Внебольничная пневмония у детей

1. Внебольничная пневмония у детей

Овсянников Дмитрий Юрьевич
д.м.н., заведующий кафедрой педиатрии
Медицинского института
РУДН

2. Классификация пневмонии у детей

Условия
Клиниковозникновения морфологическая
форма
Течение
1.Внебольничная
2.Внутрибольничная
3.ИВЛассоциированная
4.Аспирационная
5. Врожденная
1.Острая
2.Затяжная
1.Очаговая
2.Очаговосливная
3.Сегментарная
4.Полисегмен
тарная
5.Долевая
(лобарная)
6.Интерстициальная
Тяжесть
1.Нетяжелая
2.Тяжелая
Осложнения
Легочные
Внелегочные
1.Синпневмон
ический
плеврит
2.Метапневмо
нический
плеврит
3.Легочная
деструкция
4.Абсцесс
легкого
5.Пневмоторакс
6.Пиопневмоторакс
1.Инфекционнотоксический шок
2.ДВС-синдром
3.Сердечнососудистая
недостаточность
4. Острый
респираторный
дистресссиндром
(взрослого типа)

3. Определение

Внебольничная пневмония – острое
инфекционное заболевание легких
различной (преимущественно
бактериальной) этиологии,
развившееся вне больницы или в
первые 48-72 часа госпитализации,
сопровождающееся лихорадкой и
симптомами поражения нижних
дыхательных путей (одышка,
кашель, физикальные данные), при
наличиии инфильтративных
изменений на рентгенограмме

4. Эпидемиология

• Заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ,
согласно исследованиям, проведенным с должным
рентгенологическим контролем, составляет 4-17 на
1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет
[Таточенко В. К., 1994].
• Зарубежные источники при использовании более
широких критериев (наличие мелкопузырчатых
влажных хрипов, в т. ч. в отсутствие очага или
инфильтрата на рентгенограмме) приводят показатели
на порядок выше – 20-80 на 1000 детей
[Pechere J.-C., 1995].
• Доля пневмоний в общей массе ОРЗ составляет 1,8% у
детей до 1 года, 1% - в возрасте 1-9 лет и 0,4% - у
более старших.
[Таточенко В. К., 1994].

5. Частота заболеваемости пневмонией в разные периоды детского возраста (на 1000 детей )*

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 год
1-6 лет
старше 6 лет
* Guyer B., 1995

6. Бактериальные возбудители пневмонии в различные периоды детства *

этиология
Бактериальные возбудители пневмонии в
различные периоды детства *
Возбудители
1-6 месяцев
2-5 лет
Старше 5 лет
Пневмококк
Гемофильная палочка
+
+
+
-/+
+
+
+
+
+
-
Золотистый стафилококк
+
-
-
Микоплазма пневмонии
-/+
+
+
Хламидия трахоматис
+/-
-
-
Хламидофила
пневмонии
-
-/+
+
Кишечные бактерии
Стрептококки гр.А
Стрептококки гр.B
* Bush A., Carlsen R.H., Zach M.S., 2002

7. Этиология внебольничной пневмонии (Даллас, Хельсинки, 1998)

пневмококк
микоплазма
хламидии
0-4 года
79-83 %
14 %
3-7 %
5-9 лет
45-47 %
23-40 %
15-30 %
10-16 лет
26-52 %
24-44 %
24-30 %

8. Патогенез

I. Колонизация дыхательных путей и
распространение в нижние отделы
респираторного тракта (пути)
бронхогенный (аутоинфекция при большинстве
случаев домашней пневмонии)
контактный (при ВАП; через поры Кона и каналы
Ламберта при крупозной пневмонии
аэрогенный (при легионнелезе, общих
инфекциях, например чуме, бруцеллезе)
гематогенный (метастатическая пневмония при
сепсисе)
лимфогенный (стрептококковая)

9.

