Амбулатория жағдайында іш қуысының ауырсынуы кезіндегі рационалды дифференциалды диагностика алгоритмі

1. Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік Фармацевтика Академиясы

ОҢТҮСТІК ҚАЗАҚСТАН МЕМЛЕКЕТТІК
ФАРМАЦЕВТИКА АКАДЕМИЯСЫ
Тақырыбы:Амбулатория жағдайында іш қуысының ауырсынуы кезіндегі рационалды
дифференциалды диагностика алгоритмі, науқастарды жүргізу және динамикалық
бақылау
(кеңінен таралған хирургиялық, гинекологиялық, урологиялық, терапиялық бақылауды
немесе емдеуді талап ететін экстраабдоминалдық аурулардың дифференциалды
диагностикасы)
Орындаған: Айдаров М. Н
Топ: 609 ЖТД
Қабылдаған: доцент Бектибаева Н. Ш
Шымкент 2016

2.

Жоспары
Кіріспе
II. Негізгі бөлім
Пупочная грыжа
Апоплексия яичника
Аденома простаты
III. Қорытынды
IV. Қолданылған әдебиеттер
I.

3. Пупочная грыжа

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА
Пупочная грыжа – состояние, при котором
внутренние органы (кишечник, большой
сальник) выходят за пределы передней
брюшной стенки через отверстие,
локализующееся в области пупка (пупочное
кольцо).
Пупочная грыжа проявляется выпячиванием
в области пупка, которое исчезает или
уменьшается в размерах в горизонтальном
положении.

4.

Симптомы пупочной грыжи:
выпячивание в области пупка, которое уменьшается
в размерах или исчезает в лежачем положении;
боль в животе, возникающая при физи¬ческой
нагрузке и кашле;
расширение пупочного кольца;
тошнота.

5.

Методы диагностики пупочной грыжи:
обследование у хирурга;
рентгенография желудка
и двенадцатиперстной кишки;
гастроскопия (ЭГДС,
эзофагогастродуоденоскопия);
герниография — рентенологический метод,
заключающийся в введении в брюшную
полость специального контрастного вещества
с целью исследования грыжи
УЗИ грыжевого выпячивания.
Заболевания с похожими симптомами:
метастазы рака желудка в пупок.

6. Течение заболевания

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пупочные грыжи могут быть врожденными
и приобретенными. Врожденная грыжа обнаруживается
сразу после рождения: в области пупка имеется
шаровидное выпячивание с широким основанием,
переходящее в пупочный канатик. При крике ребенка
грыжевое выпячивание увеличивается.
Проявления пупочной грыжи зависят от ее величины,
размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного
процесса и сопутствующего ожирения. Грыжи бывают
вправляемыми и невправляемыми, когда грыжевой
мешок срастается с окружающими тканями при помощи
спаек. Нередко небольшие пупочные грыжи
не доставляют больным беспокойства, если грыжевые
ворота достаточно широкие и грыжа свободно
вправляется. Большие и невправимые грыжи
затрудняют продвижение содержимого по кишечнику,
поэтому больные страдают запорами, периодически
появляющимися болями, у них часто бывает тошнота
и даже рвота.

7. Осложнения:

ОСЛОЖНЕНИЯ:
ущемление пупочной грыжи — это внезапное
сдавление грыжевого содержимого в грыжевых
воротах;
воспаление грыжи – вызвано воспалением
в органе, находящемся в грыжевом мешке;
копростаз – застой каловых масс в толстом
кишечн

8. Причины пупочной грыжи

ПРИЧИНЫ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ
У новорожденных причиной появления грыжи
является замедленное срастание пупочного кольца.
Со временем под пупочной пуговкой у малыша
образуется полое пространство. При плаче ребенка
происходит давление мышц живота на брюшную
полость, вследствие чего петля кишечника выходит
в полое пространство и пупок выпячивается. Также
пупочные грыжи у детей могут возникать при
частых и сильных запорах.
У взрослых пупочная грыжа чаще развивается
у женщин старше 40 лет, что связано
с растяжением пупочного кольца во время
беременности. При неблагоприятных условиях
пупочное кольцо расширяется; ткани, окружающие
его, атрофируются; устойчивость кольца
к внутрибрюшному давлению снижа

9.

