Туберкулез женских половых органов

1. Туберкулез женских половых органов

Подготовила студентка
518 группы лечебного
факультета Тляшева А.Г

2. Определение

• Туберкулёз — инфекционное заболевание,
вызываемое Mycobacterium tuberculosis.
• Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает
как самостоятельное заболевание, а развивается
вторично путём заноса инфекции из первичного
очага поражения (чаще из лёгких, реже — из
кишечника).
КОДЫ ПО МК-10
• А18.1 Туберкулез мочеполовых органов.
• N74.1 Воспалительные болезни женских тазовых
органов туберкулезной этио- логии.

3. Эпидемиология

• Поражение мочеполовых органов в структуре внелегочных форм
туберкулеза по частоте занимает первое место.
• За последние 12 лет в России показатель заболеваемости туберкулезом
внеторакальных локализаций снизился в 1,6 раза и составил 2,2 на 100
тыс. населения.
• Доля пациенток с туберкулезом половых органов составляет 0,8–2,2%
среди гинекологических больных.
• Истинное распространение заболевания намного выше, поскольку
прижизненно туберкулез половых органов диагностируют лишь у 6,5–
15% больных, нередко в виде «случайной находки» во время операции.

4. Этиология

• Возбудитель заболевания — микобактерия
туберкулеза (палочка Коха).
• Облигатные анаэробы.
• Требовательны к питательным средам.
• Растут крайне медленно в виде поверхностной пленки.
• Вырабатывают сахаролитические, протеолитические и
липолитические ферменты.
• Кислотоустойчивы, что обусловлено высоким содержанием
жировосковых веществ в клеточной стенке. Это позволяет им
оставаться жизнеспособными в агрессивных средах и
резистентными к высушиванию.
• В пыли, высохшей мокроте возбудители туберкулеза сохраняются
до 6 мес, а в организме — годами.
• Под действием лечения возбудитель меняет свою морфологию
вплоть до образования L-форм, которые не окрашиваются
общепринятыми красителями, что затрудняет диагностику.

5. Патогенез

• При снижении иммунологической резистентности организма
микобактерии из первичного очага попадают в половые органы.
Пути распространения:
• Преимущественно гематогенным путем, чаще при первичной
диссеминации в детстве или в периоде полового созревания.
• Возможно лимфогенное или контактное распространение на
маточные трубы при туберкулезном поражении брюшины.
• Заражение во время полового контакта возможно только
теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий, как
правило, устойчив к микобактериям.

6. Патогенез

• В очагах поражения развиваются экссудация и пролиферация
тканевых элементов, казеозные некрозы.
• Туберкулез маточных труб часто заканчивается их
облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут
привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в
специфический пролиферативный процесс мышечного слоя
маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки),
развивается нодозное воспаление.
• При туберкулезном эндометрите преобладают продуктивные
изменения — туберкулезные бугорки, казеозные некрозы
отдельных участков.
• Поражения эндометрия, маточных труб и яичников являются
причиной трубно-перитонеального и эндокринного бесплодия.
• При туберкулезе придатков в процесс часто вовлекается
брюшина (с развитием асцита), петли кишечника с
образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул.
• Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением
мочевыводящих путей.

7.

8. Классификация

Клинико-морфологическая классификация генитального
туберкулеза.
• Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко
выраженными клиническими симптомами.
• Подострая форма с экссудативно-пролиферативными
изменениями и значительным поражением тканей.
• Казеозная форма, связанная с тяжелыми, остро протекающими
процессами.
• Законченный туберкулезный процесс с инкапсулированием
обызвествленных очагов.
По локализации процесса:
• Туберкулез маточных труб (90–100%),
• Туберкулезный эндометрит (25–30%)
• Туберкулез яичников (6–10%)
• Туберкулез шейки матки (1–6%),
• Туберкулез влагалища и наружных половых органов (редко).

