Атерогенная дислипидемия. Новый взгляд на нерешенные проблемы

1. Современные возможности управления сердечно-сосудистыми рисками. Избранные вопросы

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ
РИСКАМИ. ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ
Дислипидемия. Новый взгляд на
нерешенные проблемы, по
итогам спикер форума
Доц. кафедры кардиологии и функциональной
диагностики ИГМАПО – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО
Куприянова А.В.
16.10.2019 г.
.

2. Что такое «атерогенная дислипидемия»?

Атерогенная дислипидемия – распространенная форма
дислипидемии,
характеризующаяся
тремя
липидными
нарушениями: повышением триглицеридов, наличием мелких
плотных ЛНП и снижением ЛВП.
Часто концентрация липопротеидов в этой липидной триаде
может незначительно отличаться от нормы
НОПХ ATP III 2002
Атерогенная дислипидемия…при метаболическом синдроме..кластер липидных и липопротеиновых нарушений, включающая
повышение триглицеридов, АпоВ, мелких плотных ЛНП и
снижением ЛВП и АпоА1
RUOMA190673 от 26.02.2019
ЧТО ТАКОЕ «АТЕРОГЕННАЯ ДИСЛИПИДЕМИЯ»?
33/63

3. Широкое распространение СМЕШАННОЙ (АТЕРОГЕННОЙ) дислипидемии

RUTRI183857 от 25.01.2019
ШИРОКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ СМЕШАННОЙ
(АТЕРОГЕННОЙ) ДИСЛИПИДЕМИИ
Наибольшее распространение смешанная (атерогенная) дислипидемия имеет среди людей
с сахарным диабетом (СД) и метаболическим синдромом (МС)
55% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) имеют повышенный уровень триглицеридов
(ТГ) и сниженный уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)
National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES)
Доля пациентов, не достигших
целевого значения
триглицеридов и холестерина ЛПВП*
100%
87%
80%
60%
55%
62%
40%
40%
20%
0%
Все взрослые
ССЗ
Диабет
Метаболический
синдром
*Нормальная концентрация триглицеридов: <150 мг/дл. Нормальная концентрация холестерина ЛПВП: у мужчин ≥40 мг/дл, у женщин ≥50 мг/дл
Ghandehari H, Kamal-Bahl S, Wong ND. Prevalence and extent of dyslipidemia and recommended lipid levels in US adults with and without cardiovascular comorbidities: the
National Health and Nutrition Examination Survey 2003-2004.Am Heart J. 2008;156(1):112-9.
3/93

4.

5. Во всех липопротеидах есть ТГ

ВО ВСЕХ ЛИПОПРОТЕИДАХ ЕСТЬ ТГ
Уменьшение размеров частиц – увеличение плотности частиц
Хиломиконы
Апопротеин 2%
Триглицериды 90%
Холестерин 5%
Другие липиды 3%
Белковая оболочка
(апопротеин)
Липопротеины
оч. низкой
плотности (ЛПОНП)
Апопротеин 10%
Триглицериды 60%
Холестерин 15%
Другие липиды 15%
Триглицериды
Липопротеины
низкой плотности
(ЛПНП)
Апопротеин 25%
Триглицериды 10%
Холестерин 55%
Другие липиды 10%
Холестерин
ТГ – триглицериды
Ян Кольман, Клаус-Генрих Рем. Наглядная биохимия: пер. с нем. 4-е издание. М. : Бином, 2011. с. 38.
Липопротеины
высокой плотности
(ЛПВП)
Апопротеин 50%
Триглицериды 3%
Холестерин 20%
Другие липиды 25%
Другие липиды

6. При повышенном уровне ТГ возрастает атерогенность липопротеинов (II)

