Острый панкреатит: клиника, диагностика и принципы лечения

1. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб
12-перстной кишки, распластала тонкое тело на
аорте, убаюкивающей ее мерными
движениями, а чуть изогнутый хвост
беспечно отклонила в ворота селезенки –
затаившийся красивый хищник, который
неожиданно при болезни может нанести
непоправимый вред, так и поджелудочная
железа «Прекрасна как ангел небесный,
как демон коварна и зла…»
Абрикосов А.И.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Северный государственный медицинский университет
Кафедра хирургии
Дуберман Борис Львович
2016

2. Основные понятия

Острый панкреатит - это деструктивное поражение
паренхимы поджелудочной железы, окружающих
тканей и органов аутолитического характера, к
которым
в
последующем
присоединяется
воспаление.
Течение:
прогрессирование
абортивное
рецидивирующее
Самостоятельное заболевание
- осложнением других заболеваний и повреждений.3

3.

Динамика числа больных острым
панкреатитом, за период с 2008 по 2012 гг.
(ГБУЗ АО «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич»)

4.

Количество больных острым некротическим
панкреатитом, пролеченных с 2008 по 2012
180
Стерильный некроз
Гнойные осложнения
160
140
35,8 %
27,1 %
25,2 %
120
25,6 %
23,5%
88
100
80
(ГБУЗ АО «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич»)
82
76
83
73
60
40
20
38
53
66
51
44
2011
2012
0
2008
2009
2010

5.

Летальность при остром некротическом
панкреатите

6.

Анатомо – физиологические особенности
поджелудочной железы
8

7. Летальность при остром некротическом панкреатите

Ферменты поджелудочной железы
группа
АМИЛОЛИТИЧЕСКИЕ
фермент
Амилаза
гидролиз крахмала и гликогена до мальтозы и
мальтотриозы
Липаза
гидролиз ТГ до моноглицеридов и жирных кислот
Фосфолипаза А
гидролиз фосфатидилхолина с образованием
лизофосфадитилхолина и желчных кислот
Холестеринэстераза
гидролиз жиров (эфиры ХС, жирораств. вит)
Эндопептидазы –
трипсин,
химотрипсин
расщепляют пептидные связи в любой точке
пептидной цепи
Экзопептидазы карбоксипептидазы
аминопептидазы
отщепляют от пептидов С и N концевые
аминокислоты
Эластаза
расщепляет нейтральные аминокислоты
(внутренние связи белков)
Рибонуклеаза
гидролиз РНК
Дезоксирибонуклеа
за
гидролиз ДНК
ЛИПОЛИТИЧЕСКИЕ
ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ
или ПРОТЕАЗЫ
НУКЛЕОЛИТИЧЕСКИЕ
мишень воздействия

8. Анатомо – физиологические особенности поджелудочной железы

Инкреторная функция поджелудочной
железы
Альфа – клетки – глюкагон и липокаин
Бетта – клетки – инсулин
D – клетки - соматостатин
F – клетки – гастрин, панкреатический
полипептид
Островки
Лангерганса
11

9. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

К85 Острый панкреатит
Абсцесс поджелудочной железы
Некроз поджелудочной железы:
острый
инфекционный
Панкреатит:
• БДУ
• острый (рецидивирующий)
• геморрагический
• подострый
• гнойный
К86 Другие болезни
поджелудочной железы
Исключены: кистофиброз
поджелудочной железы (E84.–)
опухоль из островковых клеток
поджелудочной железы (D13.7)
панкреатическая стеаторея (90.3)
К86.0 Хронический панкреатит
алкогольной этиологии
К86.1 Другие хронические
панкреатиты
Хронический панкреатит:
БДУ
инфекционный
повторяющийся
рецидивирующий
К86.2 Киста поджелудочной железы
К86.3 Ложная киста поджелудочной
железы
К86.8 Другие уточнённые болезни
поджелудочной железы
Атрофия / Камни / Цирроз / Фиброз }
поджелудочной железы
Поджелудочной железы:
недоразвитие
некроз:
БДУ
асептический
жировой
К86.9 Болезнь поджелудочной
железы неуточнённая

10. Ферменты поджелудочной железы

Острый панкреатит - это деструктивное поражение
паренхимы поджелудочной железы, окружающих
тканей и органов аутолитического характера, к
которым
в
последующем
присоединяется
воспаление.
Течение:
прогрессирование
абортивное
рецидивирующее
Самостоятельное заболевание
14
- осложнением других заболеваний и повреждений.