9. Клиническая картина

• Основной контингент пациенток в возрасте 20–30 лет. Первые
симптомы заболевания могут появиться в периоде полового
созревания, в редких случаях заболевание встречается в
постменопаузе.
• Стертая клиническая картина.
• Характерны жалобы на первичное (82,2%), либо вторичное
(17,8%) бесплодие.
• Нарушения менструальной функции, обусловленные
поражением паренхимы яичника и эндометрия:
аменорея (первичную и вторичную)
олигоменорея (редкое, скудное маточное кровотечение с
интервалом более 40 дней)
нерегулярные менструации
альгоменорея (болезненные менструации)
реже — меноррагии (обильная менструация – более 150 мл)
и метроррагии (ациклическое, не связанное с
менструальным циклом маточное кровотечение).

10.

• Хроническое течение заболевание сопровождается
признаками туберкулезной интоксикации (слабость,
субфебрильная температура с периодической лихорадкой,
ночные поты, снижение аппетита, похудание) и тянущими,
ноющими болями внизу живота. Боли могут быть обусловлены
спаечным процессом в малом тазу и поражением нервных
окончаний.
• У пациенток молодого возраста генитальный туберкулез с
вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого
живота», что нередко приводит к оперативным
вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит,
внематочную беременность, апоплексию яичника.

11. Диагностика

Анамнез
• Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, наличия стертой
клинической симптоматики диагностика генитального
туберкулеза затруднена.
• При сборе анамнеза обращают внимание на:
возможный контакт пациентки с больным туберкулезом
перенесенные в прошлом пневмонию, плеврит,
бронхоаденит
наблюдение в противотуберкулезном диспансере
экстрагенитальные очаги туберкулеза в организме
возникновение воспалительного процесса в придатках матки
у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно
в сочетании с аменореей, длительным субфебрилитетом.

12.

Гинекологическое исследование
• Малоинформативно.
• Иногда обнаруживают признаки острого, подострого или
хронического воспаления придатков матки, более
выраженные при преобладании пролиферативных или
казеозных изменений, признаки спаечного процесса в
малом тазу со смещением матки.

13. Лабораторно-инструментальные исследования

Туберкулиновая проба (проба Коха).
• Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего
оценивают общую и очаговую реакции.
• Общая реакция состоит в повышении температуры тела (>0,5
°С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная
электротермометрия), учащении пульса (>100 уд. в минуту),
увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов,
изменении числа лимфоцитов, повышении СОЭ.
• Очаговая реакция выражается в виде появления или
усиления болей внизу живота, болезненности при пальпации
и отечности придатков матки.
• Общая реакция возникает независимо от локализации,
очаговая — в зоне туберкулезного поражения.
• Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном
туберкулезном процессе, СД, выраженных нарушениях
функции печени и почек.

14.

Микробиологические методы
Для исследования используют выделения из
половых путей, менструальную кровь,
соскобы эндометрия или смывы из полости
матки, содержимое воспалительных очагов.
• Посев материала производят на специальные искусственные
питательные среды не менее трёх раз. Несмотря на это процент
высеваемости микобактерий невелик, что можно объяснить
особенностями туберкулёзного процесса.
• К современным методам можно отнести ПЦР —
высокочувствительный и специфичный метод, позволяющий
определить участки ДНК, характерные для микобактерии
туберкулёза. Однако материал для исследования может
содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к
ложноотрицательным результатам. Поэтому для обнаружения
возбудителя следует использовать весь комплекс лабораторных
исследований.
• Менее значимы другие методы диагностики — серологические,
иммунологические.

15.

Лапароскопия
• Необходимость в лапароскопии при туберкулезе гениталий возникает
при наличии острого воспалительного процесса придатков матки с
формированием тубоовариальных образований, развитием
перитонита, либо при обследовании по поводу бесплодия.
• Позволяет обнаружить специфические изменения органов малого
таза — спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на
висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных
очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков.
• Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для
бактериологического и гистологического исследования, а также при
необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек,
восстановления проходимости маточных труб и др.
• Иногда из-за выраженного спаечного процесса осмотреть органы
малого таза при лапароскопии бывает невозможно.

16.

• При гистологическом исследовании тканей, полученных при
биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше
проводить за 2–3 дня до менструации), обнаруживают
признаки туберкулёзного поражения — периваскулярные
инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза
или казеозного распада.
• Применяют также
цитологический метод
исследования аспирата из
полости матки, мазков с
шейки матки, при котором
обнаруживают
специфические для
туберкулёза гигантские
клетки Лангханса.

