Постинсультная депрессия и деменция

1.

Постинсультная
депрессия и
деменция
Сафронов А.О.
главный внештатный специалист
по МР МЗ РМЭ
Йошкар-Ола
2018

2. Старение

• Старение - биологический разрушительный
процесс, неизбежно развивающийся с возрастом,
приводящий к ограничению адаптационных
возможностей организма , характеризующийся
развитием возрастной патологии и увеличением
вероятности смерти.
• Но это тот физиологический процесс , при
котором характер закономерно возникающих в
организме возрастных изменений,
запрограммирован генетически.

3. Постинсультная депрессия

Эдвард Мунк

4. Распространенность

Депрессия часто встречается у больных, перенесших инсульт, и
относительно редко диагностируется; она развивается примерно у трети
пациентов [1—4, 5, 6]. Признаки большого депрессивного расстройства
определяются у 10—32% больных, однако легкое депрессивное
расстройство
отмечается
почти
у
40%
[4].
У женщин большое постинсультное депрессивное расстройство встречается
чаще, чем у мужчин, к факторам риска его развития относят психические
расстройства в анамнезе, наличие когнитивных нарушений и исходно
высокий уровень образования [3, 4]. У мужчин развитие большого
депрессивного расстройства связано со степенью инвалидности и потерей
социальной активности [3, 4].
1. Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях. Неврол нейропсихиатр и психосом 2009;2:9-13.
2. Старчина Ю.А. Постинсультная депрессия; применение эсциталопрама. Неврол нейропсихиатр и психосом 2012;4:9-13.
3. Kanner A.M. Depression in neurological disorders. Lundbec Inst 2005;161 p.
4. Gaete J.M., Bogousslavsky J. Post-stroke depression. Exp Rev Neurother 2008;8:75-92.
5. Hackett M.L., Yapa C., Parag V. et al. Frequency depression after stroke: a systematical review of observational studies. Stroke
2005;36:1330-40.
6. Hackett M.L., Anderson C.S., House A.O. et al. Interventions for Preventing Depression After Stroke. Stroke 2009;40:e485-6.

5. Распространенность

Частота депрессии при инсульте варьирует в зависимости от периода
обследования (острый, ранний и поздний восстановительный),
характера инсульта (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг,
субарахноидальное кровоизлияние), степени инвалидности, возраста
больного, а также используемых диагностических критериев
депрессии [1, 2]. В связи с этим частота депрессии у больных
инсультом колеблется от 17 до 52%, при этом она несколько выше у
находящихся дома больных, чем у пациентов реабилитационных
центров [2].
1. Gaete J.M., Bogousslavsky J. Post-stroke depression. Exp Rev Neurother 2008;8:75-92.
2. Hackett M.L., Yapa C., Parag V. et al. Frequency depression after stroke: a systematical
review of observational studies. Stroke 2005;36:1330-40.

6. Психическое нездоровье вторая по значимости причина потери здоровья к 2020 году

WHO World Health Report, 2001 (в %)
ИСПОЛЬЗВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ
1,5
ВСЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И
ПАРАЗИТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
2,8
ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ СО
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ
4,7
ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
4,8
ВСЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
15
ВСЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
15,4
ВСЕ ССЗ
18,6
0
5
10
15
20

7. Определение

• Депрессия – это психическое расстройство,
характеризующееся патологически сниженным
настроением (гипотимией) с негативной
пессимистической оценкой себя, своего
положения и своего будущего, со снижением
мыслительной деятельности.
• В МКБ-10:
• F 30- F 39 Аффективные настроения
(аффективные расстройства)
• F 32 Депрессивный эпизод

8. Патогенез

• Патогенез постинсультной депрессии полностью неясен.
• В последние 30 лет большое значение придается локализации очага
поражения — повреждению вследствие инсульта определенных зон
головного мозга.
• Депрессия чаще возникает при инсульте в области лобной доли и
базальных ганглиев левого полушария, чем при поражении других
областей левого или правого полушария.
• При повреждении левого полушария возможно более раннее развитие
депрессии.
• В патогенезе постинсультной депрессии большое значение имеет
снижение содержания моноаминов — серотонина и норадреналина.
Поражение при инсульте серотонинергических путей, идущих от
каудального и дорсального ядер шва к гипоталамусу, миндалевидному
комплексу, полосатому телу, гиппокампу и коре больших полушарий,
вызывает снижение уровня серотонина во многих отделах головного
мозга. В определенной степени это подтверждается уменьшением
содержания метаболитов моноаминов в цереброспинальной жидкости, а
также изменением реактивности рецепторов в левой височной области.

9. Патогенез

• Увеличение содержания цитокинов как воспалительная реакция
на ишемическое повреждение головного мозга также
обсуждается в патогенезе депрессии. Чрезмерное повышение
уровня цитокинов может приводить к уменьшению содержания
серотонина.
• Наличие депрессии или психического расстройства до развития
инсульта существенно повышает риск возникновения
постинсультной депрессии. Если у больного после инсульта уже
развивалось депрессивное расстройство, то в большинстве
случаев оно возникает и после повторного инсульта.
• Обсуждаются генетические предпосылки к развитию депрессии
после инсульта.
• Тяжелая степень инвалидности вследствие инсульта также
увеличивает риск возникновения депрессии. Возможно, это
связано не только с реакцией на инвалидность, но и с тем, что
выраженная степень инвалидности ассоциируется с большим по
объему поражением мозга, повышающим вероятность
повреждения структур мозга, которые влияют на эмоциональное
состояние.