11. Инкреторная функция поджелудочной железы

Этиологическая классификация ОП
Причина
Билиарный
Токсическое состояние
Травма
Заболевания ЖКТ
Характеристика
Лекарственные средства
Системные нарушения
ЖКБ, холедохолитиаз
Папиллит, дивертикулит БДС
Врожденные аномалии желчевыводящих путей
Кисты холедоха
Алкоголь
ФОС
Соли тетраборной кислоты
Абдоминальная
Послеоперационная, в т.ч. после ЭХПГ, ПСТ
Пенетрирующие язвы желудка и 12 п.к.
Опухоли ПЖ
Дуоденальная непроходимость
Амфетамин, азатиоприн, эритромицин,
фуросемид, гистамин, индометацин, изониазид,
метранидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин,
салицилаты, тетрациклин
Шок различной этиологии
Почечная недостаточность, уремия
Болезнь Крона
Саркоидоз
15

12.

Этиологическая классификация ОП
Причина
Вирусные и
бактериальные
инфекции, глистные
инвазии
Нарушения
метаболизма
Васкулиты
Нарушение питания
Дополнительные
факторы
Характеристика
Сепсис
Вирусные заболевания корь, паротит, вирусы
Эпштейна-Барра, цитомегаловирусы, вирусы
Коксаки, гепатита А и В, гриппа А
Микоплазменная пневмония
Лептоспироз
Аскаридоз
Гиперлипидемия
Дефицит 1-антитрипсина
Сахарный диабет
Гиперкальциемия
Гиперпаратиреоз
Пурпура Шейлена-Геноха
Болезнь Кавасаки
СКВ
Узелковый периартериит
Булемия
Дефицит питания
Трансплантация почек
Беременность
Наследственность
Идиопатический
16

13. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Этиологическая классификация ОП
Причина
Билиарный
Токсическое состояние
Травма
Заболевания ЖКТ
Характеристика
Лекарственные средства
Системные нарушения
ЖКБ, холедохолитиаз
Папиллит, дивертикулит БДС
Врожденные аномалии желчевыводящих путей
Кисты холедоха
Алкоголь
ФОС
Соли тетраборной кислоты
Абдоминальная
Послеоперационная, в т.ч. после ЭХПГ, ПСТ
Пенетрирующие язвы желудка и 12 п.к.
Опухоли ПЖ
Дуоденальная непроходимость
Амфетамин, азатиоприн, эритромицин,
фуросемид, гистамин, индометацин, изониазид,
метранидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин,
салицилаты, тетрациклин
Шок различной этиологии
Почечная недостаточность, уремия
Болезнь Крона
Саркоидоз
17

14.

Классификация острого панкреатита
Нетяжелый ОП
Тяжелый ОП
Органная
недостаточность
Местные
осложнения
ОССН
ОДН
Почечная недостаточность
Печеночная недостаточность
Нарушения гемостаза
Синдром энцефалопатии
Дисфункция ЖКТ
Острые жидкостные
образования
Острые псевдокисты
Панкреатический некроз
Абсцесс ПЖ
18

15. Этиологическая классификация ОП

Классификации острого панкреатита
Острое скопление
жидкости – гомогенное
неоттграниченное жидкостное
скопление
Панкреатическая
псевдокиста – жидкостное
отграниченное скопление без
солидного компонента (> 4
недель)
Острое некротическое
скопление - гетерогенное
нежидкостное скопление
Отграниченный некроз
отграниченное гетерогенное
нежидкостное скопление
солидного и жидкостного
компонента (> 4 недель)
19
-

16.

