Медицинская и психосоциальная реабилитация пациентов при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях

1. Медицинская и психосоциальная реабилитация пациентов при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях,

воволекающих
иммунный механизм
ПМ 05
Медико-социальная деятельность
Макарова Татьяна Леонидовна

2. Реабилитация

• Комплекс мер, направленных на восстановление
нарушенных функций организма и
трудоспособности больных и инвалидов
• Реабилитация проводится также с целью
предотвращения развития остаточных явлений

3. Органы кроветворения и иммунной системы

4. Красный костный мозг:

• является главным органом кроветворения и одновременно органом
иммунной системы. У новорождённых он заполняет все костномозговые
полости, а с 4 – 5 лет замещается жировой тканью и превращается в
жёлтый костный мозг. У взрослого человека красный костный мозг
сохраняется только в эпифизах длинных трубчатых костей, в губчатых
костях и в губчатом веществе плоских костей. Его общая масса достигает
1,5 кг.
• Красный костный мозг имеет вид нежной красной массы и состоит из
миелоидной ткани, включающей ретикулярные волокна и стволовые
кроветворные клетки, которые являются родоначальниками всех
форменных элементов крови.

5.

6.

• Процесс гемопоэза (кроветворения) заключается в дифференцировке
стволовых клеток костного мозга по нескольким направлениям:
• – эритропоэз – образование эритроцитов;
• – тромбоцитопоэз – образование тромбоцитов;
• – гранулопоэз – образование гранулярных лейкоцитов;
• – лимфоцитопоэз – образование клеток иммунной системы – лимфоцитов,
которые затем попадают в другие органы иммунной системы, где проходят
дальнейшую дифференцировку. Часть из них попадает в вилочковую
железу и становится Т-лимфоцитами, т.е. тимусзависимыми. В дальнейшем
они расселяются по тимусзависимым зонам лимфоузлов и селезёнки, где
участвуют в разрушении отживших, злокачественных и чужеродных клеток,
т.е. обеспечивают клеточный и тканевый иммунитет. Другая часть
лимфоцитов проходит дифференцировку в групповых лимфатических
фолликулах подвздошной кишки и червеобразном отростке. Эти клетки
называются В-лимфоцитами. В дальнейшем В-лимфоциты расселяются по
тимуснезависимым зонам лимфоузлов и селезёнки, где принимают участие в
реакциях гуморального иммунитета, а также являются предшественниками
плазматических клеток, продуцирующих антитела.

7.

8. Вилочковая железа (тимус):

• является центральным органом иммунной системы, органом кроветворения и
эндокринной железой. Располагается в верхнем средостении и состоит из
двух долей. Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсулой, от
которой внутрь отходят перегородки, разделяющие железу на дольки. Дольки
образованы корковым и мозговым веществом. Корковое вещество
расположено по периферии, оно характеризуется высокой функциональной
активностью и представлено клетками: Т- лимфоциты, макрофаги,
гранулоциты и плазматические клетки. Мозговое вещество образовано
специфическими эпителиальными клетками – тельцами Гассаля,
выполняющими эндокринную функцию.
• В вилочковой железе осуществляется дифференцировка клеток красного
костного мозга на Т-лимфоциты, поэтому её называют центральным органом
иммунной системы. По отношению к ней лимфоузлы и селезёнка являются
периферическими иммунными органами.

9.

10. Лимфоузлы:

• Функции лимфоузлов:
• а) Барьерная – обезвреживание бактерий и чужеродных частиц, принесённых
лимфой. В связи с этим лимфоузлы называются биологическими фильтрами.
• б) Гемопоэтическая функция – образование лимфоцитов.
• в) Депо лимфы.
• г) Образование плазматических клеток, продуцирующих антитела.
• На разрезе узла различают корковое и мозговое вещество. В корковом веществе
выделяют кортикальную и паракортикальную зоны. Кортикальная (тимуснезависимая
зона) содержит фолликулы, в которых находятся В-лимфоциты, отвечающие за
гуморальный иммунитет. При попадании антигенов в организм В-лимфоциты
превращаются в плазматические клетки, способные синтезировать антитела.
Паракортикальная (тимусзависимая) зона содержит Т-лимфоциты, отвечающие за
клеточный иммунитет, т.е. способные обезвреживать бактерии, погибшие и
чужеродные клетки. В мозговом веществе лимфоузла находится система синусов, по
которым циркулирует лимфа. Таким образом, проходя через лимфоузел, лимфа
очищается от микробов, а также захватывает образующиеся в узле лимфоциты.