патогенез
II. Развитие воспалительной инфильтрации.
Пневмония:
паренхиматозная (альвеолярная): мелкоочаговая,
очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая
(лобарная). Обычно бактериальной этиологии,
нейтрофильная инфильтрация
интерстициальная (стромальная): очаговая и
сегментарная, всегда сочетается с бронхиолитом.
Обычно вирусная, микоплазменная, хламидийная,
пневмоцистная этиология, лимфоцитарная
инфильтрация. Частота 1-13-15%

10. Пневмония – поражение дистальнее терминальных бронхиол

11. Лобарная пневмония. Стадия прилива – внутриальвеолярный отеки скопление нейтрофилов в полостях альвеол. (Черняев А.Л.,

Самсонова М.В., 2004)

12. Микоплазменная пневмония. Распространенное поражение паренхимы и утолщение межальвеолярных перегородок за счет инфильтрации

лейкоцитами.
(Эмонд Р., Роуланд Х., Уелсби Ф., 1998)

13. Затяжная пневмония * Диагностируется на сроках от 6 недель до 8 месяцев

Лобарная пневмония.
Затяжное течение – организация
фибрина и разрастание грануляционной
ткани в полостях альвеол
(Черняев А.Л., Самсонова М.В., 2004)
у детей встречается редко
морфологически соответствует
облитерирующему бронхиолиту
/ организующейся пневмонии

14. Крупозная пневмония - вариант долевой пневмонии, вызванной отдельными штаммами пневмококка, «контагиозное

классификация
Крупозная пневмония - вариант долевой
пневмонии, вызванной отдельными
штаммами пневмококка, «контагиозное
инфекционно-аллергическое заболевание»
Особенности:
острейшее начало
у детей встречается обычно после 5 лет
распространение инфильтрации по типу «масляного пятна»
артериальная гипотензия, требующая введения
кардиотоников и госпитализации в положении лежа

15. III. Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав

патогенез
III. Дыхательная недостаточность – это
состояние организма, при котором возможности
легких обеспечить нормальный газовый состав
крови ограничены (Зильбер А.П., 1989)
вентиляционная:
обструктивная,
рестриктивная,
центральная
диффузионная
перфузионная

16. IV. Гипоксия

патогенез
IV. Гипоксия
дыхательная
гемическая (анемия)
циркуляторная
тканевая

17. V. Органные поражения

патогенез
Сердечно-сосудистая система
Острое легочное сердце
Правожелудочковая сердечная
недостаточность
Инфекционная кардиопатия
Центральная нервная система
Гипоксическая энцефалопатия
Нейротоксикоз
Желудочно-кишечный тракт
Метеоризм
Нарушение функции печени
Дисбактериоз кишечника
Почки
«Инфекционно-токсическая почка»
Интерстициальный нефрит
Кровь
Лейкоцитоз, нейтрофилез
Анемия
ДВС-синдром
Эндокринная система и обмен
веществ
Стресс
Истощение функции коры надпочечников
Катаболизм
Постинфекционная дистрофия
Иммунитет
Острофазовые показатели
Акцидентальная инволюция тимуса

18. Диагностические критерии

19.

Чувствительность и специфичность отдельных симптомов для
диагностики острой пневмонии (внебольничной)
Симптом
Чувствительность*
Специфичность** в
отношении
бронхита
ОРВИ
Температура
< 38°C
15
80
45
38,1-39°C
85
45
65
> 38°C
75
85
80
38°С в течение 3 дней
100
85
90
38°С в течение 4 дней и более
100
90
95
Снижение аппетита, вялость, капризы
90
45
75
Учащение дыхания (со слов матери)
65
60
100
Экспираторная одышка (со слов матери)
0
60
100
Учащение дыхания (50 в 1 минуту) без обструкции
55
90
90
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
65
35
100
Бледность
100
75
45
Цианоз носогубного треугольника
80
80
40
Признаки обструкции
0
60
100
Рассеянные сухие хрипы
15
0
100
*чувствительность – процент обнаружения данного симптома у больного пневмонией
**специфичность – процент больных с ОРВИ и бронхитом, у которых данный симптом отсутствовал

20. Алгоритм диагностики внебольничной пневмонии

Критерии клинической диагностики пневмонии
(Таточенко В. К., 1994, 2006):
Начало осмотра (критерии ВОЗ):
– лихорадка более 38 0С более 3 дней и/или
– тахипноэ более 60 в мин. у детей до 3 мес. жизни, более 50 в мин. –
от 3 мес. до 1 года, более 40 в мин. – от 1 года до 5 лет и/или
– втяжение уступчивых мест грудной клетки (без явлений
бронхиальной обструкции)
– инфекционный токсикоз
Локальные симптомы:
– укорочение перкуторного звука и/или
– локальное ослабление дыхания или бронхиальное дыхание и/или
– локальные хрипы, крепитация
– асимметрия влажных хрипов
Общий анализ крови: лейкоцитоз >15*10 9/л
При наличии у ребенка данного симптомокомплекса
проводится рентгенографическое исследование,
подтверждающее диагноз и устанавливающее
клинико-морфологическую форму заболевания.