10. Диагностические критерии депрессивного эпизода

• Основные:
1. Пониженное или печальное настроение
2. Утрата интересов или чувства удовольствия
3. Снижение энергии и повышенная утомляемость
• Дополнительные:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Сниженная способность к сосредоточению внимания
Идеи виновности и самоуничижения
Снижение самооценки и неуверенность в себе
Мрачное видение будущего
Расстройство аппетита
Нарушение сна
Снижение памяти
Тяжелые: 3 основных + 4 дополнительных
Средней тяжести: 2 основных + 3 дополнительных
Легкий: 2 основных + 2 дополнительных

11. Шкалы оценки депрессии

• Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HamD)
• Шкала Монтгомери-Асберг для оценки
депрессии (MADRS)
• Center for Epidemiology Studies-Depression (CESD)
• Шкала Бека (Beck Depression Inventory)
• Шкала Цунга
• PHQ-9
• Госпитальная шкала тревоги и депрессии

12. Основные жалобы на приеме у врача

• Боль (хронические болевые синдромы)
• Вегетативно-вестибулярные нарушения
(головокружение, одышка, озноб, сердцебиение,
парестезии)
• Нарушение сна (инсомния)
• Астения (слабость, утомляемость, нарушение
памяти и внимания)
• Нейро-эндокринные нарушения
(предменструальный синдром, патологический
климакс, дисменорея, булимия, отеки)

13. Маскированные депрессии (лаврированные, алекситимические депрессии, тимопатические эквиваленты)

• Преобладают симптомы: вегетативные,
соматические, алгические, нарушение сна,
аппетита, тревожные, астенические и
ипохондрические расстройства)
• Пациенты не осознают депрессии
• Феномен «толстой» истории болезни

14. Природа депрессии при соматических заболеваниях, в т.ч. При инсульте

• Органическое происхождение
• Влияние социальных и личностных факторов
(изменение социального статуса, снижение
физических и коммуникативных возможностей,
представления об опасности и малой
курабельности заболевания)
• Особенности личности, предшествующие
заболеванию

15. Постинсультная депрессия

• Постинсультная депрессия ухудшает
когнитивные функции (Fruehwald S., Gatterbauer,
2003; Starkstein, Robinson, 1998)
• Постинсультная депрессия повышает риск
смертности после инсульта (Jorge RE, Robinson
RG, 2003; Everson SA, Roberts RE, 1998)
• 18 лет наблюдения: Депрессия ассоциируется со
смертностью от кардиоваскулярных заболеваний
(прежде всего от инсульта) (Depressive symptoms
and mortality in men: results from the Multiple Risk
factorIntevention Trial. Stroke. 2005)

16.

17. Депрессии у пожилых

• Маскированные депрессии
• Преобладание ангедонии
• Стойкая ипохондрическая
фиксация
• Депрессия как дебют деменции
• Соматическая патология
• Снижение скорости метаболизма
лекарств
• Большое количество
медикаментов в день
DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY
FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY
NOVOSIBIRSK, RUSSIA

18. Принципы терапии

• Медикаментозная терапия легкой и средней
тяжести депрессии проводится врачом общей
практики (терапевтом)
• Терапия тяжелой депрессии, особенно с
суицидальной настренностью проводится только
психиатром

19. Постинсультная деменция

Здислав Бексинский

20. Актуальность проблемы

• Проблема постинсультной деменции особенно
активно изучается в течение двух последних
десятилетий.
• Было показано, что частота встречаемости
постинсультной деменции существенно выше,
чем это предполагалось ранее.
• При этом в практической деятельности данный
вариант сосудистой деменции нередко не
распознается.

21. Постинсультная деменция

• Риск развития деменции после инсульта у людей
старше 60-ти лет в 9 раз выше, чем в общей
популяции
• Деменцией страдают 1/3 пациентов с
клинически значимым ишемическим инсультом
• Среди пациентов с постинсультной деменцией
статистически значимо чаще встречается
гиперхолестеринемия, мерцательная аритмия,
артериальная гипертензия

22. Патогенетическая классификация деменций

• Сосудистые
• Атрофические (болезнь Альцгеймера, Пика)
• Смешанная

23. Патогенез болезни Альцгеймера

24. Факторы риска деменции

Возраст – старше 75 лет (!)
Женский пол
Сахарный диабет
Гипергомоцистеинемия (редкие причины инсульта)
Деменция и/или синдром Дауна в семейном
анамнезе
• Депрессивные расстройства
• Питание и образ жизни (молочные продукты,
линолевая кислота, диетические сорта мяса,
квашеная капуста, куркума, корица, карри;
животные жиры (сало), кожа птиц, желток яиц,
субпродукты)

25. Мультиинфарктная деменция

• В ходе изучения постинсультной деменции
оказалось, что решающее влияние на частоту ее
развития оказывают сопутствующие инсульту: нейродегенеративные процессы, -повторные
ОНМК и ТИА.
• Они формируют особую форму патологии «мультиинфарктную деменцию».
• Характеризуется острым началом и ступенчатым
прогрессированием

26. Принципы профилактики

1. Заместительная
гормональная
терапия
(эстрогены) у женщин
2. НПВП
3. Социальная активность
4. Средиземноморская диета
5. Циннамальдегид (корица)
6. Полифенол (красное вино: Лафит, Вендеграв,
Пино Нуар (франц.), Амароне (итал.))
7. Активизация глимфатической (ликворной)
системы (нормализация сна – наиболее
эффективная поза во сне – на животе, - на боку)

27.

Благодарю за внимание