11.

12. Селезёнка

В селезёнке происходит дифференцировка
Т- и В-лимфоцитов, а также разрушение
эритроцитов, закончивших жизненный цикл.

13. Заболевания, требующие направления на МСЭ и установление инвалидности

К болезням крови, требующим направления на МСЭ и установление
инвалидности, относятся:
• гемофилия;
• острый лейкоз;
• железодефицитная анемия;
• хронический миелолейкоз;
• множественная миелома;
• мегалобластная анемия;
• лимфомы;
• лимфогранулематоз;
• тромбоцитопеническая пурпура;
• хронический лимфолейкоз;
• полицитемия.

14. Гемофили́я

• редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением
коагуляции (процессом свёртывания крови); при этом
заболевании возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и
внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы
или хирургического вмешательства.

15. Гемофилия

16. Железодефицитная анемия

• синдром, обусловленный недостаточностью железа и приводящий к нарушению
гемоглобинопоэза и тканевой гипоксии.
• Клинические проявления железодефицитной анемии представлены общей
слабостью, сонливостью, пониженной умственной работоспособностью и
физической выносливостью, шумом в ушах, головокружениями, обморочными
состояниями, одышкой при нагрузке, сердцебиением, бледностью.
• Железодефицитная анемия подтверждается лабораторными данными:
исследованием клинического анализа крови, показателей сывороточного железа,
ОЖСС и ферритина.

17. Критерии инвалидности

• Инвалидность I группы устанавливается больным ЖДА средней
степени тяжести в связи с ограничением способности к трудовой
деятельности, самообслуживанию — I ст., в случае необходимости
рационального трудоустройства со снижением квалификации или
уменьшения объема производственной деятельности при наличии
противопоказанных факторов в труде и невозможности
рационального трудоустройства по заключению КЭК.
Инвалидность II группы устанавливается больным ЖДА тяжелого
течения с развитием выраженных осложнений системы
кровообращения, других органов, неэффективности лечения,
приводящих к ограничению способности к самообслуживанию,
передвижению, обучению, трудовой деятельности — II ст. В ряде
случаев больные могут работать в специально созданных условиях
или на дому.

18. Железодефицитная анемия

Критерии ВУТ: легкая степень ЖДА — 10-12 дн.; средней тяжести — 14-15 дн.; тяжелая
степень — 30-35 дн.
Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд;
работа, связанная с нервно-психическим перенапряжением, инсоляцией,
воздействием различных источников излучения, гематологических ядов (свинец, хлор и
др.), общей и местной вибрации, а также пребыванием на высоте,
обслуживанием движущихся механизмов.
Показания для направления в бюро МСЭ:
а)средняя степень тяжести ЖДА у больных, работающих в противопоказанных условиях и
видах труда при невозможности рационального трудоустройства по заключению КЭК
лечебно-профилактических учреждений;
б)тяжелое течение ЖДА при частых обострениях, выраженных осложнениях
и неэффективности лечения.
Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: общий
анализ крови, мочи, кала (на паразитов и скрытую кровь); анализ крови на ретикулоциты,
тромбоциты; определение содержания в крови железа; в диагностически неясных случаях —
миелограмма. ОЖСС, ЛЖСС, трансферрин крови; десфераловый тест. Инструментальные,
эндоскопические, рентгенологические исследования органов брюшной полости, легких и т.
п., консультации специалистов (гинеколог и т.п.).

19.

