Клинический случай. Паспортная часть

1. Клинический случай

Подготовила
студентка 5 курса ИКМ
Зайцева А.И.

2. Паспортная часть

Пациентка П.
Пол : женский
Возраст: 72 года
Дата поступления : 25.08.2019 г.
Отделение : 15 ОРИТ
Профессия: пенсионер
Диагноз при поступлении : ОКС без
подъема сегмента ST

3. Жалобы при поступлении:

Перебои в работе сердца
Одышка смешанного характера
Общая слабость

4. Анамнез заболевания

В анамнезе: ИБС,ПИКС(2001,2017,2019 гг), КАГ со
стентированием КА от 2017,мая 2019 г., НРС,БЛНПГ.ГБ III
ст,3 ст,риск 4.Аневризма верхушки ЛЖ,ХСН-1.
С 17.08.19 по 19.08.19 находилась на лечении в
хирургическом отделении УКБ №4 с обострением
хронического холецистита.
19.08.19 в связи с развитием пароксизма трепетания
предсердий переведена в ОРИТ. Многократные попытки
восстановление синусового ритма(кордарон,ЭИТ) без
эффекта.
В связи с рецидивирующими пароксизмами ЖТ-перевод
в кардиоблок ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова для проведения
КАГ с возможным стентированием КА

5. При первичном осмотре(25.08.19):

Состояние средней тяжести, сознание ясное
Телосложение гиперстеническое
Кожные покровы и ПЖК:
бледные,сухие,отеков нет
ЧДД 17/мин
АД 160/90 мм.рт.ст.
ЧСС 100/мин
Неврологический статус без изменений
При перкуссии границы сердца расширены
влево
При аускультации тоны приглушены,ритм
неправильный

6. Клинический анализ крови

Показатель
Результат
Ед.измерения
Лейкоциты (WBC)
11,2
10*9 /л
Эритроциты(RBC)
4,43
10*12/л
Гематокрит (HCT)
40,60
%
Средний объем
эритроцита(MCV)
91,6
фл
Сред.сод.гемоглобина (MHC)
30,2
пг
Сред.конц.гемоглобина в эр.
(MCHC)
330
г/л
Анизотропия эритроцитов
(RDW)
15,1
%
Тромбоциты (PLT)
211
10*9/л
Нейтрофилы %
81,7
%
Лимфоциты %
10,3
%
Моноциты,эозинофилы,
палочкоядерный нейтрофилы%
8,0
%
Нейтрофилы #
9,1
тыс/мкл
Лимфоциты #
1,2
10*9/л
Моноциты,эозинофилы,
палочкоядерный нейтрофилы#
0,90
10*9/л

7. Биохимическое исследование

Показатель
Результат
Общий белок
54,00 г/л
Альбумин
33,29 г/л
Мочевина
4,9 ммоль/л
Креатинин
76,6 мкмоль/л
Билирубин общий
12,10 мкмоль/л
Билирубин прямой
2,50 мкмоль/л
Холестерин
3,10 ммоль/л
АЛТ
152,3 ЕД/л
АСТ
83,0 Ед/л
ЩФ
59,2 Ед/л
ЛДГ
297,0 Ед/л
КФК
91,0 Ед/л
СК-МБ
79,0 Ед/л
Глюкоза
7,70 ммоль/л
С-рб
88 мг/л
Тропонин Т
0,150 нг/л

8. Коагулологическое исследование

Показатель
Результат
Протромбиновое время,сек
12,9 сек
Протромбиновый индекс
93,1 %
МНО
1,09
АЧТВ
24,7
Фибриноген
6,2г/л

9. Общий анализ мочи

Показатель
Результат
Цвет
оранжевый
Прозрачность
мутная
Глюкоза
0,00
Белок
0,30 г/л
Кислотность
5,5
Относительная плотность
1,025 г/мг
Лейкоциты
15,00 лей/мкл
Эритроциты
0,00
Нитраты
0,00
Кетоны
0,00
Уробилиноген
0,00
Билирубин
0,00

10. ЭКГ от 25.08.2019

11. Анализ ЭКГ

Ритм синусовый,неправильный
ЧСС 112/мин
ЭОС направлена влево
ПБЛНПГ
Пробежки желудочковой тахикардии

12. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 26.08.19 г.

Воздух и жидкость в плевральных полостях не
выявляются.Инфильтративные изменения в легких
убедительно не видны.Легочный рисунок диффузно
умеренно обогащен за счет инетрстициальных и
сосудистых элементов,преимущественно в нижних
отделах.Корни легких выглядят немного
расширенными,особенно-правого,структурность которого
снижена.Диафрагма обычно расположена.Синусы
свободны.Тень сердца расширена в обе стороны,больше –
влево за счет ЛЖ.Аорта уплотнена,дуга ее кальцинирована

13. ЭхоКГ с допплерографией от 25.08.2019

Аорта:стенки уплотнены,кальцифицированы
Аортальный ,трикуспидальный клапаны,клапан легочной
артерии:визуализация ограничена
Митральный клапан: створки-в основании Ca,движение створок
разнонаправленное,регургитация 2 ст.
ЛП: парастернальная позиция 4,3 см(N до 4 см),объем 80 мл(N до 65
мл)
ПП: Обьём 80 мл (N до 55мл)
ПЖ : выходной тракт 2,6 см(N до 2,6 см),4-х камерная позиция 3,2 (N
до 3,1)
ЛЖ : КДР -5 см (N 3,5-5,6 см), КДО -144 мл, ФВ – 38%( N более 50 %)
Межжелудочковая перегородка : 1,1 см( N 0,6-1,2 см)
Задняя стенка ЛЖ :1,3 СМ(N 0,6-1,2 см)
Перикард: жидкость -нет