Клинико - морфологическая классификация
острого панкреатита
IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000 год)
Формы острого панкреатита
I. Панкреатит отечный (интерстициальный).
II. Панкреатит некротический:
по характеру некротического поражения: жировой,
геморрагический, смешанный;
по распространенности поражения: мелкоочаговый,
крупноочаговый;
по локализации: с поражением головки, тела, хвоста,
всех отделов ПЖ.
III. Панкреатит некротический (панкреонекроз)
инфицированный.
21

17. Этиологическая классификация ОП

Клинико - морфологическая классификация
острого панкреатита
IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000 год)
Осложнения острого панкреатита
Парапанкреатический инфильтрат.
Панкреатогенный абсцесс.
Перитонит: ферментативный (абактериальный),
бактериальный.
IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:
парапанкреатической,
параколической,
паранефральной, тазовой.
V. Аррозивное кровотечение.
VI. Механическая желтуха.
VII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
VIII. Внутренние и наружные свищи ЖКТ.
I.
II.
III.
22

18.

Диагностика острого панкреатита
Оценка больного должна быть комплексной!!!
1.
2.
3.
4.
Анамнез.
Клиническая картина.
Лабораторные данные.
Специальные методы исследования
- ЭКГ;
- Рентгенография грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости и поджелудочной
железы;
- ФГДС, ПСТ
- Лапароскопия;
- Компьютерная томография.
5. Бактериологическое исследование.
25

19.

Характеристика клинических проявлений и частота (в %) выявления
(С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд)
Клинические симптомы
ОП отечной формы
Панкреонекроз
1. Боль
96
94
2. Тошнота/рвота
70
77
3. Метеоризм
84
89
4. Ригидность мышц
78
80
5. Парез кишечника
66
74
6. Гипергликемия
28
71
7. Гипокальциемия
6
50
8. Желтуха
38
43
9. Легочная недостаточность
10
68
10. Почечная недостаточность
16
50
11. Шок
4
38
12. Сепсис
4
31
13. Энцефалопатия
0
11
14. ЖКК
0
9
Примечание: ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение
27

20.

3. Лабораторные методы исследования
• общий анализ крови, тромбоцитопения, гематокрит
(Нt > 44 более 24 часов – тяжелый панкреатит *)
*Brown A. и соавт. Pancreas 2000.V20.P367-372.
• определение активности панкреатических
ферментов в крови (амилаза, липаза), моче
(амилаза), перитонеальном экссудате;
• Кислотно-щелочное состояние (артериальной
крови);
• лактат.
31

21. Клинико - морфологическая классификация острого панкреатита IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000

4. Специальные методы исследования
ЭКГ (острый коронарный синдром)
Рентгенография грудной клетки и живота
• дифференциальный диагноз с перфорацией полого
органа, острой кишечной непроходимостью
• установить наличие острого повреждения легких
(ателектаз, пневмония, РДСВ), реактивный плеврит
32

22. Клинико - морфологическая классификация острого панкреатита IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000

УЗИ органов брюшной полости и поджелудочной
железы
обязательный скрининговый метод
оценки состояния ПЖ, билиарной
системы, брюшной и плевральной
полостей при остром панкреатите.
- позволяет поставить диагноз
острого панкреатита в 40-85%
случаев,
- сложно верифицировать форму
острого панкреатита,
характеризовать состояние
забрюшинной клетчатки);
По данным ЦНИИ гастроэнтерологии размеры ПЖ (2000)
Головки 23,4±4,0 мм, тело 19,2 ±2,2 мм, хвост 22,1 ± 8,9 мм34

23. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Роль УЗИ в диагностике острого панкреатита
• Для выявления особенностей ПЖ, характерных для
ОП: диффузное увеличение ПЖ, снижение эхогенности,
отек (чувствительность УЗИ меньше, чем КТ)
• Для выявления свободной жидкости в брюшной
полости и парапанкреатическом пространстве
• Для исключения билиарной этиологии ОП
Peter A. Banks et al. Am.J
Gastroenterol. 2006.V.101.
P.2379-2400

24. ПОЛИОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

УЗИ органов брюшной полости и поджелудочной
железы
Контуры ПЖ неровные,
четкие. Общая эхогенность
ткани снижена за счет
выраженного отека,
эхоструктура - однородная.
Размеры железы диффузно
увеличены.
Эхографическая картина
гнойного оментобурсита, в
проекции тела и хвоста ПЖ
полостное образование
больших размеров
36

25. Диагностика острого панкреатита

Ультразвуковые признаки
острого билиарного
панкреатита

26.

