Острый тяжелый панкреатит. Современные принципы диагностики и лечения

1.

ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ
Современные принципы
диагностики и лечения

2. анатомия

3.

Часть I
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Классификация
Диагности
ка

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость ОП в г.Москве и Московской области
100
95
90
85
80
75
70
1997
1996
1995

5.

Деструктивные формы
в структуре острого
панкреатита
30
25
20
15
10
17,6% 27,3%
5
0
1974г.
2000г.
(по данным М.Ш. Цициашвили, 1991; В.В. Лаптева, 1993; М.В.Данилова и соавт., 1995;
А.С.Ермолова и соавт.,2000; В.С.Савельева, 2001)

6.

СТРУКТУРА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ И
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Отечная форма – 80%
Панкреонекроз – 20%
Стерильные
формы – 40%
Летальность
<1%
Летальность
10%
Инфицированные
формы – 60%
Летальность
30%

7. ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ

◙ Несвоевременная
◘ Диагностические ошибки на догоспитальном
диагностика
этапе
~ 42%
◘ Диагностические
ошибки в стационаре ~ 26%
◘ Диагностические лапаротомии ~ 17%
◙ Нет единых взглядов на
классификацию
◙ Нет единой диагностической программы
◘ Невозможность провести полноценную
инструментальную диагностику
◘ Отсутствие единой системы оценки степени тяжести
и прогноза течения острого панкреатита

8. ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ

◙ Отсутствие единых принципов лечебной
тактики
◙ Стихийность в использовании многочисленных
методов консервативной терапии и оперативных
вмешательств
◙ Выполнение необоснованно «ранних» или
«запоздалых» оперативных вмешательств
◙ Противопоставление малоинвазивных
вмешательств
«традиционному» хирургическому лечению

9. ЭТИОЛОГИЯ

Билиарный 40-50%
Холедохолитиаз;Папиллит;дивертикул БДС;
Врожденные аномалии желчных путей;
Токсические 40-50% Алкоголь;Фосфорорганические вещества
Соли тетраборной кислоты
состояния
1-2%
Абдоминальная;Послеоперационная;ЭРХ
Травма
Заболевания 1-2%
ЖКТ
Лекарства 0,5-1%
Пенетрирущая язва 12-ти п.к.;Опухоли П
Дуоденальная непроходимость
Амфетамин, азатиоприм, эритримицин,фураси
индометацин, изониазид, метронидозол,опиат
пироксикам, ранитидин, салицилаты, тетраци
Системные 0,3-1% Шок различной этиологии;уремия;
Болезнь Крона;Саркоидоз
нарушения

10. ЭТИОЛОГИЯ

Вирусные и
бактериальные
инфекции
1-4%
Сепсис;Вирусные заболевания (корь, паротит
вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирусы,
вирусы Коксаки, гепатита А и В, гриппа А)
Микоплазмы, Лептоспироз, Аскаридоз
Нарушения 0,5-1% Гиперлипидемия, гиперкальциемия, Саха
диабет, Дефицит α1-антитрипсина
метаболизма
Васкулиты 0,5-1%
10-20%
Идиопатический
Пурпура Шейнлейна-Геноха, Болезнь Каваса
Системная красная волчанка,
Узелковый периартериит
В 70% микрохолецистолитиаз!

11.

ПАТОГЕНЕЗ
ЛЕГКОГО ПАНКРЕАТИТА
Этиологические факторы
Преждевременная активация ферментов ПЖ
Высвобождение эндотоксинов
Повреждение панкреацитов
Местная воспалительная реакция
(лейкоциты, эндотелиальные клетки, макрофаги, тучные клетки,
лимфоциты, фибробласты и др.)
Компенсаторный выброс
противовоспалительных
медиаторов
Выброс медиаторов воспаления и вазоактивных
субстанций
(Фосфолипаза А2,фактор активации тромбоцитов(PAF), цитокины:
интерлейкины (IL-1,IL-2,IL-6, IL-8) фактор некроза опухоли (TFN) и
другие субстанции).
Активация фибринолиза, комплемента, кининовой
системы и нарушение микроциркуляции в ПЖ
Острый отёк
ПЖ

12.

ПАТОГЕНЕЗ
ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА (I фаза)
Асептическая
фаза
SIRS*
ТОКСЕМИЯ
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ ШОК
Формируется
в течении 1-2 недели
от начала заболевания
СПОН**
Летальность ≤ 11%
* SIRS-синдром системного воспалительного ответа
** СПОН-синдром полиорганной недостаточности

13. СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

каскад системных провоспалительных реакций
Генерализованное поражение эндотелия,
повышение проницаемости капилляров
ЭКЗОТОКСЕМИЯ
Гиповолеми
я
Гипотензия
ЭНДОТОКСЕМИЯ
Гипоксемия
Кишечная
недостаточность
Почечная
недостаточность

14.

ПАТОГЕНЕЗ
КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Нарушение системной
и висцеральной
микроциркуляции
Гипоксия и ишемия
кишечника
Гиперактивация
и гиперпродукция
интерстициальных
цитокинов
Увеличение проницаемости Нарушение моторики и
эвакуации
слизистой кишечника
Транслокация
микрофлоры
и бактериальных
токсинов
Патологическая
интестинальная
колонизация
Морфологические
изменения
кишечника
ИНФИЦИРОВАНИЕ, ЭНДОТОКСЕМИЯ

15. СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

каскад системных провоспалительных реакций
Генерализованное поражение эндотелия,
повышение проницаемости капилляров
ЭКЗОТОКСЕМИЯ
Гиповолеми
я
Гипотензия
ЭНДОТОКСЕМИЯ
Гипоксемия
Кишечная
недостаточность
Почечная
недостаточность

16. СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

▬
ТЯЖЕЛЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Срыв адаптационных механизмов –
нарастание гиповолемии, гипоксии
и висцеральной ишемии
Динамическая кишечная непроходимость
Потеря жидкости в “третье пространство”
Активация цитокинового каскада
Эндотоксемия
СПОН
- ЛЕТАЛЬНОСТЬ 30- 80%
* SIRS - синдром системного воспалительного ответа
**КСПВО - компенсаторный синдром
+

17.