Критерии инвалидности.
Инвалидность I группы устанавливается больным ЖДА средней степени тяжести в
связи с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию —
I ст., в случае необходимости рационального трудоустройства со
снижением квалификации или уменьшения объема производственной
деятельности при наличии противопоказанных факторов в труде и невозможности
рационального трудоустройства по заключению КЭК.
Инвалидность II группы устанавливается больным ЖДА тяжелого течения
с развитием выраженных осложнений системы кровообращения, других
органов, неэффективности лечения, приводящих к ограничению способности
к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности — II ст.
В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях или
на дому.

20. Острый лейкоз:

гетерогенная группа неблагоприятно протекающих заболеваний
системы крови злокачественной опухолевой природы, в основе которых
лежит утрата стволовыми клетками способности делиться и
дифференцироваться до зрелых форм, что приводит к несостоятельности
гемопоэза и накоплению в костном мозге и крови незрелых бластных
форм.

21. Лейкоз

Критерии ВУТ: впервые диагностированный острый лейкоз, рецидив
заболевания, проведение противорецидивной терапии.
Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый и средней тяжести
физический труд, значительное нервно-психическое напряжение,
неблагоприятные метеорологические условия, контакт с промышленными
ядами, бензолом, ионизирующей радиацией.
Показания для направления в бюро МСЭ: впервые диагностированный
острый лейкоз, рецидив заболевания.
Необходимый минимум обследования: общий
анализ крови, анализ крови на тромбоциты,
миелограмма с данными цитохимического
исследования, иммунофенотипирование бластных
клеток, показатели функции печени и
почек, консультации окулиста и невролога, заключение
гематолога о предполагаемом плане лечения.

22. Критерии инвалидности

• III группа инвалидности определяется при наличии полной и стойкой ремиссии,
длящейся не менее года после завершения программы специфической терапии, в
связи с ограничениями способности к трудовой деятельности I ст. и
необходимостью уменьшения объема труда или перевода на другую работу,
переобучения непротивопоказанной профессии.
II группа инвалидности определяется при наличии полной и стойкой ремиссии,
длящейся не менее года при продолжении программы специфической терапии,
низком реабилитационном потенциале в связи с возрастом, наличии стойких
выраженных нарушений функций других органов и систем как результата
осложнений заболевания или цитостатической терапии, в связи с ограничениями
способности к труду II-III ст., передвижению II ст., самообслуживанию II ст.
и обучению II ст. Показан труд в специально созданных условиях.
I группа инвалидности определяется при первичном направлении на МСЭ в
первично-активной стадии, даже если достигнута ремиссия, длящаяся менее года
и в случае рецидива, что связано со значительно выраженными нарушениями
функций системы крови и других систем, вызванных заболеванием и
высокотоксичной терапией, а также неблагоприятным прогнозом.

23. Реабилиатация

Систематическое наблюдение гематолога, профориентация и
переобучение лиц молодого возраста при достижении полной и
длительной
клинико-гематологической ремиссии.

24. ЛФК при лейкозе

Правильное распределение физических нагрузок и отдыха в охранительно-лечебном
режиме способствует скорейшему улучшению общего состояния пациента.
Лечебную гимнастику (в основном общеукрепляющие упражнения), массаж,
оксигенотерапию (прогулки в парке или в лесу), дыхательные упражнения применяют в первую
очередь с целью предотвращения возникновения осложнений в кардиореспираторной
системе.
Рекомендуется использование приемов лечебной физкультуры, таких как: утренняя
гимнастика, катание на лыжах, на коньках, прогулки на свежем воздухе и пр. Нужно помнить,
что пребывание на солнце может спровоцировать обострение болезни. Можно выполнять
несложные гимнастические упражнения.
Не рекомендуется сауна и баня, ультрафиолетовое облучение (загорание). Не
желательны закаливания, плавание в бассейне (с большим количеством хлора в воде), озерах
и прочих водоемах по причине риска развития простудных болезней в следствии слабого
иммунитета пациентов.).
Массаж используют как составляющее комплексной терапии при хроническом течении
лейкоза. Рекомендован общий массаж с добавлением фрагментов сегментарно-рефлекторного
массажа. Длительность сеанса 20—30 мин каждый день; всего 15—20 сеансов. Во время
проведения процедуры нужно уделять особое внимание биологически активным точкам,
стимулирующим защитные силы организма. Необходимо исключить такие приемы
как рубление, поколачивание и выжимание.