21. Оценка тяжести

22.

Признак или симптом
Классиф
икация
Лечение
• Центральный цианоз
• Тяжелая дыхательная
недостаточность (например,
кивательные движения)
• Не может пить
• Судороги, нарушения сознания
Очень
тяжелая
пневмония
Госпитализация
Назначьте рекомендуемый антибиотик
Дайте кислород
Следите за проходимостью дыхательных путей
Жаропонижающие мероприятия, при наличии показаний
• Втяжение нижней части
грудной клетки при дыханиии,
раздувание крыльев носа,
кряхтящее дыхание
Тяжелая
пневмония
Госпитализация
Назначьте рекомендуемый антибиотик
Следите за проходимостью дыхательных путей
Жаропонижающие мероприятия, при наличии показаний
• Учащенное дыхание
>=60/мин у ребенка в возрасте
<2 мес;
>=50/мин у ребенка в возрасте
2-11 мес;
>=40/мин у ребенка в возрасте
1-5 лет
• Отчетливые влажные хрипы
при аускультации
Пневмония
• Никаких признаков пневмонии
не отмечается
Пневмонии
нет,
кашель
или простуда
Лечение в домашних условиях
Назначьте подходящий антибиотик на 5 дней
Смягчите горло и облегчите кашель безопасным средством
Инструктируйте мать, в какой ситуации следует
немедленно вновь обратиться к врачу
• Повторный осмотр через 2 дня
• Домашний уход
• Смягчите горло и облегчите кашель безопасным средством
• Дайте совет матери, в какой ситуации следует вновь
обратиться к врачу Повторный осмотр через 5 дней, если
состояние не улучшается
• Если кашель длится более 30 дней, следуйте инструкции по
ведению хронического кашля

23.

24. Вирусная или бактериальная пневмония?

25.

26.

27. Дифференциальная диагностика сегментарной пневмонии и сегментарного отека легких

Заболевание
Сегментарный отек
легкого
Сегментарная
пневмония
чаще до 2 лет
любой
общее состояние
соответствует таковому при ОРВИ
часто тяжелое
ДН
обычно отсутствует
обычно выражена
Токсикоз
отсутствует или соответствует
тяжести ОРВИ
есть
Перкуторные
изменения
перкуторный звук легочный, с
коробочным оттенком или
притупление соответственно
пораженным сегментам легкого
притупление звука
соответственно пораженным
сегментам легкого
Аускультативные
признаки
дыхание жесткое или ослабленное
в зоне поражения
ослабление или
бронхиальное дыхание в зоне
поражения, могут быть
мелкопузырчатые влажные
хрипы
Изменения
периферической
крови
лейкопения, лимфоцитоз,
нормальная или слегка
увеличенная СОЭ
лейкоцитоз, нейтрофилез,
сдвиг формулы влево,
ускоренная СОЭ
возраст больных
клиника

28.

продолжение
Rö- изменения
Сегментарный
отек легкого
Сегментарная
пневмония
Преимущественная
локализация
II, III или IV, V
сегменты правого
легкого
верхняя доля
правого легкого (I и II
сегменты), нижние
доли правого и
левого легкого (VIII,
IX, X и язычковые
сегменты)
Характер
инфильтрации
инфильтративные
тени в пределах
одного, реже
нескольких
сегментов легкого
массивные
инфильтраты в
области одного-двух
и более сегментов
легкого
Изменения через 35 дней
инфильтративные
тени исчезают, на их
месте – усиление
сосудистого рисунка
инфильтративные
тени сохраняются

29. Структура респираторных заболеваний с поражением средних и нижних дыхательных путей у детей раннего возраста,

госпитализированных в стационар с 2001 по 2005 гг (%)
Диагноз
Больница А
n=2223
Больница Б
n=2987
6,3
25,5
Острый обструктивный бронхит,
бронхиолит
62,07
44,8
РОБ
15,29
3,9
Пневмония
1,93
17,7
БА
11,34
0,6
Муковисцидоз
0,04
0,1
Инородное тело дыхательных
путей
0,26
ВПР и аномалии бронхов и легких
1,39
0,2
БЛД
1,3
0,1
Острый простой бронхит

30.