ПАТОГЕНЕЗ
ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА
Фаза
инфекционных
осложнений
(II фаза)
SIRS*
Транслокация кишечной
флоры
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ СЕПСИС
Формируется
в течении 1-4 недели
от начала заболевания
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
СПОН**
Летальность 40-80 %
* SIRS-синдром системного воспалительного ответа
** СПОН-синдром полиорганной недостаточности

18. ИНФИЦИРОВАНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Сроки инфицирования
панкреонекроза
80%
I-неделя
II-неделя
60%
III-неделя
40%
IV-неделя и
более
71%
20%
0%
24%
I
47%
36%
II
III
IV
V неделя
Средняя частота инфицирования - 40-70%

19. КЛАССИФИКАЦИЯ

Проект
классификации
Формы
острого
панкреатита
острого панкреатита
(по материалам
IX Всероссийского
съезда хирургов, Волгоград, 2000г.
I. Панкреатит
отечный
(интерстициалъный).
II.Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:
○ по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический,
смешанный;
○ по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый;
○ по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов
ПЖ.
III. Панкреатит некротический (панкреонекроз)
инфицированный.
Осложнения острого панкреатита
○ Парапанкреатический инфильтрат.
○ Панкреатогенный абсцесс.
○ Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.
○ Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:
парапанкреатической,
параколической, паранефральной, тазовой.
○ Аррозивное кровотечение.
○ Механическая желтуха.
○ Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

20.

Международная классификаци
Острого панкреатита (Атланта, 1992
Легкий
панкреати
т
Формы
панкреатита
Тяжелый
панкреатит
I.
Местные осложнения
II. Органная
недостаточность
◘ Острые жидкостные скопления
◘ Острая псевдокиста или
◙ Циркуляторная недостаточность
псевдокисты
◙ Дыхательная недостаточность
◘ Панкреатический некроз (стерильный,
◙ Печеночная недостаточность
инфицированный)
◙ Почечная недостаточность
◦ ретроперитонеонекроз
◙ Нарушение гемостаза
◦ поверхностный, глубокий
◙ Синдром энцефалопатии
◦ ограниченный, распространенный
◙ Недостаточность ЖКТ
◘ Панкреатогенный абсцесс

21.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ - острый
воспалительный
процесс
в
поджелудочной железе, в который
могут
вовлекаться
перипанкреатические ткани и/или
отдаленные органы и системы

22.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
Легкий
острый
панкреатит
ассоциируется с проявлениями органной
дисфункции
или
их
отсутствием.
Доминирующим макроскопическим
и
морфологическим
проявлением
его
является интерстициальный отек, иногда микроскопический некроз. Больные этой
формой ОП отвечают на проводимую
базисную
терапию
нормализацией
объективного
статуса
и
лабораторных
данных и не требуют лечения в условиях
отделения интенсивной терапии.

23.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
Тяжелый острый панкреатит обычно проявляется вскоре после
начала заболевания, медленное
прогрессирование от легкого к
тяжелому панкреатиту встречается
реже. Он ассоциируется с органной
недостаточностью и/или местными
осложнениями, такими как, острые
жидкостные
скопления,
острая
псевдокиста,
абсцесс
и
панкреонекроз.

24.

Критерии степени тяжести
Острого панкреатита (Aтланта, 1992)
ПАНКРЕАТИТ ЛЕГКОЙ ТЯЖЕСТИ
ПАНКРЕАТИТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
Минимальные функциональные нарушения
и отсутствие тяжелых осложнений
Наличие полиорганной недостаточности
и/или локальных осложнений
Клинические особенности:
Быстрый клинический эффект
консервативной терапии с купированием
симптомов и нормализацией показателей
Клинические особенности:
Наличие 3 или более критериев Ranson
Или 8 и более критериев АРАСНЕ II или
Шок (систолическое АД меньше 90 mm Hg)
Дыхательная недостаточность (Ра02 меньше 60 mm
Hg)
Почечная недостаточность (креатинин выше 177
мкмоль/л)
Желудочно-кишечное кровотечение (более 500
мл/сутки)
Коагулопатия (тромбоциты менее 100 х 109/л,
фибриноген менее 1,0 г/л)
Метаболические нарушения (гипокальцийплазмия
менее 1,87 ммоль/л)

25.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
Острые жидкостные скопления -
встречаются у больных тяжелым острым
панкреатитом в 30-50 % случаев, возникают
рано, в острой фазе заболевания. Очаги
жидкостных скоплений располагаются внутри
железы или в непосредственной близости от
нее и не имеют четкой стенки, окружающей
полость.
В
большинстве
случаев
ОЖС
претерпевают спонтанную регрессию, но
иногда они могут стать начальным этапом в
развитии псевдокисты или абсцесса.

26.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
Панкреонекроз - является основным
субстратом тяжелого острого панкреатита и
представляется как диффузная или очаговая
зона
нежизнеспособной
паренхимы
поджелудочной железы, которая обычно
связана с перипанкреатическим жировым
некрозом. Панкреатические некрозы могут
быть стерильными или инфицированными.
Могут иметь место кровоизлияния в ткань
железы или окружающие ткани.

27.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
Ретроперитонеонекроз
–
некроз
забрюшинной клетчатки возникший в
результате разгерметизации протоковой
системы
ПЖ
с
вовлечением
в
патологический
процесс
окружающей
железу
жировой
клетчатки.
Некроз
забрюшинной
клетчатки
может
быть
поверхностным
или
глубоким,
ограниченным или распространенным.

28.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
Инфицированный
панкреатический
некроз
диффузное бактериальное воспаление
некротизированной ткани поджелудочной
железы и и/или перипанкреатической
жировой
ткани,
зачастую
распространяющийся глубоко
внутри
ретроперитонеального пространства, без
какой либо фиброзной капсулы или
локализованных скоплений гноя.

29.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
Панкреатогенный
абсцесс
возникает как позднее осложнение ТОП,
обычно не ранее 4-6 недель от начала
заболевания. Чаще процесс формируется
вследствие
расплавления
и
инфицирования
очагов
некроза
с
вторичным
образованием
в
них
жидкости. Абсцесс представляет собой
осумкованное скопление гноя, содержит
небольшое
количество
некротизированной
ткани.
Некротические изменения в железе и
забрюшинной клетчатке минимальные.

