Помилки в роботі з пацієнтами з стресовими та посттравматичними стресовими розладами

1. www.psy-dkl1.com.ua

Презентація є інтелектуальною власністю автора. Часткове, чи повне копіювання та репродукція презентації, або
логотипу клініки в будь-якій формі та будь-де без дозволу автора заборонені. Посилання при цитуванні обов'язкові.
ПОМИЛКИ В РОБОТІ З ПАЦІЄНТАМИ З
СТРЕСОВИМИ ТА ПОСТТРАВМАТИЧНИМИ
СТРЕСОВИМИ РОЗЛАДАМИ
www.psy-dkl1.com.ua
Олег Чабан
ПРЕЗЕНТАЦІЯ НЕМАЄ ГОНОРАРНОЇ СКЛАДОВОЇ

2. ПРОБЛЕМА ПСИХОКОРЕКЦІЇ В УКРАЇНІ В ЗВЯЗКОЮ СИТУАЦІЄЮ

НЕПРОФЕСІОНАЛІЗМ
НЕГОТОВНІСТЬ
ВИГОРАННЯ
НЕІНТЕГРОВАНІСТЬ (САМА ПО СОБІ)
НЕ СТАНДАРТИЗОВАНІСТЬ ДІЙ
ЗАМІСТЬ ФАХОВОСТІ – ВОЛОНТЕРСТВО
ВІДСУТНІСТЬ СИСТЕМИ НАДАННЯ ДОПОМОГИ
САМИМ ПСИХОЛОГАМ
• ВІДСУТНІСТЬ УДОСКОНАЛЕННЯ ДОСВІДУ
(САМОНАВЧАННЯ В ТОМУ ЧИСЛІ ЧЕРЕЗ ПОМИЛКИ)

3.

ПОМИЛКА 1: КЛАСИФІКАЦІЙНА ТА ОЦІНОЧНА

4. КЛАСИФІКАЦІЯ

• F 43.0 Гостра реакція на стрес Включаються: • кризовий стан; • гостра
кризова реакція; • бонова втома; • психічний шок.
• F43.1 Посттравматичний стресовий розлад Включається: • травматичний
невроз.
• F 43.2 Розлади адаптації Включаються: • культуральний шок; • реакція
горя; • госпіталізм у дітей.
• F 43.20 короткочасна депресивна реакція F 43.21 пролонгована
депресивна реакція F 43.22 змішана тривожна і депресивна реакція F
43.23 з переважанням порушення інших емоцій F 43.24 з переважанням
порушення поведінки F 43.25 змішаний розлад емоцій і поведінки F 43.28
інші специфічні переважаючі симптоми F 43.8 Інші реакції на тяжкий
стрес F 43.9 Реакція на тяжкий стрес, неуточнена
• F 62.0 Хронічні зміни особистості після переживання катастрофи
Включається: зміна особистості після перебування в концентраційному
таборі, полону з постійною можливістю бути вбитим, тривалий вплив
загрозливої життю ситуації, такої як стати жертвою тероризму або катувань.

5.

В ДАНИЙ НЕ ПТСР Є ЛІДЕРОМ
ПСИХОПАТОЛОГІЧНИХ ПРОЯВІВ
ДИСТРЕСОВОГО ГЕНЕЗУ.
ЗАРАЗ МИ ПРАЦЮЄМО З ПРОБЛЕМАМИ,
ЯКІ ВХОДЯТЬ В ПОНЯТТЯ РЕАКЦІЯ, АБО
ЗАТЯЖНІ РЕКЦІЇ ТА ДЕЗАДАПТАЦІЇ В УСІХ ЇХ
ДІАПАЗОНАХ ТА КЛАСТЕРНИХ ПРОЯВАХ

6.

Ознаки стресового напруження:
(вільна інтерпретація за Шеффером)
неможливість зосередитися на чомусь;
надто часті помилки в роботі;
погіршення пам’яті;
надто часте виникнення почуття втоми;
дуже швидка мова;
часті болі (спина, голова, ділянка шлунка);
підвищена збудливість;
робота не приносить попереднього задоволення;
втрата почуття гумору;
різко збільшена кількість випалюваних сигарет;
потяг до алкогольних напоїв;
постійне відчуття недоїдання;
втрата апетиту – взагалі втрачений смак їжі;
неможливість вчасно завершити роботу.

7.

