Генiтальний ендометріоз

1. Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології

Генiтальний
ендометріоз
Зав. кафедрою акушерства та
гінекологіЇ
д.мед.н. проф. Геник Н.І.

2. ЕНДОМЕТРІОЗ

1860 C.Von Rokitansky
Повідомлення про утворення в матці «аденоміома»
1892 B. Bell
введено термін «ендометріоз»
1974 K. Zemm
застосування ендоскопії для лікування
ендометріозу
1991 з'їзд ESHRE
«Ендометріозу немає; у всіх жінок є
ендометріоз?!

3. Чим ми більше знаємо про ендометріоз, тим ми менше знаємо про ендометріоз

4.

Ендометріоз - патологічний
процес, при якому за межами
порожнини матки
відбувається доброякісне
розростання тканини, за
морфологічними і
функціональними
властивостями подібної
ендометрію

5. Ендометріоїдна хвороба-комплекс патологічних і компенсаторних змін в уражених органах і тканинах і загальних розладів в системах організ

Ендометріоїдна хворобакомплекс патологічних і
компенсаторних змін в
уражених органах і тканинах
і загальних розладів в
системах організму у
відповідь на анатомічні
пошкодження
ендометріоїдних гетеротопій

6. ЕНДОМЕТРІОЗ -дисгормональний пухлиноподібний процес, який має здатність до інфільтративного росту

7. ЕНДОМЕТРІОЗ зближує з пухлинним процесом:

інфільтративний ріст
поширення по кровоносних і
лімфатичних судинах
дисемінація
відсутність навколишньої
сполучнотканинної капсули

8. ЕНДОМЕТРІОЗ відмінності від справжньої пухлини:

відсутність клітинного атипізму
відсутність прогресивного автономного
збільшення
взаємозв‘язок між клінікою і
менструальної функцією
взаємовідношення із вагітністю

9. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ЕНДОМЕТРІОЗУ

Частота - від 1% до 50%
серед жінок репродуктивного віку (3-е місце
після запальних захворювань і міоми матки)
НЕПРЯМІ І ПРЯМІ КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ
УЛЬТРАЗВУКОВІ, ЕНДОСКОПІЧНІ,
РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ
Морфологічна верифікація!

10. Теорії походження і розвитку

Ембріональна або дизонтогенетична – із зміщених в процесі
ембріогенезу ділянок зародкового матеріалу, які формують
статеві органи.
Метапластична - метаплазія ембріональної очеревини або
целомічного епітелію під впливом гормональних порушень,
запалення, травми
Транслокаційна ( імплантаційна ) - перенесення клітин
ендометрію через маткові труби, гематогенним і
лімфогенним шляхами
Транслокація ендометрію при хірургічних втручаннях
Порушення гормональної регуляції
Порушення імунітету
Генетично обумовлена патологія
Несприятлива екологія ( діоксини )

11. Можливий механізм метаболізму естрогенів і прогестерону в ендометріоїдному імплантанті

Ендометріоз із сучасних позицій розглядається як
ендокринно-активний субстрат, здатний здійснювати
автономну продукцію естрогенів
Андростендіон і тестостерон з периферичної крові
проникають в імплантант, де під впливом посиленої
дії ароматази трансформуються в естрадіол
Дефект 17-дегідрогенази (тип 2) і 17-βгідроксилстероіду обумовлює формування дефекту
прогестеронових рецепторів і відносний дефіцит
прогестерону

12. Класифікація

І. Генітальний ендометріоз
1. Внутрішній ендометріоз.
- Ендометріоз тіла матки (аденоміоз) (I, II, III стадії):
залозиста, кістозна, фіброзна форма;
вогнищева, вузлова, дифузна форма.
- Ендометріоз цервікального каналу.
- Ендометріоз інтрамуральної частини маткових труб.
2. Зовнішній ендометріоз.
- Перитонеальний ендометріоз:
ендометріоз яєчників;
ендометріоз маткових труб;
ендометріоз тазової очеревини.
-

13.