30.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
Острая псевдокиста – возникает
как позднее осложнение ТОП, обычно не
ранее
4-6
недель
от
начала
заболевания.
Это
скопление
панкреатической, богатой ферментами
жидкости,
которое
возникает
из-за
разрушения панкреатического протока.
Острые
псевдокисты
имеют
четкую
неэпителиальную волокнистую стенку и
могут
быть
связанными
или
не
связанными с главным панкреатическим
протоком

31.

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
Инфицированная
псевдокиста
-
локальное
скопление инфицированной жидкости
в области поджелудочной железы и
похожа на абсцесс, главным отличием
от которого является отсутствие у
псевдокисты грануляционного вала.

32.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ
ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(Beger H.J. 1997)
Сроки
заболевания
ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
1- 4
сутки
ОСТРОЕ ЖИДКОСТНОЕ
СКОПЛЕНИЕ
6- 28
сутки
СПОНТАННАЯ
РЕГРЕССИЯ
4- 7
неделя
ПСЕВДОКИСТА
СТЕРИЛЬНЫЙ
ИНФИЦИРОВАННАЯ
ПСЕВДОКИСТА
ПАНКРЕОНЕКРОЗ
ИНФИЦИРОВАННЫЙ
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ
АБСЦЕСС

33.

Международная классификация
Острого панкреатита (Атланта, 1992г)
◘ Основана на выделении внутрибрюшных и
системных
осложнений острого панкреатита с учетом
фазового
◘ развития
Удобна воспалительного
для применения ив деструктивного
повседневной
практике и
процесса
призвана облегчить врачам задачу выбора
лечебной
в каждом
конкретном случае.
◘ тактики
Приведенные
в классификации
формы
касаются
патологических состояний, являющихся
узловыми
моментами лечебно-диагностических

34.

Международная классификация
Острого панкреатита (Атланта, 1992г)
◘ Определения включают важнейшие отличительные
свойства
конкретной формы, на выявление которых должны
быть
◘ направлены
Классификация
позволяет
выходить на рабочий
методы
диагностики.
диагноз
в течение 1-2 суток с момента госпитализации с
возможным
изменением и уточнением диагноза в процессе
◘
Классификация
позволяет проводить
лечения,
по
рандомизированные
мере получения новой информации.
исследования и сравнивать результаты,
полученные в
отдельных клиниках

35. ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Современная
ранняя
диагностика
острого панкреатита и прогнозирование
его тяжести строятся на комбинации или
интеграции
клинико-лабораторных,
биохимических,
физиологических,
иммунологических параметров и данных
инструментальных методов исследования.
Диагностика
острого
панкреатита
должна быть проведена в течении 2 суток
с момента госпитализации.

36. ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

1
I ЭТАП
сутки Точность и прогностическая значимость <50%
Первичная клиническая оценка тяжести
острого панкреатита при поступлении
II ЭТАП
Оценка тяжести и прогноза ОП строится на анал
ряда лабораторных критериев и на анализе ряда
интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного
Точность прогнозирования исхода заболевания
и развития осложнений - 70-80%
2 III ЭТАП
сутки
Оценка тяжести заболевания основана на опред
распространенности и характера поражения ПЖ,
забрюшинного пространства и брюшной полости
данным УЗИ, КТ, лапароскопии, ТАП и др.
Информативность и чувствительность – 50-98%

37. ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

I этап
Первичная
(исходная) оценка тяжести
острого
панкреатита
подразумевает
клиническую дифференциацию на легкую
(интерстициальную)
и
тяжелую
(панкреонекроз) форму заболевания на
основании
выраженности
местной
симптоматики со стороны органов брюшной
полости и ее соответствия системным
органным
нарушениям
(сердечная,
дыхательная,
почечная,
печеночная,
кишечная, церебральная, метаболическая
недостаточность)

38.

Характеристика основных клинических проявлен
острого панкреатита и частота выявления (в%
Клинические симптомы
Отечная форма
панкреатита
Панкреонекр
оз
Боль
96
94
Тошнота/рвота
70
77
Метеоризм
84
89
Ригидность мышц
78
80
Парез кишечника
66
74
Повышение амилазы в
крови/моче
80
50
Гипокальциемия
6
50
Желтуха
38
43
Дыхательная недостаточность
10
68
Почечная недостаточность
16
50
Шок
4
58
Гипертермия
4
34
Энцефалопатия
0
11
Желудочно-кишечное
0
9

39. ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

1
I ЭТАП
сутки Точность и прогностическая значимость <50%
Первичная клиническая оценка тяжести
острого панкреатита при поступлении
II ЭТАП
Оценка тяжести панкреатита строится на анализ
ряда лабораторных критериев и на анализе ряда
биоклинических критериев балльной оценки пар
метров физиологического состояния больного
Точность прогнозирования исхода заболевания
и развития осложнений - 70-80%
2 III ЭТАП
сутки
Оценка тяжести заболевания основана на опред
распространенности и характера поражения ПЖ,
забрюшинного пространства и брюшной полости
данным УЗИ, КТ, лапароскопии, ТАП и др.
Информативность и чувствительность – 50-98%

40. ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

II ЭТАП
На II этапе оценка тяжести острого
панкреатита строится на комбинации или
интеграции
монофакторных
и
мультифакторных (клинико-лабораторных,
биохимических,
физиологических,
иммунологических параметров) критериев
(маркеров)
прогноза
тяжести
острого
панкреатита,
что
позволяет
повысить
точность
прогнозирования
исхода
заболевания
и
развития
местных
и
системных осложнений до 70-80%

41.

Монофакторные маркеры оценки тяжести
и прогноза острого панкреатита
Маркеры уклонения энзимов ПЖ
Амилаза в биологических жидкостях – информативность 50%
Липаза + амилаза – чувств. - 97,1%, специф. -57,9%
Маркеры активации трипсиногена
Трипсиногенактивированный пептид (ТАР) чувств.-85%,
специф.- 90%
Маркеры системного воспалительного
ответа
С-реактивный белок (СРБ)– информативность 70-90%
Фосфолипаза А2 – информативность 82%
Прокальцитонин (ПКТ) чувств.- 94%, специф. - 73%
Эластаза ПМН – чувств.- 82%, специф. -90% в прогнозе ПОН.
Цитокины - IL-6 и IL-10 - чувств.- 92%, специф. -71%

42.

