Новообразования надпочечников. Лечение согласно клиническим протоколам и международным рекомендациям

1.

Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра хирургические болезни №1
СРС
На тему: «Новообразования надпочечников. Лечение
согласно клиническим протоколам и международным
рекомендациям»
Подготовил: Жансап Т.К. 7-015 ОМ
Проверил: к.м.н. доцент Бегежанов Б.А.
Караганда - 2018

2.

Содержание:
Введние
3
Надпочечники
4-5
Физиология надпочечников
6-7
Опухоли надпочечников
8
Классификация
9-11
Альдостерома
12
Кортикостерома
13
Андростерома
14
Рак коры надпочечников
15-16
Опухоли мозгового вещества
17-18
Редкие новообразования
19-21
Этиология
22
Диагностика
23-24
Лечение
25-32
Осложнения
33-38
Заключение
39
Используемая литература
40

3.

Введение
Бессимптомные образования в надпочечниках часто
обнаруживают с помощью КТ или МРТ брюшной
полости. Большинство этих образований ничем себя не
проявляет, хотя они нередко бывают не только
гормонально-активными, но и злокачественными. Так
называемые инциденталомы обнаруживаются у 5%
пациентов при КТ и МРТ брюшной полости и у 10% при
аутопсии. Частота встречаемости одинакова у мужчин
и женщин. Случайно найденные образования
надпочечников встречаются многократно чаще, чем
нарушения функции надпочечников

4.

Надпочечник — парная железа внутренней секреции,
расположенная в забрюшинном пространстве над верхним
полюсом почки. Располагаются надпочечники на уровне XI-XII
грудных позвонков

5.

Надпочечники состоят из двух морфофункционально
самостоятельных эндокринных желез — мозгового и
коркового веществ, имеющих различное эмбриональное
происхождение. Корковое вещество дифференцируется
из интерреналовой ткани, которая представляет собой
часть мезодермы, расположенной между двумя
первичными почками. Мозговое вещество имеет общее
происхождение с нервной системой, развиваясь из
симпатобластов, которые, выселяясь из симпатическою
ствола, внедряются в интерреналовое тело.
Аналогичное происхождение имеет экстраадреналовая
хромаффинная ткань, к которой относятся параганглии
и бифуркационные хромаффинные тельца.
[Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология]

6.

Корой надпочечников синтезируются различные стероидные
гормоны:
• минералокортикоиды, участвующие в водно-солевом обмене
(альдостерон, 18- окси кортикостерон, дезокси кортикостерон);
• глюкокортикоиды, участвующие в белково- углеводном
обмене (кортикостерон, кортизон, 11- дегидрокортикостерон,
11- дезоксикортизол);
• андростероиды, обусловливающие развитие вторичных
половых признаков по женскому (феминизация) или мужскому
(вирилизация) типам (эстрогены, андрогены и прогестерон в
небольших количествах).
[Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология]

7.

Внутренним, мозговым слоем надпочечников
вырабатываются катехоламины: дофамин
норадреналин и адреналин, служащие
нейромедиаторами, передающими нервные импульсы,
и влияющие на обменные процессы. При развитии
опухолей надпочечников эндокринная патология
определяется поражением того или иного слоя желез и
особенностями действия избыточно секретируемого
гормона.
[Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология]

8.

Опухоли надпочечников – доброкачественные или
злокачественные очаговые разрастания клеток
надпочечников. Могут исходить из коркового или
мозгового слоев, иметь разную гистологическую,
морфологическую структуру и клинические
проявления.

9.

Классификация опухолей надпочечников
По локализации новообразования надпочечников делятся на
две большие группы, принципиально отличающиеся друг от друга:
опухоли коры надпочечников и опухоли мозгового вещества
надпочечников. Опухоли наружного кортикального слоя
надпочечников - альдостерома, кортикостерома, кортикоэстрома,
андростерома и смешанные формы – наблюдаются достаточно
редко. Из внутреннего мозгового слоя надпочечников исходят
опухоли хромаффинной или нервной ткани: феохромоцитома
(развивается чаще) и ганглионеврома.
Кроме того, первичные опухоли надпочечников могут быть
гормонально- неактивными (инциденталомы или «клинически
немые» опухоли) или продуцирующими в избытке какой-либо
гормон надпочечника, т. е. гормонально-активными
Эндокринология. Том 1. Под редакцией С.Б. Шустова. Заболевания гипофиза,
щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит., 2011

10.

