Хирургическая операция

1. Хирургическая операция

Практическое занятие для
студентов 3-го курса.

2. Определение

Хирургическая операция – комплекс специальных
механических воздействий на органы и ткани
организма, направленный на устранение
патологического процесса.

3. Периоперационный период

Предоперационный период
Операция
Послеоперационный период

4. Предоперационный период

Предоперационный период – время от
поступления
больного
в
лечебное
учреждение до начала операции.
Задачи
1. установить диагноз,
2. определить показания, срочность выполнения и
характер операции,
3. подготовить больного к операции.
Основная цель предоперационной подготовки
больного – свести до минимума риск предстоящей
операции и возможность развития
послеоперационных осложнений.

5. Предоперационный период

Этапы
1. диагностический
‒
Уточнение основного диагноза
‒
Выявление сопутствующих заболеваний
‒
Определение срочности операции
2. подготовительный
Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной,
быстроэффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь
направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей.
Психическая подготовка
Общесоматическая подготовка
Специальная подготовка
Непосредственная подготовка

6. Предоперационный период

2.
Установление точного диагноза и определение
показаний к операции
Оценка состояния основных органов и систем организма
Предварительная оценка
Стандартный минимум обследования
Дополнительное обследование
Определение противопоказаний к операции
1.

7. Показания

Абсолютные – заболевания и состояния, которые представляют
угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы только
хирургическим путем
Абсолютные показания для экстренных операций называются
жизненными: малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного
(продолжающееся кровотечение, острые заболевания органов
брюшной полости воспалительного характера – острый аппендицит,
ущемленная грыжа; гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс,
флегмона..)).
Относительные - могут быть выполнены при заболеваниях, не
представляющих угрозу жизни больного
1.
Изменение состояния может быть достигнуто только
хирургическим путем
2.
Нет угрозы жизни больного
3.
Выбор между консервативным и оперативным методом
лечения (ИБС, ОАСНК, язвенная болезнь и пр.)

8. Определение срочности операции

Показания к операции бывают:
Абсолютные – заболевания и состояния, которые представляют угрозу жизни
больного и могут быть ликвидированы только хирургическим путем
Абсолютные показания для экстренных операций называются жизненными: малейшая
отсрочка операции угрожает жизни больного (продолжающееся кровотечение, острые
заболевания органов брюшной полости воспалительного характера – острый
аппендицит, ущемленная грыжа; гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс,
флегмона..)).
В плановой хирургии также могут быть абсолютные показания к операции. В этом случае
обычно выполняются срочные операции, не откладывая их более чем на 1-2 нед.
(злокачественные новообразования, стеноз пищевода, выходного отдела желудка,
механическая желтуха и пр.)
Относительные - могут быть выполнены при заболеваниях, не представляющих
угрозу жизни больного (операция выполняется в плановом порядке)
1.
2.
3.
Изменение состояния может быть достигнуто только хирургическим путем (варикозное
расширение вен нижних конечностей, неущемленные грыжи живота,
доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь)
Выбор между консервативным и оперативным методом лечения (ИБС, ОАСНК, язвенная
болезнь и пр.)
Нет угрозы жизни больного

9. Противопоказания

-
Абсолютные
Шок (кроме геморрагического)
ОИМ, ОНМК
агония
Относительные = любые сопутствующие
заболевания
Заболевания сердечно-сосудистой,
дыхательной систем, почек, системы крови,
ожирение, диабет

10. Подготовка к операции

Психическая подготовка - направлена на успокоение
больного, вселение в него уверенности в благоприятном
исходе операции. Больному разъясняют неизбежность
операции и необходимость ее экстренного выполнения.
Можно использовать фармакологические средства. Особенно это
касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют
седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.
Общесоматическая подготовка - подготовка органов и
систем гемостаза должна быть комплексной:
1. улучшение сосудистой деятельности
2. борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия,
нормализация кровообращения, в крайних случаях – управляемая
вентиляция легких)
3. дезинтоксикационная терапия
4. коррекция нарушений в системе гемостаза

11. Подготовка к операции

-
Специальная подготовка –
1. предстоящая операция на толстой кишке
требует специальной подготовки кишечника,
бесшлаковая диета
2. при операциях по поводу стеноза антрального
отдела желудка, предварительно в течении
нескольких дней зондом удаляют застойное
содержимое.