ПОВЕДІНКОВІ ПРОЯВИ ТРИВОГИ
• Уникнення ситуацій, що нагадують про стрес
• Уникнення «складних» ситуацій – «я не
впораюся»
• Порушення патернів сну і денного
функціонування
• Звуження соціального кола
• Звуження кола інтересів до лише піклування
про власний стан
• Підвищена рухова активність – метушливість,
«топтання на місці»

8.

ПОМИЛКА 2. ЛІКУВАННЯ

9.

ОСНОВНИЙ ПРИНЦИП ЛІКУВАННЯ, ЯКИЙ
НАЙЧАСТІШЕ НЕ ДОТРИМУЮТЬСЯ ЛІКАРІ:
ПЕРВИННА І ОСНОВНА ТЕРАПІЯ - ЦЕ
ПСИХОТЕРАПІЯ ТА ПСИХОЛОГІЧНА КОРЕКЦІЯ.
МЕДИКАМЕНТИ – ЯК МІНІМУМ НЕ ПОВИНІ
ЗАВАЖАТИ ПСИХОТЕРАПІЇ, А ПО МОЖЛИВОСТІ
ДОПОМАГАТИ ЇЇ ПРОВЕДЕННЮ.
ПРИНЦИП: МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ – ЯК
МОЖНА КОРОТШИМ КУРСОМ, ПСИХОТЕРАПІЯ –
ЯК МОЖНА ТРИВАЛІША.

10.

МЕДИКАМЕНТИ

11. ДОКАЗОВІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИДЕПРЕСАНТІВ ПРИ ПТСР ПОВ’ЯЗАНИХ ТА НЕ ПОВ’ЯЗАНИХ З БОЙОВИМИ ДІЯМИ)

www.psychiatryonline.com
ДОКАЗОВІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИДЕПРЕСАНТІВ ПРИ ПТСР
ПОВ’ЯЗАНИХ ТА НЕ ПОВ’ЯЗАНИХ З БОЙОВИМИ ДІЯМИ)
• КОКРАНІВСЬКИЙ МЕТААНАЛІЗ Stein et al., 2006 – огляд 35
коротривалих рандомізованих дослідженнь (4597
досліджуваних): СІЗЗС – ефективні
• 2007, Marshall et al.: пароксетін – більш ефективний чим
плацебо
• 2006, Stein et al., - повтор аналіз двох досліжень з сертраліном
(2 тижні): більш ефективний, чим плацебо
• 2005, Davidson et al. – рецидив на флуоксетині: повернення до
терапії більш ефективне, чим плацебо
• 2007, Friedman et al. - сертралін 169 військових з ПТСР:
різниця в порівняні з плацебо практично відсутня
• 2002, Zohar et al. - 42 ізраільських військових: сертралін –
різниці з плацебо немає
• 2006, Martenyi at al. – 144 учасники бойових дій на Балканах:
флуоксетин ефективний в порівнянні з плацебо

12. ДОКАЗОВІСТЬ ДО ІНШИХ ПРЕПАРАТІВ ПРИ ПТСР

www.psychiatryonline.com
ДОКАЗОВІСТЬ ДО ІНШИХ ПРЕПАРАТІВ ПРИ ПТСР
• АДРЕНЕРГІЧНІ ПРЕПАРАТИ (бета –
блокатори) пропронолол, празозін
• АНТИПСИХОТИЧНІ ПРЕПАРАТИ ДРУГОГО
ПОКОЛІННЯ – рісперідон, оланзепін
• АНТИКОНВУЛЬСАНТИ – топірамат, тіагабін
(так/ні), дівалпроекс

13.

ПСИХОТЕРАПІЯ

14. ПРОБЛЕМИ В ФУНДАМЕНТАЛЬНИХ АСПЕКТАХ ПСИХОТЕРАПІЇ ПТСР

15.