Гормонально-неактивные новообразования
надпочечников чаще доброкачественны (липома,
фиброма, миома), с одинаковой частотой развиваются
у женщин и мужчин любых возрастных групп, обычно
сопутствуют течению ожирения, гипертензии,
сахарного диабета. Реже встречаются
злокачественные гормонально-неактивные опухоли
надпочечников (меланома, тератома, пирогенный
рак).ожирения сахарного диабета Гормональноактивными опухолями коркового слоя надпочечников
являются альдостерома, андростерома,
кортикоэстрома и кортикостерома; мозгового слоя –
феохромоцитома.
Эндокринология. Том 1. Под редакцией С.Б. Шустова. Заболевания
гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург.
СпецЛит., 2011

11.

По патофизиологическому критерию опухоли
надпочечников подразделяются на :
• вызывающие нарушения водно-солевого обмена –
альдостеромы;
• вызывающие метаболические нарушения –
кортикостеромы;
• новообразования, оказывающие
маскулинизирующее действие – андростеромы;
• новообразования, оказывающие феминизирующее
действие – кортикоэстромы;
• новообразования со смешанной обменновириальной симптоматикой –
кортикоандростеромы. Наибольшее клиническое
значение имеют гормоносекретирующие опухоли
надпочечников.
Эндокринология. Том 1. Под редакцией С.Б. Шустова. Заболевания гипофиза,
щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит., 2011

12.

Альдостерома
Аденома при первичном гиперальдостеронизме в большинстве
случаев одиночная, чётко очерченная, инкапсулированная
опухоль мягкоэластической консистенции массой 1-3 г,
диаметром до 3 см. На разрезе - охряно-жёлтого цвета с гладкой
поверхностью. Гистологическое исследование альдостером
позволяет выявить их сходство с клетками пучковой зоны в
одних случаях и с клетками, напоминающими клетки
клубочковой зоны, - в других. Это свидетельствует о том, что в
условиях опухолевой трансформации клетки разных зон
коркового вещества могут секретировать альдостерон, который
в норме продуцируют только клетки клубочковой зоны. При
дифференциальной диагностике с макроаденоматозной
гиперплазией на фоне идиопатического гиперальдостеронизма
на альдостерому указывают охряно-жёлтый цвет опухоли,
клеточный и ядерный полиморфизм, нормальное строение или
атрофия внеопухолевой ткани коры надпочечника.
АЛЬДОСТЕРОМа
Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Неймарк М.И.
Булганин Андрей Александрович

13.

Кортикостерома
Аденому при синдроме Иценко-Кушинга характеризует
одностороннее поражение, она имеет округлую или овальную
форму, мягкоэластическую консистенцию. Её размеры от 0,5 до 8
см, чаще около 4 см, масса менее 50 г. Цвет ткани опухоли
бывает однородным (жёлтым, коричневым) или пёстрым из-за
чередования жёлтых и коричневых участков. Обычно
присутствует тонкая соединительнотканная капсула.
Характерный признак для гормонпродуцирующих кортикостером
при синдроме Иценко-Кушинга - атрофичность коркового
вещества (толщина менее 0,1 см) поражённого и
контралатерального надпочечников. В таких случаях аденомы,
как правило, тёмноклеточного и смешанноклеточного строения.
Если же при синдроме Иценко-Кушинга наряду со
светлоклеточной аденомой присутствует гиперплазия коры
надпочечников, то аденому считают нефункционирующей.
Развивающиеся гиперпластические изменения надпочечников в
таких случаях обусловлены избыточной стимуляцией АКТГ,
продуцируемого кортикотропиномой гипофиза или АКТГэктопированной опухолью.
Клинические протоколы МЗ РК – 2017 Кортикостерома

14.