12. Непосредственная подготовка к операции

Плановые операции
Принцип
Экстренные операции
Полная санитарногигиеническая
подготовка
Подготовка
операционного поля
Сухое бритье
волосяного покрова
Голод за 12 часов до
операции
«пустой желудок»
Зонд в желудок (по
показаниям)
Очистительная клизма
Опорожнение
кишечника
Самостоятельное
мочеиспускание
Опорожнение
мочевого пузыря
По определенной
схеме
Премедикация
Не производится
Катетеризация
мочевого пузыря по
показаниям
Атропин +
наркотический
анальгетик

13. Оценка степени риска операции

Плановая операция
I степень риска - практически здоровые пациенты.
II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.
III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.
IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или
без неё угрожающие жизни больного.
• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч
после операции или без неё (moribund).
Экстренная операция
• VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в
экстренном порядке.
• VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в
экстренном порядке.

14. Оценка степени риска операции

Оценка
общего
состояния
Оц6енка объема и
характера операции
Оценка объема и характера
анестезии
Удовлетвор
ительное
0,5
Малые неполостные
0,5
Местная
0,5
Ср.тяжести
1
Простые полостные или
сложные неполостные
1
Регионарная, перидуральная или
другие при спонтанном дыхании
1,5
Тяжелое
2
Обширные
продолжительные
1,5
Стандартный комбинированный
интубационный наркоз
2
Кр.тяжелое
4
Сложные операции на
сердце и крупные сосудах
без ИК, реконструктивные
операции
2
Комбинированный интубационный
наркоз в сочетании с другими видами
анестезии и специальными
методиками
2
Терминальн
ое
6
Операции с ИК и
трансплантации
2,5
Комбинированный интубационный
наркоз в сочетании с ИК, ГБО в
комплексе с ИТ и реанимацией
2,5
Степени риска:
1.
2.
Незначительная = 1,5 балла
Умеренная = 2-3 балла
3. Значительная = 3,5-5 баллов
4. Высокая = 5,5-8 баллов
5. Крайне высокая = 8,5-11 баллов

15. Классификация по срочности выполнения

1. Экстренные операции – выполняются немедленно или в ближайшие часы с момента
поступления больного
Задержка может угрожать жизни больного
Нет возможности тщательно всесторонне обследовать больного в предоперационном
периоде
Повышенный операционный риск
Повышение частоты послеоперационных осложнений.
2. Срочные операции – выполняются в ближайшие дни после поступления (1-4 дня).
- Нельзя откладывать на длительный срок
3. Плановые операции – выполняются в плановом порядке (сроки их выполнения не
ограничены).
Возможно всестороннее обследование больного и коррекция нарушений гомеостаза
Минимальный операционный риск

16. Классификация по цели выполнения

Диагностические операции:
-
Биопсия (эксцизионная, инцизионная, пункционная)
Специальные операции (лапаро- и торакоскопии)
Эксплоративная или пробная операция (в ситуации,
когда определить, возможна ли операция, можно лишь во
время вмешательства)
Лечебная операция
-
Радикальные
Паллиативные

17. Классификация по влиянию на патологический процесс

Радикальная операция – это операция, при которой путем
удаления патологического образования, части или всего органа
исключают рецидив заболевания, т.е. достигается полное устранение
заболевания и выздоровление пациента.
Паллиативная операция – это операция, выполняемая с
целью устранения непосредственной опасности для жизни больного
или облегчения его состояния в целом.
Симптоматические операции – в целом напоминают
паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на
улучшение состояние пациента в целом, а на устранение одного
конкретного симптома.

18. Классификация по этапности выполнения

При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один
за другим без разрыва во времени.
Каждая из многомоментных операций состоит из определенных этапов
хирургического лечения больного, разделенных во времени.
Повторные операции могут быть запланированными (многомоментные
операции) и вынужденными – при развитии послеоперационных
осложнений.
Планирование нескольких этапов операций может быть связано со следующими
факторами:
Тяжесть состояния больного
Отсутствие необходимых объективных условий
Недостаточная квалификация хирурга
В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии
появилась возможность одновременно выполнить у больного две и более
операции на двух и более органах с целью лечения двух и более
заболеваний – симультанные операции.
Ср.: комбинированные операции – проводят с целью лечения одного
заболевания на нескольких органах

19. Классификация по степени инфицирования раны

Чистые (асептические) – осуществляются без вскрытия просвета
внутренних органов (всегда плановые, частота осложнений 1-3%)
Условно контаминированные (условно чистые) –
осуществляются со вскрытием просвета внутренних органов, в
которых возможно наличие микроорганизмов, или при наличии
возможной дремлющей инфекции, т.е. возможна контаминация зоны
оперативного вмешательства (частота осложнений 5-10%)
Контаминированные (условно инфицированные) – с высоким
риском инфицирования в связи с непосредственным контактом с
условно патогенной микрофлорой (частота осложнений 20-25%)
Инфицированные (загрязненные) – операции при имеющихся
гнойно-воспалительных процессах: перитоните, эмпиеме плевры,
абсцессе (частота осложнений 30-40%)

20. Классификация

Типичные операции
выполняются по четко
разработанным
схемам, методикам
оперативного
вмешательства.
Атипичные ситуации
возникают в случае
необычного характера
патологического
процесса.
Закрытые операции:
репозиции отломков,
некоторые виды
специальных
операций
(эндоскопические),
поворот плода на
ножку в акушерстве и
др.
Открытые операции

21. Специальные операции

Малоинвазивная хирургия требует приобретения
новых навыков:
Эндоскопия
Эндовидеохирургия
Чрескожные вмешательства
Операции через естественные отверстия
(верхние отделы ЖКТ, носоглотка, дыхательные
и мочевыводящие пути)

22. Специальные операции

Микрохирургические
операции выполняются
под увеличением от 3 до
40 раз с помощью
увеличительных очков или
оперативного
микроскопа, а также
специальных
микрохирургических
инструментов и
тончайших шовных нитей.
(в практике сосудистой
хирургии, нейрохирургии).
Эндоскопические
операции
осуществляют с
использованием
эндоскопических
приборов(эндоскопич
еская полипэктомия,
лапароскопическая
холецистэктомия,
аппендэктомия…)

23. Специальные операции

Эндоваскулярные
операции – вид операций,
выполняемых под
рентгенологическим
контролем: расширение
суженной части сосуда с
помощью специальных
катетеров, эмболизация
(искусственная закупорка)
кровоточащего сосуда,
удаление
атеросклеротических
бляшек.
Операции с
использованием
роботизированных
комплексов – da Vinci

24. Этапы операции

Хирургический доступ должен иметь следующие
характеристики
Хороший обзор (используются зеркала, ретракторы, укладка больного
на операционном столе)
Минимизация повреждений анатомических структур (сосуды,
нервы)
Косметичность
Щадящий для тканей
Величина разреза зависит от степени развития подкожно-жировой
клетчатки, глубины расположения органа-мишени, характера и
сложности операции
Основной этап заключается в выполнении цели операции и может
завершаться дренированием и/или тампонированием (при
паренхиватозном или капиллярном кровотечнии, для отграничения
патологического процесса при перфорации или абсцессе)
Ушивание раны

25. Интраоперационные осложнения

Кровотечение
Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе :
• Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.
• Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.
• Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу
вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать
образования в ране).
• Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах
отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения лигированию и прошиванию).
Повреждение органов
Для профилактики необходимо соблюдать те же принципы, что и при
профилактике кровотечения. Кроме того, необходимо аккуратное, бережное
отношение к тканям.
Важно обнаружить нанесённые на операционном столе повреждения и вовремя
и адекватно их устранить. Наиболее опасны повреждения, не распознанные во
время операции.

26. Снижение операционного риска

Мануальные навыки и личный опыт
Применение малоинвазивных технологий
Тщательный гемостаз
Бережное обращение с тканями
Использование атравматического шовного материала
Качественный инструментарий и оборудование
Тщательное удаление некротизированных,
девитализированных, загрязненных тканей, сгустков,
экссудата
Смена инструментов и обработка рук после
инфицированных этапов
Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата

27. Физиологические фазы послеоперационного периода

Катаболическая (5-7дней) –
Усиление катаболизма: быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов.
Активация симпатоадреналовой системы, увеличение поступления в кровь катехоламинов,
глюкокортикоидов, альдостерона.
Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает
нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях.
Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз.
Характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и
соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка при серьёзных операциях составляет
до 30-40 г в сут.
Обратного развития (3-5 дней)
Снижается активность симпатоадреналовой системы.
Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом.
Отмечается усиление синтеза белка.
Нарастает синтез гликогена и жиров.
Анаболическая (3-4 нед.)
Активное восстановление функций, нарушенных в катаболической фазе.
Активируется парасимпатическая нервная система,
Повышается активность соматотропного гормона и андрогенов,
Резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена
Благодаря перечисленным изменениям прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие
соединительной ткани.

