Сепсис. Цитокины

1. сепсис

Профессор
П.П. Курлаев
2017

2. В конце 80-х годов испытания метилпреднизолона

В 1991г состоялась Чикагская
согласительная конференция по
сепсису общества пульмонологов и
реаниматологов США
Принято определение сепсиса,
современная терминология,
утверждены основные принципы
диагностики и лечения сепсиса

3.

Активирующий стимул – тригер:
повреждение, инфицирование
Местный воспалительный ответ
Основная цель воспаления:
- ограничение развития
инфекции зоной первичного
поражения
-эрадикация (удаление)
возбудителя, повреждений

4.

Местный воспалительный ответ
Каскадная активация систем:
комплемента, свертывающей и
противосвертывающей,
калликреинкининовой
Активация клеточных элементов:
эндотелиоцитов,
лейкоцитов, моноцитов, макрофагов,
тучных клеток

5.

Местный воспалительный ответ
Высвобождение медиаторов:
гистамин, эйкозиноиды,
факторы
свертывания, цитокины

6. Цитокины

• Вырабатываются клетками
иммунной системы в ответ на тригер
• Участвуют в иммунных и
воспалительных реакциях регулируя
их силу и продолжительность
• Действуют через рецепторы клетокмишеней

7. Цитокины

• Связывание цитокина с рецептором
клетки приводит к её активации :
пролиферации, дифференцировке
или гибели
• Цитокины могут действовать
согласованно: одни цитокины
усиливают или ослабляют синтез
других

8. Цитокины

Интерлейкины: ИЛ1 – ИЛ18
Фактор некроза опухолей TNF (ФНО)
Интерфероны: ИФα, ИФβ, ИФγ
Колониестимулирующие факторы
(КСФ)
• Хемокины
• Факторы роста

9. Цитокины

• Провоспалительные:ИЛ1, ИЛ6, ИЛ8,
ФНО
• Противоспалительные: ИЛ4, ИЛ10,
ТФРβ – трансформирующий фактор
роста β

10.

Повреждение, инфицирование
Местный воспалительный ответ
Неконтролируемый выброс про и
противовоспалительных цитокинов
При их дисбалансе, безудержной
продукции и недостаточности
ограничивающих механизмов они
превращаются из факторов защиты в
факторы агрессии и может развиваться
органно-системные расстройства

11.

Повреждение, инфицирование
Местный воспалительный ответ
1. Большое количество микроорганизмов
(недостаточность фагоцитирования) и
достаточности ограничивающих механизмов
развивается абсцесс и
системная
воспалительная реакция
не развивается

12.

2. Местный воспалительный ответ
недостаточен, ограничительные
механизмы не срабатывают:
системная воспалительная
реакция развивается
- Особо вирулентная и патогенная
микрофлора преодолевает защитные
барьеры
- Обычные микроорганизмы при
недостаточности защитных механизмов

13.

Системная воспалительная реакция
в кровоток могут попадать
микроорганизмы,
продукты их
жизнедеятельности,
эндо иди экзотоксины,
продукты их распада

14.

Внешний фактор
Продукция цитокинов
Выброс интерлейкинов и др
Ответная реакция
системного характера

15. бактериемия

транзиторная
В 5-7% случаев при
катетеризации
мочевого пузыря,
в 100% при ФГС, ФБС,
после лечения зубов
устойчивая

16. Инфекция (бактериемия) не является причиной сепсиса

Патологические сдвиги,
развивающиеся при
сепсисе, являются
следствием ответной
реакции организма на
инфекцию

17. ССВР – это синдром системной воспалительной реакции организма на воздействие различных раздражителей

1. t тела > 38° или < 36°
2. ЧСС > 90 в 1 мин
3. ЧД > 20 в 1 мин
4. Л > 12×109/л или < 4 ×109/л
незрелых форм > 10%

18. Маркер ССВР инфекционной природы

уровень
прокальцитонина в
системном кровотоке >
1,1 нг/мл

19.

сепсис
ССВР
+
Гнойный очаг
Органно-системная
недостаточность

20. Взаимоотношение ССВР, инфекции и сепсиса

травма
бактериемия
инфекция
сепсис
вирусемия
другие
ожоги
ССВР
панкреатит
другие
Органная или системная недостаточность

21.

Септический шок
сепсис
+
Артериальная
гипотония

22.

Сепсис с
полиорганной
недостаточностью
сепсис
+
Дисфункция
в двух или
более системах

23. Бактериологические исследования при сепсисе

Посевы проводятся:
3-4 раза в день, 5-7
дней каждый раз в 2
флакона по 10 мл

24. Бактериологические исследования при сепсисе

Положительным считается
результат, если в одно
время из обоих флаконов
в 2-3 временных
промежутках в течение
суток выделяется один и
тот же возбудитель

25. Клинико-лабораторные признаки органной дисфункции при сепсисе

• 1. Дисфункция в системе
гемостаза
а) ПТИ < 70%
9
в) Тромбоциты < 150 ×10 /л
с) Фибриноген < 2г/л

26.

• 2.Нарушение функции
дыхательной системы
а) порциальное давление
кислорода в артериальной
крови < 71 мм рт ст
в) билатеральные легочные
инфильтраты на R- грамме

27.

• 3. Почечная дисфункция
а) креатинин > 0,176
ммоль/л
в)Na мочи < 40 ммоль/л
с)Темп диуреза < 30
мл/час

28.

4. Печеночная
дисфункция
а) билирубин > 34
мкмоль/л
в) увеличение АСТ, АЛТ
или щелочной
фосфотазы в 2 и > раз

29.