Андростерома
Аденома при адреногенитальных расстройствах в одних случаях
представлена опухолью желтовато-коричневого цвета с множеством
кист, выполненных студенистыми массами и участками
кровоизлияний, в других - состоит из ткани розовато-красного цвета
мягкоэластической консистенции с обширными некрозами. Её
размеры варьируют от 1 до 15 см. Микроскопически андростеромы
представлены неправильными по форме светлыми клетками или
гипертрофированными с тёмной цитоплазмой с вкраплениями
клеток со светлой цитоплазмой с гиперхромными, полиморфными
ядрами в виде солидных структур с клеточным и ядерным
полиморфизмом. Как и для других автономных аденом
надпочечников, для андростером характерно наличие нормальной
или атрофированной внеопухолевой ткани. Гиперплазию
внеопухолевой ткани при адреногенитальных расстройствах
расценивают как врождённую гиперплазию (сетчатой зоны) коры
надпочечников.

15.

Рак коры надпочечников
Рак коры надпочечников составляет 0,5% всех злокачественных
опухолей человека. Однако по степени злокачественности он
уступает только анапластическому раку щитовидной железы. В 40%
случаев находят отдалённые метастазы уже при выявлении
опухоли. Большинство опухолей гормонально-активны.
Единственные принятые критерии злокачественности - наличие
метастазов и прорастание опухоли в близлежащие органы и ткани.
Чем больше размеры опухоли, тем больше вероятность её
малигнизации, хотя встречают образования не более 2,0 см в
диаметре. Среди гистологических признаков злокачественного
роста выделяют очаги некроза, кровоизлияния, фиброз и кальциноз
ткани опухоли. При ангиоинвазии клетками опухоли и/или
прорастания в капсулу диагноз рака коры надпочечника становится
ещё более вероятным.

16.

Для дифференциальной диагностики рака коры надпочечника
используют комплекс иммуногистохимических маркёров.
Показательны результаты с моноклональными антителами к
кератинам. Обычно нормальные клетки коры экспрессируют
кератины, а клетки рака коры - нет. Аденомы коры надпочечников
занимают по экспрессии кератинов как бы промежуточное
положение между нормой и карциномой: норма «+», рак «-»,
аденомы «+». Положительную иммуногистохимическую реакцию
на виментин в нормальной коре надпочечников выявляют только
субкапсулярно и в виде небольших очагов в клубочковой зоне, а
при опухолях обнаруживают положительное окрашивание клеток
на этот белок. В аденомах реакция на виментин бывает разной
степени выраженности, однако все карциномы дают интенсивное
положительное окрашивание. Экспрессия виментина в
опухолевой ткани как бы обратно пропорциональна экспрессии
кератина: рак «+», аденомы «±».
Клинические протоколы МЗ РК – 2013 Феохромацитома

17.

Опухоли мозгового вещества
Опухоли мозгового вещества надпочечников подразделяют на
доброкачественные (феохромоцитома) и злокачественные
(феохромобластома). Макроскопически опухоли имеют округлую
форму, окружены плотной фиброзной капсулой с гладкой, реже
бугристой поверхностью. Масса опухолей чаще 20-100 г, однако
встречают новообразования массой до 3000 г. Как правило,
феохромоцитомы мягкоэластической консистенции, на разрезе
имеют пятнистую буровато-коричневую или жёлто- коричневую
окраску, могут быть бледно-серого, серовато-красного цвета.
Ткань опухоли может иметь участки некроза и кровоизлияний,
обызвествления и кистозные полости, заполненные кровью.
Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Генри М.
Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Москва. 2010. Стр. 140171.

18.

Для верификации доброкачественных, рецидивирующих и
метастазирующих феохромоцитом применяют широкий спектр
иммуногистохимических маркёров (хромогранин А, белок S-100,
синаптофизин). Мозговое вещество надпочечников представлено
двумя популяциями клеток, происходящими из примитивных
нейробластов. Главные клетки (или клетки типа I) содержат
нейроэндокринные гранулы и секретируют катехоламины.
Сустентакулярные клетки (поддерживающие, или клетки типа II)
тесно прилежат к структурам из главных клеток, не содержат
нейроэндокринных гранул и бедны катехоламинами.
Сустентакулярные клетки, позитивные к белку S-100, оценивают по
плотности распределения на единицу площади среза: «-» отсутствие клеток, позитивных к S-100; «+» - редкое расположение
позитивных клеток (менее 5%); «++» - более 25% позитивныхклеток; «+++» - от 25 до 50% позитивных клеток; «++++» - более
50% позитивных клеток.
Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Генри М.
Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Москва. 2010. Стр. 140171.

