Шизофрения. Первый психотический эпизод. Биполярное аффективное расстройство

1.

ШИЗОФРЕНИЯ.
ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД.
БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
лектор
к.мед.н., доцент Самардакова Галина Александровна
Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии
Харьковский национальный медицинский университет

2.

Шизофрения
Шизофрения – болезнь, о существовании
которой известно каждому.
Важнейшее отличие шизофрении от почти
всех других заболеваний человека состоит в
том огромном количестве мифов,
предубеждений и заблуждений, которые
сопровождают эту болезнь в сознании людей.
Эти ошибочные представления оказывают
огромное негативное влияние на
распознавание болезни, раннее начало
лечения, отдаленный прогноз, возможности
социального устройства – то есть на судьбу
страдающего ею человека.

3.

Эпидемиология шизофрении
Заболеваемость составляет 17- 54 случая на 100.000 населения
Распространенность: 1-2% населения Земли
Частота вновь выявленных случаев - 0,4%
30% больных совершают суицидальную попытку
Шизофрения сокращает продолжительность жизни на 10 лет

4.

Социальное значение проблемы
психоза
1.
2.
3.
4.
5.
Острый психоз занимает третье место по уровню
инвалидизации пациентов
Перенесенный психоз приводит к уменьшению средней
продолжительности жизни на 10 лет
Заболевание начинается в молодом возрасте, что
нарушает социальную, профессиональную и семейную
активность пациента и формирует значительное бремя
для семьи и общества
Депрессивные
расстройства,
алкогольная
и
наркотическая зависимости, личностные дисфункции,
которые сопровождают психоз, существенно ухудшают его
исходы
Вышеизложенное обуславливает необходимость раннего
вмешательства
WPA, 2009

5.

Врубель Михаил Александрович (1856 - 1910), российский
живописец.

6.

Шизофрения является самым
дорогостоящим из всех психических
расстройств в отношении стоимости
лечения, потери трудоспособности и
общественных расходов на психически
больных. Имеются данные, указывающие
на значительное стоимостное бремя
шизофрении для общества: на
стационарную помощь расходуется до 90%
медицинских затрат, в общем объеме
которых фармакотерапия составляет
около 30%.

7.

Широко известна история Джона Нэша, американского
математика, у которого еще в колледже проявлялись первые
симптомы параноидной шизофрении. Несмотря на диагноз,
Д. Нэш продолжал свои исследования. В 1994 году за свои
работы был награжден Нобелевской Премией.
История жизни Д. Нэша легла в основу биографии и
художественного фильма «Игры разума».

8.

Шизофрения как биопсихосоциальный
феномен требует длительного
сочетанного лекарственного и
психосоциального лечения.
При адекватной помощи клиникофункциональный исход шизофрении не
менее благоприятен, чем при ряде
заболеваний, требующих
консервативного или хирургического
лечения (артропластика, коронарное
шунтирование)

9.

Шизофрения – психическое заболевание,
которое проявляется у людей независимо от
социального класса, расовой, культурной и
половой принадлежности.

10.

Stress-diathesis model
Психопатологическая
Психопатологическая симптоматика
симптоматика
Конституциональная
уязвимость
Пренатальные
факторы
Постнатальные
факторы
Стресс
Стресс
Наследственные
факторы
J.Parnas (Denmark, 2001)

11.

Название “шизофрения” происходит от
греческого слова σχίζω (shizo) –
раскалываю, расщепляю и φρήν (fren) –
душа, рассудок. Таким образом, в названии
заключается основной признак
заболевания – нарушение единства,
цельности психики и несоответствие
психических реакций внешним
раздражителям.

12.

Шизофрения
Продуктивная симптоматика
(галлюцинаторно - бредовая,
кататоно - гебефренная,
аффективная)
Негативная симптоматика
(апатия, абулия,
эмоциональная и
социальная отгороженность)

13.

Шизофрения имеет много вариантов
проявления – от тяжелых, которые могут
приводить к инвалидности, до наиболее
мягких, не препятствующих больным
оставаться активными в жизни, иметь
семью, работу и чувствовать себя
достаточно полноценным, несмотря на
некоторые ограничения.

