Современные рекомендации по лечению пациентов с артериальной гипертензией, ХСН

1.

Современные рекомендации по
лечению пациентов с
артериальной гипертензией, ХСН:
как сделать правильный выбор
амбулаторному врачу?
Викторова Инна Анатольевна,
заведующая кафедрой внутренних болезней и
поликлинической терапии ОмГМУ,
д.м.н., профессор

2.

Какая она – современная проблема
человечества?
Коронавирус: один из худших дней для него был
10 февраля.
В тот день 108 человек в Китае умерли от
коронавируса.
НО, в тот же день ...
24 641 человек умерли от болезней сердца
4300 человек умерли от диабета, и в этот день,
самоубийство унесло больше жизней, чем вирус, в
28 раз.

3.

Высокая корреляция между АГ
и риском сердечно-сосудистой смерти
!
Артериальная гипертензия – основной фактор риска
преждевременной сердечно-сосудистой смерти:
риск удваивается каждые 20/10 мм.рт.ст!
8x
Риск ССС*
4x
Риск ССС*
2x
Риск ССС*
1
115/75
135/85
155/95
175/105
Артериальное давление (mm Hg)
Brookes Good L. Hypertension Highlights: blood pressure targets, global risk factors, and diabetes - the latest data are not encouraging. Medscape Cardiology –
Hypertension highlights: posted 25.1. 2010. http://www.medscape.com/viewarticle/71558, Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560–72.
ССС –сердечно-сосудистая смерть

4.

КОНТРОЛЬ АД =
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СС-катастроф
Мета-анализы с участием сотен тысяч пациентов
- 35%
САД ↓10 мм
ДД ↓ 5 мм
- 40%
- 15%
Williams B, Mancia G, Spiering W et.al. ESC Scientific Document Group; 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension, European Heart Journal 2018; 39 (33): 3021–104.
- 20%

5.

Высокая распространенность
неконтролируемой АГ
Правило «половин»
Только половина гипертоников ЗНАЮТ
о своем заболевании
Только половина из этих пациентов
ПРИНИМАЮТ ПРЕПАРАТЫ
Только половина из леченных пациентов
достигают целевых значений АД
Erdine S. How well is hypertension controlled in europe. ESH Scientific Newsletter 2011.

6.

Артериальная гипертензия:
распространенность, лечение, контроль в РФ
ЭССЕ-РФ, 2014
Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25–64 лет: распространенность, осведомленность, лечение
и контроль. По материалам исследования ЭССЕ // Кардиоваскуcлярная терапия и профилактика. – 2014. – № 13 (4). –С. 4–14.

7.

Низкая приверженность повышает
риск смерти
12%
выше риск
смерти
Пациенты со средней
приверженностью
25%
выше риск
смерти
Пациенты с низкой
приверженностью
Примечание: приверженность выражалась в виде количества дней, в течение которых врачебные назначения
выполнялись в полном объеме: высокая ≥ 80%, средняя 40%-79%, низкая <40%
Reference: Rasmussen JN, Chong A, Alter DA. Relationship Between Adherence to Evidence-Based Pharmacotherapy and Long-term
Mortality After Acute Myocardial Infarction. JAMA 2007; 297 (2): 177-186.

8.

Как результат
Сколько человек погибло
от ССЗ в прошлом году?
Данные Росстата

9.

904 055
Данные Росстата

10.

Рекомендации по АГ ESC/ESH 2018
Степени гипертонии остались без изменений
Целевое АД: Первичная цель <140/90 мм рт ст для всех пациентов, если
лечение хорошо переноситься ≤ 130/80 мм рт. ст
Препараты, влияющие на РААС это первая
линия для старта и дальнейшего лечения
Стратегия одной таблетки признана наиболее эффективной
стратегией на старте для большинства пациентов
ESC–ESH: 2018 guidelines for the management of arterial hypertension [internet]. Barcelona: European Society of Cardiology–European Society of Hypertension; 28th European Meeting on Hypertension and Cardiovascular
Protection; June 8-11, 2018 cited [11. 06. 2018]. Available at: https://www.youtube.com/watch?v=dL2IRxK11FM

11.

Классификация офисного АД и определение степеней АГ
B.Williams, G.Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press
https://www.google.com/search?q=B.Williams,+G.Mancia+et+al.,+J+Hypertens+2018+and+Eur+Heart+J+2018,+in+press&gws_rd=ssl

12.

Классификация АГ 2017
АСС/АНА/ААРА/АВС/АСРМ/АGS/АРhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Категории АД
САД
Нормальное АД <120 mmHg
Повышенное
120-129 mmHg
или
или
ДАД
<80 mmHg
<80 mmHg
Гипертония
Степень 1
Степень 2
или
или
80-89 mmHg
≥90 mmHg
130-139 mmHg
≥140 mmHg

13.

Клиническая задача 1
Пациент 49 лет на приеме у врача. Жалоб нет.
Из двух измерений среднее АД 132/94 мм рт.ст.
Диагноз?
Что рекомендовать?

14.

Клиническая задача 1
Запись в амбулаторной карте:
Диагноз: Подозрение на артериальную
гипертензию (R 03.0)
Явка (дата в течение недели!)
Второе измерение АД необходимо для
диагноза артериальной гипертензии

15.

