Гемофилия у детей. Современные методы лечения и диспансерного наблюдения

1. Гемофилия у детей. Современные методы лечения и диспансерного наблюдения.

2. Геморрагические заболевания у детей (Рабочая группировка по Абезгаузу)

• Вазопатии (геморрагический васкулит).
• Тромбоцитопатии (тромбоцитопеническая пурпура).
• Коагулопатии (гемофилия).

3. Общая диагностика геморрагических заболеваний и синдромов

1)
2)
3)
на определении сроков возникновения,
длительности и особенностей течения
заболевания
на выявлении по возможности семейного
(наследственного) генеза кровоточивости
либо приобретенного характера болезни,
уточнении возможной связи развития
геморрагического синдрома с
предшествовавшими патологическими
процессами и фоновыми заболеваниями
на определении преимущественной
локализации, тяжести и типа кровоточивости.

4. Гемофилия

относится к коагулопатиям с
непосредственным нарушением гемостаза, для
которых характерна изолированная
непостоянность одного какого - либо фактора
свертывания крови.
Патогенез: развитие кровоточивости
происходит в связи с нарушением
свертываемости крови вследствие
недостатков факторов VIII, IX или XI.

5. Теоретическое (расчетное) количество больных гемофилией в России

• Население России составляет 142 000 000 человек
• Мужское население России составляет примерно 50%
- 71 000 000 человек
• Исходя из известных частотных характеристик в
России должно быть:
7 100 больных гемофилией А и
1 420 больных гемофилией В (всего 8 520 больных)

6. Регистр больных Всероссийского общества гемофилии (Ю.А.Жулев, 2007-2008 гг.)

• Всего зарегистрировано 7374 больных
наследственными коагулопатиями.
• Из них до 18 лет 1761 больной.

7. Российский национальный Реестр пациентов с наследственными коагулопатиями ГНЦ РАМН (на май 2009 г. всего зарегистрировано 8454 больных)

5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
4563
Гемофилия А
2285 Болезнь
Виллебранда
676
Гемофилия В
930 Другие
коагулопатии

8. Количество больных гемофилией из Москвы и Московской области, наблюдаемых в центре гемофилии (В.В.Вдовин, 2009 г.)

Показатели
Москва
Московская
область
Численность
детей (млн)
1,3
0,9
Гемофилия А
113
66
Гемофилия В
19
14
Всего
132
80

9. Формы гемофилии

• Гемофилия типа A - недостаточность фактора
свертывания VIII - 70 - 80 %
• Гемофилия типа B (или болезнь Кристмаса) недостаточность фактора свертывания IX). По
своим клиническим проявлениям данная форма
не отличается от гемофилии типа А - 6 -13 %.
• Гемофилия типа С (или болезнь Розенталя)
возникает по причине недостаточности фактора
свертываемости XI.

10. Гемофилия С-3 формы заболевания

• Латентная форма - кровоточивость возникает 
только при обширных травмах и больших 
хирургических вмешательствах и то не во всех 
случаях.
• Легкие формы - кровотечения возникают при 
травмах или хирургических вмешательствах. 
• Выраженные формы болезни имеют 
некоторое сходство с гемофилией А.  

11. Частотные характеристики гемофилии

 
ГЕМОФИЛИЯ ТИПА А:
1 больной на 10 000 мужчин
ГЕМОФИЛИЯ ТИПА В:
0,2 случая на 10 000 мужчин
СООТНОШЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ А и В:
4,5 : 1

12. Международная классификация гемофилии типа А и типа В для клинического использования

• Тяжелая гемофилия - уровень фактора менее 1 %
• Среднетяжелая гемофилия • Легкая гемофилия -
1% - 5%
более 5%

13. Наследование гемофилии

– здоровы
– больны гемофилией
– носительницы аномальных генов

14. Наследование гемофилии

• ГЕМОФИЛИЯ - Х-сцепленное заболевание.
• Ген синтеза VIII и IX факторов находится на Х
хромосоме.
ВОЗМОЖНЫ:
• точечные мутации гена, затрагивающие один
нуклеотид.
• делеции частей гена.
• мутации, нарушающие регуляцию активности гена.