К предрасполагающим факторам,
ослабляющим пупочное кольцо, относят:
наследственную слабость соединительной ткани
пупочного кольца;
замедленное срастание пупочного кольца у детей
до 5 лет;
ожирение;
послеоперационные рубцы.
Факторы риска, связанные с повышением
внутрибрюшного давления:
частый плач и крик в младенческом возрасте;
физическое перенапряжение;
запоры;
беременность;
асцит;
длительный кашель.

10.

Профилактика пупочной грыжи:
ношение бандажа во время беременности;
правильное питание;
тренировка мышц живота;
нормализация веса.
Лечение пупочной грыжи
До 5 лет пупочную грыжу не оперируют, так как существует возможность
самостоятельного закрытия дефекта. С целью излечения пупочной грыжи
у детей рекомендуется общеукрепляющая терапия, массаж грыжевого
кольца, лечебная физкультура.
У взрослых лечение пупочной грыжи проводится только хирургическим
путем в условиях стационара.
Виды операций (герниопластика):
1. Традиционная пластика местными тканями производится по методам
Сапежко и Мейо. Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца
ушиваются в два слоя, либо в вертикальном, либо в поперечном
направлении. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться
удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного
жирового фартука.
Основные недостатки операции:
длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки
до 1 года);
большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же
месте).

11.

2. Пластика с применением сетчатых имплантов.
Существует два способа установки сеток.
а) Сетка помещается над апоневрозом (над
пупочным кольцом), непосредственно под кожей.
Такая операция выполняется в тех случаях, когда
невозможно ушить грыжевые ворота из-за их
больших размеров.
б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное
кольцо). Это наиболее оптимальный способ
лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного
метода оперативного лечения нет.
Преимущества:
короткий период реабилитации (не более 1 месяца
даже для спортсменов);
низкий процент рецидива (менее 1%);
операция выполнятся под любым видом анестезии.

12. Апоплексия яичника

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Апоплексия яичника (разрыв яичника) –
внезапный разрыв (нарушение целостности)
ткани яичника, сопровождающийся
кровотечением в брюшную полость и болевым
синдромом

13.

В яичниках половозрелой женщины происходит рост фолликулов,
созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к
предстоящей беременности. С начала менструального цикла
начинает расти доминантный фолликул, который к середине
менструального цикла достигает своего максимального размера около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская из
себя созревшую яйцеклетку, - происходит овуляция. На месте
лопнувшего фолликула формируется временное образование желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны,
подготавливающие организм женщины к беременности. Это
нормальное течение яичникового цикла.
При дистрофических и склеротических изменениях ткани яичников,
встречающихся при острых и хронических воспалительных
процессах в придатках матки, при синдроме поликистозных
яичников и некоторых других заболеваниях, а также при
медикаментозной стимуляции овуляции возникают определенные
нарушения в процессе овуляции и формирования желтого тела. В
результате кровеносные сосуды в месте разрыва яичника плохо
сокращаются, продолжается и усиливается
внутрибрюшное кровотечение, а в желтом теле из-за ломкости
сосудов формируется кровоизлияние - гематома. Все это
сопровождается болевым синдромом, слабостью, головокружением,
тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, обморочным
состоянием. Без соответствующего лечения внутреннее кровотечение
может усиливаться, создавая реальную угрозу здоровью и жизни
женщины. К провоцирующим разрыв яичника факторам также
относят травму живота, чрезмерное физическое напряжение, бурное
половое сношение, верховую езду и т.д

14.

Частота и формы апоплексии яичника
Апоплексия яичника (разрыв яичника) внезапный
разрыв (нарушение целостности) ткани яичника,
сопровождающийся кровотечением в брюшную
полость и болевым синдромом.
Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,52,5% приходится наапоплексию яичника.
Существует 3 формы апоплексии яичника в
зависимости от преобладающих симптомов:
Болевая форма, когда имеется выраженный
болевой синдром, но признаков внутрибрюшного
кровотечения нет.
Анемическая форма, когда на первое место
выходят симптомы внутреннего (внутрибрюшного)
кровотечения.
Смешанная форма сочетает в себе признаки
болевой и анемической форм апоплексии яичника.