Косвенные признаки бактериальной
этиологии респираторной инфекции:
● фебрилитет более трех дней;
● симптом «второй волны» лихорадки с повторным подъемом
температуры после кратковременной (1-2 дня) нормализации;
● появление гнойных налетов и гнойного, слизисто-гнойного
отделяемого любой локализации;
● сохранение выраженной интоксикации при нормальной
температуре тела на фоне применения антипиретиков;
● затяжной характер респираторной инфекции (более 2-3
недель) с упорным непродуктивным кашлем при отсутствии
гипертермии и выраженной интоксикации, т. е. при
предполагаемой микоплазменной, хламидийной
этиологии ОРЗ

31. Лабораторные признаки бактериальной инфекции

• лейкоцитоз более 13-15*10 9 /л
• абсолютное число нейтрофилов более 710*10 9/л,
• число палочкоядерных нейтрофилов более
1,5*10 9 /л
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево 8-10%
• отношение числа палочкоядерных
нейтрофилов к общему числу нейтрофилов
более 0,2
• С-реактивный белок свыше 30 мг/л
• прокальцитонин более 0,5-1 нг/мл

32. Средний уровень ПКТ и С–РБ у детей раннего возраста в завимости от характера инфекции (n=100)*

16
14
12
10
8
ПКТ
С-РБ
6
4
2
0
Контрольная
группа
Вирусная
инфекция
Локальная
бак.инфекция
Инвазивная
бак.инфекция
*Fernandez Lopez A., Luaces Cubells C., Valls Tolosa C. et all.
// An. Esp. Pediatr. – 2001 – vol. 55, N4 – p. 321–328.

33. Типичная или атипичная пневмония?

34. Характеристика типичных и атипичных пневмоний

Признак
Типичные пневмонии
Атипичные пневмонии
Возбудители
Бактерии
Микоплазмы (M. pneumoniae, M.hominis),
Уреаплазма (U. urealyticum), Хламидии (Chlamydia
trachomatis, Chlamydophila pneumoniae)
Условия возникновения, возраст
Любые
При перинатальном инфицировании,
новорожденные, недоношенные (M.hominis?, U.
urealyticum?, C. trachomatis).
Внебольничная пневмония у детей, посещающих
вновь организованные коллективы
(M. pneumoniae, C. Pneumoniae)
Клинико-морфологическая
форма
Очаговая, сегментарная,
долевая
Интерстициальная, двусторонний характер
Начало заболевания
Острое
Постепенное, после фарингита, ларинготрахеита,
бронхита, обструктивного бронхита, нередко
рецидивирующего
Лихорадка
Фебрильная
Отсутствует, субфебрилитет
Кашель
Вначале сухой, затем –
влажный
Коклюшеподобный, навязчивый
Локальная симптоматика в
легких
Типична
Часто отсутствует
Бронхообструктивный синдром
Очень редко (1%)
Очень часто (24-57%)
Течение пневмонии
Острое, циклическое
Затяжное
Эффективность -лактамных
антибиотиков
Эффективны
Неэффективны

35. Лихорадка при микоплазменной пневмонии

До 38 – 22%
38,3-38,9 – 30%
39,4-40 – 44%
Выше 40,6 – 4%
Copps S., 1968

36. Маркеры воспаления при типичных и атипичных пневмониях (%, Бакрадзе М.Д., 2010)

Типичная
Атипичная
12
50
29
46
тыс.
более 15 тыс.
СRP до 15 мг/мл
59
0
4
48
15-30 мг/мл
0
29
100
23
Лейкоциты
до 10 тыс.
10-15
более 30
мг/мл

37. Средний уровень ПКТ у детей с внебольничной пневмонией различной этиологии (n=72)*

Вирусная
Микоплазменная
Вирусно-бактериальная
Бактериальная без бактериемии
Бактериальная с бактериемией
0
5
10
ПКТ (нг/мл)
*Moulin F., Raymond J., Lorrot M. et all. //
Arch. Dis. Child – 2001 – vol. 84, N4 – p. 332–336.
15
20
25