25. Хронический миелолейкоз

• хроническое миелопролиферативное заболевание,
возникающее из ранних предшественников миелопоэза,
морфологическим субстратом которого являются
преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты,
главным образом, нейтрофилы; число эритроидных
предшественников и мегакариоцитов также может быть
повышено.

26.

• Противопоказанные виды и условия труда:
работа, связанная с тяжелым физическим и выраженным нервнопсихическим напряжением, вынужденным положением тела,
вибрацией; с воздействием неблагоприятных метеорологических
условий, гематологических токсических факторов, ионизирующей
радиации.
Показания для направления в бюро МСЭ.
Необходимость рационального трудоустройства больных в 1
хронической фазе при достижении клинико-гематологической
ремиссии и адекватном снижении лейкоцитоза; фаза акселерации
или бластный криз, развитие тяжелых осложнений.
Необходимый минимум обследования при направлении в бюро
МСЭ:
анализ крови, тромбоциты, миелограмма, цитогенетическое
исследование (Ph хромосома), УЗИ печени и селезенки, консультация
окулиста, невролога, заключение гематолога.

27.

• Критерии инвалидности.
III группа инвалидности определяется больным, у которых
диагностирована хроническая фаза, при достижении клиникогематологической ремиссии, адекватного снижения лейкоцитоза, при
наличии ограничения способности к трудовой деятельности I ст., что
требует рационального трудоустройства в непротивопоказанных
условиях и видах труда или уменьшения объема выполняемой
работы.
II группа инвалидности определяется больным с прогрессированием
заболевания, при отсутствии полной клинико-гематологической
ремиссии и адекватного снижения лейкоцитоза; развитии осложнений
(инфаркты печени, селезенки, инсульты и т.п.), ограничении
способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой
деятельности II ст.
I группа инвалидности определяется больным при наличии бластного
криза, фазы акселерации, тяжелых гнойно-септических осложнений,
ограничение способности к самообслуживанию и передвижению III ст.
Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи

28. Лимфомы

• гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся клональной
пролиферацией лимфоидных клеток первично в органах и тканях
иммунной системы, а также других органах, включая печень и
желудочно-кишечный тракт.
• Противопоказанные виды и условия труда:
тяжелый и средней степени тяжести физический труд, значительное
нервно-психическое напряжение, неблагоприятные
метеорологические условия, контакты с промышленными ядами,
ионизирующей радиацией.
Показания для направления в бюро МСЭ:
необходимость рационального трудоустройства больных при
лимфомах низкой степени злокачественности; наличие лимфом
промежуточной и высокой степени злокачественности,
прогрессирование заболевания, развитие тяжелых осложнений.

29. Лимфомы

Критерии ВУТ: обследование с целью установления диагноза и определения тактики лечения;
плановое обследование больных, находящихся в ремиссии; прогрессирование заболевания;
проведение специфической терапии; развитие инфекционных и аутоиммунных осложнений.
Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый и средней степени тяжести
физический труд, значительное нервно-психическое напряжение, неблагоприятные
метеорологические условия, контакты с промышленными ядами, ионизирующей радиацией.
Показания для направления в бюро МСЭ: необходимость рационального трудоустройства
больных при лимфомах низкой степени злокачественности; наличие лимфом промежуточной и
высокой степени злокачественности, прогрессирование заболевания, развитие тяжелых
осложнений.
Необходимый минимум обследования:
• клинический анализ крови, исследование активности ЛДГ и В2-микроглобулина сыворотки
крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• рентгенорадиографические исследования лимфатических узлов: рентгенография органов
грудной клетки, КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, нижняя
билатеральная лимфография;
• сканирование и рентгенография костей скелета;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника и др.