RUTRI183857 от 25.01.2019
Эндотелий
ПРИ ПОВЫШЕННОМ УРОВНЕ ТГ ВОЗРАСТАЕТ
АТЕРОГЕННОСТЬ ЛИПОПРОТЕИНОВ (II)
ЛПОНП: ТГ хол
ЛПНП: Хол ТГ
При повышенных уровнях ТГ
(>1.7 ммоль/л)
• Размер частиц липопротеинов
является важным фактором их
атерогенности
• ЛПОНП имеют меньший размер, и
теперь способны участвовать в
атерогенезе
• ЛПНП и ЛПОНП являются
основными атерогенными
частицами
• Статины имеют заметно меньший
эффект на ЛПОНП, поэтому их
общий эффект будет заметно
ниже
ХС - холестерин; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; мп – мелкие плотные; ТГ - триглицериды; ЛПОНП - липопротеины очень низкой
плотности
6/93
Aguiar C. Grupo de trabajo de Dislipemia Aterogénica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis y Grupo Europeo de Expertos. Atherogenic dyslipidemia:

7.

МПЛПНП УВЕЛИЧИВАЮТ РИСК РАЗВИТИЯ
ИБС БОЛЕЕ ЧЕМ В 3 РАЗА
Агрессивно проникают в сосудистую стенку из-за малых размеров
Больше подвержены перекисному окислению, легко задерживаются в сосудистой стенке,
способствуют развитию дисфункции эндотелия
Повышают активность тромбоцитов, за счет увеличения синтеза тромбоксана
Не «связываются» с рецепторами печени, следовательно не выводятся из кровотока, приводя к
атерогенезу
1. Мелкие плотные ЛПНП
2. МпЛПНП агрессивно проникают
и задерживаются в сосудистой
стенке
3. Атеросклеротическая бляшка
Reaven GM. Chen Y-DL. Jeppesen J et al. Insulin resistance and hypertriglyceridemia in an individuals with smal, dense low density lipoprotin particles.J Clin Invest 1993; 92: 141.

8. Атерогенность мелких плотных ЛНП

АТЕРОГЕННОСТЬ МЕЛКИХ ПЛОТНЫХ
ЛНП
Плохо распознаются
ЛНП-рецепторами:
длительная циркуляция
в кровотоке
Apo C-III-Rich VLDL
LDL
Oxidized LDL
Легко окисляются
и становятся
токсичными для
клеток эндотелия
Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005.
Small dense LDL
Macrophage
Free
radicals
Абсорбируются
преимущественно
макрофагами
и становятся
пенистыми клетками
Foam cell

9. Повышенный уровень триглицеридов является ключевым фактором прогрессирования атеросклероза

ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ ТРИГЛИЦЕРИДОВ ЯВЛЯЕТСЯ
КЛЮЧЕВЫМ ФАКТОРОМ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
АТЕРОСКЛЕРОЗА
МпЛПНП – мелкие плотные липопротеиды низкой плотности, ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, ТГ – триглицериды.
Kontush A, Chapman MJ. Antiatherogenic small, dense HDL-guardian angel of the arterial wall. Mar2006. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2006;3(3):144-53.

10.

Не только ЛНП
Почему повышенный уровень ТГ становится опасным?
Высокий уровень ТГ становится опасным за счет трех
механизмов:
Плазма крови
Интима
ЛНП
ЛНП
Остатки
Остатки
1.
Циркулируют в частицах, достаточно мелких для
проникновения через интиму, и, поскольку эти частицы
содержат холестерин (после удаления ТГ в остаточных
липопротеинах, обогащенных холестерином, его
содержание в одной частице может быть до 20 раз выше,
чем в ЛНП), служат дополнительным источником
холестерина (кроме ЛНП) для атерогенеза (и легче
задерживаются в интиме, чем ЛНП)
2.
Мелкие плотные ЛНП более чувствительны к окислению
и, следовательно, легче формируют атерому, поскольку
изменения в ЛНП имеют критическое значение для
атерогенности ЛНП
3.
Окисление жирных кислот, содержащихся как в ТГ, так и
в мелких плотных ЛНП и остатках ЛП, обогащенных ТГ,
приводит к образованию веществ, модифицирующих
apo B100, который начинает распознаваться скавенджеррецепторами макрофагов
ЛПЛ
ЛПЛ
СЖК и моноацилглицерин
Воспаление
Макрофаг
Хиломикрон
Холестерин
Триглицериды
«Пенные» клетки
Nordestgaard BG et al. Lancet 2014;384:626
Nordestgaard BG. J Am Coll Cardiol 2017;70:1637

