Инвазивные методы лечения ХСН

1. Инвазивные методы лечения ХСН

Подготовил: Ситкевич Юрий

2. Улучшение сократительной способности миокарда можно достичь двумя путями:

Снижая сопротивление выбросу, т.е. уменьшая
постнагрузку- контрпульсация
Уменьшая объем наполнения желудочков, т.е.
снижая
преднагрузкувено-артериальная
перфузия.

3.

Вспомогательное кровообращения(ВАБК, моно-,
бивентрикулярные мосты)
CRT ( cardiac resynchronization therapy )
ЭКМО

4. CRT(cердечная ресинхронизирующая терапия)

Основная цель – восстановить синхронность
сокращения желудочков
В обычных электрокардиостимуляторах присутствуют два
электрода: один предсердный, другой –
правожелудочковый. Для того чтобы устранить межи внутрижелудочковую диссинхронию, в устройствах
СРТ есть дополнительный ритмоводитель, который
устанавливается в ЛЖ

5.

6. Показания к CRT:

Блокада ЛНПГ, QRS > 150 мс
СRT рекомендована у пациентов с ХСН II-IV ФК по NYHA, с
фракцией выброса ЛЖ ≤ 35% . Класс рекомендации 1,
уровень доказательности B.
Блокада не ЛНПГ, QRS > 150 мс. Может быть рекомендована
у пациентов с ХСН II-IV ФК по NYHA, с фракцией выброса
ЛЖ ≤ 35 %. Класс рекомендации II a, уровень
доказательности B.
Блокада не ЛНПГ, QRS 120-150 мс. Применения у пациентов с
ХСН II-IV ФК по NYHA, с фракцией выброса ЛЖ ≤ 35% .
Класс рекомендации IIb, уровень доказательности В.
Не рекомендована у пациентов с ХСН и QRS < 120 мс. Класс
рекомендации III, уровень доказательности B.

7. Экмо- инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжёлой острой

Экмоинвазивный
экстракорпоральный
метод
насыщения крови кислородом (оксигенации) при
развитии тяжёлой острой кардиореспитароной
недостаточности.

8.

9. Показания к ЭКМО:

Острой тяжёлой дыхательной недостаточностью при
1.
2.
3.
4.
неэффективности традиционной терапии
сердечная недостаточность, которая может развиться при следующих
состояниях:
После кардиохирургической коррекции (нет возможности
отключить ИК)
После трансплантации сердца, легкого или комплекса сердцелегкие
Миокардиты, миокардиопатии
Как дополнение к сердечно-легочной реанимации
Респираторные инфекции
Легочное кровотечение
Аспирация
ОРДС
Трансплантация легких

10. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Метод применяемый для механической поддержки
насосной функции сердца у больных с острой
левожелудочковой недостаточностью.

11. ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Метод
внутриаортальной
баллонной
контрпульсации (ВАБК) был предложен в 1962
году S. Moulopoulos с соавт. (Moulopoulos S.D., Topaz S.,
Kolff W.J. Diastolic balloon pumping in the aorta – a mechanical
assistance to the failing circulation // Am. Heart J.-1962.-V. 63.-P. 669).
Впервые успешно применил ВАБК в клинике в
1968 году Adrian Kantrowitz при лечении
больного,
находившегося
в
состоянии
кардиогенного шока (Kantrowitz A., Tyonneland S., Freed P.S.
et al. Initial clinical experience with intra-aortic balloon pumping in
cardiogenic shock // J. Am. Med. Assoc.-1968.-V. 203.-P.135)

12.

Создатели метода ВАБК
Adrian
Kantrowitz,
1918-2008
Spyridon
Moulopoulos,
1916-
Arthur
Kantrowitz
, 1913-2008

13. История разработки внутриаортальных баллончиков :

1968-1979- ВАБ для хирургического введения
1979- первый баллончик PERCOR для перкутанного
введения
1983- баллончики PERCOR для всех возрастных
групп,вкелючая новорожденных и детей
1984- -первые свернутые фабричным способом
баллончики PERCOR STAT DL ,что обеспечило
быструю перкутанную постановку и освободило врача
от сворачивания баллончика перед его введением.
1991- первый безинтрадюссорный баллончик PERCOR
STAT DL, который позволил уменьшить диаметр
катететера на 30%

14. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДА ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ

Внутриаортальный баллон, объем которого составляет от 15 до
50 мл, устанавливают в грудном отделе нисходящей аорты чуть
ниже левой подключичной артерии. В момент раздувания он
занимает до 90% просвета аорты. Катетер, на котором закреплен
баллон, подсоединяют к аппарату для проведения
внутриаортальной контрпульсации, который обеспечивает
нагнетание и обратное всасывание гелия из баллона.

15. Основой метода внутриаортальной контрпульсации является синхронизация работы насоса-баллона по ЭКГ или кривой артериального

Основой метода внутриаортальной
контрпульсации
синхронизация
баллона
по
является
работы
ЭКГ
или
артериального давления.
насосакривой

16. Под синхронизацией работы контрпульсатора понимают обеспечение раздувания и сдувания внутриаортального баллона соответственно

определенным фазам сердечного цикла. Для
этого используют запись динамики давления в
аорте, которая отражает последовательность
фаз
сердечного
цикла.

