Эндокринология. Сахарный диабет. (Лекция 2)

1. Сахарный диабет

Эндокринология
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

2.

Клиника сахарного диабета (СД)
Поражения органов и систем(ССС,
нефропатия, нейропатии, ЖКТ,
ретинопатия).
Отдаленные осложнения СД
Редкие формы СД
Диагностика СД

3. Клиника СД

КЛИНИКА СД
Симптомы
Симптомы, непосредственно
обусловленные
гипергликемией
Симптомы
длительной
СД
обусловленные
декомпенсацией
Симптомы
часто
присутствующие в клинике СД,
но не всегда обусловленные
гипергликемией
Жалобы
Физикальные признаки
сухость во рту
жажда
полиурия
Выраженность зависит от
длительности декомпенсации.
При
невысоком
уровне
гипергликемии
могут
отсутствовать.
снижение/отсутствие
аппетита
снижение массы тела
слабость, вялость
апатия
тугоподвижность суставов
пальцев рук
кожный и генитальный зуд
воспаление
слизистой
полости рта
выпадение зубов
ухудшение зрения
гипотрофия
сухость кожных покровов
сухость слизистых
тахикардия
гипотония
ограничение движения в
суставах пальцев рук.
диабетический рубеоз
гнойничковые поражения
кожи
онихомикоз
карбункулы, фурункулез
ксантомы
избыточная масса тела и
ожирение у больных СД 2
типа
повышение А/Д.

4.

Глюкоза крови
ОГТТ
Кетоновые тела мочи
Норма: 3,3 – 5,5 ммоль/л, натощак (согласно АДА, 2003).
Цель: Диагностика СД и нарушений толерантности к углеводам (НТГ)
Методика: проводится натощак (не менее 10 часов и не больше 16 часов
голодание). Определить исходный уровень глюкозы и затем per os дают 75,0
глюкозы (детям 1,75г/кг, но не более 75,0) в 250–300мл. воды. Повторное
определение глюкозы через 2 часа.
Оценка (по уровню глюкозы в капиллярной крови)
СД: - натощак >/ 6,1 ммоль/л
- через 2 часа </ 11,1 ммоль/л
* НТГ: - натощак < 6,1 ммоль/л
- через 2 часа 7,8 – 11,1 ммоль/л
* нарушенная гликемия натощак:
- натощак 5,6 но < 6,1 ммоль/л
- через 2 часа < 7,8 ммоль/л
Определяют с помощью тест-полосок, таблеток полуколичественно по степени
окрашивания в красно-фиолетовый цвет:
( - ) отрицательная реакция в норме
( +) – слабо положительная реакция
( ++ ) и ( +++ ) – положительная реакция
повышение концентрации кетоновых тел возможно при быстром похудании,
голодании.
наиболее часто положительные реакции при декомпенсации СД 1 и СД 2 при
истощении В-клеток.

5.

Определение
иммунореактивного
инсулина сыворотки
крови (ИРИ)
Определение С-
пептиды сыворотки
крови
З-х часовой ОГТТ
Гликированный Нв
Глюкоза мочи
(Нв А1с)
Фруктозоамин
сыворотки крови
Кетоновые тела
крови
норма: ИРИ 3 – 25мкЕд/мл
ИРИ значительно повышенно, нередко до 60 и более мкЕд/мл у лиц с органическим
гиперинсулинизмом (инсулинома, гиперплазия В-кл, гистидиоцитоз)
ИРИ умеренно повышен у лиц с НТГ и у больных с СД 2 типа на ранних стадиях
заболевания. При длительном анамнезе СД 2типа ИРИ снижается.
ИРИ может быть повышен у больных акромегалией, ожирением, эндогенным
гиперкортизолизмом, нарушенной толерантностью к фруктозе, галактозе.
норма: 0,5 – 3 нг/мл
оценка: соответствует продукции эндогенного инсулина; снижается при голодании и при
высоком содержании в крови эндогенного инсулина.
Цель: - подтверждение диагноза гестационного диабета
Методика: проводится утром натощак через 12 часов после приема пищи. Дают 100,0
глюкозы в виде раствора. Уровень глюкозы определяют до, а также через 1,2,3 часа.
Оценка:
нормальные показатели уровня глюкозы крови у беременных (рекомендации АДА, 2001)
- натощак < 5,3 ммоль/л
- через 1 час < 10,0
- через 2 часа < 8,6 ммоль/л
- через 3 часа < 7,8 ммоль/л
У здорового человека глюкоза в моче отсутствует
при СД «почечный порог» глюкоза гликемия 9,0 ммоль/л
В норме составляет 4,0 – 6,0% и отражает состояние углеводного обмена в последние 3
месяца.
уровень Нв А1с:
< 7% компенсированный СД
< 7,5% субкомпенсация СД
> 7, 5% декомпенсация СД
У здоровых: 2,0 – 2,8 ммоль/л
у лиц с удовлетворительной компенсацией СД: 2,8 – 3,2 ммоль/л
при декомпенсации СД
до 3,7 ммоль/л и выше.
У здоровых: 0,9 – 1,7 ммоль/л;
при декомпенсации СД повышается.

6.

Характеристика Сахарного диабета 1 и 2 типа
Показатели
Возраст в котором возникает
болезнь
Семейные формы болезни
Влияние сезонных факторов на
выявление болезни
Фенотип
Тип 1
Тип 2
Детский, юношеский.
Старший, средний
нечасто
часто
Осенне-зимний период
Нет
худые
ожирение
В8,В15,DRW3,DRW4
Быстрое
Не обнаружены
Медленное
Тяжелые
Слабые или отсутствуют
Сахар и ацетон
склонны
отсутствуют
резистентны
Содержание сывороточного
инсулина (ИРИ)
Антитела к островковым
клеткам
Низкий или отсутствует
присутствуют
Нормальная или
повышена
отсутствуют
Лечение (основное)
Конкордантность
монозиготных близнецов (%)
инсулин
диета
Гаплотип (HLA)
Развитие болезни
Симптомы
Анализ мочи
Кетоацидоз

7.

Степени тяжести СД 1 типа
I степень- легкая- не бывает
I степень- средней тяжести
1.Глюкоза крови 13.5-16.6 ммоль/л (250-300 мг %)
2.Ретинопатия I-II степени
3.Нефропатия I степени
4.Полинейропатия без трофических язв и резких болезней.
5.Компенсация инсулином 20-30-60 ЕД
III степень- тяжелая
1.глюкоза крови >16 ммоль/л(>300 мг %)
2.Ретинопатия II и III степени
3.Нефропатия II и Ш степени
4.Полинейропатия с трофическими язвами болевым синдромом.
5.Склонность к кетоацидозу
6.Повторные комы
7.Трудность и невозможность компенсации инсулином >60 ЕД
8.Лабильное течение
9.При наличии этих признаков гликемия не имеет.

8.

Степени тяжести СД 2 типа
Легкая:1.Гликемия < 12 ммоль/л (200 мг %)
2.Ретинопатия I степени
3.Нейропатия преходящая
4.Нефропатия I степени
5.Компенсация диетой или малыми дозами препаратов (per os)
Cредняя:1.Гликемия 12.5-13.5 ммль/л(200-250 мг %)
2.Ретинопатия I степени
3.Нефропатия II степени
4.Нейропатия преходящая
5.Компенсация сульфонилмочевины в средних и больших дозах.
Тяжелая:1.Гликемия >13.5 ммоль/л (250 мг%)
2.Ретинопатия II и Ш степени
3.Нефропатия II и III степени
4.Энцефалопатия и тяжелые периферические нейропатии, язвы.
5.Компенсация сульфаниламидными препаратами в больших дозах или
инсулином, их комбинациями.

9. Отдаленные осложнения СД

ОТДАЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СД
Диабетическая ретинопатия (ДР)-микрососудистые нарушения и изменения
сетчатки приводящие к полной потере зрения.
Стадии ДР
Непролиферативные
Преполиферативная
Характеристика изменений сосудов сетчатки
Микроаневризмы,
мелкие
интраретинальные
кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие
экссудативные очаги. Макулопатия (экссудативная.
ишемическая, отечная)
Присоединение
венозных
аномалий
(четкообразность, извитость колебания калибра),
множество
мягких
и
твердых
экссудатов,
интраретинальнве
микрососудистые
аномалии
(ИРМА), более крупные ретинальные геморрагии
Пролиферативная
Неоваскуляризация ДЗН и или других отделов
сетчатки,
ретинальные,
преретинальные,
интравитреальные кровоизлияния, гемофтальм,
образование
фиброзной
ткани
в
области
кровоизлияний и по ходу неоваскуляризаций.
Терминальная
Образования витреоретинальных
шварт с
тракцией, приводящие к отслойке сетчатки.
Неоваскуляризация угла передней камеры глаза,
ведущая к вторичной рубеозной глаукоме.

10. Диабетическая нефропатия (ДН)

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ (ДН)
Специфическое поражение почек при СД сопровождающееся формированием
узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого
характеризуется развитием ХПН
Клинико-лабораторное обследование
Структура почечной ткани
I стадия
Стадия микроальбуминурии
Микроальбуминурия 30-300 мг/сут
Гипертрофия клубочков и канальцев
СКФ в норме
Гипертрофия канальцев
АД в норме или транзиторная артериальная
гипертония,в об.ан мочи в норме,об.ан.крови в
норме,креатинин,мочевина,К + в норме.
II стадия
Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией:
Альбуминурия >300 мг/сут, протеинурия до 1.0- Гипертрофия клубочов и канальцев
3.0 мг/сут, АД или в норме, дислипидемия, Утолщение базальной мембраны
гиперлипидемия; СКФ но не более чем до 50 - клубочков
30 мл/мин; в об. ан. мочи: все форм. элементы Увеличение мезангиального матрикса
крови, гиалиновые цилиндры, протеинурия; в Умеренная пролиферация мезангиума
об. ан. крови: анемия, цветовой показатель
,СОЭ, гипоальбуминемия, диспротеинемия;
общий белок, отечный синдром; креатинин в
пределах нормы, мочевина, натрий. калий в
норме.
III стадия Стадия ХПН
CКФ ниже 30 мл/мин; пртеинурия 1-3 г/сут,
гипостенурия.гипер,дислипидемия,креатинин,м
очевина,К повышены; Са, фосфор, анемия; СОЭ
,диспротеинемия,а льбумины,. общ.белок

11. Диабетическая нейропатия

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
-
комплекс клинических, субклинических синдромов, каждый из которых
характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или
автономных нервных волокон в результате СД
Классификация
Симметричная нейропатия
Дистальная
сенсорная
сенсомоторная
Ассимметричная нейропатия
и Мононейропатия
Множественная
Диабетическая
нейропатия мононейропатия
длинных нервных волокон
Радикулопатия
Хроническая воспалительная Поясничная плексопатия
радикулоплексопатия
демиелинизирующая
полирадикулонейропатия
Хроническая
демилинизирующая
полирадикулонейропатия
и

12. Диагностика диабетической нейропатии

ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
НЕЙРОПАТИИ
Форма нейропатии
1.Сенсорная
2.Моторная
3.Автономная
Клинические проявления
Нарушения чувствительности:
- вибрационной
-температурной
-болевой
-тактильной
-пропреоцептивной (пассивное сгибание пальцев стопы у
больного в положении лежа)
-мышечная слабость
-мышечная атрофия
Клинические формы
Симптомы
Кардиоваскулярная
-Ортостатическая проба (АД>.рт.ст при перемене
Гастроинтестинальная положения лежа на стоя)
Урогенитальная
-Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежение на
Нерапознаваемая
выдохе более чем на 10 уд. в мин.
гипогликемия
-Дисфагия, боли в животе. чередование диареи и запоров,
ночная диарея, ощущение переполнения желудка;
-Боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота (дискинезия
желчных путей)
-Отсутствие позывов к мочеиспусканию;
-Эректильная дисфункция;
-Ретроградная эякуляция
Клинические симптомы гликемии отсутствуют

13. Синдром диабетической стопы (СДС)

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС)
СДС - объединяет патологические изменения периферической
нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла,
костно-суставного аппарата стопы, представляющие
непосредственную угрозу развития язвенно-некротических
признаков и гангрены стопы.
Факторы риска развития СДС
дистальная полинейропатия на стадии клинических проявлений;
заболевания периферических сосудов любого генеза;
деформации стоп любого генеза;
слепые и слобовидящие;
диабетическая нефропатия;
одинокие и пожилые пациенты;
злоупотребление алкоголем;

14. Классификация СДС

КЛАССИФИКАЦИЯ СДС
1.Нейропатическая форма СДС
-трофическая язва стопы
-диабетическая остеартропатия (стопа Шарко)
2.Ишемическая форма СДС
3.Нейроишемическая форма