Клинические рекомендации пациенту с заболеваниями системы кровообращения. Тактика ведения пациента на уровне ПМСП

1.

АО «Медицинский университет Астана»
Тема: Клинические рекомендации пациенту с заболеваниями
системы кровообращения. Тактика ведения пациента на
уровне ПМСП. Основные вопросы МСЭ. Рекомендации и
стандарты обследования при установлении инвалидности
Выполнила: Баймағамбет А.Ж.
Группа: 715 ВБ
Проверила: Мейрамова К.А.
Астана 2018

2.

Артериальная
гипертензия -
хроническое стабильное повышение
АД, при котором уровень
систолического АД, равный или
более 140 мм рт. ст., и (или)
уровень диастолического АД, равный
или более 90 мм.рт.ст. у людей,
которые не получают
антигипертензивных препаратов

3. Возможные показания к плановой и экстренной госпитализации пациентов с АГ

ВОЗМОЖНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОЙ И
ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ С АГ
1. Уточнение диагноза для
исключения вторичных
(симптоматических) форм АГ,
требующих проведения
специальных методов
исследования.
Уточнение диагноза и лечение
(включая инвазивные
процедуры) резистентной АГ.
2. Осложнения АГ, требующие
интенсивной
терапии и постоянного врачебного
наблюдения: ОКС, острый отек легких,
острая левожелудочковая недостаточность,
инфаркт головного мозга, внутричерепное
кровоизлияние, расслоением аорты,
почечная недостаточность или эклампсия,
остро возникшие нарушения зрения и др.

4. Обязательные обследования на амбулаторном этапе

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА
АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
1) Измерение артериального давления в кабинете врача или клинике
(офисное) и вне офиса (ДМАД и СМАД)
2) Лабораторно-инструментальное обследование:
• Гемоглобин и/гематокрит;
• Анализ мочи: микроскопия мочевого осадка, микроальбуминурия,
определение белка (качественное) протеина с помощью тест-полосок (I
B).
• Биохимический анализ:
определение глюкозы в плазме крови;
определение ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ в сыворотке крови;
определение калия и натрия в сыворотке крови;
определение мочевой кислоты в сыворотке крови;
определение креатинина сыворотки крови (с расчетом СКФ) (I B).
ЭКГ в 12 стандартных отведениях (I С);
ДМАД;
• Эхокардиография (IIaB).

5. Дополнительные исследования на амбулаторном уровне

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА
АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Гликированный гемоглобин (если глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л (102
мг/дЛ) в двух разных анализах или ранее существующий СД)- для подтверждения или
исключения СД;
Определение белка в моче (количественное) при положительном результате
качественного белка в моче (если экспресс-анализ положительный) -для выявления ХБП;
Концентрация натрия и калия в моче и их соотношение - для исключения
первичного или вторичного гиперальдостеронизма (IB);
СМАД- для подтверждения АГ;
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – для установления характера
аритмий;
Ультразвуковое исследование сонных артерий (толщины интима-медиа) (IIaB) –
для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях;
Допплерография сосудов брюшной полости и периферических артерий (IIaB)для
выявления атеросклероза;
Измерение скорости пульсовой волны (IIaB)-для определения аортальной
жесткости;
Измерение лодыжечно-плечевого индекса(IIaB)-для определения степени
поражения периферических артерий и атеросклероза в целом;
Осмотр глазного дна (IIaB)-для выявления гипертонической ретинопатии.

6. Показания для консультации специалистов

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
А. Невропатолог:
1 острые нарушения мозгового кровообращения
инсульт (ишемический, геморрагический);
преходящие нарушения мозгового кровообращения.
2. Хронические формы сосудистой патологии мозга:
начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга;
дисциркуляторная энцефалопатия.
Б. Окулист:
кровоизлияния в сетчатку;
отек соска зрительного нерва;
отслойка сетчатки;
прогрессирующая потеря зрения.
В. Нефролог:
исключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП IV-V
ст.
Г. Эндокринолог:
исключение симптоматических эндокринных гипертензий, СД.