17. ФАЗЫ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И РАБОТЫ БАЛЛОНА

Сердце в диастоле:
СИСТОЛА БАЛЛОНА
Сердце в систоле:
17
ДИАСТОЛА БАЛЛОНА

18.

Перед введением ВАБ определение необходимого объема производят
по номограмме: 50 мл при росте более 183 см, 40 мл - от 163 до 183 см,
34 мл -от 163 до 152 см, 25 мл - менее 152 см. Для детей разработаны
ВАБ объемом менее 25 мл .

19. Набор для введения внутриаортального баллончика:

1)Для перкутанного введения ВАБ-игла Сельдигера,18 gauge ангиографический
проводник длиной 145 см,вазодилататор(8F), интрадюсор с гемостатическим
клапаном,интрадюсер
дилататор(10F)
и
стерильный
скальпель;
2) Для измерения аортального давления через внутренний провсет в ВАБ -катетер
длиной 91 см для подсодинения с одной стороны к артериальному просвету ВАБ, а с
другой стороны к датчику артериального давления, трехходовой кран, люэровский
колпачок;
3) Для удаления воздуха из ВАБ -60 мл шприц с однонаправленным клапаном;
4) Для подсоединения ВАБ к камере безопасности системы управления ВАБ-катетер
длиной 150 см. В наборах"ARROW,"MEDOS коннекторы для подключения ВАБ к
аппарату"DATASCOP";
5) ВАБ следующих размеров : 9,5 Fr TRUE SHEATLESS(25,34,40 ml);PERCOR STAT DL 9,5
Fr(34.40 ml),10,5 Fr(40,50 ml);8,5 Fr,9,5Fr PERCOR STAT SINGLE LUMEN(40 ml)и 8 Fr CoLumen(34,40 ml).
6) Для перкутанного введения ВАБ дополнительно необходим следующий набор:
дезифицирующий кожу раствор (спирт, иод, Cutasept F), 5% растор новакина для
проведения местной анестезии(во время кардиохирургических реконструктивных
операций введение ВАБ проводят под общим обезболиванием), набор стерильного
белья для обкладывания места пункции общей бедренной артерии,халат и перчатки.

20. ВИД КРИВОЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ (фото с экрана монитора)

21.

22. Показание к ВАБК:

Синдром низкого сердечного выброса(<2.0 л*мин*м2)
АД сред< 70 мм.рт.ст.
Увеличение ДЛП > 20 мм.рт.ст.
Цвд >15 мм.рт.ст.
Диурез <20 мл/час
Нарастание интенсивности инотропной стимуляции
миокарда,необходимая для адекватной гемодинамики
(допамин > 15 мкг/кг/мин, адреналин >1 мкг/мин)
Кардиогенный шок
Подготовка к трансплантации сердца

23. Продолжительность контрпульсации:

Продолжать не менее 3-5 часов после стабилизации
гемодинамических параметров и переводить
режим пневмопривода в 1:2-1:8
Затем отключить на 30 мин.
После отключения баллон извлекается через 4-6
часов
Маскимальная длительность 8-12 суток

24. ЭФФЕКТЫ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ

снижается ЧСС
увеличивается сердечный выброс
уменьшается общее периферическое
сопротивление
снижается конечно-диастолическое давление
в левом желудочке
повышается среднее артериальное давление
ОСНОВНОЙ РЕЗУЛЬТАТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВАБК:
улучшение доставки кислорода к миокарду и снижение
потребности мышцы сердца в кислороде

25. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ

1.
2.
3.
4.
5.
Аномалии строения подвздошной или
бедренной артерий
Выраженное атеросклеротическое
поражение аорты или подвздошной
артерии
Выраженная недостаточность аортального
клапана
Аневризма аорты
Геморрагические диатезы

26. СОВРЕМЕННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ВАБК

Arrow AutoCAT 2 WAVE
Dadascope CS300

27. Моно- и бивентрикулярные шунты:

Имплантируемые пульсирующие насосы( heart
mate, novacor)
Роторные осевые насосы (micromed-De Bakey,
jarvik-2000, heart mate 2)
Поллностью
имплантируемые
пульсирующие
устройства (arrow LionHeart-2000)
Полное искусственное сердце
Центробержные насосы (heart mate 3)

28.

29. Роторные насосы

30.

AbioCor

31. Центробежные насосы

32. Литература:

Guideline ESC 2013
CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY IN CASE
OF CHRONIC HEART FAILURE A.V.Polyanskaya, S. A.
Krasutskaya
Островский Ю. П. Хирургия сердца
CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY with
defibrillator in patients OF CHRONIC HEART FAILURE
Попов, С. В. Сердечная недостаточность: применение
ресинхронизирующей терапии у пациентов,
резистентных к медикаментозному лечению
Зарубежные научные статьи