15. Симптомы апоплексии яичника

СИМПТОМЫ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА
Клинические симптомы апоплексии связаны с основным
механизмом развития данной патологии:
Болевой синдром, который возникает прежде всего в
середине цикла или после незначительной задержки
менструации (при разрыве кисты желтого тела,
например). Боли чаще всего локализуются в нижних
отделах живота. Иногда боли могут иррадиировать в
прямую кишку, в поясничную или пупочную область.
Кровотечение в брюшную полость, которое может
сопровождаться:
снижением давления,
увеличением пульса,
слабостью и головокружением,
синкопальными состояниями,
ознобом, повышением температуры тела до 38°С,
однократной рвотой,
сухостью во рту.

16.

Причины апоплексии яичника
Причины, способствующие возникновению
апоплексии яичника:
Патологические изменения сосудов (варикозное
расширение, склероз).
Предшествующие воспалительные процессы ткани
яичника.
Момент овуляции.
Стадия васкуляризации желтого тела (середина и
вторая фаза цикла).
Факторы риска, способствующие
возникновению апоплексии яичника:
Травма.
Поднятие тяжести или тяжелая физическая
нагрузка.
Бурное половое сношение.

17. Диагностика апоплексии яичника

ДИАГНОСТИКА АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА
По данным литературы правильный клинический диагноз
апоплексии яичника составляет лишь 4-5%.
Диагностические ошибки объясняются, прежде всего с тем, что
клиника этого заболевания не имеет характерной картины и
развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и
малом тазу.
Больную привозят в стационар с диагнозом «Острый живот».
Уточнение причины проводится в стационаре.
Прежде всего апоплексию яичника необходимо дифференцировать от
внематочной беременности и острого аппендицита.
Как правило, в случае наличия клиники "острого живота"
необходима также консультация смежных специалистов (хирургов,
урологов).
Поскольку апоплексия яичника является острой хирургической
патологией, диагноз необходимо поставить очень быстро, поскольку
увеличение времени до начала операции приводит к увеличению
величины кровопотери и может быть угрожающим жизни
состоянием!!!
Наиболее информативными методами исследования являются:
Характерные жалобы на острые боли в животе, появившиеся в
середине или второй половине менструального цикла.
При осмотре отмечается выраженная болезненность со стороны
пораженного яичника, а также становятся положительными
симптомы раздражения брюшины.

18.

В общем анализе крови может отмечаться снижение
уровня гемоглобина (при анемической и смешанной
формах апоплексии яичников)
Пункция заднего свода, позволяющая подтвердить или
опровергнуть наличие внутрибрюшного кровотечения.
Ультразвуковое исследование, которое позволяет
увидеть в пораженном яичнике большое желтое тело с
признаками кровоизлияния в него и/или свободную
жидкость (кровь) в животе.
Лапароскопия, которая позволяет не только 100%
установить диагноз, но и произвести коррекцию любой
патологии.
Окончательный диагноз апоплексии яичника почти
всегда устанавливается во время операции.
Ваши действия при апоплексии:
Немедленно принять горизонтальное положение.
Срочно вызвать "Скорую помощь" для госпитализации в
хирургический или гинекологический стационары.

19.

20.

Лечение апоплексии яичника
Консервативное лечение возможно лишь в случае
легкой формыапоплексии яичника, которая
сопровождается незначительным кровотечением в
брюшную полость.
Больные с легкой формой апоплексии предъявляют
жалобы прежде всего на боль внизу живота.
Однако, данные многих исследователей
доказывают, что при консервативном ведении таких
больных в 85,7% случаев в малом тазу образуются
спайки, а 42,8% случаев регистрируется бесплодие.
Практически у каждой 2-ой женщины после
консервативного ведения возможно возникновение
рецидива (повторной апоплексии яичника). Это
связано с тем, что кровь и сгустки, которые
накапливаются в брюшной полости после разрыва
яичника (апоплексии яичника), не вымываются, как
при лапароскопии, остаются в брюшной полости, где
организуются и способствуют образованию спаечного
процесса в малом тазу.