• 5. Дисфункция ЦНС
а) менее 15 баллов
по шкале Глазго:
дезориентация,
летаргия,
возбуждение, психоз

30.

• 6. Гастроинтестинальная
недостаточность
а) кровотечение из
острых язв желудка
в) илеус > 3 суток
с) диарея > 4 раз в сутки

31. Варианты сепсиса

Легочной
Билиарный
Кишечный
Перитонеальный
Уродинамический
Кожно-флегмонозный
Ангиогенный

32. Алгоритм терапии сепсиса

1. Ранняя диагностика и
оценка тяжести
состояния
2. Рациональная
антибиотикотерапия
3. Заместительная терапия

33.

Алгоритм терапии сепсиса
• 4. Полноценная хирургическая
обработка гнойного очага
• 5. Иммунокоррекция
• 6. Забор материала на
микробиологическое
исследование

34. Антибактериальная терапия до выделения возбудителя

1. цефтриаксон +
аминогликозиды
(канамицин, гентамицин,
нетилмицин)
2. цефотаксим и
цефтазидим.

35. Антибактериальная терапия

• При нейтропении показаны
пенициллины (мезлоциллин)
+ аминогликозиды.
• При подозрении на
анаэробную инфекцию
прибавляется еще
метронидазол или
клиндамицин.

36. Антибактериальная терапия

Антибактериальная
Антибактериальная
терапия
терапия
• После идентификации
микрофлоры монотерапия
цефалоспоринами III
поколения (цефтриаксон,
карбапенем, имипенем,
циластатин).

37. Антибактериальная терапия

Антибактериальная
Антибактериальная
терапия
терапия
• Лучше использовать
антибиотики, обладающие
бактерицидным действием
(бета-лактамы,
Антибиотики
аминогликозиды, должны
фторхинолоны, вводится
гликопептиды).
внутривенно

38. Антибактериальная терапия

• при гнойных заболеваниях
мягких тканей:
Ко-амоксиклав или
Пиперациллин/тазобактам
+ нетилмицин.

39. Антибактериальная терапия

Антибактериальная
Антибактериальная
терапия
терапия
• При заболеваниях
почек: Цефотаксим или
ципрофлоксацин +
тобрамицин или
амикацин, имипенем.

40. Устранение первичного очага

1. Выявление очага и ВХО
или его адекватное
дренирование
2. Активный хирургический
метод с дискретным
проточно-аспирационным
промыванием

41. Респираторная поддержка

1. Вспомогательная ИВЛ
2. ИВЛ
3. Оксигенотерапия
/Если одышка выше 30,
SaO2 снижается до 90%, то
необходимо планировать
интубацию трахеи

42. Сердечно-сосудистая поддержка

1.4-6 л кристаллоидных
и коллоидных
растворов
2.При низком АД допамин

43. Коррекция метаболического ацидоза

1. Восстановление
гемодинамики
2. Доставка и
потребление кислорода
3. Введение 4% раствора
соды

44. Ренальная поддерживающая терапия

1.Введение достаточных
объемов жидкости
2.Улучшение
реологических свойств
крови

45. Нутритивная поддержка

1. До стабилизации
состояния, первые 1-2
дня стол 0
2. Затем ентеральное
питание или его
сочетание с
парентеральным

46. Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта

Н2 блокаторы или
ингибиторы протоновой
помпы

47. Профилактика тромбоза глубоких вен

1. Применение
низкомолекулярных
гепаринов
2. Применение
механических методов

48. Иммунокоррекция

• Пассивная иммунизация –
введение гипериммунной
плазмы
• Активная иммунизация не
проводится до полной
хирургической санации гнойного
очага и стабилизации состояния
больного

49. Пассивная иммунизация

• Пентаглобин 3-5 мг/кг
• Иммуноглобулин
человеческий

50. Сепсис у больных постинъекционными абсцессами (625 человек)

465 - Нет признаков сепсиса
74,4%
500
450
400
350
123 - 2 признака 19,7%
300
250
200
37 – 3-4 признака 5,9%
150
100
50
0
1 кв
2 кв
3 кв
4 кв

51. Частота признаков ССВР при постинъекционных абсцессах

80
78
70
60
t+p
L+P
t+P+L
L+D
t+L+P+D
t+L менее 4
P+L менее 4
50
40
30
20
10
0
27
27
11
9
3
признаки сепсиса
2

52. Сроки нормализации t тела при постинъекционных абсцессах

120
97,1
94,5
100
91,8 95 98,8 98,8 99,4 100
84,2
72,8
85,9
80
71,2
60
без сепсиса
с сепсисом
54,4
35,6
40
99,1 99,7 100
32,9
20
дни
16
14
12
10
8
6
4
0
0
2
8,2

53. Динамика микрофлоры при постинъекционных абсцессах

16
12,1
7,9
нет роста
0
ассоциация
др флора
1,1
нет роста
31,6
ассоциация
60,5
80 72,4
70
60
47,6
50
40,5
40
30
17,1
20
10,6
11,9
10
0 0
0
др флора
70,8
s. aureus
80
70
60
50
40
30
20
10
0
С сепсисом
s. aureus
Без сепсиса

54. Сроки лечения больных с постинъекционными абсцессами

8,3
Койко-дни9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
6,5
без сепсиса
с сепсисом

55. Применение общей А/Б терапии у больных постинъекционными абсцессами

100
87
80
80
60
40
13
20
20
0
без сепсиса
без А/Б терапии
с сепсисом
с А/Б терапией

56. Сроки лечения больных постинъекционными абсцессами с общей А/Б терапией и без нее

10
8
7,2
8,1
9,1
6,5
6
4
2
0
без сепсиса
без А/Б терапии
с сепсисом
с А/Б терапией