Видеодуоденоскопия с осмотром большого
сосочка ДПК
Показания:
• острый билиарный панкреатит
• механическая желтуха при
наличии холелитиаза
• Расширение общего желчного
протока более 7 мм
38

27.

Видеодуоденоскопия с осмотром большого
сосочка ДПК
Острый блок БДС
Папиллотомы
39

28.

Срочная эндоскопическая
холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)

29.

Комплекс консервативной терапии у больных
в хирургическом отделении
• Адекватное обезболивание (НПВП)
• Заместительная терапия (адекватный объем инфузии,
коррекция гипоксемии)
• Профилактика и лечение пареза кишечника
• Антисекреторная терапия (октреотид, сандостатин)
• Профилактика гастродуоденальных геморрагических
осложнений (H2-блокаторы, ингибиторы протонной
помпы)

30.

Лапароскопия – «золотой стандарт» в диагностике
некротического панкреатита?
Показания:
• дифференциальный диагноз
перитонита
• диагностированный панкреонекроз
для верификации формы и
дренирования (лаважа) брюшной
полости при ферментативном
перитоните
• оценка изменений желчного
пузыря, выполнение
лапароскопической
холецистэктомии при его
деструкции.
42

31.

Спиральная компьютерная топография – «золотой
стандарт» диагностики
Показания:
• клинические и лабораторные признаки острого панкреатита
• оценки распространенности и характера поражения ПЖ,
забрюшинного пространства в течении 3-10 суток с момента
госпитализации (оптимальные сроки демаркации).
• при ухудшении состояния больного в связи с подозрением на
развитие осложненных форм
• для планирования чрескожных пункций и/или дренирования
жидкостных образований, для определения оперативного
доступа и объема хирургических вмешательств.
44

32.

Спиральная компьютерная топография
Хронический панкреатит.
Абсцесс головки
поджелудочной железы
Острый панкреатит.
Смешанный
панкреонекроз. Флегмона
забрюшинного
пространства
45

33.

СКТ с болюсным в/в контрастированием при некрозе ПЖ
Субтотальный панкреонекроз (площадь
некроза > 50% паренхимы ПЖ)
Распространенный инфицированный
панкреонекроз

34.

РКТ с болюсным в/в контрастированием при некрозе ПЖ
Субтотальный панкреонекроз (площадь
некроза > 50% паренхимы ПЖ)
Распространенный инфицированный
панкреонекроз

35. Роль УЗИ в диагностике острого панкреатита

Показания к чрескожной диагностической пункции
под УЗ и КТ навигацией
!!! скопление жидкости, наличие инфильтратов брюшной
полости по данным УЗИ и\или компьютерной томографии
при наличие признаков системной воспалительной
реакции;

36.

Клинические критерии SIRS и СЕПСИСА
SIRS /
синдром
системной
воспалит.
реакция
(ССВР)
Сепсис
Тяжелый
сепсис
Септический
шок
-температура тела выше 38 или ниже 36С;
- ЧСС более 90 в мин.;
- частота дыхания более 20 в мин.;
- количество лейкоцитов в периферической крови
более 12000 в 1 мм3 или менее 4000 в 1 мм3 (или
не менее 10% незрелых клеток)
ССВР + очаг инфекции (клинически выявленный или
подтвержденный микробиологически, но не
обязательно наличие бактериемии)
Сепсис + дисфункция органов, перфузионные
нарушения (ацидоз, лактатемия, нарушение
сознания) и артериальной гипотензией.
Тяжелый сепсис + артериальная гипотензия,
несмотря на адекватную инфузионную терапию и
требующая инотропной поддержки

