Case Study. Страховой случай

1.

2. День первый, обращение №1

застрахованный/его представитель
сервисная служба
первична я информа ция
по случа ю
дочь
застрахованного
звонок
оператор №1
ста нда ртный
а лгоритм действий
опера тора?
фиксирует общую
информа цию
США
уже в клинике
инструкции
плохо с сердцем
информа ция о порядке
урегулирова ния
решение о
госпитализации
не принято
нет
нет

3. Что не так?

• координатор не сообщает время обратной
связи
• координатор не сообщает, какие действия
должна предпринять дочь
• координатор не сообщает, как будет
урегулирован случай: госпитализация,
транспортировка

4. День первый, обращение №2

дочь
застрахованного
звонок
оператор №1
счета на адрес
за стра хованного с
пересылкой в сервис
что дела ть с
опла той?
или
дочь передаст
конта кты сервиса в
клинику
инструкции по
получению документов
(медицинский отчет,
ромиф, FTF и пр.)
полна я информа ция о
порядке оплаты
нет
нет

5. Что не так?

• координатор не сообщает время обратной
связи
• координатор не сообщает об особенностях
урегулирования случаев в США:
необходимость заполнения формы ROMIF,
сложности взаимодействия с клиниками при
оплате счетов и пр.
• не дает четких инструкций по дальнейшему
урегулированию случая: госпитализация,
транспортировка

6. День первый, обращение №3

дочь
застрахованного
звонок
оператор №2
пе ре веден в
другую клинику
фиксируе т общую
информа цию
инфаркт
госпитализирован
обе ща ет пе редать
инф. в ме дицинский
отде л
что нам делать?
обе ща ет
пе ре звонить с
инструкциями
вопрос по
стра ховой сумме и
порядку опла ты
обе ща ет пе редать
инф. в ме дицинский
отде л
обе ща ет
пе ре звонить с
инструкциями

7. Что не так?

• координатор не может ответить на вопросы
дочери
• координатор не владеет информацией по
случаю и не может дать конкретных и
четких инструкций
• координатор не сообщает время обратной
связи

8. День первый, обращение №4

звонок
дочь
застрахованного
оператор №2
не т
е сть ли ме дицинские
докуме нты?
за просите ме д. отчет
с диа гнозом и
на пра вьте на м
вы сможе те
помочь
ра зговаривать с
клиникой?
согла сие
клиника буде т
за да вать вопросы
по стра ховке. Могу
да ть ва ш контакт?
полна я информа ция о
порядке оплаты
врач №1
сообщение
первичная
информация по
случаю
нет

9. Что не так?

• координатор не дал исчерпывающей информации о
порядке оплаты
• координатор не сообщает об особенностях
урегулирования случаев в США: необходимость
заполнения формы ROMIF, сложности
взаимодействия с клиниками при оплате счетов и
пр. координатор не сообщает время обратной связи
• координатор не уточняет информацию о
проведенных манипуляциях, продолжительности
лечения, рекомендациях к перелету, учитывая дату
обратного вылета

10. День первый, обращение №5

дочь
застрахованного
сообщение
дочь
застрахованного
звонок
медицинский
документ с
диа гнозом
оператор №3
да та выписки
будет известна
15.10
фиксирует общую
информа цию
за прещен перелет
покрытие
билетов?
опла та счетов
клиники?
ответить не могу,
передам коллеге,
который свяжется

11. Что не так?

• координатор не уточняет информацию о
проведенных манипуляциях,
продолжительности лечения,
рекомендациях к перелету, учитывая дату
обратного вылета
• координатор не может ответить на вопросы
дочери (даже дать общую информацию)

12. День первый, обращение №6

дочь
застрахованного
звонок
оператор №2
необходимо
за полнить FTF
согла сие
необходимо
на пра вить билет
некорректная
информа ция по
опла те
дочь
застрахованного
1. счета будут
высыла ть, скорее
всего, ва м. 2. мы их
будем получа ть 3.
ка к только вам их
будут присыла ть, вы
тоже можете на м их
на пра влять
сообщение
FTF, билет

13. Что не так?