14.

Основные симптомы шизофрении
Чувство открытости, вкладывание или отнятия мыслей
Бредовые идеи
Галлюцинаторные переживания
Структурно-логические нарушения мышления
Кататонические расстройства
Негативная симптоматика: аффективная тупость,
алогия, ангедония, абулия, апатия, социальная
аутизация
Отсутствие инсайта
(осознания своего психического состояния)

15.

Галлюцинации
это
мнимое
восприятие
без
реального
раздражителя (образа, явления) в данное время. Например,
больной утверждает, что он видит черта "кривляющегося,
танцующего" перед ним и чрезмерно удивлен, что врач на черта
не реагирует и говорит, что "его здесь нет".
Зрительные галлюцинации - мнимое восприятие зрительных
образов без реального раздражителя (образа, явления) в
данное время. Например, больной утверждает, что он видит
змей, ползающих под кроватью.
Слуховые галлюцинации - больной слышит оклики, разговоры,
музыку, пение и т.д., которых в это время нет. Они могут быть
по
отношению
к
личности
больного
нейтральными,
комментирующими
(враждебными,
угрожающими,
доброжелательными, антагонистическими - одни голоса
добрые, другие злые), императивными (приказывающими).
Обонятельные галлюцинации - больной воспринимает запахи,
которые отсутствуют в это время. Они могут быть приятными,
но чаще неприятны, например, резкие запахи гари, бензина,
"запах отходящих из кишечника газов".

16.

Задержка мышления проявляется внезапной остановкой
течения мыслей. Больной неожиданно замолкает, а
потом объясняет свое молчание тем, что у него была
задержка мыслей, на некоторое время возникло
чувство отсутствия мыслей.
Наплыв мыслей – навязчивый автоматический поток м
ыслей, которые бессвязно возникают, непрерывно
текут в сознании, независимо от желания больного.
Резонерство – пустые бесплодные рассуждения,
высказывания
больного
переполнены
рассуждениями на абстрактные тем, далекими по
смыслу аналогиями, философствованием.
Паралогическое мышление - нарушение логических
связей
в
суждениях,
умозаключениях,
доказательствах,
в
причинно-следственных
соотношениях.

17.

Бредовые идеи (бред) – возникающие на
болезненной основе неправильные суждения
и
умозаключения,
которые
целиком
овладевают сознанием больного и не
поддаются
коррекции.
Они
искаженно
отображают действительность, отличаются
постоянством
и
стойкостью.
Больной
убежден, уверен в полной реальности,
достоверности своих бредовых переживаний.

18.

Эмоциональное уплощение – утрата тонких
дифференцированных
эмоциональных
реакций: исчезает деликатность, способность
сопереживать.
Эмоциональная тупость – стойкое и полное
безразличие, особенно к страданиям других
людей.
Ослабление
эмоциональных
проявлений касается как высших, так и низших
эмоций, связанных с инстинктами. Такие
больные равнодушны к болезни, они не
переживают по поводу болезни и смерти
родителей, детей.

19.

БОСХ Иероним (1450—1516), великий
голландский художник.
Часть триптиха «Сад земных наслаждений», которая изображает Ад, часто
приводится в учебниках психиатрии как образец онейроидных (сновидных)
переживаний. Эти свойства усиливаются от картины к картине, что позволяет
предположить у их автора наличие психических расстройств (возможно, он страдал
шизофренией). О жизни Босха известно мало и потому суждения о болезни выносятся
только на основе его творчества. Величие его творчества несомненно, он был первым
бытописателем в голландском искусстве и проложил путь для многих художников,
работавших в этом направлении после него.

20.

