Доказательная медицина

1.

Доказательная медицина

2.

Доказательная медицина
Каждое клиническое решение должно б
азироваться на строго доказанных науч
ных фактах, на медицине, основанной
на доказательствах, на evidence-based m
edicine, на научно-обоснованной медиц
инской практике

3.

Доказательная медицина
ДМ - сознательное и последовательное
применение в клинической практике в
мешательств, в отношении полезности
которых есть убедительные доказатель
ства

4.

Доказательная медицина
Доказательная медицина и доказ
ательная политика здравоохране
ния
Общество специалистов доказате
льной медицины

5.

Доказательная медицина
Доказательная медицина - это добросовестн
ое, точное и осмысленное использование лу
чших результатов клинических исследовани
й для выбора лечения конкретного больного
.
Это новая технология сбора, критического а
нализа, обобщения и интерпретации научно
й информации.

6.

Доказательная медицина
Что значит убедительные?
Сказал начальник?
Написал академик?
Знаем, как объяснить?
Совпадает с догматом веры?
Так делают американцы (французы...)?
= реферетная группа!
= международная наука!

7.

Нуждаемся ли мы в доказательствах?
В Казахстане мы еще слышим вопросы: ч
то такое доказательная медицина? какие
нам еще доказательства нужны, кроме на
ших знаний?
Одновременно доказательная медицина
официально признан основой здравоохра
нения

8.

Доказательная медицина
Пять шагов:
1. Правильно сформулировать клинический вопрос.
2. Провести поиск соответствующей литературы (исто
чников).
3. Отобрать ключевые статьи (публикации).
4. Провести критическую оценку отобранных статей.
5. Применить на практике то, что имеет наилучшие до
казательства.
Группа по доказательной медицины Университета Мак
Мастера, Онтарио, Канада. Руководитель - Дэвид Саке
тт, 2001 г.

9.

Доказательная медицина
Критический анализ информации: «вес» ка
ждого факта тем больше, чем строже научна
я методика исследования, в ходе которого ф
акт получен.

10.

«Золотым стандартом» считаются рандомизи
рованные контролируемые исследования. Ин
дивидуальный врачебный опыт и мнение экс
пертов или «авторитетов» рассматриваются к
ак не имеющие достаточной научной основы.
В клинической медицине строгим научным п
ринципам отвечают рандомизированные конт
ролируемые клинические исследования.

11.

Нуждаемся ли мы в доказательствах?
Руководитель клиники гриппа и ОРЗ детей
ВНИИ гриппа РАМН ДМН проф. В. П. Дри
невский
Любая из противогриппозных вакцин окаже
т свое положительное действие
Неспецифическая профилактика: витаминот
ерапия, иммунокорригирующие и интерфер
ониндуцирующие (дибазол, продигиозан, ам
иксин, циклоферон, фитолон, феокарпин, аф
лубин, анаферон и т.д.

12.

Ухаживающим за больным принимать а
рбидол или ремантадин, смазывать нос
оксолиновой мазью, интергеном, антиф
ви-фито, пиносол, закапывать в нос лей
коцитарный интерферон, гриппферон и
ли чигаин
Детям анаферон детский и альгирем

13.

Нуждаемся ли мы в доказательствах?
При гипертермии детям - парацетамол, взросл
ым - анальгин, антигриппин.
При гриппе А и при других вирусных инфекци
ях ремантадин; его эффективность увеличивает
ся при одновременном введении но-шпы, доста
точно 1/4 дозы Р; также эффективность Р увели
чивается применением Интергена в нос. Детям
Р в полимерной форме (Альгирем), в том числе
профилактически, как индектор интерферона
Арбидол стимулирует иммунитет, в т.ч. профил
актически

14.

Нуждаемся ли мы в доказательствах?
Гриппферон - интраназально, возможно про
филактически.
Индукторы интерферона: фитолон, анаферо
н Противовоспалительный и антиоксидантн
ый: пиносол. В первые дни в нос показан чи
гаин (секреторный иммуноглобулин из женс
кого молозива) Довольно успешно для лечен
ия и профилактики применение гомеопатиче
ского афлубин'а
Антибиотики не показаны, только при бакте
риальных осложнениях

15.