30. III группа инвалидности устанавливается больным с лимфомами низкой степени злокачественности, не получающих специфическую

III группа инвалидности устанавливается больным с лимфомами низкой
степени злокачественности, не получающих специфическую терапию, при
отсутствии осложнений и прогрессирования заболевания; лимфомами
промежуточной и высокой степени злокачественности при достижении
длительной и стойкой полной ремиссии (не менее 2 лет), не получающим
специфической терапии.
II группа инвалидности устанавливается больным лимфомами
промежуточной степени злокачественности I, II ст. при первичном
освидетельствовании, III и IV ст. при достижении полной ремиссии; низкой
степени злокачественности, требующим проведения специфического
лечения.
I группа инвалидности устанавливается при первичном
освидетельствовании больным лимфомами высокой и промежуточной степени
злокачественности III и IV ст.; независимо от степени злокачественности при
отсутствии реакции на лечение, развитии тяжелой анемии, тромбоцитопении,
персистирующих тяжелых инфекционных осложнений.
Критерии инвалидности
Морфологический и иммунологический тип, степень злокачественности, стадия, эффективность
лечения, длительность ремиссии, осложнения (анемия, тромбоцитопения, белково-энергетическая
недостаточность и др.)
Ограничение жизнедеятельности может отсутствовать у больных лимфомами низкой степени
злокачественности, протекающих бессимптомно, не требующих терапии, работающих в
непротивопоказанных видах и условиях труда.

31.

• Критерии инвалидности:
морфологический и иммунологический тип, степень злокачественности, стадия, эффективность
лечения, длительность ремиссии, осложнения (анемия, тромбоцитопения, белковоэнергетическая недостаточность и др.)
Ограничение жизнедеятельности может отсутствовать у больных лимфомами низкой степени
злокачественности, протекающих бессимптомно, не требующих терапии, работающих в
непротивопоказанных видах и условиях труда.
III группа инвалидности устанавливается больным с лимфомами низкой степени
злокачественности, не получающих специфическую терапию, при отсутствии осложнений и
прогрессирования заболевания; лимфомами промежуточной и высокой степени
злокачественности при достижении длительной и стойкой полной ремиссии (не менее 2 лет), не
получающим специфической терапии, при ограничении способности к трудовой деятельности 1
ст., для рационального трудоустройства или уменьшения объема производственной
деятельности.
II группа инвалидности устанавливается больным лимфомами промежуточной степени
злокачественности I, II ст. при первичном освидетельствовании, III и IV ст. при достижении
полной ремиссии; низкой степени злокачественности, требующим проведения специфического
лечения, при результативности лечения, в связи с выраженными нарушениями функций,
ограничением способности к самообслуживанию, передвижению 2 ст., трудовой деятельности 2-3
ст. В отдельных случаях определяется трудовая рекомендация для работы в специально
созданных условиях или на дому.
I группа инвалидности устанавливается при первичном освидетельствовании больным
лимфомами высокой и промежуточной степени злокачественности III и IV ст.; независимо от
степени злокачественности при отсутствии реакции на лечение, развитии тяжелой анемии,
тромбоцитопении, персистирующих тяжелых инфекционных осложнений; при прогрессировании
заболевания, в связи с выраженными нарушениями функций, ограничением способности к
самообслуживанию 3 ст., передвижению 3 ст. и неблагоприятным прогнозом.

32. Массаж при лимфомах

Массаж проводят вне обострения. Массаж противопоказан при наличии некрозов
лимфатических узлов, кожи и пр. Нельзя массировать сами лимфоузлы. Во время сеанса
массажа особое внимание уделяется сегментарному воздействию (окончания
спинномозговых нервов, паравертебральные области), массированию нижних и верхних
конечностей, груди. Не допускаются следующие приемы: рубление,
поколачивание, глубокое, сильное разминание и выжимание. Продолжительность сеанса
массажа 20—25 минут. Курс от пятнадцати до двадцати пяти сеансов. В год необходимо
провести три - четыре курса.

