Дифференциальный диагноз анемий

1. Дифференциальный диагноз анемий

1

2. Определение

Анемия, или малокровие клинический синдром,
связанный с уменьшением
общего количества гемоглобина
или эритроцитарной массы
2

3. Причины анемии

• Нарушение продукции эритроцитов
(недостаточность костного мозга,
нарушение синтеза ДНК, нарушение
синтеза гема)
• Ускоренное разрушение эритроцитов
(гемолиз)
• Острая кровопотеря
3

4. Недостаточность костного мозга

Апластическая анемия
Инфильтрация костного мозга
Миелодиспластические синдромы
Вторичные анемии (заболевания
печени, заболевания почек,
эндокринные болезни, хронические
воспалительные заболевания)
4

5. Недостаточная продукция эритроцитов

• Дефицит железа (снижение
синтеза гема)
• Дефицит фолиевой кислоты и
витамина В12 (снижение синтеза
ДНК)
• Дефицит белка
5

6. Клинический анализ крови

• Определение количества гемоглобина и
эритроцитов - диагностика анемии
легкая степень 110-90 г/л
средняя степень 90-70 г/л
тяжелая анемия <70 г/л
крайне тяжелая анемия <51 г/л
6

7. Классификация анемий

• По диаметру эритроцитов
• По содержанию гемоглобина в
эритроцитах
• По регенераторной способности
костного мозга
7

8. Характеристики эритроцитов

• Средний диаметр эритроцита (MCD – mean
corpuscilar diameter) 5,5 - 8,8 мкм
• Средний объем эритроцита (MCV – mean
corpuscular volume) –75 - 95 мкм3
• Среднее содержание гемоглобина в
эритроците (MCH – mean corpuscular
hemoglobin) – 24 – 33 пг
• Средняя концентрация гемоглобина в
эритроцитах (MCHC – mean corpuscular
hemoglobin concentration) –32 – 38 г/дл
8

9. Классификация по размеру эритроцитов

• Микроцитарные (средний объем < 75 мкм3)
• Нормоцитарные (средний объем от 75 до 95
мкм3)
• Макроцитарные (средний объем > 100 мкм3)
• Мегалоцитарные (средний объем > 125 мкм3 )
9

10. Распределение анемий по ЦП

10

11. Показатели регенерации

• Содержание ретикулоцитов (норма 0,2 - 1 %)
• Корригированное число ретикулоцитов –
ретикулоциты*(Ht больного/Ht в норме)
• Абсолютное число ретикулоцитов (норма от
50000 до 60000 в мкл).
норморегенераторные анемии
гипорегенераторные анемии
гиперрегенераторные анемии
11

12. Клиническая картина анемий

• Общеанемический синдром
• Признаки основного заболевания при
вторичном характере анемии
• Специфические проявления отдельных
анемий (сидеропенический синдром,
признаки гемолиза, неврологическая
симптоматика, поражения
эпителиальных тканей и др.)
12

13. Физикальные данные

Кожные покровы и слизистые
Лимфаденопатия
Гепатомегалия/спленомегалия
Стигмы наследственных гемолитических
анемий (разрастание плоских костей башенный череп, низкие надбровные
дуги, полидактилия и др.)
13

14. Микроцитарные анемии

• Гипохромные - ЖДА, талассемия,
АХБ, сидеробластные
• Нормохромные - гомозиготный
эллиптоцитоз (редко встречается)
14

15. Причины ЖДА

Повышенная потребность в Fe
Алиментарный дефицит Fe
Хронические кровопотери
Снижение всасывания Fe (мальабсорбция,
ахлоргидрия, гастрэктомия, энтериты)
• Нарушение всасывания железа
(гипопротеинемии, врожденный дефицит
трансферрина)
15

16. Признаки железодефицита

Изменения кожи и ее придатков
Извращение вкуса
Пристрастие к запахам ацетона, бензина
Реже - ангулярный стоматит, гингивит
Редко - глоссит, нарушение глотания, боли и тяжесть в
эпигастрии; недержание мочи, мышечная слабость, боли в
мышцах
• Субфебрилитет
• Снижение иммунитета
16

17. Показатели обмена железа

• Среднее содержание железа в организма
мужчины массой тела 70 кг – 4 грамма
• В эритроцитах – 2500 мг, в плазме 4 мг,
всасывание и потери – 1-2 мг в сутки
• Железо в сыворотке – 6-27 мкмоль/л
• ОЖСС 30-85 мкмоль/л
• Железо/ОЖСС (степень насыщения
трансферрина железом) 20-45%
• Трансферрин 24-45 мкмоль/л
17

