Результаты дозорного эпидемиологического надзора (ДЭН) по ТОРИ у беременных

1. Результаты дозорного эпидемиологического надзора (ДЭН) по ТОРИ у беременных г.Алматы за 2016-2018 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОЗОРНОГО
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА (ДЭН) ПО ТОРИ У
БЕРЕМЕННЫХ Г.АЛМАТЫ ЗА 20162018 ГГ.

2.

ОРВИ — группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и
ДНК-содержащими вирусами (более 300 видов), характеризующихся
интоксикацией и воспалительным процессом дыхательных путей
ТОРИ (тяжелая острая респираторная инфекция)
Диагноз ТОРИ ставится в случае заболевания, возникшего в течение
предшествующих 7 дней, потребовавшего госпитализации и
характеризующегося следующими проявлениями:
- лихорадка ≥ 38ºC – по результатам измерения или в
анамнезе
- кашель
-одышка или затрудненное дыхание
ГПЗ (гриппоподобное заболевание)
Острое респираторное заболевание, возникшее в течение предшествующих
7 дней и характеризующееся следующими проявлениями:
- температура тела ≥ 38ºC (по результатам измерения)
- кашель.

3.

Для оценки системы дозорного эпидемиологического
надзора (ДЭН) проанализирована заболеваемость ТОРИ у
беременных город Алматы за 2016-2018 гг.
Для сравнения официальной зарегистрированной
заболеваемости ТОРИ у беременных проведено
исследование обращаемости населения за медицинской
помощью.

4.

По данным эпидемиологического надзора количество
зарегистрированных случаев ТОРИ у беременных
за 2016 г. составило - 62,
за 2017 г. – 31,
за 2018 г-15.

5. Циркуляция вирусов гриппа в РК с 2004-2005 гг -по 2017-2018 гг по результатам ДЭН (НПЦСЭЭМ МЗ РК)

■
2004-2005г.г. - А(Н2N3)
■
2005-2006 г.г. - А(Н1N1)
■
2006-2007г.г. - В+А(Н2N3)
■
2007-2008г.г. - В+А(Н1N1)
■
2008-2009г.г. - А(Н1N1)
■
2009-2010г.г. - А(Н1N1pdm) – год пандемии гриппа
■
2010-2011г.г. - А(Н1N1)+В
■
2011-2012г.г. - А(Н1N1)+ А(Н3N2)+В
■
2012-2013г.г. - А(Н1N1)+А(Н3N2)+В
■
2013-2014г.г. - А(Н1N1)+А(Н3N2)+В
■
2014-2015г.г. - А(Н1N1)+А(Н3N2)+В
■
2015-2016 гг. - А(Н1N1pdm) +А(Н3N2)+В
■
2016-2017 гг – А(Н3N2)+В
■
2017-2018 гг – А(Н1N1pdm) +А(Н3N2)+В
■
2018-2019 гг – ???

6.

Территориальная характеристика циркуляции вируса
гриппа А и В (по субтипам) в 2017-2018 гг.
(М. Султанова – главный эксперт Управления эпидемиологического надзора КООЗ
6

7. Этиологическая структура (ПЦР +) вирусов гриппа по субтипам за 2010-2017 гг., РК, % (М. Султанова – главный эксперт Управления

эпидемиологического надзора КООЗ
120
100
2
3,9
23,8
80
31,7
40,8
12
48,9
6
0,1
31
40,4
56
60
31
40
79,5
64
20
0
65,6
54,6
47,1
59,6
42
38
4,6
1,4
0
2010/2011 2011/2012 2012/2013 2013/2014 2014/2015 2015/2016 2016/2017 2017/2018
A/H1N1
A/H3N2
B
7

8.

«Новые» возбудители и «новые» вирусные респираторные инфекции
1993
Sin Nombre virus
Хантавирусный легочный синдром
1994
Bat paramyxovirus
Респираторные заболевания с поражением нервной системы
1996
Hendra virus / Australian bat lyssavirus
Летальные пневмонии, энцефалиты
1997
Avian flu virus – A (H5N1)
Птичий грипп
1999
Nipah virus
Летальные пневмонии, энцефалиты
2001
Metapneumovirus
ОРВИ, пневмонии
2002-2003
SARS coronavirus
SARS (атипичная пневмония)
2004
Mimivirus
Пневмонии
2005
Human Coronavirus NL-63
ОРВИ, бронхиолиты
2005
Parvovirus
ОРВИ, пневмонии
2005
Human Coronaviruses HKU1, 229E, NL63,
ОРВИ, пневмонии
2006
Parechovirus
Пневмонии
2006
Bocavirus
ОРВИ, пневмонии, бронхиолит
2009
Грипп A/Н1N1/California/04/2009
Пандемический грипп А/H1N1/2009 («cвиной»)
2009-2010
NDM-1
Металло-бета-лактамаза из Нью-Дели
2011
Е coli O104:H4
ОКИ с ГуС, ОПН
2012
London1_novel CoV 2012 – MERS-CoV
ОРВИ, пневмония , ОПН
2013
Грипп Н7N9
ОРВИ, пневмония