Нуждаемся ли мы в доказательствах?
Амантадин при гриппе А у взрослых сокра
щает симптоматический период примерно 1
день против плацебо, и если начат ранее 2 д
ней от начала симптомов.
- Ингаляции зинамивиром при гриппе А и Б
у взрослых сокращает симптоматический пе
риод примерно 1 день против плацебо, и есл
и начат ранее 2 дней от начала симптомов.

16.

- Оселтамивир рег оз при гриппе А и Б у взро
слых сокращает симптоматический период п
римерно 1 день против плацебо, и если начат
ранее 1.5 дней от начала симптомов; побочн
ые эффекты.
- Ремантадин рег оз при гриппе А у взрослых
сокращает симптоматический период пример
но 1 день против плацебо, и если начат ранее
2 дней от начала симптомов; побочные эффек
ты.
- Не найдено доказательств того, Что противо
вирусные препараты снижают частоту серьез
ных осложнений гриппа.

17.

Доказательная медицина
Кокрановское Сотрудничество, основанное
в 1993 г., представляет собой международну
ю сеть из более чем 4000 индивидуальных ч
ленов и организаций. Ее целью является пои
ск и обнаружение результатов контрольных
исследований и других достоверных фактов
высокого качества, связанных с влиянием ле
чения, а также организация их в виде систе
матизированных обзоров, доступных медик
ам, страховым агентам и другим потребител
ям.

18.

Она была названа в честь Арчи Кокрана, а
нглийского эпидемиолога, указавшего на
необходимость оценивать с помощью конт
рольных клинических исследований роль
конкретного медицинского вмешательства
и хранить их результаты в специальной ба
зе данных по эффективности оказания мед
ицинской помощи.

19.

Доказательная медицина
ВЫВОД:
= ДМ нужна для того, чтобы не запутат
ься в ложных аргументах
= Слова авторитета – не лучший аргуме
нт

20.

Доказательная медицина
Доказательная медицина
"Наука не знает нации, региона, города
"
Луи Пастер

21.

Нуждаемся ли мы в доказательствах?
Встречаясь с зарубежными коллегами мы вс
е чаще видим улыбку: а какая еще медицина
есть, кроме доказательной?
Есть!
Есть и у нас и во всем мире.

22.

Во всем мире вводятся новые медицинс
кие вмешательства без должного основ
ания, т.е. медицинская и особенно проф
илактическая деятельность в значитель
ной степени еще не основаны на доказа
тельствах
Это приносит огромный прямой и опос
редованный вред

23.

Структуры исследований
Структуры исследований Противо
фактический подход
Основные!

24.

Структуры исследований
Структуры исследований По време
ни:
Поперечные исследования Продол
ьные исследования

25.

Структуры исследований
Структуры исследований По наличию вмеш
ательства:
Исследования без вмешательства
Исследования с вмешательством

26.

Доказательная медицина
Классификация медицинских ошибок и
проблемы качества
1. Чрезмерное применение
2. Недостаточное применение
3. Неправильное применение
4. Применение с неустановленным результа
том: лечение или вмешательство, результаты
которого неизвестны

27.

Доказательная медицина
Примеры необоснованных подходов к лечени
ю
распространенных заболеваний.
1. Антимикробные средства при ОРВИ.
2. Длительное использование клонидина (кло
фелина) и комбинированных препаратов типа
адельфана для лечения артериальной гиперте
нзии.
3. Применение кокарбоксилазы, рибоксина д
ля лечения сердечной недостаточности.
4. Парентеральное введение витаминов как «
вспомогательное» лечение.

28.

Доказательная медицина
Примеры необоснованных подходов к лече
нию
распространенных заболеваний.
5. Использование иммуномодуляторов, имм
уностимуляторов в широкой практике.
6. Назначение «ангиопротекторов» для лече
ния диабетической микроангиопатии.
7. Использование лазерной терапии (низкоэ
нергетические лазеры), гипербарической ок
сигенации для лечения различных заболева
ний.

29.