21.

Консервативное лечение может быть рекомендовано
только женщинам, уже реализовавшим свою
репродуктивную функцию (то есть уже имеющим детей и
не планирующим их иметь) в случае выявления у них
легкой формы апоплексии яичника.
Если женщина находится в репродуктивном возрасте и
планирует беременность, то тактика даже в случае легкой
формы апоплексии яичника должна быть пересмотрена в
пользу лапароскопии.
Хирургическое лечение является основным, поскольку не
только позволяет уточнить диагноз, но и провести
полноценную коррекцию.
Во всех случаях апоплексии возможно проведение
лапароскопии!!!
Единственным противопоказанием к использованию этого
доступа является геморрагический шок (то есть очень
большая кровопотеря с потерей сознания).
Операцию необходимо проводить максимально щадящим
способом с сохранением яичника.

22.

Реабилитационные
мероприятия
при апоплексии яичника
Реабилитационные мероприятия после внематочной
беременности должны быть направлены на
восстановление репродуктивной функции после
операции. К таковым относятся: предупреждение
спаечного процесса; контрацепция; нормализация
гормональных изменений в организме. Для
предупреждения спаечного процесса широко используют
физиотерапевтические методы:
переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,
низкочастотный ультразвук,
токи надтональной частоты (ультратонотерапия),
низкоинтенсивную лазерную терапию,
электростимуляцию маточных труб;
электрофорез цинка, лидазы,
ультразвук в импульсном режиме.

23.

На время курса противовоспалительной терапии и
еще в течение 1 месяца после окончания
рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее
длительности решается индивидуально, в зависимости
от возраста пациентки и особенностей ее
репродуктивной функции. Безусловно, следует
учитывать желание женщины сохранить
репродуктивную функцию. Длительность
гормональной контрацепции также сугубо
индивидуальна, но обычно она не должна быть менее
6 месяцев после операции.
После окончания реабилитационных мероприятий,
прежде чем рекомендовать пациентке планировать
следующую беременность, целесообразно выполнить
диагностическую лапароскопию, позволяющую
оценить состояние маточной трубы и других органов
малого таза. Если при контрольной лапароскопии не
выявлено патологических изменений, то пациентке
разрешают планировать беременность в следующий
менструальный цикл.

24.

Аденома простаты
Аденома предстательной железы
(доброкачественная гиперплазия
предстательной железы, ДГПЖ) — это
доброкачественная опухоль, часто
возникающая у мужчин старше 40-50 лет.
Аденома простаты представляет
собой разрастание ткани предстательной
железы и возникновение в ней
доброкачественных новообразований
(опухолей, «узлов»). Поскольку предстательная
железа охватывает собой часть
мочеиспускательного канала, при разрастании
она сдавливает его, и мочеиспускание
затрудняется.

25.

Причины аденомы
простаты
Причина развития аденомы
простаты - гормональные
перестройки, происходящие в
организме мужчины с
возрастом: снижение уровня
мужских половых гормонов
(тестостерона) при
одновременном увеличении
женских (эстрогенов). Риск
заболеть аденомой простаты
повышается после 40-50 лет.
У молодых мужчин это
заболевание встречается
крайне редко.

26.

Симптомы аденомы простаты
учащенное мочеиспускание;
позывы на мочеиспускание в ночные часы, что приводит
к прерыванию сна;
ослабление напора струи, слабая, тонкая, прерывистая
струя мочи;
необходимость немедленно помочиться после позыва;
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря,
мочеиспускание в два приема с интервалом 5-10 минут;
необходимость натуживания при мочеиспускании;
при переполненном мочевом пузыре может иметь место
недержание мочи.

27.

