Первичный объем заполнения и гемодилюция

1. Первичный объем заполнения и гемодилюция

2.

«Одним из наиболее важных достижений в области
кардиохирургии новорожденных и младенцев в течение последних
10-20 лет стало существенное снижение первичного объема
заполнения.»

3.

Интеграция компонентов контура ИК в оксигенатор
Меньший диаметр и длина магистралей
Модификации насосов
Ультрафильтрация
Уменьшение первичного объема заполнения
Сохранение гематокрита перфузата
Более высокий уровень факторов свертывания
Повышенное коллоидное осмотическое давление

4. Гемодилюция

• 1937 г. Гиббон описал первое успешное использование ИК на
лабораторных животных. В качестве перфузата была
использована гепаринизированная кровь животных.
• В конце 1950-х гг. признаны недостатки использования больших
объемов гомологичной консервированной крови. Особенно эта
проблема была актуальна для детей, ОЦК которых был гораздо
меньше первичного объема заполнения первых аппаратов ИК.
Например, ИК у ребенка массой 10 кг было эквивалентно 5
полным обменным переливаниям крови.
• 1965г. – первое сообщение об успешном применении
гемодилюции.

5. Недостатки использования гомологичной крови

• Риск заражения инфекциями
• Анафилактоидные реакции
• Pump lung
• Увеличение риска развития сепсиса и СПОНа

6. Физиология. Способность к транспорту кислорода

Существуют данные, что тканевая гипоксия возникает
при pO2 капиллярной крови ниже 35 мм.рт.ст.
Общая анестезия сама по себе приводит к
существенному снижению потребления кислорода,
даже без использование гипотермии.
Снижение температуры тела на 1 град приводит к
снижению потребности в кислороде на 10%

7. Изменение перфузии при гемодилюции

Перфузионное давление снижается
прямо пропорционально изменению
вязкости в результате гемодилюции.
Региональный органный кровоток после
гемодилюции повышается, он остается
неизменным в почках и селезенке
Возможные осложнения со стороны почек при
отсутствии компенсаторного повышения
скорости потока

8. Мозговой кровоток и оксигенация

Экстремальная гемодилюция
Неадекватная доставка кислорода еще до начала ИК
Соответственно, высокий гематокрит, который достигается
добавлением крови в первичный объем заполнения связан с
улучшением восстановления ГМ после остановки кровообращения.

9. Белки плазмы

Уменьшение концентрации
циркулирующих белков плазмы
Снижение коллоидного
осмотического давления
Накопление внеклеточной
жидкости
Вместе с повышенной
каппилярной проницаемостью
только усугубляет отек.
Снижение концентрации всех
факторов коагуляции и
тромбоцитов
+
Активация системы
фибринолиза во время ИК
=
Повышенный риск
кровотечения

10. Клиническое применение. Использование гомологичной крови для первичного заполнения

После расчета желаемого уровня гематокрита, рассчитывается
объем крови, который должен быть добавлен в прайм:
Prime vol.=[on – bypass HCT] x [pt BV + prime BV [Pt RBC vol.].
Используется максимально свежая кровь, т.к. со временем
уменьшается уровень 2,3-дифосфоглицерата, который повышает
кислородную емкость крови, повышается уровень калия,
взаимодействие цитрата с кальцием.

11. Использование коллоидов и кристаллоидов

Мнения по поводу использования неоднозначны
Используется:
• Альбумин 5%, 10%, 20%
• Желатин
• Декстраны
• Гидроксиэтилкрахмалы
• СЗП

12. Ультрафильтрация

Ультрафильтрация –
поддержание должного уровня
гематокрита во время ИК.
Поддержание HCT 25-30%.
Модифицированная
ультрафильтрация –
гемоконцентрация после ИК. 1020 минут МУФ могут повысить
гематокрит с 25% до 40%

13. Уровень гематокрита во время ИК

• Назвать единый оптимальный уровень гематокрита для всех
пациентов достаточно сложно.
• Минимально допустимый – 25%
• Гемоконцентрация во время согревания: для бивентрикулярных
пороков операция заканчивают с гематокритом 30-35%, для
унивентрикулярных – 35-40%.

14. Другие компоненты прайма

• Антикоагулянты
• Прокоагулянты
• Противовоспалительные препараты
• Вазоактивные препараты
• Диуретики
• Антибиотики

15. Антикоагулянты

• Гепарин – ингибирование тромбина путем связи с
циркулирующим АТ III
• Доза – 300 ЕД/кг, время полувыведения – 1 час??
• Способ контроля активности гепарина – АВСК
• АВСК до введения – 120-150 с
• Во время ИК – 400 с и более
• Инактивация гепарина – протамина сульфат. Дозировка – 4 мг/кг,
1 мг на 100 ЕД гепарина и тд. Расчет производится на основе
концентрации гепарина или с учетом метаболизма гепарина.

16. Прокоагулянты

• Апротинин – ингибитор сериновых протеаз. Традиционно
используется для снижения СВО при панкреатите.
• Прокоагулянтный механизм изучен не полностью,
предполагается его воздействие на каскад коагуляции, систему
фибринолиза и сохранение активности тромбоцитов.
• Вводится до ИК болюсно, во время ИК непрерывной инфузией и в
постперфузионный период.
НО! Существует риск нежелательного тромбоза, следовательно его
использование не рекомендуется при операциях, связанных с
имплантацией протезов и ПТФЭ небольшого диаметра или при
реимплантации КА.

17. Антифибринолитические препараты

• Аминокапроновая кислота.
• Введение как апротинина.
• Рекомендуется при сложных повторных операциях.
• Не рекомендуется у больных после операции Фонтена с
фенестрацией.

18. Противовоспалительные

• Апротинин
Уменьшает количество маркеров воспаления.
Уменьшает проницаемость капилляров
Снижает риск аритмий после операции Фонтена (по данным
исследования Национального детского медицинского центра США)
• ГКС
Уменьшение проницаемости капилляров – снижение п.о. отека
Рекомендуется вводить за 12 часов до начала ИК

19. Вазоактивные препараты

• Вазодилятаторы
Альфа-адреноблокаторы короткого и длительного действия
Прдшественники оксида азота – Л – аргинин, донаторы оксида
азота – гитроглицерин, нитропруссид.
Цель использования – более равномерное охлаждение и
согревание при глубокой гипотермии.
• Вазоконстрикторы
Для детей использование нецелесообразно, т.к. сопутствующая
патология сосудов встречается редко.

20. Диуретики

• Маннитол – осмотический диуретик.
При предварительном введении, способен приводить к снижению
повреждения почек.
Способен поглощать свободные радикалы – уменьшает степень
реперфузионного повреждения. А также полезен для миокарда,
т.к. улучшает коронарный кровоток.
• Фуросемид
Используется в дозировке 0.25мг/кг для сохранения диуреза во
время ИК

21. Антибиотики

• В некоторых центрах используется однократное введение
цефалоспоринов до начала ИК.
Важно помнить, что введение большого количества препаратов
усиливает гемодилюцию.