Клиническая задача 2
• На приёме женщина 47 лет с жалобами на плохое
самочувствие, тяжесть в голове, снижение
работоспособности к концу рабочего дня, плохой сон,
которые появились в течение месяца после больших
нагрузок на работе.
• Однажды чувствовала себя очень плохо и сильно болела
голова, вызвала СП: АД 135/85 мм рт.ст., пульс 65/минуту.
«У меня никогда такого АД не было».
• Раньше была гипотоником и АД было 90-110/60-70 мм
рт.ст., чувствовала себя хорошо.
• В течение последней недели измеряла АД самостоятельно,
по вечерам трижды АД было 135/85 мм рт.ст.
• Из двух измерений среднее АД на приёме: 130/85 мм рт. ст.
Можно ли установить диагноз артериальной гипертензии?

16.

Диагностические критерии АГ
Категория
Клиническое АД
САД
(мм рт.ст.)
ДАД
(мм рт.ст.)
≥140
и/или
≥90
Дневное (период
бодрствования)
≥135
и/или
≥85
Ночное (или сна)
≥120
и/или
≥70
≥130
и/или
≥80
≥135
и/или
≥85
СМАД
24 час
Домашнее АД (СКАД)
Mancia G. et al, Eur Heart J 2013;34:21519-2219.

17.

Клиническая задача 3
Пациент 45 лет на приеме у врача. Жалоб нет.
Из двух измерений среднее АД 142/94 мм
рт.ст.
Уверяет, что такого АД никогда не было, всегда
120/80 мм рт.ст.
Диагноз?
Что делать?

18.

Клиническая задача 3
Пациент 45 лет на приеме у врача. Жалоб нет.
Из двух измерений среднее АД 142/94 мм
рт.ст.
Уверяет, что такого АД никогда не было, всегда
120/80 мм рт.ст.
Диагноз: Подозрение на АГ белого халата
Назначаем СМАД.

19.

Клиническая задача 3
Пациент 45 лет на приеме у врача. Жалоб нет.
Из двух измерений среднее АД 142/94 мм
рт.ст.
Уверяет, что такого АД никогда не было, всегда
120/80 мм рт.ст.
Диагноз: Подозрение на АГ белого халата
Назначаем СМАД.
Результаты СМАД
СМАД: среднесуточное АД 132/82 мм рт.ст
Среднее дневное 133/84 мм рт.ст.
Среднее ночное 128/76 мм рт.ст.
Можно ли диагностировать АГ?

20.

Диагностические критерии АГ
Категория
Клиническое АД
САД
(мм рт.ст.)
ДАД
(мм рт.ст.)
≥140
и/или
≥90
Дневное (период
бодрствования)
≥135
и/или
≥85
Ночное (или сна)
≥120
и/или
≥70
≥130
и/или
≥80
≥135
и/или
≥85
СМАД
24 час
Домашнее АД (СКАД)
Mancia G. et al, Eur Heart J 2013;34:21519-2219.

21.

Клиническая задача 3
Пациент 45 лет на приеме у врача. Жалоб нет.
Из двух измерений среднее АД 142/94 мм
рт.ст.
Уверяет, что такого АД никогда не было, всегда
120/80 мм рт.ст.
Показания СМАД подтверждают наличие АГ!
Среднесуточное АД 132/82 мм рт.ст
Среднее дневное 133/84 мм рт.ст.
Среднее ночное 128/76 мм рт.ст.

22.

Показания для самоконтроля (СКАД) или
суточного мониторирования АД (СМАД)
1. Подозрение на АГ «белого халата»
АГ 1 степени при офисных измерениях
Высокое АД у лиц без ПОМ и низким СС риском
2. Подозрение на маскированную АГ
Высокое нормальное офисное АД
Нормальное АД у лиц с бессимптомным ПОМ или высоким СС
риском
3. Выявление эффекта белого халата у пациентов с АГ
4. Существенные различия офисного АД на одном или
различных визитах
5. Автономная, постуральная, постпрандиальная и лекарственноиндуцированная гипотония
6. Повышение офисного АД или подозрение на эклампсию
7. Выявление истинной и ложной резистентной АГ
Mancia G. et al, Eur Heart J 2013;34:21519-2219.

23.

Клиническая задача 4
Пациентка 62 лет обратилась по поводу
повышения АД при измерении дома –
145/90 мм рт.ст.
На приеме среднее из двух измерений АД:
137/86 мм рт.ст.
Уверяет, что при самоконтроле АД (СКАД)
140-145/90 мм рт.ст.
Диагноз?
Что предпринять?

24.

Клиническая задача 4
Учитывая подозрение на маскированную
артериальную гипертонию (обратная АГ
белого халата) назначено СМАД
Данные СМАД:
Среднесуточное АД=130/80 мм рт.ст.
Среднее дневное АД=135/86 мм рт.ст.
Среднее ночное АД=124/72 мм рт.ст.

25.

Диагностические критерии АГ
Категория
Клиническое АД
САД
(мм рт.ст.)
ДАД
(мм рт.ст.)
≥140
и/или
≥90
Дневное (период
бодрствования)
≥135
и/или
≥85
Ночное (или сна)
≥120
и/или
≥70
≥130
и/или
≥80
≥135
и/или
≥85
СМАД
24 час
Домашнее АД (СКАД)
Mancia G. et al, Eur Heart J 2013;34:21519-2219.

26.

Специфические показания для СМАД
1. Значимые расхождения между офисным и
домашним АД
2. Оценка ночного снижения АД
3. Подозрение на ночную АГ или отсутствие
ночного снижения АД, например, у
пациентов с синдромом ночного апное, ХБП
или СД
4. Оценка вариабельности АД
Mancia G. et al, Eur Heart J 2013;34:21519-2219.