38. Этиология

39. Клинические симптомы и их значение для диагностики пневмоний *

диагностика
Клинические симптомы и их значение для
диагностики пневмоний *
СИМПТОМЫ
ВЕРОЯТНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ
КАШЕЛЬ:
- сухой, навязчивый, коклюшеподобный, Хламидии, микоплазмы,
стокатто (без реприз)
пневмоциста, RS-вирус
ФАРИНГИТ
Str.pygenes, M.pneumoniae
КОНЪЮНКТИВИТ
Chl.trachomatis, M.hominis
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ:
Стафилодермия, мастит у матери
S.Aureus
-
Стрептодермия, очаги
стрептококковой инфекции
Herpes labialis, герпетические
высыпания
СЫПИ:
Полиморфная эритема, синдром
Стивенса – Джонсона
Узловатая эритема
-
Геморрагическая сыпь
Str.pyogenes
Str.pneumoniae (крупозная
пневмония)
M.Pneumoniae
Микоплазма, микозы, M.tuberculosis
Грамотрицательная флора,
цитомегаловирус, M.hominis

40. Полиморфная эритема

41. Дифференциальная диагностика этиологии пневмоний на основании лабораторных данных

Гематологические и лабораторные
изменения
Лейкоциты: > 50×109/л
> 20×109/л
норм. сод. Лейкоцитов
< 6×109/л
Вероятная этиология
S.aureus
Деструкция, K.pneumoniae
H.influemzae, M.pneumoniae
Вирусы, хламидии
Сдвиг влево без повышения числа
лейкоцитов
Legionella spp.
Лейкопения, лимфоцитоз
Chl.pneumoniae, Chl.psitacci, вирусы
Лейкоцитоз, лимфопения
Legionella spp.
Эозинофилия
Chl.trachomatis, P.carinae
Анемия гемолитическая
M.pneumoniae
ДВС синдром
Тромбоцитопения
Грам(-) внутрибольничные,
Legionella spp, Микоплазма, ЦМВ
↓ K+
Атипичные пневмонии
↓ Na+, ↓P↑ билирубина, АлАТ, АсАТ,↓
альбумина
Legionella spp.
↓ Ht (<40%), ↓ альбумина (<28 г/л), ↑ ЛДГ
(>222-450 МЕ)
Пневмоцистоз

42. Этиологическая диагностика

• Посев, вирусы из носоглотки –
(носительство)
• мокрота +• Посев крови 13-25% при осложненных,
5% при нетяжелых неосложненных
• Антигены пневмококка в моче –
(у детей)
• Серологическая диагностика
атипичных пневмоний + (только для
микоплазм)

43. Рентгенология

44. Кому показана Rg грудной клетки при лихорадке?

• Всем детям с тахипноэ, втяжениями
уступчивых мест грудной клетки, локальными
изменениями в легких
• SpO2 < 95%
• Всем с ЛК > 20 тыс/мкл при отсутствии
изменений со стороны органов дыхания
**Bonnie Mathews Pediatrics. 2009;124:e29-e36

45. Рентгенодиагностика пневмоний

диагностика
Рентгенодиагностика пневмоний
Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом
инфильтрации ткани и стадией воспаления.
Тип инфильтрации:
Альвеолярный тип – наблюдается при заполнении
воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол
(air-space consolidation, уплотнение, консолидация
воздухсодержащих пространств)
инфильтрация гомогенна, симптом «воздушной
бронхограммы»
Интерстициальный тип – наблюдается при заполнении
экссудатом межальвеолярных пространств,
при этом альвеолы содержат воздух
(ground-glass opacity, симптом матового стекла)

46. Рентгенологическая диагностика. Стадии пневмонии у детей

Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затемнение легочной
ткани без четких контуров и границ, которое, как правило локализуется в
периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках
затемнение может быть ограничено межсегментарными или
междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции
интерстициума.
Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и
интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация
дольковых затемнений и очаговых теней различного размера в
сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной
пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет
интерстициального компонента.
Стадия интерстициальных изменений (конец второй – начало
третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и
выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в
виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного
рисунка, тяжистости, сопровождается расширением корней легких.

47.

48.

49.

50.

51. Правосторонняя нижнедолевая пневмония у 13 летнего подростка.