7. Рекомендации о модификации образа жизни

РЕКОМЕНДАЦИИ О МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Рекомендовано ограничение потребления соли до 5-6
г/день
Рекомендуется ограничить потребление алкоголя до не
более, чем 20–30 г (по этанолу) в сутки для мужчин и не
более чем 10–20 г в сутки для женщин.
Рекомендуется увеличить потребление овощей, фруктов,
молочных продуктов с низким содержанием жира.
В отсутствие противопоказаний рекомендуется снижение
массы тела до ИМТ 25 кг/м² и окружность талии до <102
см у мужчин и <88 см у женщин.
Рекомендуются регулярные физические нагрузки,
например, не менее 30 минут умеренной динамической
физической активности в течение 5–7 дней в неделю.
Рекомендуется давать всем курильщикам совет по отказу
от курения и предлагать им соответствующие меры
помощи.

8. Медикаментозное лечение

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1.
2.
3.
4.
5.
диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид),
бета-блокаторы,
антагонисты кальция,
ингибиторы АПФ
блокаторы рецепторов ангиотензина подходят и
рекомендуются для начальной и поддер-живающей
антигипертензивной терапии, либо в виде
монотерапии или в определенных комбинациях друг с
другом

9. Дальнейшее тактика медицинского работника :

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА :
Достижение и поддержание целевых уровней АД.
При назначении антигипертензивной терапии плановые визиты
больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и
безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных
рекомендаций, проводятся с интервалом 2-4 недели до достижения
целевого уровня АД (отсроченный ответ может постепенно
развиваться на протяжении первых двух месяцев).
После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой
терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким
риском, планируются с интервалом в 6 месяцев.
Для больных с высоким и очень высоким риском, и для лиц с
низкой приверженностью к лечению интервалы между визитами не
должны превышать 3 Месяца.

10.

На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами
рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется
медленно, контрольное обследование пациента для уточнения их состояния
нецелесообразно проводить чаще 1 раза в год.
Для лиц с высоким нормальным АД или гипертонией «белого халата», даже
если они не получают терапии, их следует регулярно наблюдать (как минимум 1 раз
в год) с измерением офисного и амбулаторного АД, а также оценивать
сердечно сосудистый риск.
Для динамического наблюдения следует использовать телефонные контакты с
пациентами для улучшения приверженности к лечению!
Для улучшения приверженности к лечению
необходимо, чтобы имелась
обратная связь между пациентом и медицинским персоналом
(самоменеджмент
пациента). Для этой цели необходимо использовать домашний мониторинг АД
(смс,
электронная почта, социальные сети или автоматизированные способы
телекоммуникации), направленный на поощрение самостоятельного контроля
эффективности лечения, приверженности назначениям врача.

11.

Необходимость выдачи листа временной
нетрудоспособности при гипертонической болезни
определяется, в первую очередь, жалобами и состоянием
больного. Амбулаторное лечение возможно, но более
эффективным является наблюдение в стационаре. Степень
риска развития осложнений и необходимость
госпитализации устанавливает лечащий врач. Чаще всего
временная нетрудоспособность устанавливается при
гипертензивных кризах. Средняя длительность лечения в
больнице пациентов с артериальной гипертензией
составляет 11-14 дней.

12.

Критерии ВУТ:
Обследование для уточнения диагноза — до 5 дн.;
стабильно повышенное АД и необходимость подбора
терапии — до 10 дн.
Гипертонический криз (неосложненный):
-1 стадия заболевания — до 7 дн.
- стадия заболевания — криз 1 типа — 7-10 дн.,
криз II типа — 18-24 дн.;
- стадия заболевания — криз II типа — до 30 дн. и более.

13.

14.

15.

16.

17. Противопоказанные виды и условия труда:

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ВИДЫ И УСЛОВИЯ
ТРУДА:
работа со значительным физическим и нервнопсихическим напряжением; в горячих цехах с
воздействием значительного производственного
шума и вибрации; в контакте с сосудистыми и
аноксемическими ядами; в ночные смены.
Во II стадии АГ: при преобладании поражения
сосудов сердца — физический труд средней тяжести;
при преобладании поражения сосудов головного
мозга — умственный труд с умеренным нервнопсихическим напряжением.