Мультифакторные маркеры
оценки тяжести и прогноза
ОП
Клинико-лабораторные интегральные системы
и критерии оценки тяжести и прогноза ОП
(Рекомендованы Международной Ассоциацией Панкреатол
Шкалы оценки физиологического
состояния больного
- Ranson (1974),
- Glasgow/Imrie (1984),
- APACHE II (1984).
Клинические критерии SIRS, СПОН, СЕПСИСА

43.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА ПО ШКАЛАМ RANSON, GLASGOW
При поступлении
(Ranson)
Через 48 часов госпитализации
(Ranson)
Через 48 часов госпитализации
(Glasgow)
Возраст > 55 лет
Снижение гематокрита > 10%
Возраст > 55 лет
Гипергликемия > 11 ммоль/л
Кальций плазмы < 2 ммоль/л
Лейкоцитоз > 15х109/л
Лейкоцитоз > 16х109/л
Повышение мочевины > 1,8 ммоль/л
Гипергликемия > 10 ммоль/л
ЛДГ > 350 МЕ/л
РаО2 < 60 мм.рт.ст.
Мочевина > 16 ммоль/л
АСТ > 250 МЕ/л
Дефицит оснований > 4 ммоль/л
РаО2 < 60 мм.рт.ст.
Дефицит жидкости > 6 л
Кальций плазмы < 2 ммоль/л
Прогностические значения шкал Ranson и Glasgow
Число баллов
Альбумин < 32 г/л
Прогнозируемая летальность % ЛДГ > 600 МЕ/л
АСТ > 100 МЕ/л
0-2
<1
3-4
15
Информативность
5-6
40
Чувствительность-89%(R), 77%(G)
>6
100
Специфичность - 64%(R), 75% (G)
При баллах ≥ 3 развивается тяжелый панкреатит
Точность – 69%(R), 76% (G)

44.

ШКАЛА APACHE II
Показатели острых физиологических изменений – группа А
Физиологические показатели
Ниже нормы
Выше нормы
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
1.Ректальная температура, °С
> 41
39-40,9
38,5-38,9
36-38,4
34-35.9
32-33.9
30-31.9
< 29.9
2.Средняя АД, мм. рт. ст.
> 160
130-159
110-129
70-109
50-69
3.ЧСС
> 180
140-179
110-139
70-109
55-69
4.Частота дыханий (независимо от
вентиляции)
> 50
35-49
> 500
350 - 499
25-34
12-24
10-11
< 49
40-54
6-9
< 39
<5
5.Оксигенация A-aDO2* или РаО2,мм.рт.ст
a.FIO2** < 0,5 значение A-aDO2
200 -349
<200
РО2 > 70
b.FIO2 < 0,5 только РаО2
6.рН артериальной крови
> 7.7
7.6-7.69
7.Nа+ сыворотки, ммоль/л
> 180
160-179
>7
6-69
9.Креатинин сыворотки (мг%) (Удвоить
значение для остр. почечной
недостаточности)
> 3.5
2-3.4
10.Гематокрит, %
> 60
50-59.9
11.Лейкоциты, мм3 в 1000 поле/зр.
> 40
20-39.9
8.К+ сыворотки, ммоль/л
155-159
РО2 61-70
РО2 5560
РО2 <
55
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
< 7.15
150-154
130-149
120-129
111-119
< 110
55-59
35-54
1.5-1.9
3-34
25-29
< 25
0.6-1.4
< 0.6
46-49.9
30-45.9
20-29.9
<20
15-199
3-149
1-29
<1
12.Показатель шкалы комы Глазго(GCS)
Показатель = 15 минус значение GCS
А
А.Суммарный показатель острых
физиологических изменений (APS). Сумма
значений 12 показателей больного
НСО2 сыворотки в венозной крови, ммоль/л***
> 52
* A-aDO – альвеолярно-артериальное различие парциального
2
** FIO – содержание кислорода во вдыхаемом воздухе
41-51.9
напряжения кислорода
32-40.9
22-31.9
18-21.9
15-17.9
< 15

45.

APACHE II (продолжение)
Показатели шкалы комы GLASGOW (GCS) и хронических
физиологических изменений (группа В и С)
Шкала комы GLASGOW (GCS)
(Учитывается одно значение в каждой
категории)
Словесная
реакция
Двигательная
реакция
Реакция
глаз
В. Возрастной показатель
Возраст, лет
баллы
ориентирован
5
< 44
0
заторможен
4
45-54
2
ответ невпопад
3
55-64
3
невнятные звуки
2
65-74
5
ответа нет
1
> 75
6
выполняет команды
5
указывает локализацию боли
4
сгибательная реакция на боль
3
подкорковые движения
2
разгибательная реакция на боль
1
спонтанная
4
на голос
3
на боль
2
нет
1
Суммарный показатель GCS:
С. Показатель
хронических
заболеваний
Пациент без операции
5
Пациент после
экстренной операции
5
Пациент после
проведения плановой
операции
2

46.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА ПО ШКАЛЕ APACHE II
А. Суммарный показатель
острых физиологических
изменений (APS)
Прогностические значения шкалы
APACHE II при остром
панкреатите
В. Возрастной показатель
С. Показатель хронических
заболеваний
Итоговый показатель
APACHE-II
Число баллов
Прогнозируемая
летальность %
0-5
<1
6- 8
<5
9 -1 5
15
Чувствительность
82%
Специфичность
76%
16 - 20
35
Точность
80%
21 - 25
40
26 - 30
60
> 30
85-100
При баллах ≥ 8 развивается
тяжелый панкреатит

47.