28. Клинические этапы послеоперационного периода

• ранний - 3-5 сут (катаболическая фаза)
на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма,
последствия наркоза и вынужденное положение больного.
течение раннего послеоперационного периода типично и не зависит от типа
операции и характера основного заболевания
• поздний - 2-3 нед (анаболическая фаза);
• отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед
до 2-3 мес.
Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеоперационного
периода целиком зависят от характера основного заболевания, это предмет
частной хирургии

29. Неосложненный ранний послеоперационный период

Изменения функционирования основных органов и систем связаны с воздействием таких
факторов, как
психологический стресс,
наркоз,
боли в области операционной раны,
наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции,
вынужденное положение пациента,
переохлаждение,
нарушение характера питания.
Реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся 2-3 дня.
лихорадка до 37,0-37,5*С.
торможение процессов в ЦНС.
Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения,
повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде:
коррекция изменений в организме,
контроль функционального состояния основных органов и систем;
проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Интенсивная терапия заключается в следующем:
борьба с болью;
восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;
предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;
коррекция водно-электролитного баланса;
дезинтоксикационная терапия;
сбалансированное питание;
контроль функций выделительной системы.

30. Принципы борьбы с болью

Придание правильного положения в постели
Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на
органах брюшной и грудной полостей для этого используют полусидячее положение Фовлера:
приподнятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах
нижние конечности (угол около 120*).
Ношение бандажа
Ношение бандажа значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.
Применение наркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных операций. Используют тримеперидин,
морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин.
Применение ненаркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных
вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных
препаратов.
Применение седативных средств
Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.
Перидуральная анестезия
Важный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах
брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и
лечения послеоперационного пареза кишечника.

31. Осложнённый ранний послеоперационный период

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:
• наличие послеоперационной раны;
• вынужденное положение;
• влияние операционной травмы и наркоза.

32. Осложнения послеоперационного периода

33. Послеоперационный период

В раннем п/о периоде осложнения могут возникнуть
в различные сроки.
В первые 2 сут. после операции возможны такие осложнения,
как кровотечение (внутреннее или наружное, в том числе по
дренажу), острая сосудистая недостаточность(шок), острая
сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная
недостаточность, уменьшение мочеотделения (олигоурия,
анурия), парез желудка, кишечника.
В последующие дни возможно развитие сердечно-сосудистой
недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии,
острой почечной недостаточности, нагноения раны.

34. Принципы профилактики осложнений

• ранняя активизация больных;
Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Профилактика и борьба с парезом
кишечника
Профилактика осложнений со стороны
дыхательной системы
Профилактика пролежней
• воздействие на возможный источник (например,
лечение тромбофлебита);
• обеспечение стабильной гемодинамики;
• коррекция водно-электролитного баланса с
тенденцией к гемодилюции;
• использование дезагрегантов и других средств,
улучшающих реологические свойства крови;
• применение антикоагулянтов (например, гепарин
натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий)
при повышенном риске тромбоэмболических
осложнений.
антибиотикопрофилактика;
адекватное положение в постели;
дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;
разжижение мокроты и применение отхаркивающих
средств;
• санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных
(через интубационную трубку при продлённой ИВЛ
или через специально наложенную
микротрахеостому при спонтанном дыхании);
• горчичники,банки;
• массаж, физиотерапия.
• рациональный режим питания;
• дренирование желудка;
• перидуральная блокада (или паранефральная
новокаиновая блокада);
• введение газоотводной трубки;
• гипертоническая клизма;
• введение средств стимуляции моторики
(например, гипертонический раствор,
неостигмина метилсульфат);
• физиотерапевтические процедуры
(диадинамотерапия).
• ранняя активизация (по возможности ставить,
сажать пациентов или хотя бы поворачивать с
боку на бок);
• чистое сухое бельё;
• резиновые круги (подкладывают в области
наиболее частых локализаций пролежней для
изменения характера давления на ткани);
• противопролежневый матрац (матрац с постоянно
изменяющимся давлением в отдельных
секциях);
• массаж;
• обработка кожи антисептиками.