Аденома простаты развивается постепенно, проходя
три стадии. На первой стадии болезни нарушения
мочеиспускания минимальны. Отмечается
небольшое его учащение (особенно ночью) и вялость
струи мочи. Продолжительность первой стадии
индивидуальна – от 1 года до 10-12 лет.
На второй стадии заболевания нарушения более
выражены: струя мочи становится прерывистой,
появляется необходимость натуживания и чувство
неполного опорожнения мочевого пузыря. В мочевом
пузыре после начинает оставаться моча, что ведет к
ее задержке в мочевыводящих путях и воспалению
их слизистой. Это проявляется болезненностью,
чувством «жжения» при мочеиспускании, болями в
надлобковой области и пояснице. Вторая стадия
практически всегда переходит в третью.
В третьей стадии болезни моча (ночью, а затем и
днем) периодически или все время выделяется
непроизвольно, что требует использования
мочеприемника.

28.

Осложнения аденомы простаты
Задержка мочи
Острая задержка мочи проявляется
невозможностью помочиться. Появляются
мучительные позывы на мочеиспускание, боли в
надлобковой области. При аденоме простаты
спровоцировать острую задержку мочи могут:
злоупотребление алкоголем,
запоры,
переохлаждение,
вынужденный постельный режим,
несвоевременное опорожнение мочевого пузыря.
В этом случае необходимо экстренно обратиться в
хирургический стационар!

29.

Профилактика аденомы простаты
контроль массы тела (чем больше масса тела,
тем больше простата);
соблюдение диеты – ограничить употребление
красного мяса, животных жиров (сливочное
масло, маргарин, молоко), легкоусвояемых
углеводов (мучные изделия), в рационе
должны преобладать овощи и фрукты;
каждый мужчина старше 45 лет должен
ежегодно проходить обследование у уролога и
проверять уровень ПСА.

30.

Диагностика
Методы диагностики аденомы простаты:
обследование у уролога: осмотр и пальцевое
ректальное исследование предстательной железы;
УЗИ предстательной железы, в том числе ТРУЗИ
– трансректальное (через прямую кишку)
ультразвуковое исследование предстательной
железы;
уродинамические исследования (урофлоуметрия,
видеоуродинамика) – методы измерения потока
мочи, позволяющие определить характер и
степень нарушения мочеиспускания;
определение уровня простат-специфического
антигена (ПСА, PSA) в крови – используется для
диагностики ранней стадии рака предстательной
железы. ПСА вырабатывается клетками
простаты, при повышении его уровня может
потребоваться консультация уролога-онколога и
проведение биопсии предстательной железы.

31.

32.

Лечение
Лечение аденомы простаты проводят в поликлинике или в
стационаре, в зависимости от стадии заболевания и
возникших осложнений.
На ранней стадии болезни используются различные
лекарства. На поздних стадиях и при развитии
осложнений может потребоваться хирургическое
вмешательство.
Лекарства при аденоме простаты
Цель лекарственной терапии: замедлить рост простаты,
уменьшить ее объем и выраженность нарушений
мочеиспускания. Для этого используются препараты:
влияющие на гормональный обмен - для уменьшения
размера предстательной железы;
влияющие на тонус мочеиспускательного канала и
простаты - для облегчения мочеиспускания;
растительного происхождения, действие которых еще до
конца не изучено.
Дозировки и режим приёма лекарств должен определять
лечащий врач в зависимости от общего состояния
пациента и особенностей течения заболевания

33.

Операции при аденоме простаты
Трансуретральная резекция предстательной
железы (ТУР) – удаление тканей предстательной
железы при помощи специального прибора резектоскопа, введенного через мочеиспускательный
канал. При таком эндоскопическом вмешательстве
снижается риск осложнений и уменьшается
послеоперационный период. На сегодняшний день при
необходимости хирургического лечения предпочтение
отдается именно этой операции.
Простатэктомия (аденэктомия) – метод удаления
предстательной железы «открытым» хирургическим
вмешательством. Отличается от ТУР большей
травматичностью и длительным периодом
реабилитации.

34. ПАЙДАЛАНҒАН ӘДЕБИЕТТІҢ ТІЗБЕСІ

1 Клинические рекомендации, основанные на
доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л.
Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М.
Хаитова
Доказательная медицина - ежегодный справочник
2. Чучалин А.Г.,Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.,
Федеральное руководство по использованию
лекарственных средств (формулярная система) Выпуск
У1 2005
3. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни Сердца 4.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов