Оптиконевромиелит. Острый рассеянный склероз, ассоциированный с оптикомиелитом

1. Оптиконевромиелит.Острый рассеянный склероз, ассоциированный с оптикомиелитом.

2.

Рассеянный склероз- хроническое прогрессирующее
заболевание центральной нервной системы , наиболее часто
проявляющееся ремитирующим течением.
Этиология, патоморфология.
РС рассматривается , как мультифакториальное по своим
причинам заболевание , обусловленное внешнесредовым
воздействием(инфекция , экологические , географическое
заболевание) , эндокринными факторами , наследственной
предрасположенностью , определяющей особенности
иммунного ответа и метаболизма.
При РС поражаются:
-аксоны центральных проводящих путей
-серое вещество больших полушарий головного мозга
При этом происходит два взаимосвязанных процесса :
-многоочаговое воспаление , затрагивающее миелин
-нейродегенарация , характеризующееся необратимым
поражением центральных аксонов и гибелью нейронов.
В головном и спинном мозге больных РС имеются
множественные по величине очаги разрушения миелина.
Очаги поражения возникают преимущественно вокруг
желудочков головного мозга , в белом веществе спинного мозга
мозжечка ,ствола головного мозга , а также в зрительных
нервах.

3.

4.

Формы:
«церебральная»
«спинальная»
«цереброспинальная»
«оптикомиелит»

5.

Течение.
Симптомы обычно появляются в возрасте 16-50 лет ( чаще 20-25),
редко в детском возрасте или после 50 лет..
. Ремитирующее (когда обострение сменяется ремиссией)
Рецидивирующе-ремиттирующее течение (25-51%)обострения и полные или частичные ремиссиями без признаков
хронического прогрессирования.
Ремиттирующе-прогрессирующее углубление - имеющихся
неврологических симптомов, наличие остаточной
неврологической симптоматики после каждого обострения.
Прогредиентное (прогрессирующее) течение - с
незначительными облегчениями в самочувствии на фоне
постоянного, но медленного ухудшения функций нервной
системы 40%.
Слайд 14
Первично-прогрессирующее с самого начала заболевания
наблюдается неуклонное прогрессирование, без четких периодов
обострений и ремиссий
Вторично прогрессирующее после обострений и ремиссий в
анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с
периодами стабилизации, но с остаточной неврологической
симптоматикой

6.

доброкачественное (клинически мягкое), с
длительными и глубокими ремиссиями,
практически отсутствие инвалидизации-20%
злокачественное (болезнь Марбурга) быстрое
развитие выраженных нарушений (вплоть до
смертельного исхода) при массивном
поражении ствола мозга 15%.
Особо выделяют варианты РС: оптикомиелит
Девика - преимущественное поражение
зрительного нерва и спинного мозга
лейкоэнцефалит Шильдера демиелинизирующее заболевание у детей с
образованием больших сливных очагов.

7.

Клиническая симптоматика.
Поражение зрительного нерва
От легкого ощущения «тумана» перед
глазами,проходящего самостоятельно в течение 7-10
дней до полного амавроза.
При нейроофтальмологическом осмотре: выраженные
скотомы, темпоральная деколорация глазного дна,
одно- или двусторонняя атрофия зрительного нерва.
Поражение ствола мозга. От легких признаков
двоения и дрожания предметов перед глазами,
мелкоразмашистого монокулярного горизонтального
нистагма при отведении глаз в сторону до спонтанного
ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной
дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко
зашедших случаях - невозможность глотать и говорить.

8.

Поражение мозжечка.
От эпизодического головокружения, неровности
почерка, одностороннего интенционного тремора
в конце выполнения пальце-носовой пробы и
малозаметной для окружающих шаткости при
ходьбе до грубой статической и динамической
атаксии с выраженной гиперметрией.
Поражение чувствительных путей и структур:
Заболевание чаще всего начинается с нарушения
чувствительности, с ощущения «ватных ног».
Известен чувствительный феномен Лермитта,
заключающийся в ощущении удара электрического
тока в руках или спине при резких поворотах или
форсированном сгибании головы.

9.

Лабораторная диагностика.
Изменения состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
при РС не патогномоничны. Рекомендуется определение
олигоклональных антител к белкам миелина в ЦСЖ, а также
повышение уровня иммуноглобулина G в ЦСЖ по
сравнению с сывороткой крови. Наиболее доказательным
критерием диагностики РС является наличие
олигоклональных антител к белкам миелина в ЦСЖ, а также
повышение уровня иммуноглобулина G в ЦСЖ по
сравнению с сывороткой крови. Олигоклональные антитела
обнаруживаются у 90-95% пациентов с достоверным РС, при
этом, появившись однажды, они сохраняются в ЦСЖ
пожизненно. Тем не менее, существует целый ряд
заболеваний, при которых также возможно появление
олигоклональных антител: системная красная волчанка,
острый рассеянный энцефаломиелит, синдром ГийенаБарре, нейроборрелиоз и другие. И напротив, отсутствие
олигоклональных антител к белкам миелина в ЦСЖ не
исключает диагноз РС, хотя и снижает вероятность его
установки .

10.

Симптомокомплексы.
Триада Шарко- нистагм , интенционный тремор и
скандированная речь.
Триада Шейнберга, характерна для молодых
мужчин, болеющих РС:недержание мочи ,запор и
импотенция.
Пентада Марбурга -нистагм , интенционный
тремор , скандированная речь, первичная атрофия
зрительных нервов и раннее угасание брюшных
рефлексов.
Секстада Маркова включает зрительные
расстройства ,вестибулярные расстройства,
глазодвигательные нарушения , симптомы
поражения пирамидного пути, вибрационную
анестезию,изменение в церебральной жидкости.

11.

Инструментальная диагностика.
Юкстакортикальные очаги являются
специфичными для РС. Они вплотную
прилежат к коре. При сосудистых поражениях
дугообразные волокна не затрагиваются,
вследствие чего визуализируется темная
«полоска» между очагом и корой (желтая
стрелка).

12.

13.

Поражение височной доли также является
характерным для рассеянного склероза.
Множественные очаги, прилежащие к желудочкам
мозга (красная стрелка); очаги продолговатой
(овоидной) формы, ориентированные поперек
длинной оси желудочков мозга (желтая стрелка);
множественные очаги в мозговом стволе и
мозжечке (справа). Подобные поражения часто
именуют «пальцами Доусона», они отражают
демиелинизацию белого вещества головного мозга
вдоль малых мозговых вен, располагающихся
перпендикулярно мозговым желудочкам.

14.

15.

16.

МРТ с контрастным усилением при
рассеянном склерозе
Диагностика рассеянного склероза на ранних сроках
осуществляется путем контрастного усиления этих очагов,
сохраняющегося в течение месяца после их возникновения,
что является другим типичным признаком РС. Наличие в
одно и то же время усиливающихся и не усиливающихся при
контрастировании очагов объясняется диссеминацией их во
времени. Отек с течением времени регрессирует, в итоге
остаются лишь небольшие центрально расположенные
участки гиперинтенсивного на Т2 ВИ сигнала.

17.

18.

МРТ спинного мозга при рассеянном
склерозе
Поражение спинного мозга при рассеянном
склерозе: на сагитальной МР-томограмме
спинного мозга (слева) определяются очаги,
характерные для РС — относительно небольшие
поражения, расположенные по периферии. Чаще
всего они обнаруживаются в шейном отделе
позвоночника, имеют длину меньше чем два
позвоночных сегмента. Кроме того,
визуализируются очаги и в мозговом стволе: их
сочетание с поражениями спинного мозга и
мозжечка является признаком, крайне полезным в
ранней диагностике рассеянного склероза.

19.

20. Оптиконевромиелит

Болезнь Девика.

21. ИСТОРИЯ

Впервые сходная с оптикомиелитом
симптоматика была описана в 1870г. К 1894
г. Французский врач Е. Девик описал 16
случаев оптикомиелита и предложил
выделить это заболевание в качестве
отдельной нозологии. Однако длительный
период в клинической неврологии болезнь
Девика считалась одним из тяжелых
вариантов рассеянного склероза .Лишь к
концу 20-го века достижения в
исследовании патогенеза
демиелинизирующих заболеваний
позволили считать оптикомиелит
самостоятельной нозологической формой .

22. Оптиконевромиелит

Это воспалительное демиелинизирующее заболевание
характеризующееся селективным поражением зрительного
нерва(острый и подострый неврит) и спинного
мозга(обширный поперечный миелит).

23. Этиология

Причины возникновения заболевания до конца не
выяснены , однако выявлено, что заболевание
носит аутоиммунный характер.

24. Эпидемиология

Распространенность ОНМ составляет 0.3-4.5 на
100 000 населения среди представителей
европеоидной рассы.То есть от 1%до5% всех
демиелинизирующих заболеваний среди стран
Европы и США.Однако в странах Азии и
Латинской Америки этот показатель значительно
выше .

25. Патогенез

В основе патогенеза лежит связывание
антителспецифических иммуноглобулинов G с
аквопорином -4, в результате чего происходит
активация системы комплимента, повреждение
астроцитов и нарушение целостности
гематоэнцефалического барьера , продукция БАВ
( ИЛ-8,ИЛ-17), передвижение в очаг нейтрофилов и
эозинофилов и гибель олигодендроцитов.

26. Патогенез

Другим патогенетическим механизмом является
нарушение транспорта и утилизации глутамата.
При действии антителспецифических
иммуноглобулинов G происходит уменьшение
связанных с аквопорин -4 транспортеров
возбуждающих аминокислот EAAT2, что нарушает
транспорт глутамата. Следовательно происходит
высвобождение глутамата из астроцитов и его
внеклеточное накопление с последующей гибелью
олигодендроцитов.

27.

28. Патоморфология

При ОНМ макроскопически характерно наличие
одного крупного очага некроза серого и белого
вещества спинного мозга.Образование
распространяется на несколько шейных и грудных
сегментов .Деструкция большинства аксонов в очаге
демиелинизации характерна для ОНМ, в отличие от
других демиелинизирующих заболеваний.Вокруг зоны
некроза наблюдается отсутствие миелина ,отек ткани
мозга. Демиелинизация распространяется на
зрительные нервы , хиазму и определяется в других
отделах ЦНС.

29. Клиническая картина

Оптический неврит.
Острый миелит.
Синдром arae postrema:эпизоды,ничем не
обяснимой икоты,тошноты или рвоты.
Острый стволовой синдром .

30.

31.

32. Диагностика

Диагностические критерии для постановки диагноза
ОНМ:
1.Основные критерии:
-Оптический неврит с поражением одного или обоих
глаз.
-Поперечный миелит с клинической картиной полного
или частичного поражения поперечника спинного
мозга с гиперинтенсивным очагом в Т2 режиме
МРТ, распространившимся на 3 или более сегмента
спинного мозга.
-Отсутствие данных в пользу саркоидоза ,васкулитов,

33.

клинической манифестации СКВ.
2.Малые критерии :
-МРТ головного мозга в норме или с изменениями не
соответствующими полностью критериям
Баркхофа,отраженными в критериях МакДональда:отсутствие изменений при МРТ
головного мозга в дебюте заболевания (характерно
для РС)
-Положительный тест на обнаружение антител к
АП-4 в сыворотке крови или ЦСЖ.

34.

35.

36. Лечение

1.Лечение обострения :
Метилпреднизалон 1000 мг/ сут.
Плазмаферез (5-7 процедур)

37.

2.Поддерживающая терапия первой линии :
Препарат
Стартовая доза
Поддерживающ
ая доза
Длительность
применения
Ритуксимаб
1000 мг в неделю в
течение 4 недель
1000мг в неделю в
течение 2 недель
Количество CD19 на
проточной цитометрии
менее 1 %( примерно
каждые 20 недель)
Микрофенолата
мотефил
1000-2000мг в
сутки(совместно с
преднизолоном 50-60 мг в
сутки)
1000-2000 мг в сутки
До достижения уровня
лимфоцитов менее
1500(контроль 1 раз в
месяц)
Азатиоприн
2-3 мг на кг в
сутки(совместно с
преднизолоном 5-60
мг в сутки)
2-3 мг на кг в сутки
6-12 месяцев.

38.

3.Поддерживающая терапия 2 линии:
Препарат
Стартовая доза
Поддерживающ
ая доза
Длительность
применения
Митоксантрон
12 мг/м² 3-6
месяцев
6-12мг/м²
Каждые 6
месяцев
Метотрексат
7.5 мг в
неделю(совместно с
преднизолоном 5-60
мг в сутки)
7.5-15 мг в
неделю(совместно с
преднизолоном 5-10 мг
в сутки )
Не менее 6
месяцев
Циклофосфамид
1000 мг каждые 2 1000 мг каждые 2 6 -12 месяцев
месяца(совместно месяца(совместно
с ГКС)
с ГКС)

39.

РС ассоциированный с оптикомиелитом.
Диагностические критерии для NMOSD с AQP4-IgG
1 Не менее одного основного клинического проявления.
2 Положительный тест на AQP4-IgG при использовании наиболее
информативного из существующих методов обнаружения антител.
Рекомендуется использование метода клеточной презентации
антигена.
3 Исключение альтернативных диагнозов .
Диагностические критерии для NMOSD при отсутствии
AQP4-IgG либо при неизвестном AQP4-IgG статусе
1 Не менее 2 основных клинических проявлений, явившихся
результатом одного или нескольких клинических обострений и
соответствующих всем нижеследующим характеристикам:
а) как минимум 1 клиническое проявление должно относиться к
оптическому невриту, острому продольному распространенному
поперечному миелиту (Longitudinally Extensive Transverse Myelitis,
или LETM) либо синдрому самого заднего поля (лат. аrea postrema);
б) диссеминация в месте (2 или более различных клинических
проявлений, относящихся к категории основных);
в) соответствие дополнительным прилагаемым требованиям к
МРТ

40.

2 Отрицательный тест на AQP4-IgG при использовании
наиболее информативного из существующих методов
обнаружения антител,либо невозможность проведения
теста.
3 Исключение альтернативных диагнозов (см. табл. 2).
Основные клинические синдромы
1 Оптический неврит.
2 Острый миелит.
3 Синдром аrea postrema: эпизод икоты или тошноты/рвоты,
который не объясняется иными причинами.
4 Острый стволовой синдром.
5 Симптоматическая нарколепсия или острый диэнцефальный
клинический синдром с наличием на МРТ типичных для
NMOSD очагов поражения диэнцефальной области.
6 Симптоматический церебральный синдром с наличием на
МРТ типичных для для NMOSD очагов поражения.

41.

Дополнительные требования к МРТ у AQP4-IgGнегативных пациентов и при невозможности
исследования AQP4-IgG
1 Острый оптический неврит:
а) МРТ головного мозга должна соответствовать норме или обнаруживать
лишь неспецифические очаги в белом веществе, либо
б) в зрительном нерве должны обнаруживаться или Т2-гиперинтенсивные,
или накапливающие гадолиний на Т1-взвешенных изображениях очаги
поражения протяженностью более ½ креста (хиазмы).
2 Острый миелит: на МРТ спинного мозга должны обнаруживаться
интрамедуллярный очаг протяженностью ≥3 смежных сегментов
(LETM), либо локальная атрофия ≥3 смежных сегментов спинного
мозга у пациентов с наличием в анамнезе острого миелита.
3 Синдром аrea postrema: должны выявляться очаги поражения в
дорсальных отделах продолговатого мозга/аrea postrema.
4 Острый стволовой синдром: должны выявляться очаги поражения
в периэпендимальных отделах ствола мозга.

42.

«Красные флаги»: находки, не типичные для NMOSD
«Красные флаги» (клинические проявления/лабораторные данные)
1 Клинические проявления и лабораторные данные
— прогрессирующее течение (нарастание неврологического дефицита, не
обусловленное обострениями; возможен РС);
— нетипичная скорость развития обострения: менее чем 4 ч (возможны
ишемия/инфаркт), непрерывное ухудшение на протяжении более чем 4
нед (возможны саркоидоз или опухоль);
— частичный поперечный миелит, особенно при отсутствии обнаружения
на МРТ признаков LETM (возможен РС);
— наличие в ЦСЖ олигоклональных полос (при оптикомиелите
олигоклональные полосы обнаруживаются менее чем в 20% случаев ,
тогда как при РС(более чем в 80%)
2 Коморбидные состояния, проявляющиеся неврологическими синдромами,
имитирующими NMOSD
— саркоидоз, диагностированный либо предполагаемый на основании
клинических, радиологических или лабораторных находок
(например, увеличение лимфатических узлов средостения, лихорадка и
ночные поты, повышение в сыворотке крови уровней
ангиотензинпревращающего фермента или рецепторов интерлейкина-2

43.

— злокачественная опухоль, диагностированная
либо предполагаемая на основании клинических,
радиологических или лабораторных находок;
лимфома, паранеопластическое заболевание
(например, миелопатия и нейропатия зрительного
нерва, ассоциированные с антителами к белку
collapsing response mediator protein-5, или CRMP-5,
либо диэнцефальный синдром, ассоциированный с
анти-Ма-антителами), хроническая инфекция,
диагностированная либо предполагаемая на
основании клинических, радиологических или
лабораторных находок (например, ВИЧ, сифилис).

44.

«Красные флаги» (конвенционная нейровизуализация)
1 Головной мозг
а) находки на Т2-взвешенных изображениях, типичные для РС:
— очаги, ориентированные перпендикулярно к поверхности
боковых желудочков (пальцы Даусона);
— очаги в нижней височной доле, прилегающие к боковым
желудочкам;
— юкстакортикальные очаги, захватывающие подкорковые Uволокна;
— корковые очаги;
б) находки, предполагающие иные, чем РС и NMOSD, заболевания:
— очаги, длительно (более 3 мес) накапливающие гадолиний;
2 Спинной мозг: находки, более типичные для РС, чем для NMOSD:
— очаги на Т2-взвешенных изображениях протяженностью менее 3
сегментов;
— очаги на аксиальных Т2-взвешенных изображениях,
расположенные преимущественно (>70%) по периферии спинного
мозга;
— диффузные нечеткие изменения сигнала на Т2-взвешенных
изображениях (как иногда наблюдается при длительном или прогрессирующем РС).