Хроническая болезнь почек

1. Хроническая болезнь почек

Лекция для студентов 4-го курса
2015

2. Определение и критерии ХБП

• Повреждение почек или снижение функции почек в течение 3
мес и более независимо от диагноза
• Критерии ХБП
1. Повреждение почек ≥3 мес с наличием или без снижения СКФ,
проявляющееся одним из признаков:
- альбуминурия/протеинурия
- признаки канальцевых дисфункций
- изменения почек по данным визуализации (аномалии развития,
поликистоз, гидронефроз, гипоплазия…)
2. СКФ<60 мл/мин/1.73 м² в течение ≥3 мес с наличием или без
признаков повреждения почек

3. Этиологические факторы ХБП

• Диабетическая нефропатия
• Нефропатия при АГ
• Гломерулонефриты
• Рефлюксная болезнь и хронический
пиелонефрит
• Поликистоз
• Тубуло-интерстициальные нефриты

4. Структура причин тХБП у пациентов на гемодиализе (РФ и РК)

РФ, %
Гломерулонефриты
45
Поликистоз
12
Аномалии развития МВС
3
Диабетический нефросклероз
12
Тубуло-интерстициальные нефриты (миелома, 2
подагра)
ХБП, ассоциированная с АГ
6
Амилоидоз
1
Причина не установлена (в т.ч. пиелонефрит) 13
РК, %
45
11
10
10
8
5
4
7

5. Причины тХБП в США

6. Аутосомно-доминантный поликистоз почек

• Одно из самых частых
наследственных заболеваний
• Мутация гена PKD1
• Нарушение функции белка
полицистина-1
• Цилиопатия
• Нарушение тока мочи по
канальцам и формирование кист
• Средний возраст начала
клинических проявлений 30-40
лет (боли в пояснице и гематурия)
• Средний возраст тХБП – 54 года

7. Механизм самопрогрессирования ХБП

• Гиперфильтрация остаточных нефронов

8. Снижение гиперфильтрации в остаточных нефронах – главная цель стратегии нефропротекции

• Диета с умеренным ограничением белка и натрия
• Контроль АГ
• Раннее назначение ИАПФ или сартанов (блокада
РААС приводит к расширению выносящей
артериолы и снижению фильтрационного
давления в клубочках, снижению
гиперфильтрации)

9.

10. Но необходимо соблюдать осторожность при назначении ИАПФ и сартанов при ХБП

• Помнить о противопоказаниях!
• Оценка исходного уровня калия и креатинина
• Контроль калия и креатинина в начале терапии ИАПФ или
сартанами
• При повышении креатинина более 30% ИАПФ или сартан
необходимо отменить и направить пациента к нефрологу

11. Оценка СКФ

• Расчетный метод СКФ по креатинину (формула CKD-EPI)
• Проба Реберга-Тареева (более точная оценка функции почек, чем
расчетные формулы, но сложно выполнимая проба в
амбулаторных условиях, так как требует полного сбора суточной
мочи)
• СКФ= Креатинин мочи * объем суточной мочи
Креатинин крови * 1440 мин

12. Почему недостаточно использовать уровень креатинина крови для оценки функции почек?

• Уровень сывороточного креатинина не может
быть использован для оценки выраженности
дисфункции почек, так как сильно зависит от
мышечной массы пациентов, пола и возраста.
• Нередко при снижении СКФ уровень креатинина
может оставаться в пределах нормальных
значений

13.

14. Калькулятор расчета СКФ по формуле CKD-EPI

(http://boris.bikbov.ru/2013/07/21/kalkulyator-skfrascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii)

15.

16.

17.

18. Клинические ситуации, когда расчетный метод CKD-EPI не используется (необходимо проведение пробы Реберга)

• Беременные
• Пациенты с ожирением III или истощением
• Заболевания скелетной мускулатуры
• Вегетарианская диета
• При решении вопроса о начале ПЗТ
• Быстрое ухудшение функции почек

19. Классификация ХБП

Стадия Характеристика функции почек
СКФ
1
оптимальная
>90
2
незначительно сниженная
60-86
3а
умеренно сниженная
45-59
3б
существенно сниженная
30-44
4
резко сниженная
15-29
5
Терминальная почечная недостаточность
<15
ХПН

20. Альбуминурия/протеинурия как маркер почечного повреждения

• повышение проницаемости клеточных мембран (размерселективность, заряд-селективность);
• изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;
• повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;
• наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции.

21. Классификация альбуминурии/протеинурии (альбумин, мг/креатинин, г)

• A0 – оптимальная - <10 мг/г
• A1 – повышенная – 10-29 мг/г
• A2 – высокая – 30-299 мг/г
• А3 – очень высокая 300-1999 мг/г (соответствует суточной
протеинурии > 0,5 г/сут)
• А4 – нефротическая > 2000 мг/г (соответсвует суточной
протеинурии > 3,5 г/сут)

22. Примеры формулировки диагноза

• Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3
• Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз.
ХБП С3а А1
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром.
ХБП С3а А4
• IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.
• Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит. Нефротический
синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
• IgA-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный
гемодиализ с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от
родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1А3т.

