Повреждения пищевода

1.

Повреждения
пищевода

2.

Споры вокруг наилучшего
метода лечения повреждений
пищевода…
Консервативная терапия
Дренирование
Эзофагостомия
Первичное ушивание
Стентирование
Интубация

3.

Споры вокруг наилучшего метода
лечения повреждений пищевода…
1. Консервативная терапия:
- Иногда применяется у пациентов без лихорадки,
признаков шока
- По различным оценкам сопровождается смертностью
вплоть до 69%
- Даже у пациентов без текущего сепсиса,
некротизирующего медиастенита могут развиваться
осложнения, быстро приводящие к развитию
септического шока
2. Внутригрудное дренирование
- Если невозможно выполнить торакотомию
- Сопровождается контаминацией средостания

4.

Споры вокруг наилучшего метода
лечения повреждений пищевода…
3. Различные техники диверсии пищевода (проксимальное
лигирование грудного отдела пищевода +/- цервикальная
эзофагостомия)
- Длительное выздоровление
- Большое количество осложнений: потеря массы тела,
мацерация кожи вокруг стомы и в последующем ее
стенозирование, гипокалиемия, повреждение возвратного
гортанного нерва
4. Экстренная эзофагэктомия
- Может быть предпринята у пациентов с тяжелой
сопутствующией патологией (карцинома, склеродерма,
поздняя стадия ахалазии)
- Так же у пациентов, у которых иная тактика лечения
приведет к прогрессированию онсовного заболевания
(Orringer MB Ann Thorac Surg 1990)

5.

Споры вокруг наилучшего метода
лечения повреждений пищевода…
5. Торакотомия, санация, первичное ушивание
- Повзволяет выполнить санацию средостения
- Сопровождаетсяформированием фистулы в более чем
40% случаев, если вмешательство было выполнено
посзднее 24 с момента повржедения (Wang N,J Thorac
Cardiovasc Surg 1996)
6. Стентирование
- Металлические стенты с покрытием могут
использоваться у пациентов, которым противопоказано
оперативное лечение
- «Эти приспособления могут использоваться, когда не
показана пожизеннное лечение» (Johnson E, Disease of the
esophagus, 2005)

6.

Споры вокруг наилучшего метода
лечения повреждений пищевода…
7. Торакотомия, санация, первичное
ушивание с использованием Т-образного
дренажа
- Повзволяет выполнить санацию
средостения
- Формируется контролируемая фистула,
которая позвляет санировать средостенье
- Позволяет избежать рисков, связанных с
эзофагэктомией и отсроченной
реконструкцией (Young MM, Ann Thorac
Surg 2000)

7.

Исследуемая группа (44
чел)
Период исследования: 16 лет
29 мужчин/15 женщин
Средний возраст 52 года ( диапазон от 18 до
80 лет)
ASA 2 (диапазон 1-4)
Средний койко-день в стационаре 80
( диапазон от 11 до 395)
Средний койко-день в ОРИТ 18 (диапазон от
2 до 84)

8.

Причины перфорации/медиастинального
сепсиса
1. Синдром Бурхаве (16 пациентов)
- Рвота (алкоголь, отравления) (12)
- Предраспологающие заболевания: рак пищевода(1),
ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы(1),
эзофагит(1), рак желудка(1)
2. Ятрогенные перфорации (9 пациентов)
- Балонная дилатация (3)
- Удаление пищевого комка/инородного тела (3)
- Диагностическа (2)
- Миотомия по Хеллеру (1)
3. Несостоятельность анастомоза после эзофагэктомии (19)

9.

Диагностика
Рентгенограмма грудной клетки
Рентгенография
Эзофагосокпия
КТ с контрастированием

10.

Тактика лечения
Первичные реанимационные меропириятия:
Инфузионная терапия +/- инотропная поддержка
Назогастральная интубация
Кислородотерапия
Дренирование грудной клетки
Постановка мочевого катетера
Постановка центрального венозного катетера
Эмпирическое назнчение антибактериальной и
противогрибковой терапии
Ингибиторы протонной помпы
Опиатные анальгетики

11.

Техника: оперативный
доступ
Лево- или правосторонняя торакотомия
Левосторонний торакоабдоминальный
доступ
Верхнесерединная лапоротомия

12.

Смертность
Число
Вид вмешательства
пациентов
Консервативное
8
лечение
Дренирование
4
Эзофагостомия
0
Эзофагэктомия
3
Первичное
3
ушивание
Стентирование
3
Использование Т23
образного дренажа
Смертность
3 (37%)
1 (25%)
N/A
1 (33%)
1 (33%)
1 (33%)
1 (4%)

13.

Рекомендации
Каждая ятрогенная перфорация от
момента её возникновения должна
лечиться с использованием
мультидисциплинарного подхода,
включая оперативное лечение
Остроченная санация средостения
(консервативное лечение,
использование стентов) может
привести к возникновению сепсиса,
медиастенита с возможным летальным
исходом
Предпочтительно использование
лапаротомии

14.

Выводы
Перфорация пищевода и ее лечение
остаются нерешенной проблемой
Высокая летальность 8/44 (18%)
Снижение смертности в группе
пациентов, которым выполнялось
оперативное вмешательство с
использованием Т-образного дренажа
(4%)

15.

Таким образом…
Экстерная торакотомия/лапаротомия с
восстановлением пищевода с
использованием Т-образного дренажа
обеспечивает:
- откючение проксимального конца
- возможность местной санации
- возможность питания в дистальный
конец
и является безопасным подходом в лечении
пациентов с перфорацией пищеводи и
медиастинальным сепсисом