52. Микоплазменная пневмония

В S 3,5,10 левого легкого визуализируются множественные
перибронхиально расположенные центрилобулярные узелки с
картиной «дерева в почках» на фоне общего равномерного снижения
воздушности левого легкого. Увеличение бронхопульмональных
лимфоузлов слева

53. Показания для проведения КТ ОГК

• При очевидной клинической симптоматике
на рентгенограммах изменения
отсутствуют или носят косвенный характер
• При рентгенологическом исследовании
выявлены изменения нетипичные для
данного заболевания
• Рецидивирующая пневмония
(инфильтративные изменения возникают в
одном и том же месте)
• Затяжная пневмония ( неразрешающаяся
ВП более месяца)

54. Осложнения

• Синпневмонический плеврит – гнойный,
фибринозно-гнойный развивается одновременно
с пневмонической инфильтрацией.
• Метапневмонический плеврит - серознофибринозный, иммунопатологической природы,
проявляется на фоне обратного развития
пневмонии, после 1-2 дней
нормальной/субфебрильной температуры тела
или одновременно с развитием легочной
деструкции. Типична высокая лихорадка,
рефрактерная к антибактериальной терапии,
повышение СОЭ до 50-60 мм/ч. Используются
НПВП.

55.

56. Этиология острых пневмоний, осложненных плевритом, в зависимости от возраста (Таточенко В.К, 1995)

%
100
80
60
*
40
20
0
до 1 года
S.pneumoniae
1-3 года
H.influenzae
S.aureus
старше 3 лет
S.pyogenes

57.

58. Внебольничная пневмония у детей. Факторы риска летального исхода*

Позднее обращение за медицинской помощью
Позднее поступление в стационар
Возраст до 5 лет и мужской пол
Низкий социально-экономический статус семьи
Неблагоприятный преморбидный фон
Развитие острого респираторного дистресссиндрома
*Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика.
Научно-практическая программа.
Под ред. Академика РАМН А.Г. Чучалина. Москва, 2011 г. 64 с
58

59.

Рентгенограмма органов грудной клетки: острый
РДС-синдром
Визуализируются слабоинтенсивные затемнения верхней и
средней долей правого лёгкого и нижней доли левого
легкого. На фоне затемнений дифференцируются более
плотные участки; сосудисто-интерстициальный рисунок
нечёткий.

60.

ОБОП:
Облитерация
бронхиол
(стрелка).
Грануляционная
ткань вокруг
бронхиол.
Гематоксилин
эозин х200.

61. Терапия

62. Показания для госпитализации при ВП

• Возраст младше 3 мес.
• Тяжелая и очень тяжелая пневмония
• Время капиллярного наполнения более 2
сек (симптом «белого пятна»)
• Дегидратация
• Неспособность пить/сосать грудь/рвота
• Коморбидные состояния
• Этиология (например, MRSA)
• Невозможность обеспечить адекватный
уход за ребенком дома

63. Микробы бывают разные – синие и красные

Грам+ R-
Грам+ R+
Стрептококки
Стафилококки MRS
Пневмококки
энтерококки
Стафилококки MSS
Грам- R-
Грам- R+
Нейссерии
НГОБ (Pseudomonas)
Моракселлы
Энтеробактерии
(Proteus, Klebsiella,
Serratia, Enterobacter,)
Гемофилы
Энтеробактерии (E.coli,
Proteus, Klebsiella)

64.

Основные респираторные
бактериальные патогены
Гр «–»
Гр «+»
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus (MS)
Streptococcus pyogenes
«Атипичные»
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae

65. Пневмококки

• Ампицилиин, амоксициллин
• Амоксициллин клавулонат

66.

67.

Проблемы резистентности респираторных
возбудителей в РФ (ПеГАС-III, 2007-09 гг)
* Для H.influenzae – азитро- и кларитромицин
Научный отчет НИИАХ СГМА, 2010 г.

68. Пневмококки: резистентность (2014)

Множественная – 37%
ТМП/СМЗ – 60%
Спирамицин – 31%
Эритромицин – 40%
Амоксициллин – 9%
Пенициллин – 48%
Лазарева М.А., 2015

69. Стафилококки MSS

Оксациллин
ЦС1
Макролиды
ЦС2,3 ±
Ко-амоксициллин

70. Гемофильная палочка

Амоксициллин ±
Азитромицин
ЦС2,3
Ко-амоксициллин

71.