14. Коронароангиография от 26.08.2019

Ствол ЛКА – неровные контуры
ПМЖА-передние
контуры,имплантированные стенты
проходимы,без признаков рестеноза
ПКА-неровыне контуры
Правый тип коронарного
кровоснабжения

15. УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы,почек,на свободную жидкость плевральных полостей и брюшной полости от 28.08.19 г

Желчный пузырь: формаобычная,размер – до 9,2х2,3
см,толщина стенки – утолщена до 6
мм,повышенная эхонеоднородная
инфильтрация окружающих тканей, в
области тела и шейки множественные
конкременты размером до 11 мм

16. Дневник:

26.08.19-желудочковая экстрасистолия,пробежки
ЖТ,выявлена АВ-диссоциация,пароксизм купировался
самопроизвольно
27.08.19-желудочковая экстрасистолия
28.08.19-тахикардия с широкими
комплексами,желудочковая экстрасистолия
29.08.19 – у пациентки сохраняется пароксизм
тахикардии с широкими комплексами – бифазным
дефибриллятором Zoli нанесен разряд,восстановлен
синусовый ритм,к терапии добавлен лидокаин
30.08.19-желудочковая экстрасистолия
31.08.19-желудочковая тахикардия
01.09.19-желудочковая экстрасистолия,пароксизм
ЖТ,проведена ЭИТ,восстановлен синусовый ритм
02.09.19 – синусовый ритм

17. ЭКГ от 31.08.19.

18. Анализ ЭКГ

Ритм несинусовый,правильный
ЭОС направлена влево
ЧСС 156 уд/мин
Желудочковая тахикардия

19. Динамика результатов биохимического анализа

Фермент
25.08.19
28.08.19
30.08.19
31.08.19
01.09.19
ЛДГ
297 Ед/л
285,1Ед/л 270 Ед/л
250 Ед/л
211 Ед/л
АЛТ
152,3Ед/л 61,9Ед/л
19,5 Ед/л
28,9 Ед/л
26,2 Ед/л
АСТ
83Ед/л
43,6Ед/л
25 Ед/л
21,0 Ед/л
25 Ед/л
Общий
белок
54 г/л
52,50 г/л
52,68 г/л
51 г/л
52 г/л
Альбумин
33,29 г/л
35,42 г/л
33,29 г/л
31 г/л
31 г/л

20. Лечение

Аторвастатин
Антиагреганты:Ацекардол,Брилинта(Тик
агрелол)
Диуретики :Верошпирон,Лазикс
Каптоприл
Антиаритимические
препараты:Кордарон,Лидокаин
Магния Сульфат
Омепразол
Фрагмин( прямой антикоагулянт)
Цефазолин-АКОС

21. 02.09.19 – перевод в ГКБ им. В.М.Буянова

Инвазивное ЭФИ, РЧА эктопического
очага (передне-апикальная часть ЛЖ;
ВОПЖ,задняя стенка под клапаном
ЛА;ВОЛЖ)
06.09.19- перевод в ГКБ 1,14 К/О
отделение

22.

23. Анализ ЭКГ

Ритм несинусовый,неправильный
ЭОС направлена влево
ЧСС – 107 уд/мин
ПБЛНПГ
Фибрилляция предсердий
Желудочковые экстрасистолы

24. ЭКГ по Холтеру от 11.09.19.

Нарушение внутрижелудочковой
проводимости.
Основной ритм – фибрилляция
предсердий с ЧСС 124/мин,
Зарегистрировано 608 желудочковых
экстрасистол ,в том числе
желудочковых куплетов

25.

26. Дневник

09.09.19- жалобы пациентки на снижение
темпа мочеиспускания, присоединение
мочевой инфекции; объективно :
крепитирующие хрипы в нижних отделах
справа
12.09.19 – на ЭКГ трепетание предсердий
16.09.19 –гипотериоз (Т-тиротропин 41,78
мкМЕ/млЕ,T4-тироксин свободный 0,84
нг/дл) –назначение Левотироксина
натрия,на КМ : мерцание-трепетание
предсердий

27. МСКТ от 11.09.2019 г.

28.

29. ЭХОКГ от 12.09.19.

30. Дневник

19.09.19- перевод в 15 ОРИТ в связи с развитием
желудочковой тахикардии,к терапии добавлен лидокаин.На
экране КМ сохранялось трепетание предсердий,продолжается
антиаритмическая терапия (кордарон +b-блокатор),перевод в
отделение 14 к/о
20.09.19.-короткие пароксизмы ЖТ
22.09.19. короткие пароксизмы ЖТ
Продолжать лечение до перевода в специализированное
отделение с целью постановки устройства CRT-D

31. Лечение

Антиаритмические
препараты:Кордарон,Лидокаин
Моноприл( ингибитор АПФ)
Антиагреганты :Плавикс,Ацекардол
Аторвастатин
Диуретики: Спиронолактон,Фуросемид
Тиваник (Левофлоксацин)
Эгилок(b1-блокатор)
Омепразол
Фрагмин(прямой антикоагулянт)

32. Диагноз

Основной : ИБС.Постинфарктный кардиосклероз
(2001,2017,2019 гг.),КАГ со стентированием
ПМЖА стентом с лекарственным покрытием от
2017г,мая 2019 г.
Фоновый : ГБ III ст,достигнутое нормальное АД,4
риск
Осложнения:нарушения ритма и проводимости
сердца.БЛНПГ.Пароксизмальная ЖТ.РЧА
эктопического очага.Персистирующая форма
ФП,пароксизм от 06.09.2019 г.Постинфарктная
аневризма верхушки ЛЖ.
Сопутствующие: ЖКБ.Хронический калькулезный
холецистит.Мочевая инфекция.Гипотиреоз

33. Спасибо за внимание!