37.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ПО ШКАЛАМ RANSON, GLASGOW
При поступлении
(Ranson)
Через 48 часов госпитализации
(Ranson)
Через 48 часов госпитализации
(Glasgow)
Возраст > 55 лет
Снижение гематокрита > 10%
Возраст > 55 лет
Гипергликемия > 11 ммоль/л
Кальций плазмы < 2 ммоль/л
Лейкоцитоз > 15х109/л
Лейкоцитоз > 16х109/л
Повышение мочевины > 1,8 ммоль/л
Гипергликемия > 10 ммоль/л
ЛДГ > 350 МЕ/л
РаО2 < 60 мм.рт.ст.
Мочевина > 16 ммоль/л
АСТ > 250 МЕ/л
Дефицит оснований > 4 ммоль/л
РаО2 < 60 мм.рт.ст.
Дефицит жидкости > 6 л
Кальций плазмы < 2 ммоль/л
Прогностические значения шкал Ranson и Glasgow
Число баллов
Альбумин < 32 г/л
Прогнозируемая летальность % ЛДГ > 600 МЕ/л
АСТ > 100 МЕ/л
0-2
<1
3-4
15
Информативность
5-6
40
Чувствительность-89%(R), 77%(G)
>6
100
Специфичность - 64%(R), 75% (G)
При баллах ≥ 3 развивается тяжелый панкреатит
Точность – 69%(R), 76% (G)

38. Видеодуоденоскопия с осмотром большого сосочка ДПК

ШКАЛА APACHE II
Показатели острых физиологических изменений – группа А
Физиологические показатели
Ниже нормы
Выше нормы
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
1.Ректальная температура, °С
> 41
39-40,9
38,5-38,9
36-38,4
34-35.9
32-33.9
30-31.9
< 29.9
2.Средняя АД, мм. рт. ст.
> 160
130-159
110-129
70-109
50-69
3.ЧСС
> 180
140-179
110-139
70-109
55-69
4.Частота дыханий (независимо от
вентиляции)
> 50
35-49
> 500
350 - 499
25-34
12-24
10-11
< 49
40-54
6-9
< 39
<5
5.Оксигенация A-aDO2* или РаО2,мм.рт.ст
a.FIO2** < 0,5 значение A-aDO2
200 -349
<200
РО2 > 70
b.FIO2 < 0,5 только РаО2
6.рН артериальной крови
> 7.7
7.6-7.69
7.Nа+ сыворотки, ммоль/л
> 180
160-179
>7
6-69
9.Креатинин сыворотки (мг%) (Удвоить
значение для остр. почечной
недостаточности)
> 3.5
2-3.4
10.Гематокрит, %
> 60
50-59.9
11.Лейкоциты, мм3 в 1000 поле/зр.
> 40
20-39.9
8.К+ сыворотки, ммоль/л
155-159
РО2 61-70
РО2 5560
РО2 <
55
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
< 7.15
150-154
130-149
120-129
111-119
< 110
55-59
35-54
1.5-1.9
3-34
25-29
< 25
0.6-1.4
< 0.6
46-49.9
30-45.9
20-29.9
<20
15-199
3-149
1-29
<1
12.Показатель шкалы комы Глазго(GCS)
Показатель = 15 минус значение GCS
А
А.Суммарный показатель острых
физиологических изменений (APS). Сумма
значений 12 показателей больного
НСО2 сыворотки в венозной крови, ммоль/л***
> 52
* A-aDO – альвеолярно-артериальное различие парциального
2
** FIO – содержание кислорода во вдыхаемом воздухе
41-51.9
напряжения кислорода
32-40.9
22-31.9
18-21.9
15-17.9
< 15

39. Видеодуоденоскопия с осмотром большого сосочка ДПК

APACHE II (продолжение)
Показатели шкалы комы GLASGOW (GCS) и хронических
физиологических изменений (группа В и С)
Шкала комы GLASGOW (GCS)
(Учитывается одно значение в каждой
категории)
Словесная
реакция
Двигательная
реакция
Реакция
глаз
В. Возрастной показатель
Возраст, лет
баллы
ориентирован
5
< 44
0
заторможен
4
45-54
2
ответ невпопад
3
55-64
3
невнятные звуки
2
65-74
5
ответа нет
1
> 75
6
выполняет команды
5
указывает локализацию боли
4
сгибательная реакция на боль
3
подкорковые движения
2
разгибательная реакция на боль
1
спонтанная
4
на голос
3
на боль
2
нет
1
Суммарный показатель GCS:
С. Показатель
хронических
заболеваний
Пациент без операции
5
Пациент после
экстренной операции
5
Пациент после
проведения плановой
операции
2

40.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА ПО ШКАЛЕ APACHE II
А. Суммарный показатель
острых физиологических
изменений (APS)
Прогностические значения шкалы
APACHE II при остром
панкреатите
В. Возрастной показатель
С. Показатель хронических
заболеваний
Итоговый показатель
APACHE-II
Число баллов
Прогнозируемая
летальность %
0-5
<1
6- 8
<5
9 -1 5
15
Чувствительность
82%
Специфичность
76%
16 - 20
35
Точность
80%
21 - 25
40
26 - 30
60
> 30
85-100
При баллах ≥ 8 развивается
тяжелый панкреатит

41. Комплекс консервативной терапии у больных в хирургическом отделении

Основные направления и методы комплексной
терапии ОП
ПРАВИЛО ЧЕТЫРЕХ КАТЕТЕРОВ:
- катетеризация центральной вены;
- зондирование желудка и санация ЖКТ;
- катетеризация эпидурального пространства;
- катетеризация мочевого пузыря.
Восстановление
гемодинамики,
регидратация,
коррекция нарушений ВЭБ, ОЦК, КЩС, поддержание
оптимального уровня доставки кислорода к тканям:
(первые 6 - 24 часа);
58

42.

Купирование болевого
синдрома:
катетеризация
эпидурального пространства
на
уровне
Th7-Th8,
проведение
продленной
эпидуральной
анальгезии
(лидокаин,
фентанил,
клофелин; морфин(?!)).
- аутоаналгезия
59

43. Лапароскопия

Создание функционального покоя ПЖ
режим голода и жажды, эвакуация (постоянная или
дробная) застойного содержимого желудка.
- ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол):
отсутствуют доказательные данные эффективности этих
препаратов при панкреонекрозе;
- антиметаболиты (5-фторурацил в дозе 10 мг/кг):
однократно, реже двукратно в острейшую стадию
панкреатогенной токсемии;
- даларгин (5-лейэнкефалин) в дозе 5-6 мг/сутки: в
течении 3-5 суток; угнетает панкреатическую и желудочную
секрецию, способствует регенерации тканей ПЖ; обладает
анальгетическим, антигипоксическим и гепатопротекторным
действием;
- блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов;
- ингибиторы протонной помпы;
- октреотид (сандостатин) 300-500 мкг в сутки п/к
или в/в.
60

44.

Методы детоксикации при остром
некротическом панкреатите
Интракорпоральные:
Экстракорпоральные:
• Форсированный
диурез
• Плазмаферез
• Перитонеальный
диализ
• Плазмасорбция
• Деконтаминация и
санация ЖКТ
• Гемосорбция
• Гемодиализ
• Фотомодификация
• Энтеросорбция
61

45.

Профилактика и лечение гнойных осложнений ОП
Катетеризация брюшной аорты до уровня Th11-Th12 или
селективная
катетеризация чревного ствола (tr.
coelacus) внутриартериально
или
внутривенно
перфузором
Эмпирическая комбинированная антибактериальная
терапия с первых суток диагностики ОДП
Первая линия – перфлоксацин (АБАКТАЛ) 800 мг/сут +
метронидазол 1,5 г
Вторая линия – цефтриаксон (ЛЕНДАЦИН) 1-2 гр / сут
Третья линия – цефоперазон /сульбактам
Дополнительные линии – ванкомицин (ЭДИЦИН) +
+ антифунгальные средства (флуканазол или
амфотерицин В).
66

46.

Селективная деконтаминация кишечника
I режим
полимиксин В 400 мг
гентамицин/ тобрамицин 160-240 мг
амфотерицин 100 мг/ нистатин 2 млн
II режим
пефлоксацин (абактал LEK ) 800 мг
флюконазол 100 мг
Техника
через назоинтенстинальный зонд в 2 порции, смешивая с
препаратами для лаважа тонкого кишечника (р-р
Рингера 400,0 – 800,0, реополиглюкин 400,0, мафусол 400,0)
Длительность
3 - 5 дней до восстановления эффективного зондового или
энтерального питания
67

47.