27.

Стратификация риска (Рекомендации по АГ ESC/ESH 2018)
ESC–ESH: 2018 guidelines for the management of arterial hypertension [internet]. Barcelona: European Society of Cardiology–European Society of Hypertension; 28th European Meeting on Hypertension and Cardiovascular
Protection; June 8-11, 2018 cited [11. 06. 2018]. Available at: https://www.youtube.com/watch?v=dL2IRxK11FM
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии.
2019; 16 (1): 6–31. DOI: 10.26442/2075082X.2019.1.190179

28.

Факторы, повышающие СС-риск у пациентов с АГ:
бессимптомные ПОМ
*
* СПВ – важный предиктор сердечно-сосудистых заболеваний

29.

Немедикаментозные меры по
снижению АД – образ жизни
Ограничение соли
Не более чем умеренное употребление алкоголя
Большое потребление овощей и фруктов
Низкожировая и другие виды диеты
Снижение и удержание массы тела
Регулярные физические нагрузки
Отказ от курения как отдельная рекомендация по
АГ (заместительная терапия никотином, бупропионом
или варениклином)

30.

новое!
Стартовая терапия у пациента с неосложненной
и бессимптомной АГ (1 и 2 стадии) начинается с
трёх групп препаратов в комбинации
1. Ингибиторы РААС
• ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл)
• блокаторы рецепторов ангиотензина 2
(сартаны)
2. Блокаторы медленных кальциевых каналов
(антагонисты кальция)
3. Диуретики (индапамид, гипотиазид)

31.

Ингибиторы АПФ: доказанная сердечнососудистая защита
Hypertensive patients (n=19 257)
Пациенты с достижением конечной точки, %
Пациенты с артериальной гипертонией (n=19 257)
Общая
смертность
СС
смертность
ББ/диуретик
Фатальный и
нефатальный
инсульт
Впервые
выявленный
СД
Престариум/Амлодипин
Периндоприл сохраняет жизни пациентов
ССС+
ИМ + инсульт
с артериальной гипертонией в реальных повседневных условиях
Ferrari R. Optimizing the treatment of hypertension and stable coronary artery disease: clinical evidence for fixed-combination
perindopril/amlodipine. Curr Med Res Opin. 2008;24:3543-3557.

32.

Алгоритм медикаментозной терапии неосложненной
артериальной гипертонии
Применим для пациентов с ПОМ, ЦВБ, СД и периферическим атеросклерозом
Рекомендуется начинать антигипертензивную терапию с
комбинации двух препаратов, предпочтение отдается
фиксированным комбинациям.
ШАГ 1. Начальная
терапия
Двойная
комбинация
ШАГ 2. Тройная
комбинация
ШАГ 3. Тройная
комбинация +
спиронолактон или
другой препарат
иАПФ или БРА + АК или диуретик
Нолипрел, ко-перинева или престанс,
дальнева
иАПФ или БРА + АК + диуретик
Трипликсам, ко-дальнева
Резистентная АГ
Спиронолактон (25-50 мг/сут) или другой
диуретик, альфа-блокатор или бета-блокатор
Класс
Уровень
рекомен доказате
даций
льности
I
B
Монотерапия:
1. пациенты низкого
риска с 1 степенью АГ,
2. очень пожилые (>80
лет)
3. ослабленные пациенты
Направление в
специализированный
центр для
дообследования
Бета-блокаторы
Рассмотреть назначение на любом этапе при наличии особых показаний: ХСН,
ИБС, перенесенный ИМ, ФП, беременность или планирование беременности
http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/ B.Williams, G.Mancia et al. J.Hypertens.2018 and Eur Heart J 2018, in press.

33.

Что необходимо в этой ситуации?
Давление поднимается до
150/90 мм рт.ст. Особенно по
утрам замечаю. Пью
эналаприл 10 мг, что-то не
держит…

34.

Необходима комбинация с амлодипином
Давление поднимается до
150/90 мм рт.ст. Особенно по
утрам замечаю. Пью
эналаприл 10 мг, что-то не
держит…

35.

Что необходимо в этой ситуации?
Давление постоянно
поднимается до 155/95 мм
рт.ст., с таким давлением
уже давно хожу. И отеки
лодыжек к вечеру…

36.

Необходима комбинация с диуретиком
Давление постоянно
поднимается до 155/95 мм
рт.ст., с таким давлением
уже давно хожу. И отеки
лодыжек к вечеру…

37.

Что необходимо в этой ситуации?
Принимаю два препарата, а
давление все равно скачет, до
170 мм рт.ст. бывает. Инсульт в
прошлом году был…

38.

Необходима тройная фиксированная комбинация
Принимаю два препарата, а
давление все равно скачет, до
170 мм рт.ст. бывает. Инсульт в
прошлом году был…

39.

Что необходимо в этой ситуации?
Последнее время
замечаю повышения
АД до 145 мм рт.ст. –
на работе стресс…

40.

Необходима монотерапия: при АГ 1 степени у
пациентов низкого риска
Последнее время
замечаю повышения
АД до 145 мм рт.ст. –
на работе стресс…

41.

новые позиции в Европейских рекомендациях по
Новые позиции
в Европейских
рекомендациях по АГ
диагностике
и лечению
АГ
в 2013г.
Первичная цель <140/90 мм рт ст для всех
пациентов, если лечение хорошо
переноситься ≤ 130/80 мм рт. ст
Целевое АД должно быть в пределах 120130/70-80 мм рт ст у большинства
пациентов
У пожилых пациентов ≥65 лет 130-140/8090 мм рт ст.