15. Клинические проявления гемофилии

РАННЯЯ И ВОЗРАСТНАЯ СИМПТОМАТИКА
кефалогематома
кровоизляние в ягодицы при тазовом
предлежании
кровотечение из пупочного остатка
кровотечение при прорезывании зубов
кровотечение при ранении уздечки языка
гематомы в местах ушибов и
внутримышечных инъекций
кровотечение при обрезании крайней плоти

16. Распределение числа случаев гемофилии типов А и В, диагностированных на первом году жизни больного в период с 1980 по 1995 гг

 

17. Клинические проявления гемофилии

кровотечения
кровоизлияния в мышцы и суставы
гематурия
желудочно-кишечные кровотечения
кровоизлияния в головной мозг
Гемартроз-гемартрит-анкилоз

18. Диагностика

Диагностика 
• Анализ семейного анамнеза: выяснение факта
наличия гемофилии у близких или дальних
родственников.
• Анализ жалоб заболевания: длительные
кровотечения, развивающиеся через 2-5 часов
после травмы; частые синяки и кровоподтеки на
фоне незначительных ушибов;
• Общий осмотр (наличие кровоподтеков,
состояние суставов и др.).
• Лабораторная диагностика
• Необходима консультация хирурга,
травматолога-ортопеда, акушера-гинеколога,
генетика.

19. Лабораторная диагностика гемофилии I

  Скрининговые тесты:
• Удлинение времени свертывания крови
(норма: начало 30сек.-2мин., конец 3-5 мин.)
• Удлинение частичного тромбопластинового
времени (норма: 35-50 сек.)
• Нормальное время кровотечения
(норма: не более 4 мин.)
• Нормальное протромбиновое время
(норма: 12-20 сек.)

20. Лабораторная диагностика гемофилии II

• Тип и тяжесть гемофилии определяют
на основании степени снижения
коагулянтной активности
антигемофильных глобулинов (ФVIII:С
и ФIX:С) в плазме с помощью
специальных коагулогических
методов.

21. «Протокол ведения больных. Гемофилия» был утвержден Минздравсоцразвития России 30 декабря 2005 г. и впервые опубликован в этом журнале:

«Протокол ведения больных. Гемофилия» был
утвержден Минздравсоцразвития России 30 декабря
2005 г. и впервые опубликован в этом журнале: 

22. «Протокол ведения больных. Гемофилия» содержит следующие разделы:

Общие положения
Классификацию гемофилии
Описание клинической
картины
Организацию амбулаторной
и стационарной помощи
Рекомендации по
гемостатической терапии
Методику внутривенного
введения препаратов
Медицинскую документацию
Документацию для больных
Перечень препаратов для
заместительной терапии
Принципы расчета дозы
Особенности применения
препаратов

23. Современные методы лечения гемофилии

• Лечение по необходимости.
• Профилактическое лечение.
• Домашнее лечение (может
быть по необходимости или
профилактическим).

24. Профилактическое лечение гемофилии

• Тяжелая гемофилия типа А и типа В:
40 ЕД/кг х 3 раза в неделю
• Легкая и среднетяжелая гемофилия типа А и
типа В:
25 ЕД /кг х 2 раза в неделю

25. Динамика количества пункций суставов у детей, больных гемофилией (В.В.Вдовин, 2009)

26. Причины госпитализации больных с гемофилией

• ГЕМАРТРОЗЫ
31,7%
• КРОВОТЕЧЕНИЯ
30,2%
• СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
25,4%
• ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
12,7%

27. Среднее число посещений гематологического центра для проведения заместительной терапии

 
ГЕМОФИЛИЯ ТИПА А
• ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
99,0 раз в год
• ЛЕГКАЯ И СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ
ФОРМЫ
22,0 раза в год

28. Ингибиторная гемофилия

• Ингибитор появляется у больных гемофилией типа
А в 5 - 15% случаев.
• Ингибитор появляется у больных гемофилией типа
В в 2 - 4% случаев.
• Даже 9-10 введений факторов способно вызвать
появление ингибитора.
• Появление ингибитора не предсказуемо.
• Иногда наблюдается исчезновение ингибитора.