18. Показания для направления в бюро МСЭ:

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В БЮРО МСЭ:
быстро прогрессирующий (злокачественный)
вариант АГ;
острые осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда и
др.);
необходимость рационального трудоустройства
(уменьшение объема производственной
деятельности, обучение или переобучение для
приобретения новой непротивопоказанной
профессии);
стойкая декомпенсация функционирования органовмишеней (СН, ХПН и др.);
последствия хирургической коррекции АГ.

19. III группа инвалидности

III ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
устанавливается больным АГ II ст. медленно
прогрессирующего течения при минимальных
поражениях органов- мишеней, с низким, реже —
средним риском развития сердечнососудистых
осложнений, эффективности лечения, отсутствии
тяжелых сопутствующих заболеваний, с
ограничением способности к трудовой деятельности,
самообслуживанию, передвижению 1 ст.,
нуждающимся в рациональном трудовом устройстве
(уменьшении объема производственной
деятельности или переводе на работу по другой
профессии, более низкой квалификации).

20. II группа инвалидности

II ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
устанавливается больным со злокачественной АГ,
АГ II и III ст. при умеренно выраженном поражении
органов- мишеней, средним и высоким риском
развития сердечно-сосудистых осложнений,
нестойким эффектом лечения, умеренной
декомпенсацией сердечной деятельности (СН -IIA
ст.), ДЭ II ст., с ограничением способности к
самообслуживанию, передвижению, общению,
трудовой деятельности, обучению — II ст. В ряде
случаев при стабилизации процесса больные могут
выполнять труд в специально созданных условиях,
преимущественно на дому, с учетом
профессиональных навыков.

21. I группа инвалидности

I ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
устанавливается больным АГ III ст.
прогрессирующего течения (в том числе при
злокачественной АГ) с тяжелыми осложнениями (СН
IIБ-III ст., ХПН IIБ-III ст., ДЭ III ст.),
рефрактерностью к лечению, с ограничением
способности к самообслуживанию, передвижению,
общению, ориентации — III ст.

22.

ИБС. СТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
НАПРЯЖЕНИЯ

23.

Стабильная коронарная болезнь сердца характеризуется эпизодами
обратимого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его
доставкой, чаще всего, по атеросклеротически пораженному коронарному руслу.
Клиническим проявлением таких симптомов ишемии/гипоксии, как правило,
является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим
или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может
возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее
симптомы имеют неизменный характер на протяжении, как минимум 2 месяцев.
Стабильная стенокардия также включает в себя следующее после острого
коронарного синдрома (ОКС) стабильное состояние, часто бессимптомное [1]. А
также продолжительное до начала появления симптомов состояние
атеросклеротического поражения сосудов.

24. Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ,
ПРОВОДИМЫЕ НА АМБУЛАТОРНОМ
УРОВНЕ
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (определение
креатинина и клиренса
креатинина, АЛТ, глюкозы, липидного спектра
(определение общего холестерина,
ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов);
Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое;
Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое;
Рентгенография органов грудной клетки у
отдельных пациентов

25. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ НА
АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Гликированный гемоглобин
ИФА гормонов щитовидной железы
Определение кратининкиназы
Определение NT-proBNP/BNP сердечная недостаточность
Определение высокочувствительный тропонин количественный метод
(дестабилизация)
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру при аритмии
Стресс ЭКГ (велоэргометрия/тредмил)
Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой/добутамином
УЗДГ сонных артерий
Сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная
томография)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Компьютерная томография коронарных артерий
Коронарная ангиография (КАГ)
УЗИ щитовидной железы.