ЗАЗВИЧАЙ (СТЕРЕОТИПНА ТА СИСТЕМНА ПОМИЛКА)
ПОТРІБНО, СИСТЕМНА ТЕРАПІЯ
СОН - ПЕРШ ЗА ВСЕ
БАДЬОРІСТЬ – ЯК ОСНОВА РОБОТИ
СИМПТОМ, СИНДРОМ – МІШЕНЬ - ЯК ОСНОВА РОБОТИ
РОБОТА З ОСОБИСТІСТЮ: ПІДНЯТТЯ САМОЦІННОСТІ
НІВЕЛЮВАННЯ ВСІХ СИМПТОМІВ, СИНДРОМІВ
АКЦЕНТ НА ЗМЕНШЕННІ БАЗАЛЬНИХ ЕМОЦІЙНИХ
ПОРУШЕНЬ (ТРИВОГА, СТРАХ, ДЕПРЕСІЯ)
КОНТРОЛЬ ЗІ СТОРОНИ
САМОКОНТРОЛЬ, КОНТРОЛЬ НАД ПОДІЯМИ ЗЗОВНІ
АКЦЕНТ НА ТЕХНІКАХ
АКЦЕНТ НА ГЛИБИНІ ЗВЯЗКУ, ВІДНОСИН З ПАЦІЄНТОМ
РОБОТА НА ПАЦІЄНТА
РОБОТА НА ПАЦІЄНТА І НА СЕБЕ (ОПРАЦЮВАННЯ
КОНТРПЕРЕНОСУ)
РОБОТА КОРОТКОТРИВАЛА (БРАК ЧАСУ)
РОБОТА ТРИВАЛА, АБО СТВОРЕННЯ МОТИВАЦІЇ НА
ПОСЛІДУЮЧУ ТЕРАПІЮ
ПОГОДЖЕННЯ З НИЗЬКОЮ МОТИВАЦІЄЮ (ЧАСТО
КИДАЮТЬ ТЕРАПІЮ НА 2-3 СЕАНСІ)
ТЕРПИМІСТЬ, ФОРМУВАННЯ НОВОЇ МОТИВАЦІЇ
ЕМПАТІЯ – ЯК ОСНОВА РОБОТИ
БАЛАНС ЕМПАТІЇ ТА НЕЙТРАЛЬНОСТІ
ШВИДКЕ ОПРАЦЮВАННЯ ТРАВМАТИЧНОГО ДОСВІДУ,
ТРАВМАТИЧНОЇ ПАМЯТІ (ПАЦЄНТ ЯКИЙ ПЛАЧЕ НА
СЕАНСІ – ЦЕ ЩЕ НЕ ЕФЕКТИВНА РОБОТА!)
ПОСТУПОВЕ ОПРАЦЮВАННЯ ЛИШЕ ПІСЛЯ СТВОРЕННЯ
АТМОСФЕРИ ДОВІРИ ТА ЗАХИСТУ
РУХ ВІД “ЗВИЧАЙНОЇ ПАМЯТІ” ДО “ТРАВМАТИЧНОЇ
ПАМЯТІ” (за Hermam, 1997)
РУХ ВІД “ТРАВМАТИЧНОЇ ПАМЯТІ” ДО “ЗВИЧАЙНОЇ
ПАМЯТІ” (за Hermam, 1997)
ТЕРАПЕВТ – ПЕРЕЖИВАЮЧИЙ СПІВУЧАСТНИК ТА
ГРОМАДЯНИН З ПОЛІТИЧНИМИ ТА СОЦІАЛЬНИМИ
ПОГЛЯДАМИ ТА УПОДОБАННЯМИ
ТЕРАПЕВТ – СВІДОК, СОЮЗНИК, НЕЙТРАЛЬНИЙ,
ПОМІЧНИК, ФАХІВЕЦЬ
РУХ В ТЕМПІ ТЕРАПЕВТА ТА ЙОГО СЕТІНГУ
РУХ В ТЕМПІ ПАЦІЄНТА, АЛЕ СЕТІНГУ ТЕРАПЕВТА

16. ДОКАЗОВІСТЬ ПСИХОТЕРАПІІ

www.psychiatryonline.com
ДОКАЗОВІСТЬ ПСИХОТЕРАПІІ
• ЕКСПОЗИЦІЙНА ПСИХОТЕРАПІЯ КПТ – 2006, Monson
et al. – ефективніше в порівнянні з чергою
очікування (редукція 50 %)
• 2007, Resick et al. – дослідження ефективності
окремих компонентів КПТ – когнітивна птр без
експозиції біль ефективна, чим лише експозиційна
• 2007, Schnurr et al., тривала експозиційна птр – на 36 місяць – пацієнти не відповідали критеріям ПТСР
• 2007, Bassoglu et al., короткотривала експозиційна
птр постраждалим від землетрусу: на 12-24 тиждень
і через 1-2 роки – зниження за шкалою CAPS