19.

Редкие новообразования
К редким новообразованиям надпочечников относят кисты,
миелолипомы, липомы, сосудистые опухоли, лимфомы и
ганглионевромы.
Кисты надпочечников подразделяют на истинные (эпителиальные,
эндотелиальные, паразитарные) и ложные (псевдокисты). Истинные
эпителиальные кисты встречают очень редко. Они выстланы
цилиндрическим эпителием, образующим железистые эпителиальные
тяжи из коркового слоя надпочечника или мерцательным эпителием из
«заблудившихся» клеток секреторной части почки, или из ткани
урогенитального синуса. Истинные эндотелиальные кисты возникают
вследствие расширения кровеносных и лимфатических сосудов.
Макроскопически истинные кисты небольших размеров, многокамерные
и, в зависимости от происхождения, содержат бесцветную, шоколадного,
зеленовато-молочного цвета жидкость. Паразитарные кисты, как правило,
имеют эхинококковое происхождение.
Первичные и метастатические опухоли надпочечников (клиника, диагностика, лечение,
морфологические и биохимические факторы прогноза) 2003
Баронин, Анатолий Александрович
Москва

20.

Псевдокисты чаще односторонние, реже двухсторонние. Они
представляют полые образования размерами от 1 до 22 см и
массой до 3,5 кг. Кисты спаяны с окружающей клетчаткой,
иногда с почкой, поджелудочной железой. Их стенка чаще
плотная, кожистая, толщиной от 0,1 до 2 см. На наружной
поверхности псевдокист обнаруживают желтоватого цвета крап
или распластанную в виде узкой пластинки кору надпочечников.
В их полостях обнаруживают геморрагическое, серозное или
слизистое с хлопьями содержимое, которые не имеют
эпителиальной выстилки. Миелолипомы состоят из зрелой
жировой клетчатки и большего или меньшего количества
костномозговой гемопоэтической ткани. Как правило,
миелолипомы гормонально неактивны и диагностируют их лишь
посмертно с частотой 0,013- 0,2%. Гораздо реже эти опухоли
верифицируют прижизненно после операции. Встречают их
чаще у лиц пожилого возраста.
Липома надпочечника - ещё более редкое заболевание.
Сведения о липоме надпочечника ограничены сообщениями об
одном или двух наблюдениях, размеры около 1,0-1,5 см.
Первичные и метастатические опухоли надпочечников (клиника, диагностика, лечение,
морфологические и биохимические факторы прогноза) 2003
Баронин, Анатолий Александрович
Москва

21.

Частота сосудистых опухолей надпочечников точно
не известна. Они редко достигают больших размеров.
Описаны случаи двухсторонних сосудистых опухолей
надпочечников, в том числе злокачественных. Есть
единичные сообщения о лимфоме надпочечников,
состоящей из крупных гемопоэтических клеток с
примесью плазматических и зрелых лимфоцитов.
Ганглионеврома надпочечников развивается в
юношеском возрасте. При морфологическом
исследовании в опухоли выявляют шванновские и
ганглиозные клетки.
Первичные и метастатические опухоли надпочечников (клиника, диагностика, лечение,
морфологические и биохимические факторы прогноза) 2003
Баронин, Анатолий Александрович
Москва

22.

Этиология
Установлено, что рост опухолевых клеток, гиперплазия
надпочечников, формирование опухоли и автономная продукция
гормонов связаны с изменением межклеточных взаимодействий,
местной продукции факторов роста и цитокинов, аберрантной
экспрессией эктопических рецепторов в опухолевых клетках. В
клетках опухолей надпочечников обнаружены генетические и
хромосомные отклонения, включая дефекты участков хромосом и
генов, отвечающих за синтез белков р53, р57 и инсулиноподобного
фактора роста II. Кроме того, при ряде наследственных
синдромов, связанных с развитием опухолей коры надпочечников,
выявлены хромосомные маркёры, включая гибридный ген,
который приводит к развитию семейного первичного
гиперальдостеронизма типа I.

23.