11. Не-ЛВП холестерин Новая мишень терапии

НЕ-ЛВП ХОЛЕСТЕРИН
НОВАЯ МИШЕНЬ ТЕРАПИИ
Анти-атерогенный
липопротеин
ХС ЛВП
Атерогенные липопротеины
ХС ЛНП
ЛПП
Не-ЛВП холестерин
ЛОНП
1,2
• не-ЛВП ХС может быть лучшим маркером риска ССЗ, чем
ХС ЛНП, у пациентов с высоким ТГ и наличием сахарного
Расчет содержания не-ЛВП
диабета, метаболическим синдромом или хронической
ХС
болезнью почек
не-ЛВП ХС = ОХ – ХС ЛВП
• Рекомендации EAS/ESC: не-ЛВП ХС должен
рассматриваться в качестве дополнительной мишени
терапии
‒Максимально рекомендованный уровень = целевой
уровень ХС ЛНП + 30 мг/дл (0,8 ммоль/л)
ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание; EAS — Европейское общество по изучению атеросклероза; ESC —
Европейское общество кардиологов; ЛВП — липопротеины высокой плотности; ЛППП — липопротеины
промежуточной плотности; ЛНП — липопротеины низкой плотности; ОХ — общий холестерин; ТГ —
триглицериды; ЛОНП — липопротеины очень низкой плотности.
1. Aguiar C et al. Atheroscler Suppl 2015;19:1
2. Catapano AL et al. Eur Heart J 2016;37:2999
11

12. Дополнительные методы исследования дислипидемии

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ДИСЛИПИДЕМИИ
• Аполипопротеин В. Апо B является основным аполипопротеином из группы атерогенных липопротеинов,
включающей ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП. Концентрация апо
B отражает количество этих частиц в плазме.
• Аполипопротеин A1. Апо A1 является основным белком ЛПВП и хорошо отражает уровень ЛПВП в крови.
Каждая частица ЛПВП может нести на себе несколько
молекул апо A1. В норме плазменный уровень апо A1 >120
мг/дл у мужчин и >140 мг/дл у женщин.
Липопротеин (а). Уровень ЛП(а) генетически предопределен

13. ЛВП: повышение ЛВП более 2,5 ммоль/л у мужчин и более 3,5 ммоль/л у женщин ассоциировано с повышением смертности

RUOMA190673 от 26.02.2019
ЛВП: повышение ЛВП более 2,5 ммоль/л у мужчин и более 3,5 ммоль/л у
женщин ассоциировано с повышением смертности
13/63
ЛВП –липопротеиды высокой плотности

14. Смешанная дислипидемия Широко распространенное состояние, несмотря на терапию статинами1,2

Доля пациентов с отклонением уровня ТГ или ХС ЛВП в исследовании DYSIS1
Пациенты, %
Низкий ХС ЛВП
(< 40/45 мг/дл
[мужчины/
женщины])
(< 1/1,2 ммоль/л)
(N = 20 388)
Повышенный
уровень ТГ
(≥ 150 мг/дл)
(≥ 1,7 ммоль/л)
а
а
б
(N = 20 489)
Как правило, смешанная дислипидемия все еще недостаточно
лечится и контролируется3
Наличие ССЗ и СД и/или SCORE ≥ 5%; б SCORE < 5%
ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание; СД — сахарный диабет; ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой
плотности;
ТГ — триглицериды.
1. Gitt AK et al. Eur J Prev Cardiol 2012;19:221.
2. Leiter LA et al. Diabet Med 2011;28:1343. 3. Pedro-Botet J et al. Rev Clin Esp 2014;214:491.
14