- Екстраперитонеальний ендометріоз:
ендометріоз піхвової частини шийки матки;
ендометріоз піхви, вульви;
ретроцервікальний ендометріоз;
ендометріоз маткових зв’язок;
ендометріоз параметральної, паравезикальної,
паракольпальної клітковини (без і з проростанням в
сечовий міхур, пряму кишку).
3. Зовнішньо-внутрішній ендометріоз.
4. Сполучені форми генітального ендометріозу (генітальний
ендометріоз у сполученні з іншою генітальною або
екстрагенітальною патологією).
ІІ. Екстрагенітальний ендометріоз
(ендометріоз ШКТ, сечовивідних
органів, шкіри, пупка,
післяопераційних ран, легень,
плеври та ін.).
Ендометріоз діафрагми

14. Внутрішній ендометріоз (аденоміоз)

Стадія 1 - підслизова тіла матки
Стадія 2 - патологічний процес
переходить на м'язові шари
Стадія 3 - поширення процесу до
серозного покриву матки
Стадія 4 - залучення в процес очеревини
малого тазу і сусідніх органів

15. ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ ЕНДОМЕТРІОЗУ

«Ендометріоз як і раніше
залишається загадкою для
дослідників, тому що його етіологія
і патогенез остаточно не
встановлені »
J. Donnez et al., 1990.

16.

Фактори ризику:
наявність в анамнезі патологічних пологів, гінекологічних
операцій (аборти, кесарів розтин, вишкрібання порожнини матки,
електрокоагуляція, кріодеструкція, електроексцизія шийки
матки);
гормональні порушення;
тривале носіння ВМС;
наявність ендометріозу у матері, сестер.
Скарги:
больовий синдром (альгодисменорея, біль внизу живота, не
пов’язаний із менструальним циклом, диспареунія);
безплідність (первинна, вторинна);
геморагічний синдром (передменструальні кровомазання,
метрорагія, гіперполіменорея, порушення менструального
циклу);
тривале безефективне лікування хронічних аднекситів, метритів;
психоневрологічні розлади;
порушення функції суміжних органів (дизурія, болючість при
дефекації).

17. КЛІНІКА

ГІПЕР (ПОЛІ) МЕНОРЕЯ (АНЕМІЯ II)
БІЛЬ (альгодисменорея)
ЗБІЛЬШЕННЯ МАТКИ
БЕЗПЛІДДЯ

18. ДІАГНОСТИКА

ультразвукове сканування
гістероскопія
гістеросальпінгографія
спіральна комп'ютерна
томографія
магнітно-резонансна томографія

19.

Бімануальне дослідження:
помірне збільшення матки у передньо - задньому розмірі;
тяжистість, нерухливість, фіксація у позаматковому просторі;
обмеження в рухливості органів малого тазу;
болючість при пальпації потовщення, скорочення крижовоматкових, кардинальних зв'язок;
дрібно вузловаті структури позаду шийки
матки різко болючі.
УЗД:
помірне збільшення матки, особливо
її передньо-заднього розміру;
округлість її форми; поширення перешийку;
нерівність контурів матки; деформація М-ехо;
порушення акустичної структури міометрію, наявність
анехогенних комірок із ехогенним контуром,
збільшення додатків, їх неоднорідна щільність,
наявність утворення круглястої форми із чіткою капсулою,
ознаки перифокального злукового процесу.

20. Ехографічна діагностика аденоміозу

Збільшення розмірів матки, переважно
однієї зі стінок (передньо-задній розмір)
Підвищення ехогенності в міометрії
Анехогенні включення в міометрії 5-6 мм,
що містять суспензію
Поява в ендометрії напередодні
менструації аномальних кистозних
порожнин діаметром 3-5 мм
Наявність вузлів без чіткої капсули з
рідинними включеннями (вузлова форма)

21. ГІСТЕРОСКОПІЯ

«СИМПТОМ БДЖОЛИНИХ СОТ»
(візуалізація усть ендометріоїдних
ходів у вигляді темно-червоних
точкових отворів на тлі блідорожевого відтінку слизової
порожнини матки, з яких у ряді
випадків виливається кровокситоциновий тест)

22.

ГІСТЕРОСКОПІЯ
Вузлова форма аденоміозу:
збільшення і деформація порожнини
матки внаслідок локального вибухання
її уражених стінок
поява на стінках матки численних
утворень з жовтим або блідо-жовтим
відтінком без чітких меж, іноді з
наявністю поверхневих
ендометріоїдних «очок» синюшнобагряного кольору

23. ГІСТЕРОСКОПІЯ Дифузна форма аденоміозу:

феномен
«хвилеутворення»:
НЕПРЯМІ
ендоскопічні ознаки
розширення порожнини
матки і зміна рельєфу її
стінок, в результаті чого
поверхня базального шару
набуває грубий
складчастий характер з
нерівними контурами

24. Аденоміоз 3ст.Дифузна форма. Окситоциновий тест(+)

Аденоміоз 1-2 ст.
Поліпоз ендометрію.