Доказательная медицина
Недостаточное использование необходим
ых
лекарственных препаратов.
1. Ингибиторов АПФ при лечении сердеч
ной недостаточности.
2. Бета-блокаторов для лечения АГ, ИБС, с
ердечной недостаточности.
3. Ингаляционных кортикостероидов для
лечения астмы.

30.

Доказательная медицина
Доказательная медицина - это прикладная наук
а, которая возникла в результате быстрого прог
ресса в медицине, сопровождающегося значите
льным увеличением и расширением объема ме
дицинских знаний. Этот метод позволяет практ
икующим врачам после критической оценки ин
формации находить наилучшее доказательство
и применять в клинической практике для реше
ния конкретной проблемы больного.

31.

Доказательная медицина не заменяет и
скусство врачевания и клиническое мы
шление врача, а наоборот, существенно
улучшает качество и эффективность ле
чебной практики.

32.

Доказательная медицина
Выгоды от внедрения ДМ
Повышают затратоэффективность
Выявляют те вмешательства, которые нан
осят скорее вред, чем пользу
Позволяет быстрее внедрять в практику н
овые наилучшие достижения
Обучает правильному дизайну исследован
ий и критической оценке информации

33.

Рандомизированные контролируемые
испытания
РКИ — основная модель изучения люб
ых изменений, поскольку она позволяе
т относительно уверенно отвечать на в
опрос
О ПРИЧИНЕ

34.

Иерархия доказательств
Совокупность РКИ высокого качества
Отдельное РКИ высокого качества Сов
окупность менее доказательных исслед
ований (когортных и ИСК) Серии случ
аев Исследования на животных Мнени
е авторитета

35.

Структуры исследований
В действительности не все определяетс
я возможност ью правильного доказате
льного исследования
Имеют значение:
- социальная практика
- традиционное мышление
- влияния заинтересованных сторон

36.

Что читать и что читать
не надо
Оценка качества медицинских статей и жур
налов
Академик НАЕН, лауреат государственной п
ремии науки и техники, д.м.н., профессор
Рахимов К.Д.

37.

Ежегодно появляе
тся
2 миллиона
медицинских стате
й.
20 тысяч журналов
500 метров

38.

В ЧЕМ СУТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕ
ДИЦИНЫ?
В том, что:
существуют достоверные и н
едостоверные исследования
и
их можно отличить друг от др
уга

39.

Что в Казахстане с публикациями?
Число публикаций высокого качества мало
Лучшие публикации эмигрируют в междунаро
дные журналы
У врачей нет доступа к лучшим журналам (по
финансовым и языковым причинам)
Врачи не знают основ описания результатов и
спытаний и не понимают их

40.

Статистический анализ медицинских
данных.
Нормальное распределение признака – параметрическая
статистика
Сравнение двух групп по изучаемому признаку – крит
ерий Стьюдента
Корреляционный анализ по Пирсону
Сравнение двух зависимых групп (например, до и пос
ле лечения) – критерий Стьюдента
Ненормальное распределение – непараметрическая стат
истика
Сравнение двух групп по изучаемому признаку – крит
ерий Mанна-Уитни
Корреляционный анализ по Спирману
Сравнение двух зависимых групп (например, до и пос
ле лечения) – критерий Вилкоксона

41.

Сравнение групп по качественному
бинарному признаку – критерий Х
и2 (χ2)
Многофакторный параметрически
й дисперсионный анализ
Дискриминантный анализ
Линейный регрессионный анализ

42.

Методическое качество статей из 20 ведущих медицинских
журналов
(B. Haynes. ACP Journal Club, 1993)
Журнал
N Engl J Med
JAMA
Ann Intern Med
Lancet
Arch Intern Med
BMJ
J Intern Med
Diabetes Care
Circulation
Am J Cardiol
Chest
Am Rev Respir Dis
J Am Coll Cardiol
Am J Med
Gastroenterology
J Clin Epidemiol
J Gen Intern Med
Neurology
Can Med Assoc J
Spine
ИТОГО
Число оригинальных статей
за 1992 год
254
303
246
410
262
283
157
232
541
649
780
520
407
298
494
144
71
445
70
271
6837
Число статей, удовлетворяющих
критериям ACP Journal Club (%)
43
37
33
30
27
24
17
17
15
15
13
12
11
10
9
7
6
6
5
2
(16,9)
(12,2)
(13,4)
(7,3)
(10,3)
(8,5)
(10,8)
(7,3)
(2,8)
(2,3)
(1,7)
(2,3)
(2,7)
(3,4)
(1,8)
(4,9)
(8,5)
(1,3)
(7,1)
(0,7)
339 (5,0)

43.