Формы шизофрении.
Параноидная форма F20.0 Наряду с кардинальными
признаками заболевания (аутизм, нарушение стройности
мышления, снижения и неадекватность эмоций) ведущим
в клинической картине данной формы является бред.
Гебефреническая форма F20.1 - одна из наиболее
злокачественных
форм
шизофрении.
Главное
ее
проявление - гебефренический синдром.
Кататоническая
форма
F20.2.
характеризуется
преимуществом двигательных расстройств.
Простая форма F20.6. проявляется почти исключительно
негативной симптоматикой. В отличие от других форм,
продуктивные
расстройства
(бред,
двигательные
нарушения и аффективная симптоматика) или не
возникают совсем, или бывают крайне нестойкими.

21.

Первичный психотический
эпизод – манифестный
психотический приступ,
который может быть началом
хронического психического
заболевания, а может быть
единичным эпизодом психоза
различной этиологии.

22.

Основные положения концепции ПЭП
1.
2.
3.
Диагноз не отождествляется с исходом заболевания,
а
позволяет
проводить
фармакологические
и
психосоциальные вмешательства
Из всей выборки пациентов с ПЭП только 30-40% в
дальнейшем будут отвечать критериям шизофрении.
Нужно исключить ятрогенный эффект диагноза и его
влияние на саногенный потенциал
Важное прогностическое значение имеют первые 5 лет
заболевания, когда происходят наиболее важные
биологические, психологически и социальные изменения,
а патологические
пластичными
процессы
являются
максимально
Gaebel W., 2007
McGorry P.D., 2008

23.

Наиболее часто встречающиеся симптомы у
пациентов с ПЭП
Отсутствие
инсайта
(осознания
психического состояния) - 97%
Слуховые галлюцинации - 74%
Идеи отношения - 70%
Подозрительность - 66%
Бредовое настроение - 64%
Бред преследования - 64%
Отчуждение мыслей - 52%
Звучание мыслей - 50%
своего
Марута Н.А., Бачериков А.Н. (Украина, 2009)

24.

Комплексный подход к терапии
шизофрении
Медикаментозная терапия
Утверждение лечебного сообщества
Образовательные программы для пациентов
и их семей
Психотерапия
(когнитивный
тренинг,
когнитивно-бихевиоральная терапия)
Семейная психотерапия
Тренинг социальных навыков
Участие широкого круга специалистов в
проведении реабилитации

25.

Основные цели фармакотерапии
Подбор препарата и его дозы, которая, с одной
стороны, вызвала бы значительное уменьшение
или исчезновение симптомов болезни, а с другой
– хорошо переносилась пациентом.
Предупредительный принцип: минимизация риска
нежелательных фармакологических эффектов с
учетом предполагаемой чувствительности к ним
пациента и в контексте его профессиональной и
повседневной деятельности.
Выработка удобной для пациента схемы приема и
получение его согласие этой схеме следовать.
Пациент должен активно участвовать в выработке и
реализации плана лечения.

26.

Антипсихотики
первого
поколения
Хлорпромазин
Галоперидол
Тиоридазин
Зуклопиксол
Флюпентиксол
Флюфеназин
Перициазин
Хлорпротиксен
Антипсихотики
второго
поколения
Рисперидон
Амисульприд
Кветиапин
Оланзапин
Арипипразол
Палиперидон
Сертиндол
Зипразидон

27.

Идеальный антипсихотик должен:
эффективно
действовать
на
продуктивную
и
негативную
симптоматику
обладать хорошей переносимостью
способствовать восстановлению
социального функционирования
способствовать
высокой
приверженности к терапии.
снижать частоту рецидивов

28.

“Почему он называет шизофрению болезнью?
Разве нельзя было бы с таким же успехом
считать ее особым видом душевного богатства?
Разве в самом нормальном человеке не сидит с
десяток личностей? И не в том ли разница только
и состоит, что здоровый в себе их подавляет,
а больной выпускает на свободу? И кого
в данном случае считать больным?”
(Эрих Мария Ремарк “Черный обелиск”)

29.

«В конце концов, целью лечения
шизофрении является привести
беспомощного человека,
страдающего этим заболеванием
к жизни насыщенной и наполненной
смыслом настолько, насколько
это возможно»

30.

Проблема биполярных аффективных
расстройств за последнее время стала одной
из ведущих проблем современной
психиатрии.
Марута Н.А., 2011

31.