15. Смешанная дислипидемия Увеличение затрат здравоохранения

Смешанная дислипидемия
Отсутствие
реваскуляризации по
поводу ЗПА
Увеличение затрат здравоохранения
P < 0,001
Пациенты с ТГ ≥ 1,7 моль\л
сравнивались с пациентами,
подобранными по показателю
предрасположенности, с ТГ < 1,7
ммоль\л и ХС ЛВП > 1 ммоль\л
• 25,8% частоты больших ССсобытий
• 37,0% частоты реваскуляризации
при ЗПА
• 13,4% частоты госпитализации
• 11,8% средних общих затрат
здравоохранения
Исследовательская база данных Optum: 46 362 пациента, возраст ≥ 45 лет, с сахарным диабетом (84%) и/или
АСССЗ (30%), принимают статины (средний ХС ЛНП 101–105 мг/дл). СС-события: смерть от ССЗ, нефатальный
ИМ, нефатальный инсульт, коронарная реваскуляризация или нестабильная
Toth PP et стенокардия.
al. J Am Heart Assoc 2018;7:e008740
АСССЗ — атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности;
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ИМ – инфаркт миокарда; ЗПА — заболевание периферических артерий;
ТГ — триглицериды.

16. Почему необходимо снижать уровень ТГ

RUTRI183857 от 25.01.2019
ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМО СНИЖАТЬ УРОВЕНЬ ТГ
Гипертриглицеридемия увеличивает
риск развития ИБС:
у мужчин – на 32%
у женщин – на 76%
Метаанализ 17-ти клинических исследований с общим числом обследованных 46 413 мужчин (период
наблюдения – 8.4 года) и 10 864 женщин (период наблюдения – 11.4 года)1
ТГ – триглицериды, ИБС – ишемическая болезнь сердца.
Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of populationbased prospective studies. J Cardiovasc Risk 1996;3:213–219.
16/93

17. Уровень триглицеридов ВЫШЕ 1,7 ммоль/л прогрессивно увеличивает относительный риск ИБС

RUTRI183857 от 25.01.2019
УРОВЕНЬ ТРИГЛИЦЕРИДОВ ВЫШЕ 1,7 ММОЛЬ/Л
ПРОГРЕССИВНО УВЕЛИЧИВАЕТ ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ
РИСК ИБС
По данным Фрамингемского исследования
Относительный риск (наблюдение 30 лет)
3
ТГ > 1,7 ммоль/л
2.5
2
Мужчины
1.5
Женщины
1
N=5127
0.5
0
0,5
1,1
1,7
2,3
2,8
3,4
4,0
4,5
Уровень триглицеридов, ммоль/л
ТГ – триглицериды, ИБС – ишемическая болезнь сердца.
Castelli W.P. Epidemiology of triglycerides: view from Framingham. Am J Cardiol. 1992; 70:3H-9H.
17/93

18. Несмотря на назначение статинов, остаточный сердечно-сосудистый риск остается существенным

RUTRI183857 от 25.01.2019
НЕСМОТРЯ НА НАЗНАЧЕНИЕ СТАТИНОВ,
ОСТАТОЧНЫЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ
РИСК ОСТАЕТСЯ СУЩЕСТВЕННЫМ
Мета-анализ, выполненный Содружеством исследователей
гипохолестеринемической терапии
Относительный риск
серьёзных сосудистых осложнений
100%
22%
80%
60%
40%
20%
Уменьшение риска
осложнений со стороны
сердечно-сосудистой
системы после лечения
статинами
78%
Остаточный риск
серьёзных сосудистых
осложнений у
пациентов, получающих
терапию статинами
Мета-анализ 21
рандомизированного клинического
исследования
продемонстрировал, что при
лечении статинами остаточный
относительный риск серьёзных
сосудистых осложнений
составлял 78%
0%
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26
randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670–81.
18/93

19. Роль смешанной дислипидемии развитии сердечно-сосудистых заболеваний

1.
2.
Холестерин ЛНП играет главную роль в развитии
атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АСССЗ)
У значительного числа пациентов с метаболическом синдромом и
сахарном диабете 2-го типа в развитии АСССЗ также участвует
холестерин, который переносится ТГ- богатыми
липопротеинами
1. Сопровождается значимым повышением риска больших ССсобытий, частоты госпитализаций и затрат здравоохранения
2. Служит основанием для возрастающего внимания к не-ЛВП ХС
3. Снижение уровня ТГ позволяет исключить этот
дополнительный источник атерогенных липопротеинов