17.

www.psychiatryonline.com
ДОКАЗОВІСТЬ ПСИХОТЕРАПІІ
ДЕСЕНСИБІЛІЗАЦІЯ ЧЕРЕЗ РУХ ОЧЕЙ ТА РЕПРОЦЕСІНГ
• 2007, Kolk et al., - ефект кращий чим від флуоксетіну
• 2007, Hogberget al., свідки транспортних пригод – ефективне
ТРЕНІНГ НАВИКІВ ПЕРЕБОРЕННЯ
• 2004, Neuner et al., - відсутня різниця
ПСИХОДИНАМІЧНІ
• Недостатньо даних, але рекомендовано (РУКОВОДСТВО…2004)
ГРУПОВА
• 2005, Chard – різниця між індивідуальною та груповою не
доказана
ПЕРША ПСИХОЛОГІЧНА ДОПОМОГА
• 2004 ПРАКТИЧНЕ РУКОВОДСТВО ПО ЛІКУАННЮ ГОСТРОГО ТА
ПОСТТРАВМАТИЧНОГО СТРЕСОВИХ РОЗЛАДІВ (доповнення
2009) – не ефективна ППД як стратегія для профілактики ПТСР
Нейро News Сборник клинических рекомендаций, 2009, 39-57

18.

В основі методу лежить уявлення про існування у всіх людей особливого
психофізіологічного механізму - адаптивної інформаційно-переробної системи. При її
активізації відбувається спонтанна переробка і нейтралізація будь травмуючої
інформації, причому цього супроводжують позитивні зміни в когнітивної сфері, емоціях
і поведінці. Важкі психічні травми і стреси можуть блокувати діяльність системи. У цих
випадках спогади про травму і пов'язані з ними уявлення, афективні, соматовегетативні
та поведінкові реакції не отримують свого адаптивного дозволу, продовжуючи
зберігатися в центральній нервовій системі в ізольованому стані. Негативна інформація
як би «заморожується» і тривалий час зберігається у своєму первісному,
непереробленому вигляді за рахунок ізоляції нейронних мереж мозку, що
забезпечують доступ до цих спогадів, від інших асоціативних мереж пам'яті. При цьому
не відбувається нового навчання, оскільки відповідна психотерапевтична інформація не
зв'язується з ізольованою інформацією про травмує подію (Шапіро, 1998). У результаті
негативні емоції, образи, відчуття і уявлення з минулого клієнта проникають в його
справжнє, викликаючи сильний душевний і фізичний дискомфорт. Передбачається, що
рухи очей або інші стимули, використовувані при ДПДГ, запускають процеси, які
активізують прискорену переробку травматичного досвіду за аналогією з тією, що в
нормі відбувається на стадії сну зі швидкими рухами очних яблук (БДГ-сну). Ряд
дослідників вважає, що фаза БДГ-сну є тим періодом, коли несвідомий матеріал, в тому
числі пов'язаний із стресами, спливає для адаптивної переробки (Winson, 1993).
Повторні нічні кошмари з пробудженнями, характерні для хворих, що страждають ПТСР,
переривають і спотворюють БДГ-сон, а що викликає сильне занепокоєння
дісфункциональний матеріал залишається непереробленим.
http://ibib.ltd.ua/psihoterapiya-emotsionalnyih-travm-pomoschyu-30662.html

19. ВЛАСНИЙ ДОСВІД

• НАЙШВИДШІ ЗА ЕФЕКТОМ МЕТОДИ
ПСИХОТЕРАПІЇ: КОГНІТИВНА, КПТ, АРТ ТАРАПІЯ,
ТІЛЕСНО ОРІЄНТОВАНА ТЕРАПІЯ
• НАЙТРИВАЛІШИЙ ЕФЕКТ, НАВІТЬ ПРИ
ВІДТЕРМІНОВАНІЙ ВІДПОВІДІ: ЛОГОТЕРАПІЯ
(Frankl, 1959)

20. РОЗПОВІДЬ ПРО ТРАВМУ

ВИБИРАЄМО ВІРНИЙ СТИЛЬ. ЧОМУ НАДАСЬТЕ
ПЕРЕВАГУ?
ВІЛЬНА, ЕМОЦІЙНА
ТА СПОНТАННА
РОЗПОВІДЬ
ФОРМАЛІЗОВАНА
СПОВІДЬ
НІ
ТАК
(Cienfuegos, Monelli, 1983)