26. Основные лабораторные исследования при верификации диагноза или при оценке пациента с ИБС с целью оптимизации медикаментозной

ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ИЛИ
ПРИ ОЦЕНКЕ ПАЦИЕНТА С
ИБС С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
Если во время оценки предполагается клиническая нестабильность или ОКС, рекомендуются
повторные определения высокочувствительного сердечного тропонина Т или I для выявления некроза
миокарда.
У всех пациентов рекомендуется проводить полный анализ крови, включая гемоглобин и подсчет
лейкоцитов.Рекомендуется проводить скрининг на наличие СД 2 типа у всех пациентов с ИБС или при
подозрении на ИБС, путем определения уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина
HbA1c и дополнительного проведения глюкозотолерантного теста (ГТТ), если HbA1c и уровень
глюкозы натощак неубедительны.
У всех пациентов рекомендуется измерение креатинина и определение почечной функции (клиренс
креатинина).
У всех пациентов рекомендуется определение липидного профиля натощак (включая ЛПНП)
При клиническом подозрении на заболевание щитовидной железы, рекомендуется оценить функцию
щитовидной железы.
Анализы функции печени рекомендуется проводить всем пациентом в ранние сроки от начала терапии
статинами.
Рекомендуется определение креатинкиназы у пациентов, принимающих статины и с жалобами на
симптомы, указывающих на миопатию.
Измерение BNP/NT-proBNP должно быть рассмотрено у пациентов при подозрении на сердечную
недостаточность

27.

28. Показания для консультации узких специалистов

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ
СПЕЦИАЛИСТОВ
1. эндокринолог – диагностика и лечение нарушений
гликемического статуса,
лечение ожирения и др.
2. невропатолог – наличие симптомов поражения
головного мозга (острые
нарушения мозгового кровообращения, преходящие
нарушения мозгового
кровообращения, хронические формы сосудистой патологии
мозга и др.);
3. ангиохирург – диагностика и лечебные рекомендации
при
атеросклеротическом поражении периферических артерий.
4. другие узкие специалисты по показаниям.

29.

30. Диспансерное наблюдение больных с ишемической болезнью сердца (ИБС)

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (ИБС)
Больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II
функционального класса (ФК) наблюдаются в течение первого
года после постановки диагноза врачом-кардиологом (визиты 2
раз в год), а затем врачом-терапевтом (участковым), врачомтерапевтом цехового врачебного участка или врачом общей
практики (семейным врачом) с частотой визитов 1-2 раза в год *.
В случае обострения заболевания (появление новых симптомов,
обострение заболевания) больные должны направляться на
консультацию врача-кардиолога.
Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачомкардиологом 3 раза в год в зависимости от течения заболевания*.
При рефрактерности к лечению больные ИБС направляются на
консультацию в кардиологические отделения медицинских
организаций, кардиодиспансеры, кардиоцентры для решения
вопроса о проведении высокотехнологичных методов
диагностики и лечения.
* В случае обострения или стабильного течения заболевания,
сроки наблюдения определяются врачом индивидуально в каждом
конкретном случае.

31.

32.

33. Временная утрата трудоспособности

ВРЕМЕННАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Стенокардия: впервые возникшая 10-12 дн.; напряжения II
ФК — 10-15 дн.; III ФК 20-30 дн.; IV ФК до 3-3,5 мес.;
нестабильная стенокардия 25-30 дн., острая коронарная
недостаточность 40-50 дн.
ИМ — мелкоочаговый без осложнений 60-80 дн., с
осложнениями 3-3,5 мес., крупноочаговый — 4-5 мес.
СН I ст. — 14-21 дн., II ст — 28-42 дн., III ст. — 90-120 дн.
НСР — ЖЭ высоких градаций 7-10 дн.; полная предсердножелудочковая блокада с приступом Морганьи-Эдемса-Стокса
14-20 дн.; неполная предсердно-желудочковая блокада II ст.
7-10 дн.; пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
5-10 дн.; пароксизм мерцания (трепетания) предсердий 7-10
дн.; имплантация ЭКС — 2 мес.

34. Показания для направления в бюро МСЭ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В БЮРО МСЭ
Стенокардия III и IV ФК; выраженные нарушения
функций сердечно-сосудистой системы после
перенесенного ИМ; тяжелые и средней степени
нарушения сердечного ритма с учетом основного
заболевания, обусловившим их возникновение,
абсолютная зависимость больного от ЭКС; СН II, III
ст., наличие противопоказаний в характере и
условиях труда.