42.

Целевые уровни АД у пожилых
в рекомендациях ESH/ESC 2018
• У больных АГ в возрасте <80 лет антигипертензивная терапия
может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст, а
целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст.
при условии хорошей переносимости терапии.
• У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст.
рекомендуется снижать САД до уровня 140 - 150 мм рт.ст. при
условии, если они находятся в удовлетворительном состоянии
физического и психического здоровья.
• Когда больной АГ, получающий антигипертензивную терапию,
достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию,
если она хорошо переносится.
• У ослабленных больных пожилого и старческого возраста
рекомендуется оставлять решение об антигипертензивной
терапии на усмотрение лечащего врача (монотерапия).

43.

Стратегия одной таблетки – краеугольный камень
современного лечения АГ!
Контроль АД
за 3 мес.

44.

ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ
Ингибитор РААС (иАПФ или антагонист рецепторов AII) +
антагонист кальция
• Периндоприл + амлодипин = ПРЕСТАНС, ДАЛЬНЕВА
• Лизиноприл + амлодипин=ЭКВАТОР
• Лосартан + амлодипин = АМЗААР, ЛОРТЕНЗА
• Вальсартан + амлодипин = ЭКСФОРЖ, ВАМЛОСЕТ
Ингибитор АПФ + тиазидоподобный диуретик
• Периндоприл + индапамид = НОЛИПРЕЛ, КО-ПЕРИНЕВА
• лизиноприл + индапамид = КО-ДИРОТОН
Ингибитор РААС + антагонист кальция + диуретик
• Трипликсам, ко-дальнева, эквапресс, ко-вамлосет

45.

Российский кардиологический журнал 2017, 1 (141): 7–81
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-7-81
Рекомендации по лечению
хронической сердечной
недостаточности: на повестке
дня 2017 год
Викторова Инна Анатольевна,
заведующая кафедрой внутренних болезней и
поликлинической терапии ОмГМА,
д.м.н., профессор

46.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2016
Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной
недостаточности Европейского
Общества кардиологов (ESC)
При участии: Ассоциации Сердечной Недостаточности (АСН) в составе ESC
Авторы/члены рабочей группы: Piotr Ponikowski* (Председатель) (Польша),
Adriaan A. Voors* (Со-Председатель) (Нидерланды), Stefan D. Anker
(Германия), Héctor Bueno (Испания), John G. F. Cleland (Великобритания), Andrew J.
S . Coats (Великобритания), Volkmar Falk (Германия), José
Ramón González-Juanatey (Испания), Veli-Pekka Harjola (Финляндия), Ewa A.
Jankowska (Польша), Mariell Jessup (США), Cecilia Linde (Швеция),
Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), John T . Parissis (Греция), Burkert Pieske
(Германия), Jillian P. Riley (Великобритания),
Giuseppe M. C. Rosano (Великобритания/Италия), Luis M. Ruilope (Испания), Frank
Ruschitzka (Швейцария), Frans H. Rutten (Нидерланды), Peter
van der Meer (Нидерланды).
2016 ESC GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE AND
CHRONIC HEART FAILURE
The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the
European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the
ESC
P.A.Poole-Wilson, K.Dickstein

47.

Принципиальные отличия новых
рекомендаций 2016 года от 2013 г
1. новый термин для пациентов с СН и фракцией выброса 40-49%
“СН с диапазоном средних ФВ (СН-срФВ)”;
2. четкие рекомендации по диагностическим критериям для СН со
сниженной ФВ (СН-нФВ), СН-срФВ и СН с сохраненной ФВ (СН-сФВ);
3. показания к применению нового соединения
сакубитрил/валсартан, первого в классе ингибиторов рецепторов
ангиотензина-неприлизина (ARNI);
4. модифицированные показания для сердечной
ресинхронизирующей терапии (СРТ);
5. концепция раннего начала терапии основывается на релевантных
исследованиях при острой СН (ОСН), которая следует подходу
“время терапии”, уже зарекомендовавшему себя при остром
коронарном синдроме (ОКС).

48.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• нарушение структуры и функции сердечной мышцы,
ведущее к неспособности переносить кислород в том
количестве, которое необходимо для тканевого
метаболизма, несмотря на наличие нормального
давления заполнения (или только за счет
увеличенного давления заполнения).
• определяется клинически как синдром, при
котором пациенты имеют типичные симптомы
(одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки
(повышенное давление в яремной вене, хрипы в
легких, смещение верхушечного толчка), вызванные
нарушением структуры или функции сердца.

49.