21. ВИСНОВКИ - ДІЇ

• ПСИХОТРОПНІ ПРЕПАРАТИ, В ОСНОВНОМУ СУЧАСНІ
АНТИДЕПРЕСАНТИ, ЯКІ НЕ ЗАВАДЯТЬ СФОРМУВАТИ
ПРИХИЛЬНОСТЬ ПАЦІЄНТІВ ТА ЯКІ МАЮТЬ МІНІМУМ
ПОБІЧНОЇ ДІЇ
• ПСИХОТЕРАПІЯ ЛЮБА В КОРОТКОФОКУСНОМУ ТА
ТРИВАЛОМУ ВАРІАНТАХ
• ? ОСОБЛИВОСТІ ТИХ, ХТО ЦЕ ВСЕ ПРОВОДИТЬ?
• ? ОПОСЕРЕДКОВАНА ПСИХОКОРЕКЦІЯ (напр. мільо
терапія)?
• ? СОЦІАЛЬНА ПІДТРИМКА, ГАРАНТІЇ ТА СОЦІАЛЬНА
ЕКВІВАЛЕНТНА ВІДДАЧА (ЧИ МОЖЕ БУТИ МОРАЛЬНА
ДОЦІЛЬНІСТЬ СПІВСТАВИМА ЗНАЧИМІЙ ВТРАТІ
ЗДОРОВ’Я)?

22. Вначале о ошибках или незнании… Что мы делаем с человеком, который только что пережил травматическое событие?

1. Говорим с ним о травме
• Не зная, что консолидация - интеграция нового опыта в долгосрочную память
– требует синтеза протеинов в нейронах. Если препятствовать синтезу
протеинов - то краткосрочная память не перейдет в долгосрочную.
• Только у 6% пациентов с амнезией о травматических событиях и на 24 часа
после травмы были выявлены симптомы ПТСР спустя 6 месяцев в сравнении с
23% пациентов с сохранившейся памятью о травме. Амнезия (!) на
травматические события снижает риск развития ПТСР
ВЫВОД: Не патологизировать! Избегать психологических
интервенций усиливающих воспоминания о травме
2. Поощряем не сдерживаться и не подавлять
• Ginzburg at al., 2002 – социальная изоляция, избегание (избегающая копингстратегия), подавление и отрицание (репрессивная Коппинг стратегия)
эффективны при сокращении дистресса вызванного травмой
ВЫВОД: Не психологизировать – не усиливать дебрифингом
эмоциональную реакцию групповой терапией!
Zohar et al., 2014

23. Последние исследования предполагают, что дебрифинг связан с плохим исходом ПТСР

Zohar et al., 2014

24. Что мы делаем с человеком, который только что пережил травматическое событие?

Zohar et al., 2014
Что мы делаем с человеком, который только что
пережил травматическое событие?
3. Назначаем бензодиазепины. Медицинское сообщество выступает против
назначения BDZ и считает, что они мешают прохождению естественного
процесса горевания.
ВЫВОД: Не фармакологизировать! Эффективность показали агомелатин,
эсциталопрам, сертралин. Депревация сна. Окситоцин. Кортизол в высоких
дозах.
• Ответ на травму - Низкий уровень кортизола, в пре-клинических
исследованиях Инъекция гидрокортизона (100-140 мг) – была
эффективной, только если применялась в "золотое время" - первые 6
часов после травматического события, уровень ПТСР через 3 месяца - 16%
по сравнению с контрольной группой - 60%
Важно!
• Сократить влияние стресса.
• Восполнить физиологические потребности
• Информировать. Ориентировать
• Установить источник поддержки (семья, друзья)
• Предавать особое значение ориентации на возвращение к нормальной
жизни

25. ОСОБЛИВОСТІ ПСИХОКОРЕКЦІЇ

ПОЛЕГШЕННЯ ВЕРБАЛІЗАЦІЇ БЕЗ ФІКСАЦІЇ:
1.
2.
3.
4.
5.
ТІЛЕСНО ОРІЄНТОВАНА ТЕРАПІЯ
ПСИХОДРАМА
АРТ – ТЕРАПІЯ
ГРУПА СПІЛКУВАННЯ
НАТУРОПСИХОТЕРАПІЯ