25. Рентгенотелевізійна гістеросальпінгографія (варіанти рентгенологічної картини)

Порожнина матки неправильної трикутної
форми:
із збільшенням поздовжніх розмірів,
розширенням істмічного відділу та каналу
шийки матки
із нерівними контурами
із збільшеним поперечним розміром
із дефектом наповнення
із закругленими кутами

26.

Гістероскопія:
наявність синіх або багряних плям, кист, білявих вузликів,
нерівностей, ригідність рельєфу ендометрію;
отвори ендометріоїдних ходів.
Ендометріоїдні
вогнища (кисти)
покриті
ендометрієм
(гістероскопія)
Гістеросальпінгографія:
• наявність позаконтурних тіней;
• проксимальна тубарна оклюзія.
Ендометріоз в істмічному відділі
лівої маткової труби.

27. ЛІКУВАННЯ

Теоретично гормональна терапія
внутрішнього ендометріозу тіла матки
обгрунтована тільки при 2-3 ст.
поширення без гіперплазії міометрія
Основний метод лікування (3-4 ст.) –
Хірургічний -
екстирпація матки!!!

28. КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ перитонеального ендометріозу

29. ДІАГНОСТИКА

Анамнез і скарги
Піхвове дослідження
Ехографія (трансвагінальна)
Магнітно-резонансна
томографія
Лапароскопія

30. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

порушення менструальної функції
(мено-і метрорагії)
болі в нижніх відділах живота і поперековій
області різної інтенсивності
диспареунія
безпліддя (як правило, первинне, рідше вторинне)
Разом з тим, певні форми перитонеального
ендометріозу істотно різняться не лише
ступенем вираженості клінічних симптомів,
але і наявністю їх як таких.

31. Клінічні варіанти ендометріозу яєчників

«Класичний»
«Безсимптомний»
Больовий синдром - 65,7%
Порушення менструального
циклу - 62,2%
Безпліддя - 29,4%
відсутність скарг
100%

32. Класифікація Американського товариства фертильності, 1985 г. (ЛС)

ЭНДОМЕТРІОЗ
Очеревина
< 1 см
1-3 см
> 3 см
поверхневий
1
2
4
глибокий
2
4
6
поверхневий
1
2
4
глибокий
4
16
20
поверхневий
1
2
4
глибокий
4
16
20
Правий
Яєчники
Лівий
Облітерація позадуматкового простору
Яєчники
Ліві
Права
Труби
*
-
Ліва
повна
4
40
< 1/3 запаяно
1/3-2/3 запаяно
> 2/3 запаяно
ніжні
1
2
4
щільні
4
8
16
ніжні
1
2
4
щільні
4
8
16
ніжні
1
2
4
щільні
4*
8
16*
ніжні
1
2
4
плотные
4*
8*
16*
ЗЛУКИ
Праві
часткова
полностью запаянный фимбринальный отдел трубы следует оценивать «16»
Cтадия I (1-15) ; Стадия II (6-15); Cтадия III (16-40); Стадия IV

33. Стадії розповсюдження ендометріозу

Стадія I (мінімальна) - 1-5 балів
Стадія II (слабка, м'яка) -6-15 балів
Стадія III (помірна) -16-40 балів
Стадія IV (важка)-більше 40 балів

34. Вітчизняна класифікація зовнішнього ендометріозу (В.І.Кулаков, Л.В.Адамян, 1998р.)

1 стадія - дрібні вічкана яєчниках і очеревині
без порожнин
2 стадія - киста одного яєчника 5-6 см, дрібні
вогнища на очеревині, невеликий злуковий
процес
3 стадія - кисти обох яєчників, невеликі
гетеротипії на тілі матки, трубах, очеревині,
виражений злуковий процес
4 стадія - 2-х сторонні кисти яєчників більше 6
см, гетеротипії на сусідніх органах (сечовий
міхур), поширений злуковий процес

35. Вітчизняна класифікація ретроцервікального ендометріозу (В.І.Кулаков, Л.В.Адамян, 1998р.)