33. Нормативно-правовые документы, регламентирующие вопросы медицинской реабилитации при болезнях крови

• Федеральный закон от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об охране
здоровья граждан», ст. 44 «Медицинская помощь гражданам,
которым предоставляются государственные гарантии в виде
обеспечения лекарственными препаратами и
специализированными продуктами лечебного питания»
Редкими (орфанными) заболеваниями являются заболевания,
которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания
на 100 тысяч населения
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2015г «Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению
по профилю "гематология»
• Стандарты оказания медицинской помощи

34. Реабилитация при ВИЧ-инфекции

• Медицинская:
А- Медикаментозная
Б- Диагностика и лечение сопутствующих заболеваний
С – Лечение имеющихся форм зависимости от психоактивных веществ
• Социальная:
А- Сбор социального анамнеза клиента с целью выяснения возникновения проблем, которые могли
привести к дезадаптивной ситуации либо к наркотической зависимости(если таковые имеются),
повлекшие заражение ВИЧ-инфекцией.
Б- Диагностика ограничения жизнедеятельности, определение степени влияния отдельных нарушений
В - Постановка социального диагноза.
Г - Организация взаимодействия, наркологическим диспансером, медицинскими центрами,
поликлиниками, центрами по профилактике ВИЧ/СПИД.
Д- Непосредственная реализация реабилитационных мероприятий , их оценка
Е- Оказание адресной помощи
• Психологическая:
А - Диагностика психотипа и стрессоустойчивости пациента
Б – Индивидуальная и групповая психокоррекционная работа.

35. МСЭ при ВИЧ-инфекции

• При проведении медико-социальной экспертизы ВИЧ-инфицированных
пациентов учитывают выраженность клинических признаков заболевания
(стадию ВИЧ-инфекции).
• Социальные причины — невозможность дальнейшего выполнения работы
(например, хирург, стоматолог, акушер-гинеколог, реаниматолог,
медицинский персонал, производящий парентеральные манипуляции,
работники станции переливания крови и заводов биомедицинских
препаратов, в профессиональную обязанность которых входит
приготовление препаратов для парентерального введения) -- основание для
определения стойкой утраты трудоспособности. В случае невозможности
профессиональной переориентации указанных лиц может быть оформлена
III группа инвалидности.

36. Инвалидность

!!! Само по себе наличие ВИЧ-инфекции не является основанием для
присвоения группы инвалидности.
• Причинами инвалидности у ВИЧ-позитивных пациентов наиболее часто
являются 4В стадия ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования на фоне ВААРТ
(или без ВААРТ), декомпенсированная цирротическая стадия хронического
вирусного гепатита или хронического алкогольного гепатита, а также туберкулез
различных локализаций.

37.

• Для определения степени стойкой утраты трудоспособности и активности
пациентовиспользуют индекс Карновского.
• Если индекс Карновского составляет 100-90%, то активность пациента полностью
сохранена.
• Способность пациента к напряжённой физической работе ограничена (может выполнять
лёгкую работу) при значении индекса 80-70%.
• Если величина индекса Карновского не превышает 60-30%. то пациент способен
передвигаться и ухаживать за собой, но не может работать (лежит или сидит менее 50%
периода бодрствования).
• Ограничение способности ухаживать за собой, пациент лежит или сидит более 50%
времени бодрствования - значение индекса составляет 40-30%.
• Индекс Карновского не превышает 20-10%; при этом больной полностью обездвижен и
не может ухаживать за собой.
В течение стадии первичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии II и III)
трудоспособность пациентов полностью сохранена (индекс Карновского -90-100%).

38. Нормативно-правовая база социально-медицинской работы с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом

• Основным нормативно-правовым актом, регламентирующим оказание
медико-социальной помощи лицам, затронутым ВИЧ в РФ является
принятый в 1995 году и действующий по настоящее время
Федеральный закон от 30.03.1995 г. №38-ФЗ «О предупреждении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
• Приказ Минздравмедпрома России от 16.08.94 №170 «О мерах
по совершенствованию профилактики и леченияВИЧинфекции в Российской Федерации».

39. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!!