26. ВРАХОВУЄМО ОСОБИСТІСТЬ ПАЦІЄНТА

Серед усіх типів акцентуацій, що сприяють формуванню і
розвитку ПТСР, найбільш значущими є:
тривожний,
демонстративний
педантичний типи,
меншою мірою - епілептоїдний та екзальтований,
найменш значущими - гіпертимний, емотивний,
збудливий, циклотимний і дистимічний типи.
КОЖНА ОСОБИСТІСТЬ ПОТРЕБУЄ ІНДИВІДУАЛЬНОГО ПІДХОДУ

27. ПСИХОТЕРАПІЯ ПТСР

СУТЬ: ІНТЕГРАТИВНІСТЬ (ПРЕМОРБІД, СИТУАЦІЯ)
психотерапія спрямована на:
• створення нової когнітивної моделі життєдіяльності;
• афективну переоцінку травматичного досвіду;
• відновлення відчуття цінності власної особистості;
• відновлення здатності подальшого існування у світі.
Найбільш розповсюдженими методами психотерапії при лікуванні
пацієнтів із ПТСР є:
• біхевіоральна (поведінкова);
• когнітивна (або когнітивно-біхевіоральна);

28. БАЗОВІ КАТЕГОРІЇ ЛІКУВАЛЬНИХ ФАКТОРІВ ЗА І.Yalom

НАВІЯННЯ НАДІЇ
УНІВЕРСАЛЬНІСТЬ
ПОВІДОМЛЕННЯ ІНФОРМАЦІЇ
АЛЬТРУЇЗМ
КОРЕКЦІЙНИЙ АНАЛІЗ ВПЛИВУ
БАТЬКІВСЬКОЇ СІМЇ
РОЗВИТОК СОЦІАЛІЗУЮЧИХ ТЕХНІК
ІМІТАЦІЙНА ПОВЕДІНКА
ІНТЕРПЕРСОНАЛЬНИЙ ВПЛИВ
ГРУПУВАННЯ
КАТАРСИС
ЕКЗІСТЕНЦІАЛЬНІ ФАКТОРИ

29. ЯКИЙ МЕТОД ПСИХОТЕРАПІЇ НАЙБІЛЬШ ЕФЕКТИВНИЙ?

• МЕТААНАЛІЗ Bergin A.E., Lambert, M.I. The evaluation of therapeutic outcomes // . Handbook of psychotherapy
and behavior change: An Empirical Analysis / Eds. S.L. Garfield, A.E. Bergin. 2nd ed. N. Y.: Wiley, 1978. Beutler L.E. Toward
specific psychological therapies for specific conditions // J. of Consulting and Clin. Psychology. 1979. V. 47. P. 882-892.
Goldstein A.P., Stein N. Prescriptive psychotherapies. N. Y.: Pergamon, 1976. Kellner R. Psychotherapy in psychosomatic
disorders: A survey of controlled outcome studies // Archives of General Psychiatry. 1975. V. 35. P. 1021-1028. Luborsky L.,
Singer B., Luborsky L. Comparative studies of psychotherapy // Archives of General Psychiatry. 1975. V. 32. P. 995-1008.
Nicholson R.A., Berman J.S. Is follow-up necessary in evaluating psychotherapy? // Psychological Bulletin. 1983. V. 93. P. 261278. Rachman S., & Wilson G.T. The effect of psychological therapy: Second enlarged edition. N. Y.: Pergamon, 1980. Shapiro
D.A., Shapiro D. Meta-analysis of comparative theory outcome studies: A replication and refinement // Psychological
Bulletin. 1982. V. 92. P. 581-604.
• ШЕФФІЛДСЬКИЙ ПРОЕКТ (Shapiro D., Firth J. Prescriptive versus exploratory psychotherapy. Outcomes
of the Sheffield Psychotherapy Project // British J. of Psychiatry. 1987. V. 151. P. 790-799.)
ВІДПОВІДЬ: ОДИНАКОВИЙ

30. ВІДНОСИНИ ПАЦІЄНТА ТА ТЕРАПЕВТА ЯК МАРКЕР УСПІХУ ТЕРАПІЇ?