Азитромицин или кларитромицин?
• Азитромицин
наиболее активный
среди макролидов*
(=антигемофильный
макролид)
• МПК = 0,5 – 2,0 мкг/мл
• Приобретенной
Н.influenzae
устойчивости
не описано
*M.Guven et al Bacterial etiology of acute otitis media and clinical efficacy amoxicillin-clavulanat vs azithromycin// Int.J.Pediatr.Otorhinolaryngol.-2006.-V.70.№5,-Р.915-923

72. Атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии)

• Макролиды
• Фторхинолоны (после 14-18 лет)
• Тетрациклины (после 8 лет)

73.

Особенности фармакокинетики
макролидов
По фармакокинетическим характеристикам
макролиды относятся к тканевым антибиотикам
• Проникновение и концентрация в нейтрофилах
• Концентрация в очаге инфекции выше, чем в
сыворотке крови
• Сложно экстраполировать in vivo результаты
определения чувствительности (значения МПК),
полученные in vitro

74.

Азитромицин:
высокие концентрации в тканях и средах
Азитромицин создает значительно более высокие и стабильные
концентрации в инфицированной ткани, чем другие макролидные
антибиотики
1600
AUC/МПК
1400
AUC/МПК – отношение площади под фармакокинетической
кривой к минимальной подавляющей концентрации
1200
1000
800
600
439
439
400
57.7
200
50
1354
Достаточный
уровень
0
миндалины
ткань легкого
жидкость,
покрывающая
альвеолы
альвеолярные
макрофаги
Высокие концентрации в миндалинах, бронхах, легочной ткани –
дополнительный фактор надежности действия
Example of simulation for a batter understanding of PK/PD relationship of antibiotics/ Y. le Normand, C.GaniereMonteil, H.Drugeon// Pathol.Biol/2004.-V.52.-№10.-Р,597-601

75. Стартовая антибиотикотерапия «домашних» ОРЗ

• При впервые возникшем эпизоде инфекции, легкой форме
заболевания, отсутствии в анамнезе указаний на
применение аминопенициллинов может быть назначен
амоксициллин.
• Если при сборе анамнеза оказывается, что ребенок
раньше принимал антибиотики, часто болеет ОРЗ, а при
оценке клинических данных определяется
рецидивирующая, средняя или средне-тяжелая форма
заболевания, препаратами выбора являются
Амоксициллин/клавулонат.
• При аллергии на -лактамные антибиотики,
неэффективности стартовой терапии -лактамами и
клинических признаках атипичной инфекции
назначаются макролиды.

76. Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии (2017)

Возраст,
форма
Этиология
1-6 мес., типичная
(фебрильная,
с
инфильтративной
очаговой тенью на
рентгенограмме)
E.coli,
другие
энтеробактерии,
стафилококк, реже
пневмококк и
H. influenzae типа b
1-6
мес., Chlamydia
атипичная
trachomatis, реже
(афебрильная
с P. jierovici
диффузными
изменениями
на
рентгенограмме)
Стартовый
препарат
Замена при
неэффективно
сти
Внутрь,
в/в Карбопенем,
амоксициллин/клавул ванкомицин
анат
В/в, в/м: цефтриаксон
или в/в цефотаксим
± аминогликозид, при
их отсутствии - в/в,
в/м:
цефазолин
+
аминогликозид
Макролид
Ко-тримоксазол

77. продолжение

6 мес – 17 лет,
типичная
неосложненная
(гомогенная тень
на
рентгенограмме)
Пневмококк (+ Амоксициллин
(макролид
только
H.influenzae
безкапсульный) при
непереносимости βлактамов)
6 мес – 17 лет,
атипичная
(негомогенная
тень на
рентгенограмме)
Mycoplasma
pneumoniae,
C.pneumoniae
Макролид
6 мес – 17 лет,
осложненная
(плеврит,
деструкция)
Пневмококк,
H.influenzae
типа b, редко
стрептококк
В/в,
в/м:
амоксициллин/клаву
ланат,
при
отсутствии
–
цефазолин
+
аминогликозид
Цефалоспорины III
поколения
(цефотаксим,
цефтриаксон)
Амоксициллин/кла
вуланат
Цефалоспорины III
поколения
(цефотаксим,
цефтриаксон)
Макролид
Доксициклин (дети
старше 8 лет)
Амоксициллин
Карбопенем
Ванкомицин
Линезолид
Макролид

78.