35. III группа инвалидности 

III ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
устанавливается в связи с ограничением способности к самообслуживанию,
передвижению, трудовой деятельности I ст. в следующих случаях: стенокардия
напряжения II (реже — III) ФК, СН I или II А ст. (II ФК по NYHA); перенесенный мелколибо крупноочаговый ИМ без тяжелых осложнений в острой и подострой стадии, либо
развитием в остром периоде преходящей атриовентрикулярной блокады, экстрасистолии
не выше 3-й градации, СН 1-Й ст. но Killip, закономерной ЭКГ динамикой; завершение
эффективной поэтапной реабилитационной программы; умеренные отклонения при
мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности, НСР легкой
степени; умеренное снижение толерантности к физической нагрузке (75Вт в мин) и
коронарного резерва по данным ВЭМ; умеренное увеличение размеров полостей сердца
в систолу и диастолу по данным ЭхоКГ, умеренные нарушения общей (ФВ 45%) и
регионарной (дисфункция папиллярных мышц, ограниченные зоны гипокинезии
миокарда ЛЖ). После имплантации ЭКС и стабильном течении основного заболевания
больные признаются инвалидами III группы в случае СН I — II А, кардиофобической
реакции, стенокардии напряжения II ФК, развития синдрома кардиостимулятора с
умеренными нарушениями функций сердечно-сосудистой и центральной нервной
системы. У больных возникает нуждаемость в ограничении объема работы по прежней
профессии либо утрата профпригодности в связи с воздействием на организм
выраженного физического напряжения, неблагоприятных микроклиматических условий
при сохранении способности к обучению для приобретения непротивопоказанной
профессии. В подобных случаях больные сокращают также объем работы по ведению
домашнего хозяйства и самообслуживанию, они испытывают затруднения и вынуждены
замедлять темп ходьбы, останавливаться при подъеме ио лестнице на 2-3 этаж,
ограничивают досуговую деятельность.

36. II группа инвалидности

II ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
устанавливается в связи с ограничением способности к самообслуживанию,
передвижению, трудовой деятельности II ст. в следующих случаях: стенокардия
напряжения III ФК; СН IIБ ст. (III ФК по NYHA), перенесенный крупноочаговый
(трансмуральный) ИМ с тяжелыми осложнениями в острой и подострой стадии
(пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада II ст. - III ст.,
экстрасистолия высоких градаций, сердечная недостаточность II-III класса по
Killip, острая аневризма сердца, перикардит и т.п.), замедленная ЭКГ динамика,
значительно выраженные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях
повседневной бытовой активности; НСР средней степени; выраженное снижение
толерантности к физической нагрузке (50 Вт в мин) и коронарного резерва но
данным ВЭМ; значительное увеличение полостей сердца в систолу и диастолу по
ЭхоКГ, выраженное нарушение общей (ФВ 35%) и регионарной (дисфункция
папиллярных мышц, гемодинамически значимая регургитация, обширные зоны
гипокинезии, акинезии, дискинезии) сократительной способности миокарда,
наличие аневризмы сердца и внутрисер-дечного тромба. После имплантации ЭКС в
случае наличия абсолютной зависимости от работы ЭКС, развития синдрома
кардиостимулятора с выраженными нарушениями функций сердечно-сосудистой и
центральной нервной системы со стойкой психопатологической реакцией;
неэффективности работы ЭКС с возникновением пароксизмальных аритмий,
интерференцией искусственного и собственного ритма сердца и т.п.,
прогрессирования основного заболевания — нарастания ФК стенокардии, СН до
IIБ ст. (III-IV ФК по NYHA). Больные вынуждены передвигаться в медленном
темпе, останавливаться при подъеме по лестнице, отказываться от выхода на улицу
в сырую холодную погоду, резко сокращают объем выполняемой работы по дому,
нуждаются в эпизодической помощи других лиц в повседневной деятельности.

37. I группа инвалидности

I ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
устанавливается в связи с ограничением
способности к самообслуживанию, передвижению,
трудовой деятельности III ст. в следующих случаях:
стенокардия IV ФК, СН III ст. (IV ФК по NYHA),
тяжелые НСР. Больные зависят в подобных случаях
от систематической помощи других лиц,
передвигаются в пределах жилища, нуждаются в
постоянном постороннем уходе.