20. Предварительные результаты исследования REDUCE-IT: первое в мире РКИ эффективности снижения ТГ у пациентов с достигнутым

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ REDUCE-IT:
ПЕРВОЕ В МИРЕ РКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ СНИЖЕНИЯ ТГ
У ПАЦИЕНТОВ С ДОСТИГНУТЫМ
УРОВНЕМ ХС-ЛНП
РКИ – рандомизированное клиническое исследование, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, СД2 – сахарный диабет 2 типа, ФР – фактор риска, ТГ –
триглицериды, ЛНП – липопротеиды низкой плотности, ИМ – инфаркт миокарда, ИИ – ишемический инсульт, ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты, ЭПК –
эйкозапентаеновая кислота.

21.

REDUCE-IT: ПЕРВОЕ В МИРЕ РКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
СНИЖЕНИЯ ТГ У ПАЦИЕНТОВ С ДОСТИГНУТЫМ
УРОВНЕМ ЛНП*
Ключевые критерии включения
Первичная конечная точка
Установленные ССЗ (~70% пациентов) или СД2 + >1 ФР
• Триглицериды (ТГ) ≥2,3 ммоль/л и <5,6 ммоль/л
• Достигнутый целевой уровень ЛНП >1,03 ммоль/л
и ≤2,6 ммоль/л
Предварительная стадия
● Терапия стабильными
дозами статинов (± эзетимиб)
● Квалификационные
измерения ЛНП и ТГ
1:1 Рандомизация
Продолжение
терапии стабильными дозами
статинов
(N ≈ 8000)
Скрининг
Время от рандомизации до первого
события: СС-смерть, нефатальный ИМ,
нефатальный ИИ, реваскуляризация,
нестабильная стенокардия
ω-3 ПНЖК
(ЭПК)
4 г/день
(N ≈ 4000)
4 мес
12 мес
Ежегодно
Конец периода
наблюдения
завершающий
визит
Плацебо
(N ≈ 4000)
4 мес
12 мес
Ежегодно
Конец периода
наблюдения
завершающий
визит
Период двойного слепого исследования
Рандомизация
Период наблюдения
(≈ 6,5 лет)
Конец периода
наблюдения
Подробные результаты REDUCE-IT представлены на конференции American Heart Association
(AHA) 10 ноября 2018 в Чикаго, США.
*Предварительные результаты исследования REDUCE-IT™ (Reduction of Cardiovascular Events With EPA – Intervention Trial).
REDUCE-IT: 25% Reduction in MACE With High-Dose EPA. https://www.medscape.com/viewarticle/902478 доступ 02.10.2018

22. REDUCE-IT: Первичная конечная точка СС смерть, ИМ, Инсульт, Реваскуляризация, НС

28,3%
23,0%
ОР 0,75 (95% ДИ, 0,68-0,83)
RRR - 24,8%
ARR – 4,8%
NNT – 21
P = 0,00000007
RUOMA190673 от 26.02.2019
REDUCE-IT:
Первичная
конечная
точка
СС смерть, ИМ, Инсульт, Реваскуляризация, НС
Deepak L. Bhatt et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia N Engl J Med. 2018 Nov 10.
22/63

23.

REDUCE-IT: СТРАТЕГИЯ СНИЖЕНИЯ ТГ У ПАЦИЕНТОВ
С ЦЕЛЕВЫМ ЛНП ДОПОЛНИТЕЛЬНО СНИЖАЕТ РИСК
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ
Cнижение относительного риска на 25% (р<0,001), в первичной конечной
композитной точке (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ,
нефатальный инсульт, реваскуляризация коронарных артерий)
Соотношение пациентов с нежелательными явлениями и серьезными
нежелательными явлениями было сходным между основной и плацебо
группами терапии.
Подробные результаты REDUCE-IT представлены на конференции American Heart Association
(AHA) 10 ноября 2018 в Чикаго, США.
*Предварительные результаты исследования REDUCE-IT™ (Reduction of Cardiovascular Events With EPA – Intervention Trial).
REDUCE-IT: 25% Reduction in MACE With High-Dose EPA. https://www.medscape.com/viewarticle/902478 доступ 02.10.2018

24.