9. Патогенез и клиника сезонного гриппа

■
■
■
■
■
■
■
Патогенез
Повреждение эпителия
репродукция вируса
вирусемия
повреждение эндотелия сосудов
повышение проницаемости
сосудов микроциркуляторного
русла
повреждение тканей внутренних
органов (легких, сердца и др.)
активация системы иммунитета
■ Инкубационный период: от
нескольких часов до 3-х дней
■ Начало: острое
■ Клинические синдромы:
1. интоксикационный (разной
степени выраженности)
2. катаральный (в зависимости от
тропности возбудителя)
3. геморрагический (при гриппе - 510%, при развитии осложнений)

10. Клиническая характеристика по симптомам больных с положительными результатами (ПЦР+) на грипп (%) в РК в сезоны 2012/2013 –

2016/2017,
n-2173
боль в горле
0.6
нарушение сознания
1
диарея
1.5
симптомы и признаки
судороги
4.6
рвота
12
тошнота
12.7
боль в суставах
19.4
боли в мыщцах
26
чихание
27.1
головная боль
55.6
одышка
56.4
насморк
63.8
слабость
65.9
затрудненное дыхание
74,4
0
10
20
30
40
%
50
60
70
80
90
100
15

11. ОРВИ — группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами (более 300 видов), характеризующихся

интоксикацией и воспалительным процессом дыхательных путей
Вирусы гриппа
трахеит, ринофарингит,
Вирусы парагриппа
ларингит, ринофарингит, ложный круп
Респираторно-синцитиальный
вирус
бронхит, бронхиолит
Аденовирусы
фарингит,
тонзиллит,
коньюнктивит
Риновирусы
ринит
ринит,

12.

Циркуляция негриппозных вирусов в 2016/2017гг. в
Республике Казахстан (Султанова М., КООЗ, 28-29.09.2017 г.)
• Всего
исследовано
1702 образца
короновирус
2%
РС
18%
• положительных – бокавирус
604 (35,5%)
парагрипп
15%
аденовир
ус
18%
7%
риновиру
с
26%
метапнев
мовирус
14%
12

13. Циркуляция негриппозных вирусов в 2017/2018 гг. в Республике Казахстан

• Всего
исследовано
2772 образца
• положительных –
1146 (41,3 %)
коронавирус
3%
парагрипп
12%
аденовирус
18%
бокавирус
4%
РС-вирус
27%
риновирус
34%
метапневмо
вирус 2%
13

14. Эпидемический подъем заболеваемости в РК начался в октябре 2016 г.

г. Алматы
г. Атырау
■ В ГКИБ им. И.С.Жекеновой
госпитализировано 210 больных с
тяжелой формой ОРВИ
■ В Областную больницу
госпитализировано более 100
больных с ОРВИ
■ Боле 25 чел. Прошло через
ОРИТ
■ Летальных случаев – 5, из них 2
беременные
■ Причина: вируснобактериальная пневмония
■ Из них 105 беременных (ни одна из
них не привита)
■ Летальных случаев - 0

15. Клинико-лабораторные особенности течения ОРВИ в г. Атырау

Клинические особенности
■ Острое начало с высокой
температуры
■ Скудные катаральные явления
■ Быстрое развитие дыхательной
недостаточности
■ ОРДС
■ Пневмония (тотальная или
субтотальная)
Гемограмма
■ Лейкопения
■ Выраженный быстро
прогрессирующий палочкоядерный
сдвиг (25-30-40-50-70%)
■ Тромбоцитопения (быстро
прогрессирующая 300-200-100-7050 тыс.)
■ У 7 обследованных беременных и
5 детей выявлен РНК метапневмовируса

16. Количество умерших пациентов с ТОРИ в ОРИТ 2016 год и эпидсезон 2017-2018гг, Алматы, Астана (n=11)

Город, год
ГКИБ
г.Алматы
ДКГИБ г.Алматы
ДГИБ
г.Астана
Всего
Вирус
гриппа В
Риновирус
2017
2
1
1
2016
2
1
1
2017
5
3
1
ПЦР (-)
2016
1
2016
2017
Итого
Аденовирус
2
11 (100%)
2
1 (9,1%)
5 (45,5%)
2 (18,2)
3 (27,3%)

17.

2016
2017
2018
І триместр
17
12
5
ІІ триместр
30
12
8
ІІІ триместр
15
7
2

18.