Диагностика опухолей надпочечников
Современная эндокринология располагает такими методами
диагностики, которые не только позволяют диагностировать
опухоли надпочечника, но и устанавливать их вид и локализацию.
Функциональная активность опухолей надпочечников
определяется по содержанию в суточной моче альдостерона,
свободного кортизола, катехоламинов, гомованилиновой и
ванилилминдальной
кислоты.эндокринологиякортизолакатехоламинов При подозрении
на феохромоцитому и кризовых подъемах АД мочу и кровь на
катехоламины забирают сразу после приступа или во время него.
Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. / Под редакцией
И.И. Дедова, Москва, 1995.

24.

Специальные пробы при опухолях надпочечников
предусматривают забор крови на гормоны до и после приема
лекарств (проба с каптоприлом и др.) или измерение АД до и
после приема препаратов (пробы с клофелином, тирамином
итропафеном). Гормональную активность опухоли
надпочечников можно оценить, используя селективную
надпочечниковую флебографию – рентгенконтрастную
катетеризацию надпочечниковых вен с последующим забором
крови и определением в ней уровня гормонов. Исследование
противопоказано при феохромоцитоме, т. к. может
спровоцировать развитие криза.флебографию Размеры и
локализацию опухоли надпочечников, наличие отдаленных
метастазов оценивают по результатам УЗИ надпочечников, КТ
или МРТ. Эти диагностические методы позволяют выявить
опухоли- инциденталомы диаметром от 0,5 до 6 см.УЗИ
надпочечниковКТМРТ Диагностика опухолей надпочечников
Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. / Под редакцией
И.И. Дедова, Москва, 1995.

25.

Лечение
Современная хирургическая эндокринология базируется
исключительно на обоснованном индивидуальном подходе к выбору
доступа к надпочечнику и техники адреналэктомии. Поэтому в
настоящее время люмботомию и лапаротомию крайне редко
используют в специализированных учреждениях, где и должны
оперироваться больные с опухолевыми поражениями
надпочечников. Убедительно доказанный научно-практический факт
- использование торакофренотомии в десятом межреберье как
доступа выбора при открытых (традиционных) вмешательствах.
Лапаротомия допустима для расширенных (сочетанных) и/или
повторных оперативных вмешательств, при рецидиве опухоли
надпочечника, метастатическом поражении печени и других органов
брюшной полости и забрюшинного пространства. Люмботомия в
условиях использования современных хирургических технологий
имеет по существу историческое значение.

26.

«Золотой стандарт» в хирургии надпочечников эндовидеохирургическая адреналэктомия, показаниями для
которой служат:
• доброкачественные гормональноактивные опухоли
(альдостерома, кортикостерома, андростерома,
феохромоцитома не более 5 см в диаметре), которые
обусловливают развитие тяжёлых гормональных и обменных
нарушений, приводят к расстройству сердечно-сосудистой
системы, изменяют социальный фон, представляют
онкологическую настороженность;
• гормонально-неактивные опухоли (кисты, липомы,
миелолипомы), размеры которых не превышают 8 см в
диаметре; адренокортикальный рак I и II стадии.

27.

Противопоказаниями к
эндовидеохирургической адреналэктомии
служат: злокачественные опухоли надпочечников
III и IV стадии;
• размеры новообразования более 8 см в
диаметре;
• феохромоцитомы более 5 см в диаметре;
• общие противопоказания к
эндовидеохирургическим вмешательствам у
больных с тяжёлыми соматическими
заболеваниями.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н.,
БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

28.

Торакофренотомия в десятом межреберье.
Положение больного лёжа на боку, противоположном стороне
вмешательства, с разгибанием туловища в поясничной области с
помощью валика или путём опускания головного и ножного концов
операционного стола

29.

Проекция торакотомного доступа
к надпочечнику.
Её производят отступив кнаружи от
длинных мышцы спины с частичным
пересечением широчайшей мышцы,
рассечением межрёберных и косых
мышц живота без вскрытия
брюшной полости. Френотомию
выполняют в области рёбернодиафрагмального синуса по
заднему скату поясничной части
диафрагмы длиной 10-12 см от
латеральной ножки диафрагмы и
вентральнее вдоль рёберного края,
отступив от него 3 см.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А.,
РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

30.