Основные причины сердечной недостаточности,
связанные с поражением сердечной мышцы (заболеванием миокарда)
Ишемическая болезнь
сердца
Множество клинических проявлений
Артериальная
гипертония
Часто ассоциируется с гипертрофией левого желудочка и сохранной
фракцией выброса
Кардиомиопатии
Семейные / генетические или несемейные /негенетические (в т. ч.
Приобретенные, например, миокардит)
Гипертрофическая (ГКМП), дилатационная (ДКМП), рестриктивная
(РКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ);
неклассифицированные
Препараты
β-блокаторы, антагонисты кальция, антиаритмические, цитотоксические
препараты
Токсины
Алкоголь, лекарственные препараты, кокаин, микроэлементы (ртуть,
кобальт, мышьяк)
Эндокринные
заболевания
Сахарный диабет, гипо- / гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность
надпочечников, акромегалия, феохромоцитома
Нарушения питания
Дефицит тиамина, селена, карнитина. Ожирение, кахексия
Инфильтративные
заболевания
Саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы
Прочие
Болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия,
терминальная почечная недостаточность

50.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХСН В РОССИИ
Главные причины ХСН в России:
1. Артериальная гипертония – 88 %,
2. Ишемическая болезнь сердца – 59 %,
у половины пациентов встречается комбинация этих
заболеваний и/или сочетание этих заболеваний.
3. ХОБЛ – 13 %,
4. Сахарный диабет – 11,9 %,
5. Перенесенное ОНМК – 10,3 %,
6. Клапанные пороки сердца – 4,3%,
7. Миокардиты – 3,6 %,
8. ДКМП – 0,8 %.

51.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ХСН
I. симптомы и/или клинические признаки СН
(в покое или при нагрузке)*
1. Одышка
2. Быстрая утомляемость
3. Сердцебиение
4. Кашель
5. Ортопноэ
1. Застой в легких (хрипы,
рентгенологическая картина)
2. Периферические отеки (лодыжки
и крестец)
3. Тахикардия (> 90-100 уд/мин)
4. Набухшие яремные вены
5. Гепатомегалия, асцит
6. Ритм галопа, третий тон сердца
7. Кардиомегалия
II. объективные признаки дисфункции сердца (в покое)*
1. ЭКГ, рентгенография грудной клетки
2. Систолическая дисфункция
3. Диастолическая дисфункция
4. Гиперактивность НУП
III. положительный ответ на терапию ХСН
* - Обязательные (I и II)

52.

ДИАГНОСТИКА ХСН
• Рентгенография
органов грудной
клетки –
кардиомегалия
(кардиоторакальный
индекс >50 %) и
венозный легочный
застой.

53.

ДИАГНОСТИКА ХСН
•ЭКГ – признаки рубцового поражения миокарда, БЛНПГ,
признаки перегрузки ЛП и ГЛЖ , аритмии, признаки
электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
•ЭХОКГ – основной метод подтверждения диагноза СН и /
или дисфункции сердца.
•Спирография – для исключения легочного генеза одышки.
•Тест с 6-ти минутной ходьбой – если пройдено более 550
метров, то это норма, если 426-550 – то I ФК, 301– 425 – II ФК, 151-300 – III ФК
и менее 150 – IV ФК. Нормальный результат нагрузочного теста
у пациента, не получающего специфического лечения,
практически полностью исключает диагноз ХСН.
•Суточное мониторирование ЭКГ – только при
подозрении на наличие аритмии и безболевой ишемии
миокарда.

54.

ДИАГНОСТИКА ХСН
• Лабораторные исследования:
определение уровня гемоглобина, количества
эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов,
концентрации электролитов плазмы
(натрий, калий, кальций), креатинина (СКФ),
глюкозы, печеночных ферментов и общий
анализ мочи
• Содержание натрийуретического пептида
(НУП) в плазме (Нормальный уровень у нелеченного пациента
практически исключает значимую патологию сердца, делая ненужным
выполнение ЭКГ – поиск некардиальных причин состояния будет более
результативен).

55.

Стадии ХСН
Классификация
ХСН ОССН
на основе классификации
В.Х.Василенко
и Н.Д. Стражеско
I
Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика
не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная
дисфункция ЛЖ.
II А
Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца.
Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения,
выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и
сосудов.
II Б
Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные
изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.
Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III
Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения
гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения
органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга,
почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

56.

Функциональная классификация ХСН
Нью-Йоркской ассоциации сердца – NYHA
I
II
III
IV
Ограничения физической активности отсутствуют: привычная
физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью,
появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку
больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или
замедленным восстановлением сил
Незначительное ограничение физической активности: в покое
симптомы отсутствуют, привычная физическая активность
сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы
отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по
сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением
симптомов
Невозможность выполнить какую–либо физическую нагрузку без
появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и
усиливаются при минимальной физической активности

57.

Определение СН с сохраненной (СН-сФВ), средней (СНсрФВ) и сниженной (СН-нФВ) ФВ
Тип СН
СН-нФВ
СН-срФВ
СН-сФВ
Критерии
Симптомы ±Признаки
Симптомы ± Признаки
Симптомы ± Признаки
ФВЛЖ <40%
ФВЛЖ 40-49%
ФВЛЖ ≥50%
-
1. Повышение уровня
натрийуретического
пептида (NP);
2. Как минимум один из
дополнительных
критериев:
а. соответствующее
структурное
изменение (гипертрофия
ЛЖ и/или расширение
ЛП)
b. диастолическая
дисфункция
1. Повышение уровня
натрийуретического
пептида (NP);
2. Как минимум один из
дополнительных
критериев:
а. соответствующее
структурное
изменение (гипертрофия
ЛЖ и/или расширение
ЛП)
b. диастолическая
дисфункция
NP – натрийуретический пептид, BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP (N-терминальный
фрагмент мозгового натрийуретического пептида) NT-proBNP >125 пг/мл.
ФВ — фракция выброса, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие.

58.

