в образованное отверстие.
Этапы операции:
1. Чаще выполняют в височной области. В зоне расположения височной мышцы
выкраивают кожно-апоневротический лоскут основанием обращенный к
скуловой дуге и отслаивают книзу.
2. Собственную фасцию и височную мышцу разделяют по ходу волокон и
крючками разводят в стороны, обнажая височную кость.
3. Распатором удаляют надкостницу с чешуи височной кости.
4. В центре участка крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости,
которое дополнительно расширяют кусачками Люэра до размеров 5X5 или
6X6 см. При этом необходимо щадить среднюю менингеальную артерию.
5. После спинномозговой пункции, снижающей внутричерепное давление,
рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку.
6. Рану закрывают височной мышцей и кожно-апоневротическим лоскутом.

62. Резекционная трепанация (по Кушингу).