Восстановление функции ЖКТ
Энергетическая поддержка:
- полное парентеральное питание из расчета не
менее 2,5-3 тыс. ккал в течении 3-5 суток до
восстановления полноценного зондового питания;
- эндоскопическое проведение назогастрального
зонда на 50-70 см за пилородуоденальную
зону для декомпрессии, лаважа и
искусственного питания;
68

48. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (Эндо-УЗИ, лапароскопическое УЗИ)

Показания к интервенционным вмешательствам
при стерильном остром панкреатите
• Ферментативный перитонит – лапароскопическая
санация и дренирование брюшной полости
• Наличие протоковой гипертензии при наличие
жизнеспособной паренхимы железы за некрозом –
эндоскопическая установка панкреатического стента
• Формирование и прогрессирование жидкостного
скопления (особенно, при наличии условий для формирования
внутреннего панкреатического свища) – пункции и
дренирование.

49.

Эндоскопическое дренирование ГПП при некрозе в
перешейке ПЖ.
а
б
Фистулограмма через
назопанкреатический дренаж
КТ до (а) и после (б)
дренирования
Котовский А.Е., 2011

50. Показания к чрескожной диагностической пункции под УЗ и КТ навигацией

Глубокие некрозы ПЖ и парапанкреатит.
а
б
КТ(к), артериальная фаза. 2 сутки от момента заболевания (а) и операции по поводу
травматического разрыва ПЖ (б). Множественные некрозы ПЖ (синие стрелки), участки
глубоких некрозов с полным поперечным перерывом ПЖ. Выраженный парапанкреатит (а,
зеленые стрелки). Отсутствие парапанкреатита (б).

51.

Хирургическое лечение панкреонекроза
Показания: гнойные осложнения острого панкреатита
- острый деструктивный холецистит
- неясный диагноз
Доступы:
срединная
лапаротомия
72

52.

ТРАДИЦИОННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ ОНП

53.

люмботомия с резекцией 11-12 ребер
эндоскопические и малоинвазивные
вмешательства
74

54.

Хирургическое лечение больных панкреонекрозом
Ранняя некрэктомия
(КТ категория В-С, объём некроза 30-50%)
Ограниченный некроз - через 3 суток от начала
заболевания.

55.

Хирургическое лечение больных панкреонекрозом
(КТ категория D-Е, объём некроза 30-50%,>50%)

56.

Чрескожное дренирование (ЧД)
Инструменты для чрескожного
дренирования по методике
Ившина В.Г.
Больной С., 56 лет, история болезни
№ 4515 – КТ картина флегмоны
забрюшинного пространства.
Установленный одноразовый
полиэтиленовый дренаж с
фиксирующей нитью (12 F)

57. Принципиальные вопросы организации помощи при остром деструктивном панкреатите

Динамика при малоинвазивном чрескожном лечении
абсцесса поджелудочной железы по данным
ультразвукового исследования
1 – хвост ПЖ
2 – полостное образование с
перифокальным уплотнением
1 – тело ПЖ, 2 – дренажная
трубка, * - стрелкой указана
78
остаточная полость

58. Основные направления и методы комплексной терапии ОП

Чрескожное дренирование панкреатического
абсцесса
под УЗ - наведением
Эхограмма
Фистулограмма

59.

Этапная видеоэндоскопическая ревизия,
секвестрэктомия, санация, «веерное»
редренирование
Показаниями к вмешательствам являются:
-
несанирующийся очаг в течение 5-7 дней
-
наличие секвестров в полости по данным
различных методов визуализации
-
наличие разнонаправленных
затеков контраста по
данным фистулографии

60.

61. Методы детоксикации при остром некротическом панкреатите

Этапные видеоэндохирургические санации
при гнойных осложнениях острого
некротического панкреатита
Среднее количество видеоэндоскопических
санаций, проведенных одному больному во 2-ой
группе , составило 3,9±0,5 раз (Md=3,0; 95% ДИ
2,7–4,8)

62.