Портрет больного с ХСН с
сохраненной ФВЛЖ
Пожилая женщина с одышкой в покое и при физической нагрузке,
имеющая несколько сердечно-сосудистых и сопутствующих
заболеваний:
Избыточный вес /ожирение (80%)
АГ (75%)
СД II типа (30-40%)
ХБП (40%)
ХОБЛ (30%)
Анемию (35%)

59.

Цели лечения ХСН
0 Устранение симптомов и клинических признаков
ХСН
0 Предотвращение госпитализации в связи с ХСН
0 Повышение выживаемости при ХСН
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012

60.

ШЕСТЬ ПУТЕЙ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕЙ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ
1. Диета
2. Режим физической активности
3. Психологическая реабилитация,
организация врачебного контроля, школ
для больных с ХСН
4. Медикаментозная терапия
5. Электрофизиологические методы терапии
6. Хирургические, механические методы
лечения

61.

ДИЕТА БОЛЬНЫХ С ХСН
• Ограничение соли – до 2-х г в сутки, но не более. Не
ограничивать NaCl при использовании активных
диуретиков!
• Ограничение жидкости актуально только в крайних
ситуациях: при декомпенсированном тяжелом
течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков.
Объем жидкости не рекомендуется увеличивать
более 2 л/сутки (минимум жидкости – 1,5 л/сутки).
• Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с
достаточным содержанием витаминов, белка.

62.

ОБЩИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
• Физическая реабилитация рекомендуется всем
пациентам со стабильным течением I–IV ФК ХСН.
• Иммунизация против вирусов гриппа и
пневмококковой инфекции является целесообразным.
• Путешествия. При выборе транспорта предпочтение
отдается непродолжительным (до 2–2,5 часов)
авиационным перелетам. Не рекомендуется
пребывание в условиях высокогорья, высоких
температур, влажности. Коррекция доз мочегонных при
пребывании в необычном для больного климате, носит
обязательный и строго индивидуальный характер.

63.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Скромное употребление алкоголя: воздержание
рекомендуется у пациентов с алкогольной
кардиомиопатией. В других случаях может быть
применимо следующее правило: 2 алкогольных
единицы в день у мужчин и 1 единица в день у
женщин. 1 единица = 10 мл чистого спирта,
например, 1 стакан вина, 284 мл пива.
• Сексуальная активность. Быть готовым обсуждать
данные проблемы с лечащим врачом.
Стабильные пациенты могут иметь нормальную
сексуальную активность, если она не вызывает
усиления симптомов СН. Лечение эректильной
дисфункции.

64.

Основные темы, которые должны быть охвачены во
время обучения пациентов, и навыки самопомощи
Мониторинг и распознавание признаков и симптомов СН:
• ежедневное взвешивание и распознавание быстрого
увеличения веса,
• знать, что, как и когда сообщать врачу,
• в случае усиления одышки или отеков, или внезапного
увеличения веса >2 кг в течение 3 дней, пациенты
могут увеличить дозы диуретиков и/или оповестить
своих лечащих врачей,
• использование гибких схем диуретической терапии,
при необходимости, и рекомендуется после обучения
и предоставления подробных инструкций.

65.

Препараты для лечения ХСН c ФВЛЖ<40%
(ОССН, 2016)
Доказавшие способность к снижению смертности
и заболеваемости именно при ХСН
Применяемые у всех больных
Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН
улучшающие симптоматику в определенных
клинических ситуациях
Применяемые в определенных
клинических ситуациях
Антиаритмики II b A
кордарон (соталол?) при ЖНРС
ИАПФ (I A)
При непереносимости и
АРА (I А)
Диуретики (I С)
При застойных явлениях > II ФК ХСН
Ивабрадин (IIa B)
При СР и ЧСС > 70
АРНИ (I В)
Сердечные гликозиды
при стабильной
ХСН II-III с САД> 100
при фибрилляции предсердий IIa C
при синусовом ритме и неэффективности
β -АБ (I A)
другой терапии IIb B
При непереносимости
3Ω ПНЖК (II а B)
и СР>70 Ивабрадин (IIа С)
АМКР (IA)
БМКК IIb B
(Амлодипин, Фелодипин) для контроля АД
В/в железо IIa B
При Hb < 12 г/л ижелезодефиците
Статины IIb а
При ИБС и и сопутствующем атеросклерозе
Аспирин II b B
OКС < 8 недель и при стентировании
при ПИК или ФВ <35%
Цитопротекторы IIа А
НОАК или АВК (I A)
Триметазидин МВ
при МА или внутрисердечном тромбозе
При ишемической этиологии
Гепарин /НМГ и ОАК (I A)
ПВД (нитраты+гидралазин) IIb B
При венозных тромбозах
(+) инотропные средства IIb B
Гипотония , ОДСН

66.

Рекомендации
ИАПФ рекомендуется, в
дополнение к β-АБ, всем
пациентам с ФВ ЛЖ ≤40%
для снижения риска
госпитализации в связи с
СН и риска
преждевременной смерти
β-АБ рекомендуется, в
дополнение к ИАПФ (АРА,
при непереносимости
ИАПФ) всем пациентам с
ФВ ЛЖ ≤40% для снижения
риска госпитализации в
связи с СН и риска
преждевременной смерти
Антагонист рецепторов
альдостерона
рекомендуется всем
пациентам с сохраняющимися симптомами СН (IIIV ФК NYHA) и ФВ ЛЖ ≤35%,
несмотря на лечение иАПФ
и β-АБ для снижения риска
госпитализации в связи с
СН и риска
преждевременной смерти
Классa
Уровеньb
Лекарственные
препараты,
потенциально
показанные всем
пациентам с
симптоматической
систолической СН
(II-IV функциональный
класс по NYHA)
Рекомендации ESC по
диагностике и лечению острой
и хронической СН

67.