18. Показатели обмена железа

• Ферритин сыворотки 30-100 женщины, 30-300
мкг/л мужчины
• % гипохромных эритроцитов – 2.5%
• Содержание гемоглобина в ретикулоцитах
• Растворимый компонент рецепторов трансферина
(sTfR) - независимый от наличия воспаления,
опухоли, инфекционного заболевания, острого
или хронического гепатита маркер обмена железа.
18

19. Виды железодефицита

Функциональный дефицит
железа
Истинный дефицит железа
• ↓ ферритина
• ↓общего содержания железа
• ↓ % насыщения
трансферрина
Уменьшение доступного железа
в циркуляции и депо
(ферритин и РЭС),
вызванное хроническими его
потерями
N или ↑ ферритин и общее
содержание железа
↓ % насыщения трансферрина
Уменьшение доступного железа в
циркуляции при сохранных
депо железа
Невозможность быстрого
высвобождения железа из депо,
снижение всасывания в
кишечнике, нарушение
транспортировки железа в
костный мозг

20.

Показатель
Норма
Функциональ- Абсолютный
ный дефицит дефицит
Железо,
мкмоль/л
6-27
Норма/↑
Снижено
Трансферрин, 25-45
мкмоль/л
Норма/↓
Повышен
%нас.
20-45
трансферрина
↓
Снижен
Ферритин,
мкг/л
Норма/↑
Снижен
100300

21.

Fe3+
Апикальная
мембрана
Fe2+
Fe2+
Fe2+
Fe2+
DMT1
Межклеточная диффузия
(Fe2+L)
Пассивное
всасывание
Fe2+
Ft (FeIII)
(Fe2+L)
–L
Гепсидин
Гефастин
Базолатеральная
Ферропортин
Fe2+
мембрана
2+
Fe
Fe3+
Ft: ферритин
L: лиганд
DMT1:
Двухвалентный
переносчик металлов 1
Fe2+ + L
Церулоплазмин
Трансферрин
60–100% насыщение

22. Роль цитокинов в развитии железодефицита

Провоспалительные
цитокины
Депонирование
железа
макрофагами в
виде ферритина
Усиление
связывания
трансферрина TfR
на макрофагах
Гепсидин
Ингибирование
ферропортина
(энтероциты, макрофаги)
Снижение поступления железа
в кровоток
Увеличение поступления железа в
макрофаг через влияние на
двухвалентный
металлотранспортер DMT-1
22

23. Картина крови при ЖДА

23

24.

24

25.

26. Анемии хронических болезней (АХБ)

Вторичный синдром, сопровождающий
длительно текущие инфекционные,
системные и онкологические
заболевания и характеризующийся
сниженной продукцией эритроцитов и
нарушением реутилизации железа из
макрофагов
26

27. Изменения в анализе крови при АХБ

• Гипохромия и микроцитоз в поздних
стадиях и при тяжелой анемизации
(до этого - нормохромные
нормоцитарные)
• Железо и ОЖСС снижены
• Ферритин повышен
27

28. Сидеробластные анемии

• Нарушение использования железа в связи с
нарушением синтеза порфирина
• Высокое содержание железа
• Снижение ОЖСС
• Гемосидероз
• Гипохромия эритроцитов
• Увеличение количества сидеробластов в
костном мозге
28

29. Сидеробластные анемии

Наследственные
Приобретенные
первичные
вторичные
- лекарственные (изониазид, азатиоприн)
- токсические
(свинцовые,алкогольные)
29

30. Сидеробластные анемии

• Ассоциированные (при инфекциях,
ревматоидном артрите, онкологических
заболеваниях, уремии, микседеме,
порфирии, гематологических
заболеваниях - МДС, лейкозы,
мегалобластные анемии)
• Идиопатические
30

31.

31

32.

Гипохром ная
м икроцитарная анем ия
С ы в о р о то чно е
Fe снижено
Ж ел езо д еф и ц и тн ая
анем ия
Анем ия при
хронических
бол езнях
С ы в о р о то чно е
Fe
норм альное или
повы ш ено
С тер н ал ь н ая
пункция си д ер о б л асты
С и д ер о б л астн ая
анем ия
Врож денная
П р и о б р етен н ая
Г е м о гл о б и н эл ектр о ф о р ез
и др.
Талассем ия
Г е м о гл о б и н о п а ти и
32

33. Макроцитарные анемии

Нормо/гипорегенераторные:
• Гипо/апластические
• Миелодиспластические синдромы (МДС)
• Мегалобластные (дефекты синтеза ДНК)
Гиперрегенераторные
• Гемолитические анемии
• Острая кровопотеря
33