1 ступінь - вогнища в межах ректо-вагінальної
клітковини
2 ступінь - гетеротопії проростають в шийку
матки і стінку піхви з утворенням дрібних кист.
3 ступінь - поширення процесу на крижовоматкові зв'язки і серозний покрив прямої
кишки.
4 ступінь - залучення в процес всієї стінки
прямої кишки і очеревини прямокишковоматкового заглиблення, поширений злуковий
процес малого тазу

36. Ехографічна діагностика ендометріоїдних кист

Кисти не більше 7 см («дихаючі»)
Розташовані ззаду і збоку від матки
Подвійний контур яйника (потовщена ЕХОщільна капсула)
Незміщувана дрібнодисперсна суспензія
середньої і підвищеної ехогенності
Виявлення поблизу кисти невеликих
розмірів тканини "незміненого" яєчника
УЗД (+), вагінально (-)!

37. Ехографічна діагностика ретроцервікального ендометріозу

Щільне утворення в ректо-вагінальній
клітковині, розташоване безпосередньо
за шийкою матки або ексцентрично
Знижена ехогенність
Неоднорідність внутрішньої структури,
нерівність контурів
Болючість при натисканні датчиком
Ознаки проростання прямої кишки

38. Діагностика ендометріозу

Золотий стандарт ендоскопічна діагностика
(лапароскопія, гістероскопія)
«Остаточний діагноз зовнішнього
ендометріозу можливий лише при
безпосередній візуалізації вогнищ,
підтвердженої гістологічним
дослідженням, при якому виявляються не
менше 2-х ознак - ендометріальний
епітелій, залози, строма,
гемосидеринвмістні макрофаги»
Марченко Л.А., 2004г.

39.

Лапароскопія:
сині, багряні, кистозні, крапчасті або вузликові структури,
біляві або сіруваті вузлики;
наявність рубцевих змін, злукового процесу;
синюваті кистозні структури – ендометріоїдні кисти.
Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія
• утворення круглястої форми із достатньо щільною капсулою;
• зрощення із іншими структурами.

40. ЛАПАРОСКОПІЯ

ТИПОВІ аб КЛАСИЧНІ ОЗНАКИ
ендометріозу
НЕТИПОВІ або
СЛАБОВИРАЖЕНІ ОЗНАКИ
ендометріозу

41.

ЛАПАРОСКОПІЯ
(типові ознаки)
Чорні,
синюшно-багряні,
темночервоні плями на очеревині
Рубцева
тканина,
навколишні
ендометріоїдні імплантанти
Білі непрозорі бляшки, оточені
рубцевої тканиною
Утворення яєчників із щільною
капсулою темно-синього відтінку
«Типовий» злуковий процес

42.

43.

44. Особливості злукового процесу при перитонеальному ендометріозі

На відміну від інфекційного процесу,
міжтканинні зрощення формуються,
головним чином між фіксованими
органами і структурами в малому тазу між задніми листками широкої зв'язки
матки і яєчниками, нерухомим відділом
сигмовидної кишки і задньою стінкою
піхви.

45.

46.

47.

48.

49. ЛАПАРОСКОПІЯ (ендометріоїдні кисти яєчників)

Визначаються у вигляді утворень
округлої або овальної форми з
щільною капсулою білуватого або
темно-синього відтінку і розрізненими
ділянками синьо-багряного кольору.
Нерідко капсула цих кіст інтимно
спаяна із задньою поверхнею матки,
очеревиною
матково-ректального
поглиблення,
серозним
покривом
прямої кишки, матковими трубами.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57. Ендометріоїдні кисти яєчників.

58. НЕТИПОВІ ОЗНАКИ

Петехіальна очеревина
«Вогнеподібні» плями
Гіперваскулярні зони
Залозисті вічка на очеревині
Поглиблення і кишені на очеревині

59.

60.

61. Ендометріоз очеревини. Інтерсид.

62. Эндометріоз очеревини і тонкої кишки. АПК.

63. ЕндометрІома тонкоЇ кишки

64. Ретроцервікальний ендометріоз з обструкцією сечоводу.

65.

Кольпоцервікоскопія:
вузлики, плями або крапки синього, багряного кольору
на шийці матки, вульві, піхві.
Біопсія
ендометрія
Ендометріоз піхвової частини
шийки матки і піхви

66. Етапи лікування ендометріозу 1. Інтенсивний етап: хірургічне видалення вогнищ ендометріозу 2. Досягнення атрофії гетеротопій ендометрію (а

Етапи лікування ендометріозу
1. Інтенсивний етап: хірургічне
видалення вогнищ ендометріозу
2. Досягнення атрофії гетеротопій
ендометрію (агоністи рилізинггормонів, прогестагени,
гормональні контрацептиви)
3. Реабілітаційний етап контрацепція, лікування безпліддя

67. 1 етап лікування ендометріозу

«Пацієнтку не слід піддавати діагностичній
лапароскопії, якщо на підставі інших методів
поставлений діагноз глибокого ендометріозу. У
цьому випадку її слід направити до хірурга, який
має досвід видалення ендометріозу »
2. Водночас:
«... Якщо немає абсолютних показань до термінового
оперативного втручання на початкових етапах
захворювання, особливо при аденоміозі, доцільно
проводити консервативне лікування»
1. «Медикаментозна терапія спрямована на
пригнічення функції яєчників і атрофію
ендометріозу»
1.
Марченко Л.А., 2004г.