Название диаграммы
35
30
25
20
15
10
5
0
2016
2017
2018
І триместр
ІІ триместр
ІІІ триместр

19.

До 8 недель
8-9
10-11
12-13
14-15
16-17
18-19
20-21
22-23
24-25
26-27
28-29
30-31
32-33
34-35
36-37
38-39
2016
3
3
3
8
5
7
2
1
6
3
4
5
3
2
3
1
1
2017
5
1
3
3
1
3
2
1
1
2
2
2
2
1
2
2018
2
2
1
1
1
1
1
3
1
2

20.

ТОРИ 2016-2018 гг.
2016
2017
2018
Январь
5
7
6
Февраль
24
5
9
Март
4
Апрель
8
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
3
3
Декабрь
26
8

21.

Название диаграммы
30
25
20
15
10
5
0
2016
Январь
2017
Февраль
Март
2018
Апрель
Ноябрь
Декабрь

22.

ОРВИ по степени тяжести от 2016-2018гг
ОРВИ средней
тяжести
2016
2017
2018
28
15
1
ОРВИ средне-тяжелое 20
течение
8
ОРВИ тяжелое
течение
7
ОРВИ
реконвалесценция
14
13
1
1
РСИ тяжелое

23.

2016
2017
Острый
трахеобронхит
11
12
Острый бронхит
31
6
10
Внебольничная
пневмония.
14
6
5
Острый трахеит
1
Острый
ларинготрахеит
1
Острый
ларинготрахеобронхи
т
1
Острый гайморит
3
2018

24. Резюме 1.

■ Разнообразная этиологическая структура острых
респираторных вирусных инфекций
Грипп и его антигенные варианты (200 и более)
ОРВИ (300 и более)
■ Вызывают поражение не только верхних, но и нижних
дыхательных путей (вирусные бронхиты, бронхиолиты,
пневмонии)
■ Характеризуются тяжелым течением с риском летального
исхода
■ ДЭН проводит мониторинг циркуляции гриппозных и
негриппозных респираторных вирусов для составления
прогноза
■ Этиологическая верификация методом ПЦР не проводится в
рутинной практике

25. Лечение гриппа в амбулаторных условиях:

■ Противовирусные препараты, не относящиеся к ингибиторам
нейраминидазы (назначать в первые 36 часов от начала заболевания, один
из нижеперечисленных):
■ Имидазолил этанамидпептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение
5 дней;
■ ремантадин – в 1 день – 100 мгх 3 раза, 2-3 день 100 мг х 2 раза, 4-5 день
100 мг х 1 раз (вирус гриппа А устойчивы к адамантанам);
■ оксолиновая мазь 0,25% – смазывание носовых ходов с первых дней
заболевания;
■ Интерферон индукторы синтеза интерферонов
■ интерферон рекомбинантный альфа-2b 500000 МЕ по 1 суппозиториях 2
раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения: 5–10 дней;
■ анаферон таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 (до 5 дней).

26. Лечение гриппа на стационарном уровне:

Противовирусные препараты:
осельтамивир 75 мг х 2 раза в сутки в течение 5 дней; при тяжелых
формах по 150 мг х 2 раза в сутки в течение 10 дней (в т.ч.
беременным);
занамивир по 2 ингаляции (2×5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней (у
беременных может быть обструкция);
имидазолил этанамидпептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в
течение 5 дней; в первый день- 180 мг (беременным не показан).
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 36
часов от начала заболевания):
интерферон рекомбинантный альфа-2b 500000 МЕ по 1 суппозиториях 2
раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения: 5–10 дней (в т.ч.
беременным с 14 нед.гестации);
анаферон сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней.

27.

Применение антибактериальных препаратов у беременных возможно лишь в
тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный
риск для плода. У госпитализированных пациенток выбор пути введения
определяется тяжестью состояния и особенностями препарата: при нетяжелых
инфекциях возможно пероральное назначение антибиотика, при тяжелом
течении заболевания пациенты должны получать антибактериальный препарат
внутривенно.

28.

Рекомендуемые дозировки некоторых антибактериальных препаратов[4]:
■ Амоксициллин/клавуланат – в/в по 1,2 г каждые 8 часов; внутрь по 1,0 2
раза в сутки или по 0,625 3 раза в сутки.
■ Цефоперазон/сульбактам– по 1-2 г каждые 8-12 часов;
1,0 2 раза в сутки
■ Цефтриаксон– по 1-2 г один раз в сутки в/в;
■ Цефотаксим– по 1-2 г 2-3 раза в сутки в/в.
Джозамицин по