29. Ингибиторная гемофилия

ИНГИБИТОР ИЗМЕРЯЕТСЯ В ЕДИНИЦАХ
БЕТЕЗДА (БЕ/мл ; BU/ml)
• НИЗКИЙ ТИТР МЕНЕЕ 10
• СРЕДНИЙ ТИТР
10 - 50
• ВЫСОКИЙ ТИТР БОЛЕЕ
БЕ/мл
БЕ/мл
50
БЕ/мл

30. Всероссийский реестр пациентов с ингибиторной формой гемофилии ГНЦ РАМН

Программа «Скрининг ингибитора»
данные на май
2005 год
2009 год

31. Распределение больных ингибиторной гемофилией по возрасту

Распределение больных ингибиторной
гемофилией по возрасту 
58
60
50
42
40
30
20
10
0
Взрослые
Дети

32. Лечение ингибиторной гемофилии

• Повышенные дозы факторов VIII или IX.
• Использование свиного фактора VIII.
• Активированный концентрат протромбинового комплекса.
• Активированный рекомбинантный фактор VII.
• Иммуносупрессия (в/в Ig, ЦФ, кортикостероиды 2 мг/кг).
• Индукция иммунной толерантности.
• Иммуноабсорбция на колонках с протеин А-сефарозой.

33. Препараты для заместительной терапии гемофилии могут быть:

Препараты для заместительной терапии
гемофилии могут быть: 
- приготовлены из плазмы доноров;
- получены с помощью
рекомбинантной технологии.

34. Зарегистрированные в России концентраты фактора VIII и IX

Из плазмы:
VIII
Вилате (Октафарма)
Гемоктин СДТ (Биотест)
Гемофил М (Бакстер)
Иммунат (Бакстер)
Коэйт ДВИ (Байер)
Октанат (Октафарма)
Эмоклот ДИ (Кедрион)
IX
Аймафикс ДИ (Кедрион)
Иммунин (Бакстер)
Октанайн (Октафарма)
Рекомбинантные:
Когенейт ФС (Байер)
Рекомбинат (Бакстер)
Октофактор VIII
(Генериум, Россия)
Иннонафактор IX
(Генериум, Россия)
Коагил-VII (Генериум,
Россия)

35. Профилактика гемофилии

• Медико-генетическое консультирование
• Профилактика гемартрозов и других
кровотечений
• Хирургическая и изотопная синовэктомия
(иссечение синовиальной оболочки суставов)
• Организация раннего введения
антигемофилических препаратов на дому
• В наиболее тяжелых случаях показано
систематическое профилактическое введение
концентрата факторов свертывания
• При хирургическом вмешательстве желательна
консультация гематолога и введение
недостающих факторов свертывания крови до
развития кровотечения.

36. Центры гемофилии в России

Мурманск
Ст.-Петербург
Архангельск
Москва
Н.Новгород
Арзамас
Киров
Краснодар
Казань
Екатеринбург Ханты-Мансийск
Ростов-на-Дону
Курган
Сургут
Новосибирск
Барнаул
Благовещенск
Хабаровск
Владивосток

37. Фактические затраты на амбулаторно- поликлиническую помощь одному больному гемофилией типа А в год

Фактические затраты на амбулаторнополиклиническую помощь одному
больному гемофилией типа А в год
• Тяжелая форма
• Легкая и среднетяжелая
  формы
40 525 $ США
9 150 $ США

38. Заключение

Уточнены частотные характеристики гемофилии.
Пожизненная заместительная терапия гемофилии
у детей в России принципиально улучшена в
последние годы. Это произошло благодаря
внедрению новых препаратов и протокола лечения
гемофилии. Препараты для лечения гемофилии,
как плазматические, так и рекомбинантные, стали
безопасными и эффективными. Наиболее
эффективно домашнее лечение.
Значительной проблемой остается лечение
ингибиторной гемофилии.

39.

Спасибо за внимание