ДИЗАЙН: 4 СЕРІЙНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ОДНИМИ І ТИМ Ж
ТЕРАПЕВТАМИ (ПО ДВА: УСПІШНА І НЕУСПІШНА ТЕРАПІЯ)
ВИСНОВОК: УСПІХ ТАМ, ДЕ ПАЦІЄТ БУВ ОРІЄНТОВАНИЙ НА
ПОБУДОВУ ГЛИБОКИХ ВІДНОСИН З ТЕРАПЕВТОМ
НЕУСПІХ – ПОВЕРХНЕВИЙ ЗВЯЗОК
НЕ ПІДМІНЯЙТЕ ВІДНОСИНИ НА ТЕХНІКИ!
Strupp H.H. Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 1 // Archives of General Psychiatry.
1980. V. 37. P. 595 - 603.
Strupp H.H. Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 2 // Archives of General Psychiatry.
1980. V. 37. P. 708-716.
Strupp H.H. Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 4 // Archives of General Psychiatry.
1980. V. 37. P. 974-945.
Strupp H.H. Success and failure in time-limited psychotherapy: With specail reference to the performance of a lay counselor // Archives of General
Psychiatry. 1980. V. 37. P.831-841.

31.

НЕВІДКЛАДНА ПСИХОТЕРАПІЯ

32. Рекомендации , которую должны услышать пострадавшие

Первая - информация о том, что окружающий мир устремился к ним на помощь
и делает все, чтобы она пришла к ним как можно быстрее.
Вторая - находящиеся в изоляции должны сохранять полное спокойствие , т.к.
это одно из главных средств к их спасению.
Третья - оказать себе в случае необходимости и по возможности самопомощь.
Четвертая - пострадавшие не должны принимать каких - либо физических
усилий к самоэвакуации, что может привести к опасному для них смещению
обломков.
Пятая - максимальной экономить свои силы.
Шестая - находиться с закрытыми глазами, что позволит приблизить себя к
состоянию легкой дремоты и большей экономии физических сил.
Седьмая - дышать медленно, неглубоко и через нос, что позволит экономить
влагу и кислород в организме и кислород в окружающем воздухе.
Восьмая - мысленно повторять фразу : "Я совершенно спокоен (а)" 5 - 6 раз
через промежутки счета между ними до 15 - 20, что позволит снять внутреннее
напряжение и добиться нормализации пульса и артериального давления ,
самодисциплины.
Девятая рекомендация - высвобождение из "плена" может занять времени
больше, чем хочется потерпевшим. Будьте мужественными и терпеливыми.
Помощь прорывается к Вам.

33.

• на первом этапе наиболее оптимальной формой
психотерапевтической помощи пострадавшим
является информационная психотерапия. Она
применяется в экстренном порядке. Ее целью
является психологическое поддержание
жизнеспособности тех, кто жив, но находится в
полной изоляции от окружающего мира
(землетрясения, разрушение жилищ в
результате аварий, взрывов и т.д.).

34.

• Целью информационной терапии является
также нивелировка и уменьшение чувства
страха у пострадавших , т.к. известно, что в
кризисных ситуациях от страха погибает
больше, чем от воздействия реального
разрушительного фактора.

35.

• После освобождения пострадавших из под обломков строений необходимо
продолжить психотерапию (и прежде
всего амнезирующую терапию) в
стационарных условиях в сочетании с
релаксантами и антидепрессантами.

36.

• Во время спасательных работ в зоне
катастроф, стихийных бедствий должны
быть категорически запрещены
паническая суета, возгласы
безнадежности, крики, плач, приводящие
как установлено, к снижению темпа и
качества аварийно - спасательных мер.

37. РОБОТА З FLASH-BACKS

ФІКСОВАНА ЕМАЦІЙНО НЕГАТИВНА СИТУАЦІЯ
НЕЗВИЧНА ЛОКАЛЬНІСТЬ ЦІЄЇ СИТУАЦІЇ
ЇЇ ВПЛИВ НА ПОДАЛЬШІ ПОДІЇ ЖИТТЯ
ВПЛИВ НА ФОРМУВАННЯ ОСОБИСТОСТІ
НАВ’ЯЗЛИВИЙ ХАРАКТЕР СПОГАДІВ
ЇЇ “ФОТОГРАФІЧНО-ЕКЗИСТЕНЦІАЛЬНИЙ” ХАРАКТЕР
ПОСИЛЕННЯ СПОГАДІВ СИТУАЦІЇ ПРИ ПОСЛАБЛЕННІ СОЦІАЛЬНОЇ
АКТИВНОСТІ (СТАРІННЯ)
• ВІДЧУТТЯ ВЛАСНОЇ ВИНИ
• ПОСТІЙНЕ “ПЕРЕГРАВАННЯ” СИТУАЦІЇ (ВАРІНТ ФАНТОМНОСТІ
МАГІЧНОГО МИСЛЕННЯ)
• ЧИ Є ЦЕ ТЕРАПЕВТИЧНОЮ СИТУАЦІЄЮ? ВІДРЕАГУВАННЯ –
КОНСТРУКЦІЯ – РОБОТА НА МАЙБУТНЄ
ВІДРЕАГУВАННЯ – КОНСТРУКЦІЯ – РОБОТА НА МАЙБУТНЄ