29. Особые указания по противовирусной терапии гриппа у беременных

■ Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов (КП)
(36 часов, ВОЗ) от начала заболевания.
■ При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа.
■ Осельтамивир – препарат выбора 75 мг х 2 раза в день в течение 5 дней,
при тяжелых/осложненных формах гриппа, доза может быть увеличена до
150 мг х 2 раза в день с продлением курса лечения до 10 дней.
■ Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или
прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении
необходимо проводить и в более поздние сроки.
■ При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по
какой-либо причине можно использовать занамивир (начиная с 12-ой
недели беременности) по 2 ингаляции (2×5 мг)2 раза в сутки в течение 5
дней.
■ интерферон рекомбинантный альфа-2b 500000 МЕ по 1 суппозиторию х 2
раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения 10 дней, начиная с 14
недель гестации

30. Отработана дифференцированная тактика

ТОРИ
■ Экстренная госпитализация в стационар
(ОРИТ-по показаниям)
■ Забор материала на ПЦР (ДЭН):
■ Незамедлительное лечение ингибиторами
нейраминидазы (осельтамивир,
занамивир),не дожидаясь результатов
лабораторного исследования
■ имидазолил этанамидпептан-дионовой
кислоты (Ингавирин)
■ интерферон рекомбинантный альфа-2b
500000 МЕ (суппозитории)
■ Инфузионная дезинтоксикационная терапия
■ Ранняя и адекватная респираторная
поддержка (оксигенотерапия, ИВЛ по
показаниям)
■ Борьба с осложнениями
ГПЗ
■ Лечение в амбулаторных условиях
(постельный режим, обильное питье)
■ имидазолил этанамидпептан-дионовой
кислоты (Ингавирин)
■ оксолиновая мазь
интерферон рекомбинантный альфа-2b
500000 МЕ (суппозитории)
■ !!!!!
■ Предупреждаете больного «Если
появляется одышка и затрудненное
дыхание – ТОРИ! Грипп???) - скорая
помощь и в стационар и далее по
алгоритму ТОРИ.

31. Результаты вирусологических и молекулярно-генетических исследований (выполнены в лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа

НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского)
}
{
{
Изолировано
205 штамма
вирусов гриппа
Антигенное
родство
Мутации
(2016г.)
A(H1N1)pdm09 –
141 штамм
• А/Калифорния/7
/2009(H1N1)pdm09
A(H3N2) –
11 штаммов
• A/Гонконг/5738/2014
(дрейф вакцинного);
• А/Швейцария/9715293
/2013 (вакцинный)
(до 1/4 - 1/16 гом.титра)
В–
53 штамма
• В/Брисбен/60/2008
(Викторианская
генетическая
линия), не входил в
состав 3-х валентных вакцин
В HA1 – S84N, S162N+, I216T.
Сохраняются мутации в 222 поз. рецепторсвязывающего сайта HA1, увеличивающие
вирулентность и пневмотропность вируса
A(H1N1)pdm09 (Д. К. Львов, соавт., 2009-2015гг.)

32. Регистрация летальных случаев в РК и РФ

В постпандемический период в г.Алматы и
Алматинской области лабораторно
подтверждена этиология вируса гриппа
А(Н1N1pdm) в 4 летальных случаях:
2012 г. (беременная, г.Алматы, ГКИБ)
2016 г. (2 беременные, Алматинская область)
2018 г. (1 мужчина, ГКБ№7).
Но в официальную статистику они не вошли,
так как причина летальности
рубрифицировалась – «пневмония», а не
«Грипп. Вирусная пневмония. ОРДС»
Корректный заключительный диагноз был
выставлен экспертами (посмертно)
в период эпидсезона 2015-2016
гг. в 68 субъектах Российской
Федерации зарегистрирован
671 случай гриппа с
летальным исходом.
Большинство из числа
умерших были не привиты
против данной инфекции, у
84,5% имелись сопутствующие
хронические заболевания.
(Пшеничная Л.Ю., 2016 г.)

33.

Целью эпидемиологических, лабораторных и клинических услуг должно
быть назначение раннего лечения отдельным лицам и улучшение результата
(Саймон Мандел, ВОЗ).
Низкий
Начало
показатель
противовирусной
терапии выживания
Позднее
лечение
Первая стадия
1-4 день
ТОРИ
Раннее
лечение
Начало
противовирусной
терапии
Вторая
стадия
5-7 день
Быстропрогрессирующая
пневмония
Начало
оксигенотерапии
Третья стадия
8-10 день
ОРДС
Начало
интенсивной
терапии (небольшое
число, требующее
применения IPPV)
Высокий
показатель
выживания
Начало
оксигенот
ерапии
Начало интенсивной
терапии

34. Охват вакцинацией против гриппа населения РК по регионам, за эпидсезон 2017-2018 гг., (%)

20
17,4
18
16
удельный вес
14
12
10
13
13,4
13
11,2
11,8
11,7
13
12,1
10,4
12,6
12,4
12,3
10,9
11
10,4
9,3
8
6
4
2
0
34