Лекарственные препараты, влияющие на течение
заболевания, использованные в ключевых
рандомизированных исследованиях по сердечной
недостаточности (или после инфаркта миокарда)
• иАПФ (Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл,
Рамиприл, Трандолаприл)
• БРА (Кандесартан, Валсартан, Лозартан)
• Бета-блокатор (Бисопролол, Карведилол,
Метопролола сукцинат (СR/XL) , Небиволол)
• Антагонист минералкортикоидных
рецепторов (Эплеренон)
• Антагонисты альдостерона (Cпиронолактон)

68.

Ингибиторы АПФ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
• показаны всем больным ХСН (при любой этиологии
и стадии процесса);
• эффективны от самых начальных стадий ХСН,
включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до
самых поздних стадий декомпенсации; чем раньше
начинается лечение, тем больше шансов на успех и
продление жизни пациентов;
• наиболее обоснованный способ лечения ХСН с
сохраненной систолической функцией сердца;
• неназначение иАПФ ведет к сознательному
повышению риска смерти декомпенсированных
больных.

69.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ К АII – САРТАНЫ
• остаются в рекомендациях в качестве альтернативы у
пациентов с непереносимостью иАПФ .
• не являются препаратом первого выбора у пациентов
с СН и ФВ ≤40%, у которых сохраняются симптомы
несмотря на оптимальное лечение иАПФ и бетаблокатором.
• Это объясняется исследованием EMPHASIS-HF, в котором эплеренон
приводил к более выраженному снижению заболеваемостисмертности, чем в исследованиях с БРА, и кроме того, в двух
исследованиях RALES и EMPHASIS-HF лечение АРМ приводило к
снижению общей смертности, в то время как дополнительная терапия
БРА не оказывала такого влияния.
• Кандесартан (CHARM) класс 1, степень А
• Лозартан (ELITЕ II, OPTIMAAL, HEAAL) класс 1, степень В
• Валсартан (JIKEI HEART) класс 1, степень В

70.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
• Бисопролол
• Метопролола сукцинат
• Карведилол
• Небиволол (у пожилых больных с ХСН
старше 70 лет)
«Применение атенолола и метопролола тартрата для
лечения больных ХСН противопоказано (степень
доказанности А)»

71.

АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА
• В состоянии компенсации – длительное назначение
невысоких доз (25-50 мг) в качестве
нейрогормонального модулятора.
• При повышенном уровне креатинина (>130 мкмоль
/л), почечной недостаточности в анамнезе,
гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2
мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с
иАПФ требует клинического и лабораторного контроля
уровней калия и креатинина плазмы через 2 и 4
недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения, а
потом 1 раз в полгода.

72.

АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА
Профиль связывания с рецепторами
ИНСПРА
Спиронолактон
Альдостерон
ИНСПРА
Минералокортикоид
Андроген Прогестерон Глюкокортикоид
Минералокортикоид
Селективность выше
Рецептор
ИНСПРА Спиронолактон к минералокортикоидам
Андроген Прогестерон Глюкокортикоид
Селективность ниже
Рецептор
к андрогенам
Рецептор
к прогестерону
Рецептор
к глюкокортикоидам
ИНСПРА® разработана для улучшенного селективного связывания с
рецепторами минералокортикоидов, группа называется АМКР (антагонисты
минералкортикоидных рецепторов)
22. Struthers A, Krum H, Williams GH. A comparison of the aldosterone-blocking agents eplerenone and spironolactone. Clin Cardiol 2008;31:153-8.

73.

Инспра®: Противопоказания к
применению
Инспра® противопоказана пациентам с уровнем калия в
сыворотке >5,0 ммоль/л в начале терапии;
почечной недостаточностью умеренной и выраженной
степени (клиренс креатинина <50 мл/мин);
выраженной печеночной недостаточностью (класс С по
шкале Чайлд-Пью);
и/или пациентам, получающим калийсберегающие
диуретики, препараты калия или мощные ингибиторы
CYP3A4.

74.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
ПРИМЕНЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ
• Лечение начинается лишь при клинических
признаках застоя (II А стадия, II ФК).
• Впрок мочегонными не лечат!
• Лечение начинается со слабейшего из эффективных у
данного больного препаратов и лишь при их
недостаточной эффективности переходить к
назначению мощных петлевых диуретиков
(фуросемид, торасемид в более высоких дозах) в
последующем подбирая дозу по принципу quantum
satis.

75.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
ПРИМЕНЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ
• В поддерживающей фазе диурез должен
быть сбалансированным и масса тела
стабильной при регулярном (ежедневном)
назначении мочегонных.
• Наиболее частая ошибка в назначении
диуретиков в России: попытка «ударного»
диуреза – один раз в несколько дней. Более
ошибочной
тактики
лечения
трудно
представить!

76.

ИВАБРАДИН (КОРАКСАН) –
блокатор If каналов
• Класс и уровень рекомендаций для пациентов
с симптомами систолической ХСН – II А, В, а
для пациентов со стабильной стенокардией и
симптомами ХСН – I A.
• Ассоциировано с улучшением прогноза,
снижением сроков госпитализации.
• Возможно применение в сочетании с βадреноблокаторами.

77.