Антибиотики для лечения инфекций
дыхательных путей у детей
ДВЕ основных группы АБП
β-лактамы
Амоксициллин
ИЗП
Цефалоспорины
Макролиды
Азитромицин
Кларитромицин

79. Антибиотикотерапия ОРИ: реалии (Москва)

ЦС 1 - 33%
ЦС 2 – 2%
ЦС 3 – 48%
Макролиды – 6%
Амоксициллин или амоксиклав – 8%
Аминогликозиды- 1%
Лазарева М.А., 2015

80.

Макролиды и длительность пребывания
в стационаре при ВП
• Ретроспективное сравнительное исследование у детей с ВП эффективности
монотерапии
макролид»
β-лактамом и комбинированной терапии «β-лактам +
• 20 743 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, госпитализированных по поводу
ВП
• При комбинированной терапии вероятность продления госпитализации была
на 20% меньше, чем при монотерапии
(ОР = 0,80; 95% ДИ 0,75-0,86)
• Наиболее выраженный позитивный эффект комбинации был отмечен у детей
школьного возраста
Ambroggio L, et al. J Pediatr. 2012 Aug 14.

81. Стартовая терапия внебольничной пневмонии

• Не проводилась – по стандарту
• Пенициллин, аминопенициллин – защищенные пенициллины,
макролиды; в/в, в/м – оксациллин, линкомицин
• Макролид – защищенные пенициллины, цефуроксим,
цефтриаксон
• Цефалоспорин 2-3 – карбопенем, цефипим, азтреонам,
ванкомицин

82.

Антибиотики при ВП у детей:
орально или парентерально?
• Кокрановский систематический
обзор (2006 г.):
пероральные АБП не уступают
парентеральным
по эффективности при лечении
тяжелой ВП у детей
• Британское торакальное
общество рекомендует
парентеральное назначение АБП
при ВП у детей
только в случае нарушений
всасывания
пероральных препаратов (рвота)

83. Пневмонии: длительность антибиотикотерапии (число дней)*

Течение легкое или средней тяжести, на дому
7
Течение легкое или средней тяжести, стационар
7
Тяжелое течение, стационар
10
Легионеллезная пневмония
14-21
Хламидийные и микоплазменные пневмонии
10-14
Пневмококковая пневмония
7
Стафилококковая пневмония, осложненная
14-21
Пневмония, вызванная Грам(-) палочками,
осложненная
14-21
* BTS Guidelines for the Management of CAP, “Thorax”, 2002, 12

84. Критерии эффективности лечения [Рекомендации Союза педиатров России, 2005]

Полный эффект: снижение температуры тела менее
38ºС через 24-48 ч. при неосложнённой и через 72 ч. при
осложнённой пневмонии на фоне улучшения состояния и
аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки изменения в
лёгких не нарастают или уменьшаются.
Частичный эффект: сохранения температуры тела
более 38ºС после указанных выше сроков при снижении
степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в
отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.
Наблюдают обычно при деструктивных пневмониях и/или
при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика
не нужно.
Отсутствие эффекта: сохранение температуры тела
более 38ºС при ухудшении состояния и/или нарастании
изменений в лёгких или плевральной полости (увеличение
объёма выпота и его цитоза). При хламидиозе и
пневмоцистозе – нарастание одышки и гипоксемии.
Необходима смена антибиотика.

85. Клинические признаки , не являющиеся показанием для продолжения или смены антибактериальной терапии при пневмонии

Клинические признаки
Комментарии
Стойкий субфебрилитет
Может быть у некоторых детей
Сохранение остаточных
изменений на рентгенограмме
Могут сохраняться 1-2 мес после
перенесенной пневмонии
Сухой кашель
Может сохраняться до 1 после
перенесенной пневмонии
Сохранение хрипов при
аускультации
Могут выслушиваться 3-4 недели
после перенесенной пневмонии
Увеличение СОЭ
Не является признаком
бактериальной инфекции
Слабость, потливость
Проявление постинфекционной
астении

86. Благодарю за внимание!