17.

• На рентгенограммах
обнаруживают признаки,
характерные для туберкулезного
поражения половых органов:
• смещение тела матки из-за
спаечного процесса,
• внутриматочные синехии,
• облитерацию полости матки,
• трубы с неровными контурами и
закрытыми фимбриальными
отделами,
• расширение дистальных отделов
труб в виде луковицы,
• четкообразное изменение труб,
• наличие кистозных расширений
или дивертикулов,
• ригидность труб (отсутствие
перистальтики).
• кальцинаты в трубах, яичниках,
лимфатических узлах, очаги
казеозного распада.

18.

19. Дифференциальная диагностика

• Проводят с воспалительными изменениями половых
органов нетуберкулезной этиологии, а при развитии
острого процесса — с заболеваниями,
сопровождающимися клинической картиной острого
живота, что иногда требует привлечения хирурга.
• У всех пациенток при подозрении на туберкулезную
этиологию заболевания необходима консультация
фтизиатра.

20. Лечение

Цели лечения:
устранение симптомов заболевания
элиминация возбудителя.
• Терапию следует проводить в
противотуберкулезных больницах,
диспансерах.
• Уделяется внимание средствам,
повышающим защитные силы организма
(полноценное питание, богатое витаминами,
отдых).
• После стихания острого воспаления
назначают физиотерапию: фонофорез
гидрокортизона, синусоидальные токи,
амплипульстерапию.

21. Медикаментозная терапия

• Применяют химиотерапию с использованием не менее трех препаратов. Лечение
подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости
препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий
туберкулеза.
• К средствам первого (основного) ряда относят:
рифампицин (450–600 мг/сут),
стрептомицин (0,5–1 г/сут),
изониазид (300 мг/сут),
пиразинамид (1,5–2 г/сут),
этамбутол (15–30 мг/кг в сутки).
• Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к
лекарствам основного ряда:
канамицин (1000 мг/сут),
амикацин (10–15 мг/кг в сутки),
ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки),
офлоксацин (200–400 мг 2 раза в сутки).
• Применяют и хорошо известные, но вытесненные из клинической практики
средства:
аминосалициловую кислоту (4 г 3 раза в сутки),
циклосерин (250 мг 2–3 раза в сутки),
этионамид (500–750 мг/кг в сутки),
протионамид (500–750 мг/кг в сутки).
• Лечение больных генитальным туберкулезом длительное (от 6 до 24 мес)
несколькими (от 3 до 8) противотуберкулезными препаратами.

22. Медикаментозная терапия

• В комплекс лечения включают антиоксиданты (витамин Е,
натрия тиосульфат), иммуномодуляторы (интерлейкин-2,
метилурацил, левамизол), витамины группы В,
аскорбиновую кислоту.
• В некоторых ситуациях назначают симптоматическое
лечение (антипиретики, анальгетики и др.), проводят
коррекцию нарушений менструальной функции.

23. Хирургическое лечение

Применяют по строгим показаниям:
• тубоовариальные воспалительные образования,
• неэффективность консервативного лечения при активном
туберкулезном процессе,
• образование свищей,
• нарушения функций тазовых органов, связанные с
выраженными рубцовыми изменениями.
Поскольку операция не приводит к излечению (элиминации
возбудителя), после операции продолжают химиотерапию.

24. Профилактика

• Специфическую профилактику туберкулеза начинают в первые
дни жизни с введения вакцины для профилактики туберкулеза.
• Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции
Манту.
• Другая мера специфической профилактики — изоляция
больных активным туберкулезом.
• Неспецифическая профилактика включает
общеоздоровительные мероприятия, повышение
резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

25. Прогноз

• Рецидивы болезни наблюдают примерно у 7% пациентов.
• К инвалидности могут привести спаечная болезнь и
свищевые формы генитального туберкулеза.
• Репродуктивная функция восстанавливается у 5–7%
пациентов.

26.

Спасибо за
внимание