При правосторонней адреналэктомии путём тупого препарирования,
опускаясь вниз вдоль нижней полой вены, после вскрытия
околопочечной фасции достигают правого надпочечника. Учитывая
тот факт, что короткая центральная вена правого надпочечника
выходит на переднюю его поверхность, чаще на границе средней и
верхней трети, и впадает в латеральную или заднюю поверхность
нижней полой вены, с целью профилактики кровотечения
целесообразно адреналэктомию начинать с лигирования этой вены.
Прежде чем осуществить это, необходимо обнажить переднюю
поверхность надпочечника, которая иногда находится в очень тесной
связи с нижнезадней поверхностью печени и печёночными венами.
Между ними часто находится выраженная прослойка жировой
клетчатки, поэтому обнажить переднюю поверхность надпочечника
легко удаётся и тупым путём. Затем освобождают часть стенки
нижней полой вены выше и ниже места впадения центральной вены
надпочечника, формируя площадку с этими хорошо видимыми
сосудами. После пересечения и перевязки центральной вены уже
нетрудно мобилизовать и удалить надпочечник с опухолью и
перевязать мелкие надпочечниковые сосуды.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

31.

Левосторонняя адреналэктомия с технической точки
зрения проще в связи с отсутствием трудностей при
лигировании центральной вены, которые существуют
при удалении правого надпочечника. После рассечения
околопочечной фасции почка смещается книзу, у её
верхнего полюса и медиального края выделяют со всех
сторон левый надпочечник и его центральную вену.
Последнюю удобнее обнаружить после смещения
надпочечника с почкой ретрактором в вентральном
направлении. Выделенную центральную вену и
впадающую в неё нижнюю диафрагмальную вену
лигируют и пересекают.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

32.

Дальнейшие этапы операции, как справа, так и слева, не
различаются. После удаления надпочечника и тщательного
гемостаза забрюшинное пространство санируют и дренируют
широким дренажом через контрапертуру ниже XII ребра между
лопаточной и задней подмышечной линиями. Рассечённую
диафрагму ушивают П-образными швами с формированием
дупликатуры. Плевральную полость дренируют через контрапертуру
в десятом межреберье по задней подмышечной линии (дренаж
укладывают по заднему скату диафрагмы).
Далее производят послойное ушивание раны (межрёберную рану
ушивают субкостальными лавсановыми швами) с расправлением
лёгкого на вдохе и эвакуацией воздуха из плевральной полости, что
обязательно подтверждают рентгенологическим исследованием.
Активную аспирацию (10-15 мм вод.ст.) при небольшом количестве
отделяемого, отсутствии газа в плевральной полости и
расправленном лёгком продолжают не более 1-2 сут. Забрюшинный
дренаж удаляют на 3-4-е сут при отсутствии противопоказаний.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

33.

Осложнения операций
Операции на надпочечниках с использованием
открытых и закрытых (эндовидеохирургических)
доступов нередко сопровождает развитие интра- или
послеоперационных осложнений, что обусловлено
недостатками различных оперативных доступов,
характером основного заболевания, особенностью
эндокринных нарушений, размером опухоли
надпочечника и её малигнизацией, сопутствующей
патологией и выраженностью ожирения.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

34.

Интраоперационные осложнения при открытых операциях на
надпочечниках
Среди осложнений, развивающихся во время открытых операций,
преобладают кровотечения из повреждённой центральной вены
надпочечника или нижней полой вены, частота которых составляет
не менее 10%. Обычно они возникают при удалении опухоли
надпочечника, размеры которой превышают 5 см. Наиболее часто
подобное осложнение возникает во время операции на правом
надпочечнике при поясничном доступе. Развитие этих
кровотечений обусловлено неудовлетворительными параметрами
этих доступов: глубоким расположением надпочечника, острым
углом наклона оси операционного действия, ограничивающим
визуализацию области операции. Устранить кровотечение из
повреждённых сосудов удаётся с помощью краевого сосудистого
зажима, а затем сосудистого шва.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

35.

При операциях на левом надпочечнике кровотечения преимущественно
отмечают в результате повреждения селезёнки (2,8% больных), реже из
центральной вены надпочечника, декапсулированной почки и ложа
удалённого надпочечника. Эти интраоперационные осложнения чаще
наблюдают при абдоминальном доступе, который нередко применяют при
больших опухолях надпочечников с подозрением на злокачественный рост
с целью выполнения лимфодиссекции. Развитие этих осложнений
обусловлено травматичностью и трудностью выполнения абдоминального
доступа к левому надпочечнику вследствие особенностей его
анатомического расположения. Манипуляции в глубине операционной
раны под острым углом наклона оси операционного действия, как при
абдоминальных, так и поясничных доступах к левому надпочечнику,
нередко приводят к повреждению хвоста поджелудочной железы (до 2,8%
случаев) с последующим развитием острого панкреатита.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

36.