БАР сопровождается высокой степенью социальной
дезадаптации больных, которые большую часть жизни
находятся в болезненном состоянии, что
обусловливает нарушения их профессионального,
семейного функционирования и качества жизни в
целом.
У лиц с БАР выявляется снижение продолжительности
жизни в среднем на 10 лет (по сравнению со здоровой
популяцией), что является следствием высокого
уровня суицидальной активности этих пациентов.

32. Биполярное аффективное расстройство

Циркулярная депрессия
(подавленное настроение,
двигательное и идеаторное
торможение)
Мания
(повышенное настроение,
идеаторное и двигательное
возбуждение)

33.

Роберт Шуман (1810 – 1856)
Гениальный немецкий композитор, автор
многих известных произведений,
наиболее ярким из которых считается
«Грезы любви».
Свой знаменитый фортепианный концерт
A-moll он создал именно во время
обострения болезни. В это же время он
работает над Второй симфонией, которая
по настроению является полной
противоположностью концерту. Слушая
эту музыку, можно почувствовать, что
композитор находится под влиянием
болезни, но борется с ней изо всех сил.
По словам Шумана, именно эти два
произведения отражают суть его
внутреннего сопротивления болезни.
Глубокое отчаяние, преодоление
страдания, возвращение к жизни – эта
тема звучит в музыке Второй симфонии.

34. Маниакальные состояния (F 30)

Повышенное настроение, эйфория, даже при получении
неприятных известий и несчастий.
Реактивные эмоции неглубоки и нестойки
Темп мышления ускорен, внимание неустойчиво,
отмечаются гипермнезии, критика снижена.
Усиление инстинктов
Расстройства восприятия неглубоки и проявляются в
виде иллюзий, парейдолий и метаморфопсий
Повышенная
общительность,
многоречивость,
обнаруживая повышенный интерес к деятельности больные
начинают одно дело, бросают его, переходят к другому,
быстро отвлекаясь, постоянно куда-то торопясь.
Находясь все время в движении и деятельности,
больные не проявляют признаков астении.

35.

По степени выраженности психопатологических
симптомов различают:
Гипомания (F 30.0) – легкая степень маниакального состояния, которая
характеризуется
легким
подъемом
настроения,
повышенной
энергичностью
и
активностью
больного,
чувством
полного
благополучия, физической и психической продуктивностью. Указанные
особенности наблюдаются не менее нескольких дней.
Мания без психических симптомов (F 30.1) характеризуется выраженным
подъемом настроения, значительным подъемом активности, что ведет к
нарушению профессиональной деятельности, связей с другими людьми.
Приступ длится не менее недели.
Мания с психическими симптомами (F 30.2) сопровождается бредовыми
идеями переоценки и величия, преследования, галлюцинациями, скачкой
идей, психомоторным возбуждением. Приступ длится не менее 2 недель.

36. Депрессивная фаза (F 32)

Витальный аффект тоски, печали, скорби.
Болезненно сниженное настроение усиливается
особенно в утренние часы до меланхолии с унынием.
Жалобы на мучительную тоску со сжимающими
болями в области сердца, тяжестью за грудиной,
“предсердечная тоска”.
Больные заторможены, вплоть до депрессивного
ступора, малоподвижны
Речь тихая, монотонная, отсутствие интереса к
общению
Подавление инстинктов.
Психосенсорные расстройства

37. Депрессивная фаза (F 32)

Идеи самоуничижения, самообвинения,
греховности,
в
тяжелых
случаях
приобретающие бредовой характер.
Суицидальные мысли и действия. Они не
строят планов на будущее, считают его
бесперспективным, не высказывают никаких
желаний, кроме желания умереть, однако
последнее могут скрывать и диссимулировать.
Внимание
приковано
к
собственным
переживаниям, внешние раздражители не
вызывают адекватных ответов.