• не комментирует присланный документ
• не объясняет, что такое разрешение на
перелет, для чего необходимо оформление
этого документа
• не объясняет, как происходит процесс
обратной транспортировки: покупка билета,
выписка и пр.
• не сообщает о сложностях оплаты счетов в
США, необходимости заполнения ROMIF и пр.

14. День второй, обращение №1

дочь
застрахованного
звонок
оператор №5
выписывают
рекомендуют
перевод в
другую клинику
что на м дела ть?
нужна форма FTF
подска зать
реа билита ционные
центры?
нужна форма FTF
ответы на вопросы
за стра хованной даны
информа ция по объему
покрытия
нет
нет

15. Что не так?

• координатор не сообщил дочери информацию по
условиям и покрытию: реабилитация, информация
о действиях застрахованного после выписки
• Координатор не сформулировал дочери четких
требований к медицинским документам и не дал
оценки уже ранее предоставленного документа
• координаторы заняли пассивную позицию, не
занимались ведением случая, не совершали
контрольных звонков, не владели информацией по
случаю, не могли четко ответить на вопросы дочери

16. День третий, обращение №1

дочь
застрахованного
звонок
оператор №6
выписыва ют
се годня
перелет
запрещен
когда долже н был
быть пе ре ле т?
что на м де ла ть?
где жить?
что вы
покрыва ете?
выписыва ют
се годня
в оте ле
на м нужна
заполненная
бумага от
ле ча щего врача
уточним покрытие
в АС
когда должна быть
выписка ?
где прожива л?
высыла йте на м все
сче та , мы
свяже мся с
клиникой и буде м
ре ша ть вопрос с
опла той
покрыва ются
ме дицинские риски,
а о покрытии
транспортных
расходов и
нахождении в США
необходимо
уточнить в АС
обра титься в АС
ка к продлить
стра ховку?

17. Что не так?

координатор задает вопросы, ответы на которые уже ранее предоставлялись
координатор ведет разговор с дочерью так, как будто он слышит о случае
впервые и именно в процессе разговора знакомится с обстоятельствами. Он
не знает, какие документы и когда направлялись, подходят они или нет, когда
должен был быть вылет.
координаторы просят пересылать счета в сервис, но при этом говорят, что
сами будут решать вопросы с оплатой с клиникой. При этом не сообщают
дочери, что для этого необходимо будет заполнение определенных
документов, что будут объективные сложности, о которых вы каждый раз
сообщаете в АС, но с которыми, видимо, не знакомы операторы. И каждый
раз дочь сообщает, что предоставила клинике контакты сервисной службы
для решения финансовых вопросов. При этом никто не предупреждает дочь,
что расходы могут превысить установленный лимит
координаторы не уточняют информацию по состоянию здоровья
застрахованного, проведенных манипуляциях, рекомендациях лечащего
врача и пр.

18. Выводы СК

• координатор не сообщил дочери информацию по
условиям и покрытию: реабилитация, информация
о действиях застрахованного после выписки
• координатор не сформулировал дочери четких
требований к медицинским документам и не дал
оценки уже ранее предоставленного документа
• координаторы заняли пассивную позицию, не
занимались ведением случая, не совершали
контрольных звонков, не владели информацией по
случаю, не могли четко ответить на вопросы дочери
• обратить внимание на информацию по продлению
страховки и ее сроку действия

19. Выводы СК

• за весь день не предоставили дочери подробной
информации о порядке урегулирования случая (не
сформировали целостной картины): оплата счетов за
госпитализацию, организация транспортировки
• сообщали противоречивую информацию по процедуре
оплаты счетов: счета будут выставлены на
застрахованного/счета придут в сервис
• не контролировали ход организации случая:
перезванивали только, когда не могли дать ответ на
вопросы застрахованной, не запрашивали сами
информацию по случаю (всегда отталкивались только от
слов дочери), не действовали на "опережение", не
занимались вопросом возращения