38. ПАЦІЄНТ “ЗАХИЩАЄТЬСЯ”

• СИГНАЛИ ЧЕРЕЗ ІГНОРУВАННЯ ІНІОРМАЦІЇ
• СИГНАЛИ ЧЕРЕЗ НЕВІРНУ ІНФОРМАЦІЮ
• СИГНАЛИ ЧЕРЕЗ ГІПРЕТРОФОВАНУ ІНФОРМАЦІЮ

39. Гайдлайн для первой встречи с пострадавшим с острой реакцией на стресс

Основная задача – восстановить ощущение
внутреннего контроля и ощущение физической и
эмоциональной организации (контроля)
Восстановить ориентацию – кто, где, когда.
Помочь найти ресурсы
Поддержка – встреча, контакт, объятия
Восстановить дефицит (еды, воды, сна и отдыха).

40.

Схема работы с пострадавшим
• Представиться
• Восстановить ориентацию
• Разрешить выражать эмоции
• «Нормализация реакций» - объяснить, что все реакции нормальны, так
как человек переживает ненормальную ситуацию и нужно только время
• концентрация на возвращении к рутинным делам
НИКАКИХ АРГУМЕНТОВ – СОПРОВОЖДЕНИЕ И РУКОВОДСТВО
Просите и поощряйте пациентов говорить о том, чего они ждут от себя и
окружения
Напоминайте им и поощряйте их вспоминать о хороших событиях из
прошлого
Указывайте на возможные источники поддержки (семья, соседи, друзья)
Принцип постепенного возврата – объясните, что не всегда можно
вернуться в нормальное состояние сразу
Поведение избегания – верный шаг к профиликтике ПТСР. Поэтому очень
важно поощрять возвращение к прежнему функционированию
Всегда оставляйте время для вопросов и ответов
ЖЕЛЕЗНОЕ ПРАВИЛО – ЕСЛИ СИМПТОМЫ УХУДШАЮТСЯ И НЕ ИЗЧЕЗАЮТ –
НАПРАВЛЯЙТЕ К СПЕЦИАЛИСТАМ

41.

Принцип Сопровождения и руководства
Все что происходит с человеком, пережившим травматическое событие – это
нормальная реакция на ненормальное событие. Даже если это не выглядит
«нормальным».
Центральное сообщение пострадавшему – ты не одинок, я с тобой.
Нужно понимать, что помощь пострадавшим после события – это не терапия
– это первая помощь, которую может оказывать кто угодно
Используйте принцип зеркала – повторяйте тон голоса, язык тела, позу
чтобы расположить к себе человека
Если человеку трудно начать рассказывать о происшедшем, используйте
«Да» сет. Задавайте вопросы, на которые пациент ответит «Да». «Вы сейчас не
можете разговаривать?», «У вас все трясется?», «Здесь прохладно?», «Вы
чувствуете мою руку?». После серии ответов «Да» пациенту легче будет начать
разговор.
Используйте рефрейминг – давайте новое позитивное значение поведению
человека в стрессовой ситуации, которое он оценивает как негативное.
Например «я плохо поступил, когда убежал и не спас других». Ответ «Я вижу, что
Вы поступили очень осторожно в данной ситуации, ваша реакция была
инстинктивна. Реакция тела быстрее реакции мозга»

42.

Создайте ощущение возврата контроля, для этого
задавайте простые вопросы с вариантами простого
выбора «Чего бы вы хотели – воды или сока?», «Вы
бы хотели поговорить сейчас или позже?», «Вы бы
хотели чтобы я вас выслушал здесь или в отдельной
комнате?»
Избегайте конфронтации и дайте поддержку