68. ЛІКУВАННЯ ЕНДОМЕТРІОЗУ

ХІРУРГІЧНЕ
деструкція вогнищ ендометріозу
очеревини (висічення, коагуляція,
вапорізація)
вилущування! ендометріоїдних
кист
висічення ретроцервікального
ендометріозу

69. ЛІКУВАННЯ ЕНДОМЕТРІОЗУ

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ
застосування гормональних препаратів
системна ензимотерапія (вобензим)
корекція імунних порушень
(пентоксифілін, т-активін, тималін, левамізол)
пригнічення синтезу простагландинів (біль)
(індометацин, ібупрофен, метиндол)
активація функції печінки та підшлункової залози
(карсил, лІвомин, лів 52, есенціале)
нейротропні препарати
(анксіолітик-грандаксин, бромід натрію, калію,
фенозепам, Нозепам, мазепам)

70. ГОРМОНАЛЬНА ТЕРАПІЯ

Включення в комплекс лікувальних заходів
лікарських препаратів, дія яких спрямована
на пригнічення факторів стимуляції росту та
розвитку патологічних імплантатів
Беручи до уваги, що основними
факторами
росту
і
розвитку
ендометріоподібної тканини є ендогенні
естрогени, ці препарати повинні мати
антиестрогенний ефект, тобто блокувати
секрецію статевих стероїдів

71. ЛІКУВАННЯ ЕНДОМЕТРІОЗУ

«При хронічній тазовій болі,
дисменореї і диспареунії,
пов'язаної з ендометріозом,
агоністи ГнРГ є лікарськими
препаратами вибору »
«Раціональна фармакотерапія в акушерстві та
гінекології» М., 2005
під редакцією В.І. Кулакова, В.Н. Сєрова

72.

Медикаментозне лікування
ендометріозу
Прогестагени (дюфастон, утерожестан, депопровера)
Естроген-гестагенні препарати
Даназол (прогестагенна і антигонадотропна дія)
Гестрінон (андрогенна, прогестагенна,
антипрогестагенна і антиестрогенна дія)
Агоністи гонадотропін-рилізинг фактору
Препарати антипрогестеронової дії (міфепристон)
Антиестрогени (ралоксифен, тамоксифен)
Інгібітори ароматази
Інгібітори ангіогенезу (ангіостатін)

73. Ендометріоз

2 етап - При неважких формах - комбіновані гормональні
( оральні ) контрацептиви (що містять дієногест ) в
безперервному режимі на 3 - 6-12 циклів з початку 1 -го
після операції циклу, похідні прогестерону
( дідрогестерон )
«Терапія прогестинами при ендометріозі 1-2 ступеню
тотожна з такою при лікуванні агоністами ГнРГ »
( Е.Н.Андреева , 2006р.)
3 етап
Контрацепція - після завершення курсу агоністів
рилізинг - гормонів: комбіновані гормональні ( оральні )
контрацептиви в безперервному режимі на 3 - 6-12
циклів з початку наступного після агоністів циклу
Відновлення фертильності - дідрогестерон в режимі з 5
по 25 д.ц. 6-12 міс.; Дідрогестерон в циклічному режимі
(С15 по 25 д.ц. ) 6 циклів; фемостон 1 / 10 , 2 /10
6 циклів

74. Ретроцервікальний ендометріоз. Резекція прямої кишки.

75. Ретроцервікальний ендометріоз. Резекція стінки піхви

76. Резекція стінки сечового міхура

77. Аргоноплазмова абляція в хірургії ендометріозу.

78.

У вирішенні складної проблеми
лікування хворих на
ендометріоз і ліквідації його
наслідків неприпустимо
конкурування різних методів
лікування, а доцільні їх
раціональне поєднання і
спадкоємність.
В.П. Баскаков. 1990р.

79.

ДЯКУЮ
ЗА
УВАГУ!!!