Клинические критерии ССВО и СЕПСИСА
(Рекомендованы Международной Ассоциацией Панкреат
Инфекция
Воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычно
интактные ткани макроорганизма.
Бактериемия
Наличие бактерий в крови.
Синдром системного
воспалительного ответа
Отличается тяжелым клиническим течением, характеризуется 2 или более клиническими
признаками: температура тела >380C или <360C, ЧСС >90 ударов/мин., частота
дыхания>20/мин, PaCO2<32 мм рт. ст., лейкоциты>12x109/л. или < 4,0x109|л или незрелые
формы>10%
Сепсис
Системный ответ на инфекцию, который характеризуется 2 или более клиническими
признаками: температура тела >380C или <360C, ЧСС >90 ударов/мин., частота
дыхания>20/мин, PaCO2<32 мм рт. ст., лейкоциты>12x109/л. или < 4,0x109|л или незрелые
формы>10%
Тяжелый сепсис
Характеризуется нарушением функции органов, гипоперфузией тканей и артериальной
гипотензией. Возможны лактацидоз, олигурия, нарушение сознания.
Септический шок
Сепсис с артериальной гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную
терапию, гипоперфузия тканей, лактацидоз, олигурия, нарушение сознания. При инотропной
поддержке АД удается стабилизировать, но гипоперфузия остается.
Артериальная
гипотензия
Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или снижено> 40 мм рт. ст. от среднего, при отсутствии
других причин для гипотонии.
Синдром полиорганной
недостаточности
Наличие острого поражения функции органов и систем, при этом организм без помощи не
может сам стабилизировать гомеостаз.

48.

Клинические критерии полиорганной
недостаточности
(Рекомендованы Международной Ассоциацией Панкреат
Сниженная функция
Критерий оценки
Дыхательная
Гипоксемия, ИВЛ или ВИВЛ
Миокардиальная
Адреномиметическая поддержка
Почечная
Олигоанурия, гиперкреатининурия
Печеночная
Гиперферментемия, гипербилирубинемия
Желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечное кровотечение
Церебральная
Делирий, сопор, кома
Гемореологические нарушения
ДВС-синдром

49. ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

1
I ЭТАП
сутки Точность и прогностическая значимость <50%
Первичная клиническая оценка тяжести
острого панкреатита при поступлении
II ЭТАП
Оценка тяжести панкреатита строится на анализ
ряда лабораторных критериев и на анализе ряда
биоклинических критериев балльной оценки пар
метров физиологического состояния больного
Точность прогнозирования исхода заболевания
и развития осложнений - 70-80%
2 III ЭТАП
сутки
Оценка тяжести заболевания основана на опред
распространенности и характера поражения ПЖ,
забрюшинного пространства и брюшной полости
данным УЗИ, КТ, лапароскопии, ТАП и др.
Информативность и чувствительность – 50-98%

50.

Обязательные методы диагност
Рентгенография грудной клетки и
брюшной полости
Дифференциальный диагноз с перфорацией
полого органа, механической кишечной непроходим
Позволяет установить наличие острого
повреждения
легких (ателектаз, пневмония, РДСВ,
содружественный
плеврит).

51.

Обязательные методы диагност
УЗИ органов брюшной полости
Отечная форма
ОП
Панкреонекроз –
ранняя
стадия - инфильтрации
Достоинство метода
Оперативность и неинвазивность
Гибкость (прикроватное
применение)
Многократного использования
Ценность в диагностике ОБП
Возможность проводить
диапевтические
Панкреонекроз – поздняя
стадия - секвестрации
Недостатки
Информативность
исследования
варьирует от 50 до 85%.
Ограничение визуализации в
связи
с парезом кишечника и
ожирением

52.

Эндоскопическая визуализация
Фатерова сосочка и ЭРХПГ
◘ ЭГСД с визуализацией Фатерова сосочка показана всем больным
ОП в течении 2 суток с момента госпитализации.
◘ Эндоскопическая папиллотомия показана при билиарном
панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом
выявления расширенного в диаметре общего желчного протока, по
данным УЗИ, и неэффективности
комплексной консервативной
терапии в течение 48 ч.

53.

Обязательные методы диагност
Показания
Дифференциальный
диагноз
перитонита
различной этиологии.
Клинически
диагностированный
панкреонекроз
для
верификации его формы и
дренирования
(лаважа)
брюшной
полости
при
ферментативном перитоните.
Выполнение
лапароскопической
холецистостомии
при
ЛАПАРОСКОПИЯ

54.

Компьютерная
томография
КТ является "золотым стандартом" и
самым
чувствительным
методом
исследования
(96%)
при
остром
панкреатите
и
его
осложнениях,
дающим разностороннюю информацию о
состоянии
ПЖ
и
забрюшинного
пространства, вовлечении в процесс
желчевыводящих путей, предлежащих
сосудистых
структур
и
отделов
желудочно-кишечного тракта.

55.

Показания к КТ
Верификация клинической формы острого панкреатита
при
недостаточной
информации
по
клиническим,
лабораторным и инструментальным (УЗИ, лапароскопия)
данным.
Оценка распространенности и характера поражения ПЖ
и различных отделов забрюшинной клетчатки при
панкреонекрозе в течение 3-10 суток от момента
госпитализации
Ухудшение тяжести состояния больного в связи с
подозрением
на развитие осложненных
форм.
Наличие пальпируемого
инфильтрата
в сочетании с
признаками
системной
воспалительной
реакции
и
интоксикации.
Для планирования и проведения транскутанных
диагностических и лечебных пункций и/или дренирования
жидкостных образований забрюшинной локализации.
Для определения рационального оперативного доступа
и планирования объема хирургического вмешательства

56.

Компьютерная
томография
КТ с контрастным
Позволяет
с усилением
высокой
точностью
диагностировать наличие панкреонекроза,
оценить
его
распространенность
и
локализацию,
выявить
разнообразные
ангиогенные
осложнения
(аррозию
панкреатических и парапанкреатических
сосудов,
образование
псевдоаневризм,
окклюзию ветвей воротной вены).

57.

ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ И
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА ПО ДАННЫМ КТ (Balthazar –
Ranson)
Стадия
Баллы
A
0
Нормальная поджелудочная железа
1
Локальное или диффузное увеличение ПЖ в
сочетании с гиподенсивными включениями в ее
ткани с нечеткими контурами, расширение
панкреатического протока
C
2
Изменения те же, что и в стадии В +
воспалительные изменения в
парапанкреатической клетчатке
D
3
Изменения те же, что и в стадии С +
единичные жидкостные образования
вне ПЖ
> 50%
Изменения те же, что и в стадии С +
два и более жидкостных образований
вне ПЖ или наличие абсцесса
(газообразование)
> 50%
B
E
4
Изменения
Объём
поражения
Некроза нет
< 30%
30 – 50%

58.

ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ И
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА ПО ДАННЫМ КТ (Balthazar –
Ranson)
Прогностические значения шкалы Balthazar – Ranson при
остром панкреатите
Число баллов
Прогнозируемая летальность %
0-2
<5
3- 6
< 30
7-10
80
Чувствительность – 80 - 92%
Специфичность – 75 -82
Точность – 90 – 96%
Точность возрастает при КТ на 3 сутки заболевания

59.

КТ с контрастным
усилением
Отечная форма ОП
Панкреонекроз.
Объем >50%
Острая псевдокиста ПЖ
Абсцесс в теле ПЖ и
паранефральной
Псевдокисты ПЖ
Инфицированный
панкреонекроз

60.

Чрескожная тонкоигольная пункция
под УЗИ и КТ
Является обязательным методом ранней и точной
дифференциальной
диагностики
стерильного
и
инфицированного панкреонекроза.
Выявление микроорганизмов при немедленной
окраске мазка биосубстрата по Грамму является
абсолютным
доказательством
инфицированности
панкреонекроза.
Последующее бактериологическое исследование
биосубстрата
позволяет
определить
виды
микроорганизмов
и
их
чувствительность
к
антибиотикам
При отрицательном результате следует повторить
исследование через 2-3 дня.

61.

Чрескожная тонкоигольная пункция
под контролем КТ
Острое жидкостное
скопление
Парапанкреатические абсцессы

62.

Дополнительные методы исслед
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ
высокоинформативный
метод
диагностики
ОП,
семиотика
которого
складывается из изменений поджелудочной
железы и экстрапанкреатических структур.
Чувствительность метода составляет 96,8%,
специфичность
87,6%,
диагностическая
точность 95,8%.

63.

Магнитно-резонансная томография (
Отечная форма острого панкреатита
Панкреонекроз
Режим –Т2 TSE

64.

Дополнительные методы исслед
Селективная ангиография сосудов ПЖ
Субтотальный перфузионный бло
Очаговый перфузионный
Сохранённая перфузия
поджелудочной железы.
панкреатодуоденальной зоны
блок поджелудочной
(распространенный панкреонекро
железы
(очаговый панкреонекроз)

65.

Часть II
ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ
Современные принципы
лечения

66.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(Международная Ассоциация Панкреатологов (2002г.)
и IX Всероссийский съезд хирургов (2000г.)
Легкий панкреатит (отечная
форма)
*Рекомендация МАП: Легкий
панкреатит–
не показание для
операции
Большинство эпизодов острого панкреатита легкие ~
на 3поджелудочной
Купируется в течение
-5 дней.
железе
Смертность < 1%
Нет необходимости в интенсивной терапии
Нет необходимости в хирургическом вмешательстве
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

67.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(Международная Ассоциация Панкреатологов (2002г.)
и IX Всероссийский съезд хирургов (2000г.)
*Рекомендация МАП:
Легкий панкреатит обусловленный
ЖКБ
–
показание
для
холецистэктомии,
с
целью
профилактики рецидива.
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

68.

Принципы лечения легкого
билиарного панкреатита
*Рекомендация МАП:
При
легком
панкреатите,
обусловленном
ЖКБ
–
холецистэктомия
должна
быть
произведена как только купирован
острый панкреатит (по клиниколабораторным и инструментальным
данным).
Идеально, в течение той же самой
госпитализации.
* МАП
- Международная Ассоциация Панкреатологов

69.

Принципы лечения легкого
билиарного панкреатита
*Рекомендация МАП:
Эндоскопическая
сфинктеротомия
(ЭПСТ)
– альтернатива холецистэктомии у
пациентов с высоким операционным
риском,
перенесших
острый
билиарный панкреатит.
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

70.

Тактика и методы лечения
тяжелого острого панкреатита
Тактика и методы комплексного лечения
тяжелого панкреатита определяются фазой
патологического
процесса
и
тяжестью
состояния больного
Комплексное лечение больного с тяжелым
панкреатитом следует проводить в условиях
отделения
интенсивной
терапии
или
реанимации
Комплексная терапия должна быть начата
сразу же после установления диагноза
"тяжелый панкреатит"
(в течение 2-х часов с момента поступления)

71.

Основные направления и методы
комплексной
терапии тяжелого панкреатита
1. Интенсивная терапия
Восстановление гемодинамики
Регидратация
Коррекция нарушений КОС
Поддержание оптимального уровня
доставки 02.
Объем инфузии зависит от клинической
ситуации (преимущество отдается коллоидам
перед изотоническими
растворами кристаллоидов)

72.

Основные направления и методы комплексной
терапии тяжелого панкреатита (продолжение)
2.
Соматостатин
мг 3 раза в сутки
п/к 5-7 дней;
Блокада0,1
секреторной
функции
ПЖ
и медиа
Кальцитонин (Миакальцик) 300 МЕ /24 ч в/в в течение 6
дней
Даларгин 10 мг в/ в кап, затем 4 мг /3 раза в сутки в /м
Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы
М -холиноблокаторы (атропин, платифиллин,
гастроцепин)
Цитокиновая блокада (пентоксифиллин 20 мл сут в/в кап
5-7 сут)
Антиоксиданты (Аскорбиновая кислота - 5% 10 - 20 мл 5
сут
а-токоферол 2 мл в сут 5 сут

73.

Основные направления и методы комплексной
терапии тяжелого панкреатита (продолжение)
Назначать блокаторы панкреатической секреции
необходимо только в первые 5-7 суток развития
заболевания, а препараты соматостатина - при
развитии аррозивных кровотечений и свищей
(панкреатических, кишечных)
Отсутствие
доказательных
данных
об
эффективности ингибиторов протеаз (гордокс,
контрикал, трасилол) при панкреатите не
позволяет рекомендовать в настоящее время их
дальнейшее клиническое применение

74.