REDUCE-IT: СТРАТЕГИЯ СНИЖЕНИЯ ТГ У ПАЦИЕНТОВ
С ЦЕЛЕВЫМ ЛНП ДОПОЛНИТЕЛЬНО СНИЖАЕТ РИСК
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ
Комментарии исследователей:
«Очевидно, что снижения уровня холестерина ЛНП (LDL-C)
недостаточно: это может привести к снижению относительного риска
на 25-35%, но это оставляет остаточный риск от 65% до 75%»
«Дополнительное снижение риска еще на 25% (REDUCE-IT), является
единственным наиболее впечатляющим успехом для профилактики
сердечно-сосудистой лекарственной терапии с момента
появления статинов»
*Предварительные результаты исследования REDUCE-IT™ (Reduction of Cardiovascular Events With EPA – Intervention Trial).
REDUCE-IT: 25% Reduction in MACE With High-Dose EPA. https://www.medscape.com/viewarticle/902478 доступ 02.10.2018

25.

ВРЕМЯ ДЛЯ НОВОГО ПРОЧТЕНИЯ ГАЙДЛАЙНОВ?
Рекомендации по лечению дислипидемии:
Стратегии для контроля триглицеридов в плазме.
Целевой уровень ТГ ≤ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
Первый шаг: рассмотреть возможные причины ГТГ
и оценить общий СС-риск.
Первичная цель: достичь целевых значений ЛНП,
рекомендованных для рассчитанного уровня СС-риска
По сравнению с подавляющим доказательством
преимуществ снижения ЛНП, данные о преимуществах
снижения повышенных уровней ТГ по-прежнему
остаются скромными и в основном получены из анализа
подгрупп или post-hoc анализов. Однако недавние
данные о ТГ в качестве причинного фактора риска могут
способствовать снижению ТГ
Данные исследования REDUCE-IT
убедительно демонстрируют
необходимость снижения уровня
ТГ у пациентов вместе с ЛНП2
Что делать с триглицеридами:
Рекомендации
Класс
Уровень
Лечение нужно начинать
у пациентов с высоким ССриском при уровне ТГ>2.3
ммоль/л
IIa
B
Лечение статинами может
считаться как терапия
первой линии для
уменьшения риска
у пациентов с высоким
СС-риском
IIb
B
У пациентов с высоким
риском и ТГ более 2.3
ммоль/л, несмотря на
лечение статинами,
нужно рассмотреть
терапию фенофибратом
в комбинации
IIb
C
1. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058. doi:10.1093/eurheartj/ehw272. 2 Предварительные результаты исследования REDUCEIT™ (Reduction of Cardiovascular Events With EPA – Intervention Trial). REDUCE-IT: 25% Reduction in MACE With High-Dose EPA. https://www.medscape.com/viewarticle/902478
доступ 02.10.2018.

26.

27.

«Усилители риска» в группе с умеренным
(промежеточным) риском
1.ХС-ЛПНП 160 мг/дл (4,14 ммоль/л) или
выше, С-реактивный белок
(высокочувствительный анализ) 2,0 мг/л
или выше, аполипопротеин В 130 мг/дл
или выше или повышенный уровень
липопротеина (а);
2.лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9;
3.сопутствующие заболевания, такие как:
метаболический синдром, хроническое
заболевание почек, ревматоидный
артрит, системная красная волчанка,
ВИЧ, преждевременная менопауза;
4.семейный анамнез ранних
атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний;
5.южно-азиатское происхождение;
6.повышенный пожизненный риск
ASCVD.
Американские рекомендации по лечению
лислипидемий 2018

28.