34. Метаболизм кобаламина и фолиевой кислоты

Тимидин
5-метил FH4
5,10-метил FH4
Уридин
FH4
FH2
фолат-редуктаза
метилкобаламин
гомоцистеин
кобаламин
метионинсинтаза
метионин
34

35. Обмен В12

Высвобождение в желудке из пищи
Связывание с транскобаламинами (R-белками)
Разрушение R-белков трипсином
Связывание с внутренним фактором Кастла
Всасывание в терминальной части подвздошной
кишки
• Транспортировка в связи с транскобала-мином II
35

36. Обмен фолиевой кислоты

• Поступление с пищей в виде
полиглютамата
• Деконъюгация в тощей кишке до
моноглютамата
• Всасывание в подвздошной кишке
36

37. Причины дефицита витамина В12

• Строгая вегетарианская диета (редко)
• Нарушение секреции внутреннего фактора Кастла
(антитела, гастрэктомия)
• Нарушение всасывания (синдром ЗоллингераЭллисона, гипертиреоз, заболевания поджелудочной
железы, заболевания подвздошной кишки, целиакия,
врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла,
синдром Иммерслунд-Гресбека)
• Конкурентный расход
• Медикаменты (NO, противоязвенные, бигуаниды)
37

38. Причины дефицита фолиевой кислоты

• Алиментарный
• Повышенная потребность (беременность, лактация,
гемолиз, быстрый рост опухоли, дерматит,
гемодиализ, недоношенность)
• Мальабсорбция, прием противосудорожных
препаратов
• Нарушения тканевого метаболизма (алкоголь,
сульфосалазин, триметоприм, триамтерен,
пириметамин, пентамидин, метатрексат, дефицит В12 )
38

39. Клинические проявления

Бледно-желтушная окраска кожи и склер (гемолиз)
Гиперпигментация (повышение синтеза меланина)
Афтозный стоматит, глоссит, хейлит
Мальабсорбция
Неврологические проявления
Иногда - психические нарушения
Повышение риска кардиоваскулярных
заболеваний
• Повышение риска раковых опухолей (фолиевая
кислота)
39

40.

40

41.

41

42. Диагностика

• Стернальная пункция - мегалобластный тип
кроветворения, уменьшение числа и укрупнение
ретикулоцитов
• В мазке - гиперсегментация ядер нейтрофилов,
остатки ядер в эритроцитах
• Нейтропения, тромбоцитопения
• Содержание кобаламина в сыворотке
• Содержание фолата в сыворотке и эритроцитах
• МРТ спинного мозга
42

43. «Старые» методы диагностики

• Повышение метилмалоновой кислоты
(В12-деф. Анемия) в крови и моче
• Повышение гомоцистеина в крови и
моче
• Проба Шиллинга (В12)
• Нагрузочный тест с гистидином
(фолиевая кислота)

44. Мегалобластный тип кроветворения

44

45. Кровь при В-12 дефицитной анемии

45

46.

М акр о ц и тар н ая ан ем и я
С тер нал ь ная пункц ия
М е га л о б л а с тн ы й К М
Н е м е га л о б л а с тн ы й К М
Клинические данны е,
биохим ические анализы
Р е ти кул о ц и ты
Деф ицит В 12
Д е ф и ц и т ф о л и е в о й ки с л о ты
Н е т д е ф и ц и та
Повы ш ены
Н орм альны е
или снижены
Гем олит ическая
анемия
А лкоголизм
О ст рая
кровопот еря
Б олезни
печени
Н а с л е д с тв е н н а я
М и е л о д и с п л . с -м
Л е к а р с тв е н н а я
Д ругие
причины
46

47. Причины мегалобластного кроветворения

• Миелодиспластические синдромы
• Острый эритролейкоз
• Применение ингибиторов синтеза ДНК
(цитостатиков)
• Применение зидовудина и ацикловира
47

48. Причины немегалобластного макроцитоза

• Заболевания печени
• Злоупотребление алкоголем
• Гипотиреоз
Причина - патология липидов клеточных
мембран эритроцитов
48

49. Причины панцитопений

Миелодиспластические синдромы
Апластические анемии
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Острые лейкозы
Лимфомы
Инфекции (микобактерии, легионелла, лихорадка Ку)
Голодание
Гипотиреоз
Гиперспленизм
49

50. Общие признаки гемолиза

• Полихроматофилия эритроцитов
• Повышение уровня ретикулоцитов
• Эритроидная гиперплазия костного
мозга
50

51. Признаки внутриклеточного гемолиза

• Увеличение несвязанного билирубина в
сыворотке крови
• Увеличение селезенки и/или печени
• Увеличение стеркобилина в кале
• Увеличение уробилина в моче
51