Послеоперационные осложнения при открытых операциях на
надпочечниках
Чаще всего послеоперационные осложнения отмечают у больных,
перенесших адреналэктомию абдоминальными и поясничными
доступами. Частота инфекционно-гнойных осложнений достигает 14%,
лёгочных - 13%. Среди инфекционно-гнойных осложнений преобладают
нагноения операционной раны, а среди лёгочных осложнений реактивные плевриты. При анализе различных причин инфекционногнойных осложнений обращает на себя внимание то, что инфицирование
и нагноение раны наблюдают преимущественно у тучных больных с
синдромом Иценко-Кушинга, оперированных на фоне стероидного
диабета. Это чаще отмечают при адреналэктомии абдоминальными и
поясничными доступами, когда угол наклона оси операционного действия
слишком острый, что обусловливает повышенную травматизацию тканей.
Реже нагноение операционной раны отмечают при трансторакальных
доступах к надпочечникам.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

37.

Осложнения эндовидеохирургических адреналэктомии
При левосторонней лапароскопической адреналэктомии отмечают как
интраоперационные, так и послеоперационные осложнения, при
правосторонней - преимущественно послеоперационные. Развитие
осложнений обычно обусловлено техническими трудностями при
мобилизации левого надпочечника вблизи селезёнки, поджелудочной
железы, толстой кишки, что в ряде случаев может привести к их
повреждению с последующим риском развития послеоперационных
осложнений. Во время левосторонней лапароскопической
адреналэктомии при трудностях мобилизации опухоли в зоне хвоста
поджелудочной железы или при отведении её кверху существует
опасность повреждения ветвей селезёночной вены с развитием
интенсивного венозного кровотечения. Если при проведении постоянного
осушения операционного поля и чёткой визуализацией источника
кровотечения его остановка путём клипирования повреждённых сосудов
не удаётся, то показаны лапаротомия и спленэктомия.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

38.

Послеоперационную пневмонию и плеврит отмечают
преимущественно у тех больных, у которых
развиваются инфекционно-гнойные осложнения
операционной раны и ложа удалённого надпочечника.
В случае нарушения техники
ретроперитонеоскопической адреналэктомии,
особенно при низком расположении рёбернодиафрагмального синуса, существует опасность его
повреждения с развитием закрытого пневмоторакса в
3,5% случаев. Это осложнение легкоустранимо путём
дренирования плевральной полости во втором
межреберье.
Медицинский академический журнал, МАЙСТРЕНКО Н.А., РОМАЩЕНКО П.Н., БАБИЧ
А.И.
Выпуск: Том 11, № 2 (2011)

39.

Заключение
Поскольку причины развития опухолей надпочечников до конца
не установлены, профилактика сводится к предупреждению
рецидивов удаленных опухолей и возможных осложнений. После
адреналэктомии необходимы контрольные обследования
пациентов эндокринологом 1 раз в 6 мес. с последующей
коррекцией терапии в зависимости от самочувствия и результатов
исследований.
Пациентам после адреналэктомии по поводу опухолей
надпочечников противопоказаны физические и психические
нагрузки, употребление снотворных средств и алкоголя.

40.

Используемая литература:
• Фадеев В.В. «Первичная хроническая надпочечниковая
недостаточность (этиология, клиника, заместительная
терапия)»
• Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И.
Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2-ое издание перераб
• Н.А. Майстренко «Опухоли надпочечников»
• «Хирургические болезни» - М.И. Кузин, О.С. Шкроб,
М.А.Чистова,
• Клинические рекомендации ESMO 2016
• Клинические протоколы МЗ РК
• Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной
системы. / Под редакцией И.И. Дедова, Москва, 1995.
• Эндокринология. Том 1. Под редакцией С.Б. Шустова.
Заболевания гипофиза, щитовидной железы и
надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит., 2011