23. Факторы риска прогрессирования ХБП

Персистирующая активность основного патологического процесса
Артериальная гипертензия (диета, ИАПФ, сартаны, БКК)
Протеинурия (диета, ИАПФ, сартаны)
Гипергликемия
Ожирение
Дислипопротеидемия
Курение
Анемия
Метаболический ацидоз
Нарушение кальций-фосфорного обмена
Высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей

24. Основные показания к амбулаторной консультации нефролога

Впервые выявленные и подтвержденные при повторном
исследовании
• Протеинурия (>0,5 г/сут)
• Альбуминурия >30 мг/сут (мг/г).
• Гематурия
• Снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.
• Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте
моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению
артериальная гипертония.
• Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые
нарушения (никтурия, полиурия, стойкое снижение удельного
веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови).

25. Основные нарушения при ХБП в зависимости от стадии

26. Нарушения, обусловленные ХПН (появляются с ХБП 3)

• Нарушения кальций-фосфорного обмена с развитием вторичного
гиперпаратиреоза
• Анемия
• Метаболический ацидоз
• Гиперкалиемия (при СКФ < 5-10 мл/мин)

27. Нарушения кальций-фосфорного обмена и вторичный гиперпаратиреоз

Снижение СКФ
↑ фосфатов в крови
↓ гидроксилирования витамина D в почках
↓ кальция в крови (из-за уменьшение всасывания в ЖКТ)
↑ выработки паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз)
Мобилизация кальция из костной ткани и отложения кальция в артериях
(почечная остеодистрофия и переломы и кальцификация сосудов)

28. Кальцифилаксия – тяжелое осложнение некомпенсированного вторичного гиперпаратиреоза

29. Принципы коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена при ХБП

Принципы коррекции нарушений кальцийфосфорного обмена при ХБП
Контроль уровня фосфора, кальция и паратгормона,
начиная с ХБП 3 стадии
• Ограничение пищевого фосфора
• Назначение фосфат-связывающих препаратов (кальция
карбонат)
• Раннее назначение активной формы витамина Д
[1,25(OH)3D3] – кальцитриол
• При неконтролируемом уровне паратгормона паратиреоидэктомия

30. Метаболический ацидоз

• Снижение секреции H+
• Cнижение синтеза бикарбоната в почках
• Метаболический ацидоз усугубляет повреждение костной ткани при
вторичном гипопаратиреозе
• Контроль КЩС (рН, НСО3-, BE (дефицит оснований)) с ХБП 3
Принципы коррекции:
• Минеральная бикарбонатная вода
• Таблетки бикарбоната

31. Анемия

• Дефицит железа (оценка показателей обмена железа –
сывороточное железо, ОЖСС, %насыщения трансферрина,
ферритин)
• Дефицит эритропоэтина
• Дефицит В12 и фолиевой кислоты
Принципы коррекции
- При ЖДА – заместительная терапия препаратами железа
- При дефиците эритропоэтина – рекомбинантный эритропоэтин
(при ХБП5)

32. Нефротоксичные препараты

• НПВС, в том числе селективные
• Антибиотики (аминогликозиды, сульфонамиды)
• Рентген-контрастные препараты (могут
спровоцировать контраст-индуцированную
нефропатию – нарастание креатинина на 30% или
развитие ОПН)
• БАДы (особенно на основе китайских трав –
аристолохиевая кислота)

33. Вклад событий в потерю функции почек

34. Ведение пациентов с ХБП по стадиям ХБП1 и ХБП2

• Лечение основного заболевания
• Контроль АГ (ИАПФ или сартаны, целевое АД < 140/90)
• При альбуминурии/протеинурии – ИАПФ или сартаны
• Контроль сердечно-сосудистых факторов риска
- Контроль липидов (раннее назначение статинов)
- Контроль гликемии при СД
- Изменение образа жизни (отказ от курения, снижение веса,
диета, физическая активность)

35. ХБП3

+
• Консультация нефролога
• Мониторинг СКФ каждые 3 месяца
• Избегать назначения нефротоксичных препаратов
• Необходим расчет доз препаратов при сниженной СКФ
• Контроль и коррекция дефицита витамина Д
• Контроль и коррекция ацидоза
• Контроль и коррекция анемии

36. ХБП4

+
Наблюдение нефролога
Подготовка к почечной заместительной терапии
ХБП 5
Почечная заместительная терапия

37. Почечная заместительная терапия

• Гемодиализ
• Перитонеальный диализ
• Трансплантация почки

38. 1957 год – первая искусственная почка в СССР

39.

40.

41.

42. Динамика заместительной терапии в РФ и США