Устройство для чрескожного
крупнокалиберного дренирования
(МИТ)

63. Прописи для диализирующих растворов

Видеоэндоскопическая картина
секвестра сальниковой сумки у
больной Н., 17 лет
Секвестр, удаленный у больного
С., 42 лет, с острым
некротическим панкреатитом
из зоны хвоста ПЖ

64. Показания к назначению ОКТРЕОТИДА при панкреонекрозе:

Секвестрэктомия эндоскопическими
инструментами

65.

Мини-доступы к различным отделам
ПЖ и забрюшинного пространства
Прудков М.И., 2008

66. Профилактика и лечение гнойных осложнений ОП

Мини-доступы при гнойных осложнениях
острого панкреатита
Мини-лапаротомия
Мини-люмботомия

67. Селективная деконтаминация кишечника

Трансгастральные
секвестрэктомии
при гнойных осложнениях
ОНП

68.

Трансгастральные
секвестрэктомии
при гнойных
осложнениях ОНП

69. Показания к интервенционным вмешательствам при стерильном остром панкреатите

Вопрос 1. Показания к операциям при ОНП
Частые показания:
- подозрение (подтвержденный)
инфицированный
некроз с признаками
клинического
ухудшения,
желательно в стадию отграниченных некрозов
- сохраняющаяся полиорганная недостаточность в
течение нескольких недель при отсутствии признаков
инфицирования некрозов
Менее частые показания:
- компартмент синдром
- продолжающиеся кровотечения
- абдоминальная ишемия
- ОКН на фоне отграниченных некрозов
93

70. Эндоскопическое дренирование ГПП при некрозе в перешейке ПЖ.

Стерильная vs инфицированная колликвация
Нет
абсолютной
корреляции
между
распространенностью
некроза и риском
инфицирования
Без
инфицирования
вмешательства
не
показаны
Газ на СКТ или микробиологически (морфологически)
подтвержденная инфекция при ЧДП
Banks et al, Gut, 2012
!!! Показание: подозрение на инфицированные
жидкостные скопления

71. Глубокие некрозы ПЖ и парапанкреатит.

Вопрос 2. Оптимальные сроки вмешательств
при инфицированном некрозе ПЖ
Инвазивные
вмешательства
(дренирование,
секвестрэктомия) по возможности должны быть
отсрочены как минимум на 4 недели с начала первых
проявлений заболевания
При дренированном жидкостном образования
первые секвестрэктомии желательно проводить в
фазу отграниченных некрозов
95

72.

Вопрос 3. Оптимальные стратегия лечения
при инфицированном некрозе ПЖ
Миниинвазивные вмешательства (чрескожное или
эндоскопическое дренирование), с последующими
чрескожными
или
эндоскопическими
,
секвестрэктомиями.
Чрескожное дренирование должно быть первым
вмешательством
при
подозрении
или
подтвержденном инфицированном некрозе ПЖ
(возможен
в
95%
случаев,
может
быть
единственной операцией в 23 – 50% больных)
96

73. ТРАДИЦИОННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОНП

Реалии течения и ведения ОНП
…
32. Наличие бессимптомных псевдокист и (экстра-) и панкреатических
некротических скоплений не гарантируют необходимость хирургического
вмешательства, независимо от размеров, локализации, распространения
33. У стабильных пациентов с инфицированными некрозами, хирургические
(рентгенохирургические, эндоскопические) дренирования следует откладывать
преимущественно, более чем на 4 недели с момента начала заболевания. Это
приводит к разжижению содержимого, формированию фиброзной оболочки
(отграниченные некрозы)
34. При симптомных инфицированных некрозах,
вмешательства должны считаться операциями выбора
миниинвазивные
97

74.

Заключение
Тактика при остром некротическом панкреатите должна
быть индивидуальной, но стандартизированной
Абсолютное большинство больных со
панкреонекрозом не нуждаются в операции
стерильным
Основным показанием к хирургическим вмешательствам
при панкреонекрозе является инфицирование
Хирургическое вмешательство желательно выполнять в
стадию отграниченных некрозов (как минимум 4 недели от
начала заболевания)???
Оптимальным видом оперативного лечения является
чрескожное
или эндоскопическое дренирование , с
последующей (при необходимости) секвестрэктомией 101