52. Признаки внутрисосудистого гемолиза

• Снижение содержания гаптоглобина
• Снижение содержания гемопексина
• Появление свободного гемоглобина в
крови
• При тяжелом гемолизе в крови метгемальбумин
• В моче: ферритин и гемосидерин,
гемоглобин (ОПН)
52

53. Признаки хронического гемолиза

• Эпизоды желтухи в анамнезе
• Типичные изменения лица и скелета (у
молодых лиц)
• Образование пигментных камней в
желчном пузыре
• Перегрузка железом (гемосидероз)
53

54. Классификация гемолитических анемий

• Наследственные
мембранопатии
гемоглобинопатии
энзимопатии (ферментопатии)
• Приобретенные
иммунные
неиммунные
54

55. Ключевые моменты диагностики гемолитических анемий

• Чаще всего встречаются приобретенные,
из них - аутоиммунные гемолитические
анемии
• Причины внутрисосудистого гемолиза:
ДВС-синдром, отравление уксусной
кислотой, укусы змей, механический
гемолиз, гипофосфатемия, малярия,
гемолитические кризы
55

56. Ключевые моменты диагностики гемолитических анемий

• Причины иммунных гемолитических
анемий: СКВ, антифосфолипидный
синдром, лимфопролиферативные
заболевания, парапротеинемии, опухоли,
лекарства, микоплазма пневмонии, вирус
Эпштейна-Барр
• Аутоиммунные гемолитические анемии положительный прямой тест Кумбса (Ig
и комплемент на эритроцитах)
56

57. Ключевые моменты диагностики гемолитических анемий

• Микроангиопатическая гемолитическая
анемия: ДВС, механический гемолиз,
тромботическая тромбоцитопеническая
пурпура, HELLP-синдром, метастазы
опухолей в легкие, циклоспорин - в
мазке крови присутствуют
каскообразные эритроциты (шистоциты)
57

58. Мембранопатии

• Наследственные гемолитические
анемии
• Наследственный сфероцитоз - анемия,
спленомегалия, сфероциты, снижение
осмотической резистентности
эритроцитов
• Другие - редко
58

59. Микросфероцитоз

59

60. Энзимопатии

• Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы сцеплен с Х-хромосомой
• Гемолиз вызывается оксидантами (ацидоз,
инфекции, токсины, лекарства сульфаниламиды, противомалярийные,
левомицетин, противотуберкулезные,
фенацетин, аспирин в высоких дозах и др.)
• Преципитация гемоглобина (тельца Гейнца)
• «Надкусанные» эритроциты
60

61. Гемоглобинопатии

• Диагноз ставится по электрофорезу
гемоглобина: аномальные гемоглобины или
снижение нормальных гемоглобинов
• Характерно поражение африканцев/жителей
Средиземноморья
• Серповидно-клеточная болезнь - замена в 6-м
положении β-цепи глутаминовой к-ты
валином
61

62. Талассемия

• Талассемия - ! гипохромная и микроцитарная анемия,
характерны мишеневидные эритроциты. Степень
гемолиза зависит от вида и тяжести дефицита цепей
глобина
• Малая β0 (единичная мутация одной хромосомы из
пары 11) - умеренная анемия повышение HbA2 и HbF,
снижение HbA1
• Большая β+ (гомозиготная мутация): клинические
проявления хронического внутриклеточного гемолиза
– отсутствие HbA1
62

63. Альфа-талассемии

Нормальная хромосома 16
Скрытый носитель
Малая α-талассемия
α-талассемия1 (Азия, Средиземноморье)
α-талассемия2 (Африка, Азия, Средиземн.)
Гемоглобинопатия Н
Водянка плода (Hb Барт)
63

64.

64

65. Кровь при талассемии

65

66. Кости черепа при талассемии

66

67. Нормоцитарные анемии

Апластические анемии
Инфильтрация костного мозга/миелофиброз
МДС
Вторичные анемии (АХБ, ХПН, заболевания
печени, эндокринные заболевания,
гиперспленизм)
• Гиперрегенераторные анемии - гемолиз,
острая кровопотеря
67

68.

Н о р м о ц и тар н ая н о р м о хр о м н ая ан ем и я
Р ети кул о ц и ты
П овы ш ены
Гем олиз
О ст рая
кровопот еря
Н орм альны е или сниж ены
Вт оричны е
анем ии
Э ндокринны е
болезни
Заболевания
печени
Н ет данны х
за вт оричны й
характ ер
анемий
С тер нал ь ная
пункция
А пласт ическая
анемия
Заболевание
почек
М ДС
Д ругие
причины
М иелоф иброз
Инф ильт рация
кост ного
м о з г а 68

69. Парциальная красноклеточная аплазия

69

70. Аплазия костного мозга (трепанобиоптат)

70