38.

Желудочковые нарушения
ритма сердца и
профилактика внезапной
сердечной смерти

39.

Желудочковые аритмии - это аритмии, при
которых источник эктопической импульсации
расположен ниже пучка Гиса, то есть в ветвях
пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или в миокарде
желудочков. Желудочковой экстрасистолой (ЖЭ)
называют преждевременное (внеочередное)
сокращение сердца (из указанных выше отделов),
непосредственно связанное с предшествующим
сокращением основного ритма. Желудочковой
тахикардией принято считать три и более
желудочковых комплекса с частотой от 100 до 240
уд/мин.

40.

Фибрилляция и трепетание желудочков – это
разрозненные и разнонаправленные сокращения
отдельных пучков волокон миокарда, которые
приводят к полной дезорганизации работы сердца
и вызывают практически немедленное
прекращение эффективной гемодинамики —
остановку кровообращения.
Внезапная сердечная смерть - это остановка сердца в
течение 1 ч, в присутствии постороннего лица,
наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией
желудочков и не связанная с наличием признаков,
позволяющих поставить другой (кроме ИБС)
диагноз.

41. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
Минимум обследования при направлении в стационар:
Консультация кардиолога
Общий анализ крови (6 параметров)
Электролиты крови (Натрий, Калий)
Общий анализ мочи
Флюорография
Исследование кала на яйца глист
Исследование крови на ВИЧ.
Исследование крови на RW.
Исследование крови на маркеры гепатита «В» и «С».
ФГДС, при наличии анамнестических данных язвы и имеющихся источников
кровотечений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Эхо-КГ.

42.

Основные (обязательные, 100%
вероятность):
-ЭКГ
-Биохимия крови (креатинин, мочевина, глюкоза,
АЛТ,АСТ.)
-Липидный спектр крови, лицам старше 40 лет,
имеющим в анамнезе инфаркт
миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца.
-Коагулограмма
-ВСЭФИ
-Аллергическая проба на лекарственные препараты
(йод, прокаин, антибиотики).

43.

Дополнительные (вероятность менее 100%):
-Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
-КАГ пациентам старше 40 лет, по показанию
(имеющий в анамнезе инфаркт
миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца)
-УЗДГ сосудов нижних конечностей при наличии
показаний (наличие клиники –
похолодание нижних конечностей, отсутствие
пульсации артерий нижних
конечностях).
-Проба с физической нагрузкой

44.

45.

46.

47. Диспансеризация больных с нарушениями ритма и проводимости сердца  

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ
РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА
После выявления больных с нарушениями ритма и
проводимости ВОП (участковый терапевт) обязан взять их
на диспансерное наблюдение, направить к кардиологу для
более углубленного обследования и дифференцированного
подбора эффективного лечения.
Кардиолог в условиях амбулатории или
специализированного стационара проводит следующие
исследования: регистрация ЭКГ в стандартных отведениях,
ЭКГ с нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ,
чреспищеводное электрофизиологическое исследование, в
том числе в условиях острого лекарственного теста с
различными препаратами. Указанные исследования
помогают установить характер имеющихся нарушений
ритма сердца, электрофизиологические механизмы их
возникновения, что позволяет подобрать эффективные,
патогенетически обоснованные препараты, уточнить их
дозы, определить показания к хирургическому лечению
ряда аритмий, рефрактерных к медикаментозному лечению.

48.

49.

Больные
с клапанными пороками сердца
наблюдаются участковым терапевтом и
кардиологом.
Кратность осмотров — не менее 4 раз в год, объем
исследования — клинический анализ крови, мочи,
рентгенологическое исследование органов грудной
клетки, ЭКГ, ФКГ, эхокардиографическое
исследование, биохимическое исследование крови —
острофазовые показатели, гликозаминогликаны.
При необходимости консультации смежных
специалистов — лор-врача, стоматолога,
офтальмолога, невропатолога, по показаниям —
кардиохирурга.