Основные направления и методы комплексной
терапии тяжелого панкреатита (продолжение)
3. Анальгетики (ненаркотические - баралгин,
кетанол), наркотические (за исключением
морфина),
длительная
перидуральная
анестезия
4. Спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан,
галидор)
5. Стимуляция моторики кишечника (убретид 0,5
мг , повторное введение не ранее, чем через
24 часа; перидуральная анестезия)
6. Экстракорпоральная детоксикация (гемоплазмофильтрация)

75.

Иммуномодулирующа
я терапия
A. Пассивная иммунизация (асептическая фаза)
Человеческий иммуноглобулин (50мл в сутки – в течение
первых 5 дней)
Пентоглобин (25-50 мл в сутки – 5 доз)
Переливание гипериммунной плазмы (3-4 дозы)
B. Активная иммунизация (инфекционная фаза)
Рекомбинантный
человеческий
(Ронколейкин) по 0,5 мг раз в 3 дня,
Т-активин
УФО-крови
интерлейкин

76.

Нутритивная поддержка
Энтеральное искусственное питание в ранние
сроки заболевания показано при тяжести
состояния больного
по шкале Ranson ≥3
баллов, по шкале APACHE II ≥ 9 баллов, при
верификации
клинического
диагноза
панкреонекроза.
Режим энтерального питания - стартовый по
темпу и объему, с постепенным переходом от
глюкозо-солевых растворов к олигомерным
питательным смесям (берламин, нутризон,
нутрилан
и
др.)
в
возрастающих
концентрациях 5-10-20%.

77.

Профилактика
транслокации кишечной
микрофлоры
Улучшение висцерального кровообращения
(антикоагулянты –
гепарин, клексан; дезагреганты - реополиглюкин, трентал).
Детоксикация (внутрикишечный лаваж, энтеросорбция).
Коррекция
восстановление
барьерной
антиоксиданты).
метаболических
функции
осложнений
(глутамин,
и
аргинин,
Раннее энтеральное питание.
Селективная деконтаминация кишечника (полимиксин 400
мг/сут
+ гентомицин/тобромицин
пефлоксацин,
320
мг/сут.
или
фторхинолоны
–

78.

Антибактериальная профилактик
и терапия
*Рекомендация МАП:
Профилактическое
применение
антибиотиков широкого спектра действия
снижает
риск
инфицирования
при
доказанном
с
помощью
КТ
панкреонекрозе, но не может снизить
летальность.
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

79.

1.
Факторы
эффективности
антибактериальной
С целью профилактики
должны использоваться
терапии
антибиотики, спектр действия которых,
охватывает грамотрицательные,
грамположительные и анаэробные
микроорганизмы возбудителей панкреатогенной
инфекции
по принципу
дезэскалационной
терапии
2. Основой
выбора
антибактериальных
препаратов
в
лечении панкреатогенной инфекции являются
данные микробиологического исследования
3. Способность проникать в ткань ПЖ через
гематопанкреатический барьер и превышать
МПК для большинства бактерий

80.

Тактика применения антибиотико
Диагноз панкреонекроза является абсолютным
при
показанием
к остром панкреатите
назначению антибактериальных препаратов,
создающих
эффективную бактерицидную концентрацию в зоне
поражения.
Развитие фатального сепсиса при панкреонекрозе
требует
немедленного назначения антибактериальных
препаратов с
максимальным эффектом и минимальным побочным
действием.
Обязательное применение антифунгальных средств
(флуканозол)
в программе профилактики и лечения
панкреатогенной
инфекции.

81.

Антибиотикотерапия
Карбапенемы (Тиенам 500 мг 2-3 раза в сут в/в кап; Меронем
500-1000
мг в/в кап 1 раз в сут).
Фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 - 750 мг 2 раза в сут,
офлоксацин
(Таривид) 400 - 800 мг 2 раза в сут в/в кап, пефлоксацин
(Абактал) 400
мг 2 раза в сут в/в кап).
Цефалоспорины III - IV поколения (Цефтриаксон 1 -2 г 1 - 2 раза
в сут.,
Цефобид 1 -2 г 3 раза в сут., Цефатаксим 1 - 3 г 4 раза в сут.
Защищенные пенициллины (Пиперациллин 2 - 6 г 4 раза в сут,
Мезлоциллин 2 - 6 г 4 раза в сут).
Все антибиотики (за исключением карбопенемов) необходимо
комбинировать
с Метронидозолом 100 мг 3 раза в сутки в/в кап.
Курс антибиотикотерапии не менее 14 дней, всегда дополняется
антимикотической терапией (кетоконазол (Низорал) 200 мг в
сут,

82.

ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Первый период (1886 – 1925)
Хирургическая активность 70%
Летальность 80-90%
Авторы: Senn N., Lord Moynihan

83.

ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Второй период (1926 - 1952)
Хирургическая активность 0%
Летальность 20-30%
Авторы: Ravdin, Brook

84.

ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Третий период (1953 - 1985)
Хирургическая активность 30%
Летальность при панкреонекрозе 50 -80%
Авторы: Hollender LF, Gillet H, Sava G. La

85.

ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Четвертый период с 1986
Хирургическая активность 5-10%
Летальность 1 - 10%
Авторы: Beger H.G., Büchler M, Bradley EL

86.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ
ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(Beger H.J. 1997)
Сроки
заболевания
ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
1- 4
сутки
ОСТРОЕ ЖИДКОСТНОЕ
СКОПЛЕНИЕ
6- 28
сутки
СПОНТАННАЯ
РЕГРЕССИЯ
4- 7
неделя
ПСЕВДОКИСТА
СТЕРИЛЬНЫЙ
ИНФИЦИРОВАННАЯ
ПСЕВДОКИСТА
ПАНКРЕОНЕКРОЗ
ИНФИЦИРОВАННЫЙ
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ
АБСЦЕСС

87.