Решение: создать методологический фильтр, котор
ый позволит отбирать
только достоверную информацию
И вот, появились новые журналы :
•ACP Journal Club
• Evidence-Based Medicine
• Evidence-Based Mental Health
• Международный журнал медицинской практики
А в 1992 году, возникла новая организация
• «Кокрановское сотрудничество»
(Cocraine Collaboration)

44.

КВАЛИМЕТРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ КАРТЫ (21 в
опрос)
Дано ли удовлетворительное объясне
ние почему проводилось исследовани
е?
Отражает ли название статьи, то, что
в ней планировалось сделать?
Разбита ли статья на разделы?

45.

Сформулирована ли гипотеза исследо
вания?
Сформулированы ли критерии оценк
и эффекта (или результата)?
Адекватен ли дизайн исследования по
ставленной цели?
Описаны ли критерии включения/ис
ключения объектов исследования?

46.

КВАЛИМЕТРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ КАРТЫ (продолжение)
Описан ли метод формирования выборки?
Дана ли характеристика включенных больных?
Описана ли методика исследования объектов
Учитывались ли возможные источники система
тических ошибок при планировании, анализе и
ли обсуждении результатов?
Описано ли, сколько больных наблюдалось до к
онца или выбыло в процессе исследования?

47.

Описаны ли побочные эффекты? (д
ля работ о лечении)
Есть ли указание на сопоставимост
ь сравниваемых групп? (- должно б
ыть статистически подтверждено)

48.

КВАЛИМЕТРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ КАРТ
Ы (продолжение**)
Описано ли, как больных (объекты) распр
еделяли на группы?
Было ли распределение больных на групп
ы слепым (для РКИ).
Достаточно ли полно описаны методы ста
тистического анализа?

49.

Адекватны ли методы статистичес
кого анализа?
Сформулированы ли выводы (осно
вные положения)?
Соответствуют ли формально выво
ды заявленной цели (гипотезе)?
Основаны ли выводы на полученн
ых результатах?

50.

11 ВОПРОСОВ В КОТОРЫХ СХОДИМОСТЬ ОЦЕНОК Д
ВУХ ЭКСПЕРТОВ БЫЛА СТАТИСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМО
Й
(Коэффициент согласия двух экспертов «каппа»)
Разбита ли статья на разделы?
Сформулирована ли гипотеза исследования?
Сформулированы ли критерии оценки эффекта
(или результата)?
Описаны ли критерии включения/исключения
объектов исследования?
Основаны ли выводы на полученных результата
х?

51.

Описан ли метод формирования вы
борки?
Дана ли характеристика включенн
ых больных?
Учитывались ли возможные источ
ники систематических ошибок при
планировании, анализе или обсужд
ении результатов?

52.

Достаточно ли полно описаны мето
ды статистического анализа? Адек
ватны ли методы статистического а
нализа?
Соответствуют ли формально выво
ды заявленной цели (гипотезе)?

53.

Вопросы уточняющие достоверность исследований
(жесткие критерии научности исследования)
Суждения о систематических ошибках
Сформулированы ли критерии оценки эффекта
(или результата - источник ошибок измерения)?
Описаны ли критерии включения/исключения о
бъектов исследования?
Описан ли метод формирования выборки?
Дана ли характеристика включенных больных?
Учитывались ли возможные источники система
тических ошибок при планировании, анализе и
ли обсуждении результатов?

54.

Суждения о случайных ошибках
Достаточно ли полно описаны
методы статистического анализ
а?
Адекватны ли методы статисти
ческого анализа?

55.

Логика исследования
Соответствуют ли формально выво
ды заявленной цели (гипотезе)?
Основаны ли выводы на полученн
ых результатах?