38. Депрессивная фаза (F 32)

В ряде случаев наряду с усилением отрицательных
эмоций может наблюдаться переживание утраты чувств,
когда больные говорят, что они не испытывают обычных
человеческих эмоций, стали бесстрастными автоматами,
нечувствительны к переживаниям близких и поэтому
мучительно страдают от собственного бесчувствия –
симптом “болезненной анестезии психики”
(anaesthesia psychical dolorosa).

39.

По степени выраженности психопатологических
симптомов различают:
Легкий депрессивный эпизод (F 32.0) - снижение
настроения большую часть дня, снижение интереса к
окружающему
и
чувства
удовлетворения,
повышенная утомляемость, слезливость.
Без соматических симптомов (F32.00)
С соматическими симптомами (F32.01)
Умеренный депрессивный эпизод (F 32.1) проявляется более выраженными депрессивными
симптомами

40.

По степени выраженности
психопатологических симптомов различают:
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов
(F32.2) полное нарушение жизнедеятельности вследствие
тяжелого
депрессивного
состояния,
резкого
угнетения
настроения с чувством витальной тоски с оттенком физического
страдания (предсердечная тоска, выраженная психомоторная
заторможенность). Суицидальные мысли и суицидальные
поступки.
Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
(F32.3) - признаками тяжелой депрессии, в структуру которой
включаются
бредовые
идеи
греховности,
отношения,
преследования,
ипохондрические.
Могут
наблюдаться
слуховые,
зрительные,
тактильные
и
обонятельные
галлюцинации.

41. Триада Протопопова В.П.

соматические
и
вегетативные
расстройства
обусловленные повышением тонуса симпатического отдела
вегетативной нервной системы:
тахикардия, мидриаз, спастический колит, повышение
артериального
давления,
потеря
веса,
нарушение
менструального цикла у женщин, бессонница.

42. Течение БАР

Монополярное - в виде фаз одного типа
Биполярное - сочетание депрессивных и маниакальных
фаз.
Фазы течения БАР могут быть строго очерченными, то есть
заканчиваться интермиссиями. Однако довольно часто
наблюдается течение в виде "сдвоенных", "строенных"
фаз, когда депрессивные и маниакальные состояния
сменяют друг друга без светлых промежутков.

43.

Активная терапия
Лечение острого
состояния от
начала эпизода
до клинического
ответа.
Длительность
этапа – от 6 до
12 недель.
Стабилизирующая
терапия
От клинического
ответа до начала
спонтанной
ремиссии.
Направлена на
предотвращение
обострения в
процессе терапии
текущего эпизода.
Длительность этапа
– от 6 месяцев для
депрессивных
эпизодов и от 4
месяцев – для
маниакальных. .
Профилактическая
терапия
Направлена на
предотвращение
или ослабление
будущего
аффективного
эпизода.
Длительность
этапа – не менее 1
года, при
повторных – 5 и
более лет.

44.

Все современные руководства
придерживаются единой стратегии – в
лечении БАР ведущая роль отводится
стабилизаторам настроения.
К препаратам первой линии выбора при БАР
независимо от фазы и этапа заболевания
относятся нормотимики, которые должны
назначаться уже на начальных этапах
заболевания с их последующим длительным
приемом. Эта группа включает в себя
традиционно применяющиеся карбонат лития,
вальпроаты, ламотриджин.

45.

Психотерапия в комплексной терапии
БАР
Семейная психотерапия;
Когнитивно-бихевиоральная терапия;
Интерперсональная терапия;
Тренинг когнитивных, профессиональных и
социальных навыков;
Межличностная терапия

46.

Психообразовательная работа является одним и
приоритетов, как Всемирной организации
здравоохранения, так и Всемирной психиатрической
ассоциации.
Главная цель – дестигматизировать психическое
расстройство и психиатрическую помощь, добиться
понимания обществом ежедневных бытовых,
материальных и духовных потребностей потребителей
психиатрической помощи и членов их семей

47.

Высокая эффективность лечения и
социальной реабилитации больных
БАР в современных условиях может
быть обеспечена лишь при условии
своевременного проведения им
адекватных форм фармакотерапии,
включения в терапевтический
комплекс методов
немедикаментозной терапии, а
также - необходимых
социореабилитационных
мероприятий.