Показания к операции при
тяжелом остром панкреатите
Абсолютные показания
1. Инфицированный панкреонекроз
(ретроперитонеонекроз, гнойный перитонит)
2. Панкреатогенный абсцесс, инфицированная киста.
3. Билиарный панкреатит
Определенные показания
1. Ферментативный перитонит.
2. Стерильный некроз более 50% ткани ПЖ.
3. Стерильный панкреонекроз + стойкая или
прогрессирующая
полиорганная
недостаточность
на
фоне
проводимой
интенсивной терапии

88.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(ИНФИЦИРОВАННЙЙ ПАНКРЕОНЕРОЗ, ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ
АБСЦЕСС, ИНФИЦИРОВАННАЯ КИСТА)
*Рекомендация МАП :
Тонкоигольная пункция должна быть сделана с
целью
диагностики
инфицированного
панкреонекроза у пациентов панкреонекрозом
с септическим синдромом.
*Рекомендация МАП:
Инфицированный панкреатический некроз у
больных с клиническими симптомами и
симптомами
сепсиса
показание
для
хирургического
вмешательства,
включая
традиционное вмешательство, дренирование
под контролем УЗИ или КТ.
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

89.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ)
*Рекомендация МАП:
Тяжелый билиарный панкреатит – показание
для диапевтических вмешательств, но не для
срочной холецистэктомии.
Показания к диапевтическим
вмешательствам:
Отсутствие
эффекта от консервативной терапии в течение
камень БДС
48Вклиненный
часов
Нарастание билирубина на 10 ед.в сутки
Прогрессирование явлений острого холецистита и/или
холангита
Высокий операционный риск
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

90.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ)
*Рекомендация МАП:
При тяжелом остром билиарном панкреатите
холецистэктомия должна быть отсрочена до
достаточного
разрешения
воспалительной
реакции и клинического восстановления.
Показания к срочной операции
Острый гангренозный холецистит
Перитонит
Невозможность выполнения диапевтических вмешательств
Неэффективность диапевтических вмешательств
Осложнения диапевтических вмешательств
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

91.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ПЕРИТОНИТ)
Рекомендация IX Всероссийского
съезда хирургов:
Ферментативный перитонит не служит
показанием к лапаротомии, эвакуацию
жидкости необходимо производить путем
лапароскопии
или
лапароцентеза
с
последующим
дренированием
брюшной
полости.

92.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(НАРАСТАЮЩАЯ ПОН ПРИ СТЕРИЛЬНОМ
ПАНКРЕОНЕРОЗЕ )
*Рекомендация МАП:
Пациенты
со
стерильным
панкреонекрозом
(доказанным при пункции) должны лечиться
консервативно и только переносить вмешательство
в отдельных случаях – при прогрессирующей ПОН
и клиническом ухудшении
Рекомендация IX Всероссийского съезда
хирургов :
Стойкая или прогрессирующая ПОН, несмотря на
комплексную
интенсивную
консервативную
терапию в течение 1-3 сут, что свидетельствует об
обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки
или высоком риске развития панкреатогенной
инфекции.
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

93.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(СТЕРИЛЬНЫЙ НЕКРОЗ БОЛЕЕ 50% ТКАНИ ПЖ)
Рекомендация
Всероссийского
хирургов:
IX
съезда
Оперативное лечение показано больным,
у которых, по данным КТ с контрастным
усилением, распространенность некроза
превышает 50% паренхимы ПЖ и/или
диагностировано
обширное
распространение
некроза
на
забрюшинное
пространство,
что
соответствует
высокому
риску
инфицирования и фатальных системных
осложнений.

94.

ВЫБОР ВРЕМЕНИ ОПЕРАЦИИ
*Рекомендация МАП:
Ранняя операция - в течение 14
дней после начала болезни не
рекомендуется
у
больных
с
панкреонекрозом,
если
нет
определенных показаний.

95.

МЕТОДЫ ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
1. «Закрытые»
операции
2. «Открытые»
операции
3. «Полуоткрытые»
операции

96.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ И
РЕЖИМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
*Рекомендация МАП:
”Традиционные”
и
другие
формы
оперативного лечения должны носить
органосохраняющий
подход,
который
включает
дренирование
или
некроэктомию,
объединенный
с
послеоперационной концепцией лечения,
которое
максимизирует
послеоперационную
эвакуацию
забрюшинного
экссудата, секвестров и
выпота.
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

97.

«Закрытые»
операции
«Закрытые» методы
дренирующих операций
Режим хирургической
тактики
1.
Лапаротомия, люмботомия
“по требованию”
2.
Эндоскопические методы
дренирования брюшной
полости, сальниковой сумки,
забрюшинного пространства.
3.
Операции из мини-доступов.
“по требованию”
4.
Дренирование под УЗИ и КТ.
“по требованию”
“по требованию”

98.

«Открытые»
операции
“Открытые” методы дренирующих
операций
Режим
хирургической
тактики
1.
Панкреатооментобурсостомия
и/или люмботомия
“по программе” с
2.
Панкреатооментобурсостомия +
лапаростомия
(ретроперитонеостомия)
3.
Операции из мини-доступов
(оментобурсостомия и/или
люмбостомия в сочетании с
эндоскопией.
интервалом через 48-72
ч.
“по программе” с
интервалом через 12 48 ч.
“по программе” с
интервалом через 48-72
ч.

99.

«Открытые»
операции
Панкреатооментобурсостомия
Люмбостомия

100.

Мини-доступы к различным отделам
ПЖ и забрюшинного пространства

101.

Операции из минидоступов
Хирургический набор мини-ассистент

102.

«Полуоткрытые»
операции
1.
“Полуоткрытые” методы
дренирующих операций
Режим
хирургической
тактики
“Традиционные” (лапаротомия
+ выведение дренажных
конструкций и тампонов через
люмбостому
“по программе” с
интервалом через 48-72
ч.

103.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ И
РЕЖИМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Различные
методы
дренирующих
операций
не
являются
конкурирующими,
так
как
при
соблюдении
методологии
и
обоснованных показаниях призваны
обеспечить адекватную и полную
санацию
всех
зон
некротической
деструкции
и
панкреатогенной
инфекции.

104.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА
ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Спасибо за внимание!