В каких случаях пациенты
должны получать ИВАБРАДИН?
• Для снижения риска госпитализаций у пациентов
на фоне синусового ритма с ФВ ≤ 35% и ЧСС ≥ 70 в
минуту с сохранением симптомов (NYHA класса IIIV), несмотря на лечение максимально
переносимой дозой бета-блокаторов,
ингибитором АПФ (или БРА) и АMК (или БРА). IIa
• Для снижения риска госпитализаций у пациентов
на фоне синусового ритма с ФВ ≤ 35%, а ЧСС ≥ 70
уд , которые не могут получать бета-блокаторы.
Пациенты также должны получать ингибиторы
АПФ (или БРА) и AМК (или БРА). IIb

78.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
дигоксин
• При мерцательной аритмии – дигоксин
средство «первой» линии.
• При синусовом ритме дигоксин – лишь
пятый препарат после иАПФ, БАБ,
антагонистов альдостерона и мочегонных.
• Суточные дозы дигоксина до 0,25 мг в
сутки, у пожилых больных дозы должны
быть снижены до 0,0625–0,125 мг.

79.

Препараты, не рекомендованные к
применению при СН (с недоказанной
эффективностью) – статины
• CORONA (n=5011) возраст ≥ 60 лет с NYHA II-IV ФК (ФВ ≤ 40%)
ишемической этиологии Розувастатин не снижает первичной
конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт
миокарда, инсульт) или смертности от всех причин.
• GISSI-HF (n=4574) с симптоматической СН (NYHA II-IV ФК, ФВ ≤
40% ) ишемической и неишемической этиологии. Розувастатин
10 мг в день в дополнение к стандартной терапии (ингибитор
АПФ / БРА в 94% случаев, бета-блокатор (63%) и спиронолактон
(40%)) при среднем периоде наблюдения 3,9 года не уменьшил
смертности от всех причин или сердечно-сосудистой
госпитализации.

80.

Лекарственные препараты, которые могут
нанести вред пациентам с симптомной (II–
IV класс NYHA) систолической СН
• Тиазолидиндионы (глитазоны) могут привести к ухудшению
СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН. III А
• БКК (за исключением амлодипина и фелодипина) не должны
применяться, так как обладают отрицательным инотропным
эффектом и могут вызвать ухудшение СН. III B
• НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 могут привести к задержке натрия
и воды, ухудшению функции почек и прогрессированию СН.
III B
• Добавление БРА (или ингибитора ренина) к комбинации
иАПФ-АРМ не рекомендуется из-за риска почечной
дисфункции и гиперкалиемии.

81.

Электрофизиологические
методы
К лечения ХСН относятся:
• постановка (имплантация) обычных
электрокардиостимуляторов (ЭКС);
• сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) используется схема трехкамерной стимуляции сердца –
один электрод в правом предсердии, второй в правом и
третий (через коронарный синус) в ЛЖ;
• постановка имплантируемого кардиовертера–
дефибриллятора (ИКД) больным с ХСН и опасными для
жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца –
желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков
сердца.

82.

Хирургические
методы
• Наибольшее распространение получили аппараты
вспомогательного кровообращения («искусственный ЛЖ»),
которые доказали способность улучшать прогноз больных с
ХСН.
• Несмотря на все трудности и недостатки пересадка сердца
может быть последним резервом спасения жизни больных
с терминальной стадией ХСН.
• Эффективность и безопасность других хирургических
методов лечения требует дальнейших исследований.

83.

Сетчатый каркас РНЦХ им. акад.
Б.В.Петровского РАМН
Макетирование
Имплантация

84.

Вспомогательные устройства
Impella Recover
Мотор
Выброс крови
Забор крови
мотор
турбина
Выброс крови
Турбина
Забор крови
Искусственный желудочек ДеБэйки-НАСА

85.

Электрофизиологические методы лечения
СН со сниженной фракцией выброса
(систолической СН)
• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД):
снижают смертность у больных, переживших остановку сердца и
у пациентов с устойчивыми симптомными желудочковыми
аритмиями. С целью увеличения выживаемости рекомендуются
у больных с хорошим функциональным статусом и
предполагаемой продолжительностью жизни > 1 года,
независимо от их фракции выброса: I A
• Сердечная ресинхронизирующая терапия. Если у больных с
предполагаемой продолжительностью жизни >1 года и хорошим
функциональным статусом регистрируется синусовый ритм,
низкая ФВ (≤ 30%), расширенные комплексы QRS (≥150 мс), а
также имеются ЭКГ-критерии блокады левой ножки пучка Гиса, то
они должны получить СРТ независимо от тяжести симптоматики:
IA

86.

Лекарственные препараты, показанные всем
пациентам с симптомной (II–IV ФК NYHA)
систолической сердечной недостаточностью
• иАПФ рекомендован в дополнение к бета- блокатору всем
пациентам с ФВ ≤40% для снижения риска госпитализации
по поводу СН и риска ранней смерти. I А
• Бета-блокатор рекомендован в дополнение к иАПФ (или
БРА при непереносимости иАПФ) для всех пациентов с ФВ
≤ 40% для снижения риска госпитализации по поводу СН и
риска ранней смерти.
IA
• АМР рекомендован всем пациентам с устойчивыми
симптомами (NYHA класс II– IV) и ФВ ≤35%, несмотря на
лечение иАПФ (или БРА при непереносимости иАПФ) и
бета-блокатором, для снижения риска госпитализации по
поводу СН и риска ранней смерти.
IA

87.

Благодарю за внимание