50. Временная утрата трудоспособности:

ВРЕМЕННАЯ УТРАТА
ТРУДОСПОСОБНОСТИ:
Ревматическая лихорадка — 3 мес. и более в зависимости от
степени активности, тяжести кардита и других проявлений,
характера течения, осложнений.
При ревматических пороках сердца временная
нетрудоспособность устанавливается для лечения
сердечной недостаточности, нарушений ритма на срок от 3
нед. до 1,5 мес., хирургической коррекции — митральной
комиссуротомии, протезирования сердечных клапанов — 4
мес. и более.

51. Показания для направления в бюро МСЭ.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В
БЮРО МСЭ.
Подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее
течение ревматической лихорадки, резистентной к
проводимой терапии; нарастание СН вследствие
прогрессирования клапанного дефекта, изменений
миокарда, стойких выраженных нарушений ритма и
проводимости, тромбоэмболических осложнений;
перенесенная митральная комиссуротомия или
протезирование сердечных клапанов; необходимость
рационального трудоустройства больных,
сопровождающегося сокращением объема
производственной деятельности или переводом на другую
работу более низкой квалификации.
(МСЭ и инвалидность при ревматических
пороках сердца)

52. III группа инвалидности

III ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
определяется больным с ограничением способности к самообслуживанию,
передвижению, трудовой деятельности
I степени в следующих случаях: затяжное или подострое течение
ревматической лихорадки I ст. акгивности, наличие II-III ст. порока
митрального или аортального клапана, при котором наблюдается пассивная
легочная гипертензия и сердечная недостаточность I-IIA ст. (II ФК по NYHA),
вторичный коронарный синдром, соответствующий по выраженности
стенокардии II ФК, умеренная кардио-церебральная недостаточность,
нарушения ритма сердца легкой или средней степени; снижение фракции
выброса до 45%, регургитация II степени, умеренно выраженные параметры
градиента давления левое предсердие-левый желудочек, легочная артериялевое предсердие, левый желудочек-аорта, скорости изгнания, давления
заклинивания в малом круге при соответствующих пороках, по данным Эхо
КГ; снижение толерантности к физической нагрузке до 75 Вт/мин и
коронарного резерва до 218-277 усл. ед, по данным ВЭМ; ограничение или
утрата профпригодности к работе в полном объеме по прежней профессии при
сохранении способности к обучению или переобучению для приобретения
непротивопоказанной профессии. Признанным инвалидами III группы может
быть рекомендована работа с легким физическим и умеренным нервнопсихическим напряжением в благоприятных производственных условиях.

53. II группа инвалидности

II ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
определяется больным с ограничением способности к
самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности
II ст. в следующих случаях: ревматическая лихорадка с высокой
активностью затяжного или непрерывно-рецидивирующего течения,
тяжелым поражением миокарда, центральной нервной системы; наличие
III-IV стадии порока митрального или аортального клапана с развитием
активной легочной гипертеизии и сердечной недостаточности 2Б ст. (IIIIV ФК по NYHA), вторичного коронарного синдрома, соответствующего
по выраженности стенокардии IIIФК, выраженной кардиоцеребральной
недостаточности, нарушений сердечного ритма средней или тяжелой
степени; кардиомегалия, низкая фракция выброса (35-40%), регургитация
III степени, выраженные параметры градиента давления левое
предсердие-левый желудочек, легочная артерия-левое предсердие, левый
желудочек-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом
круге при соответствующих пороках по данным Эхо КГ, низкая
толерантность к физической нагрузке (50 Вт/мин) и коронарный резерв
(151-217 усл. ед.) по данным ВЭМ. Лицам, признанным инвалидами II
группы, в отдельных случаях может быть определена трудовая
рекомендация для работы в специально созданных условиях, на дому.

54. I группа инвалидности

I ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ
определяется больным в случае терминальной
стадии порока, когда развиваются необратимые
нарушения внутрисердечной гемодинамики,
сердечная недостаточность III ст. (IV ФК по NYHA),
приводящие к ограничению способности к
самообслуживанию, передвижению, трудовой
деятельности III ст., социальной недостаточности,
нуждаемости в постоянной посторонней помощи или
уходе.