29. Из российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (6

ИЗ РОССИЙСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ «ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ
НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА» (6 ПЕРЕСМОТР, 2017Г)
• Профилактика сердечно-сосудистых
заболеваний в общей популяции должна
проводиться с помощью пропаганды здорового
образа жизни и на индивидуальном уровне
путем устранения вредных привычек, а также за
счет коррекции ГЛП и АГ. Данные мероприятия
могут предотвратить развитие до 80% сердечнососудистых заболеваний.

30. Оптимальные целевые уровни показателей липидного обмена

ОПТИМАЛЬНЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Показатель в
сыворотке крови
Низкий и
умеренный
риск
Высокий
риск
Очень
высокий риск
Общий ХС
<5,0
<4,5
<4,0
ХС -ЛПНП
<3,0
<2,5
<1,8
ХС –ЛПВП м
ж
>1,0
>1,2
>1,0
>1,2
>1,0
>1,2
ТГ
<1,7
<1,7
<1,7

31. Медикаметозная терапия дислипидемий

МЕДИКАМЕТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ
Статины
Ингибиторы всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб 10 мг)
Фибраты (фенофибрат – трайкор 145 мг)
Омега - 3 полиненасыщенные жирные кислоты (омакор)
Ингибиторы протеиновой конвертазы субтилизинкексинового типа 9 - PCSK9 (эволокумаб 140 мг,
алирокумаб 75 и 150 мг в шприце-ручке)

32. Алирокумаб

АЛИРОКУМАБ
32/93

33. Рекомендации по медикаментозной терапии гиперхолестеринемии

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ
Рекомендации
класс
уровень
Статин до достижения целевого уровня ХС ЛПНП
I
A
Эзетимиб вместо статина в случае непереносимости
статина
IIa
B
Эзетимиб добавить к статину при недостижении
целевого уровня ХС ЛПНП на статине
IIa
C
У пациентов с очень высоким риском и
невозможностью достичь целевого уровня ХС ЛПНП
на максимальной дозе статина и при комбинации с
эзетимибом назначить ингибитор PCSK9 (алирокумаб
или эволокумаб)
IIa
B

34. Классификация гипертриглицеридемии

• Нормальный уровень
< 1,7 ммоль/л
• Погранично-высокий
уровень
1,7-2,3 ммоль/л
• Высокий уровень
2,3-5,6 ммоль/л
• Очень высокий уровень
> 5,6 ммоль/л
НОПХ ATP III 2002
RUOMA190673 от 26.02.2019
КЛАССИФИКАЦИЯ
ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИИ

35.

Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии
Лечение следует рассмотреть у пациентов с высоким ССриском при уровне ТГ>2.3 ммоль/л
Лечение статинами может считаться как терапия первой
линии для уменьшения риска у пациентов с высоким ССриском
У пациентов с высоким риском и ТГ более 2.3 ммоль/л,
несмотря на лечение статинами, нужно рассмотреть терапию
фенофибратом в комбинации со статинами
35/63
RUOMA190673 от 26.02.2019
Рекомендации

36. Гиполипидемические препараты Стратегия ведения пациентов со смешанной дислипидемией, 2019

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СМЕШАННОЙ
ДИСЛИПИДЕМИЕЙ, 2019
образа
здорового
Рекомендации
lifestyle
Promote a healthy
жизни (ЗОЖ)
(Очень) высокий СС
риск
Назначить статин
Prescribe
в дозе для
statin
достижения
to
целевых
ЛНП ХС
achieveзначений
recommended
LDL
Check
andи скорректироваться
correct causes вторичные
of
Проверить
причины
дислипидемии
secondary dyslipidemia
goal
Да
Целевой ЛНП
достигнут?
ТГ >2.3 mmol/L?
Нет
Да
Комбинация
Фибрат+Статин
ТГ остаются
высокими
Нет
• Проверить приверженность к
лечению
• Изменить статин или его дозу
• Добавить эзетемиб
• Добавить ингибитор PCSK9
Добавить омега-3
ПНЖК в дозе 2-4
г/сут
Silva AM, Aguiar C, Duarte JS et al. Rev Port Cardiol 2019; in press
36

37. Трайкор создан с помощью нанотехнологий

ТРАЙКОР СОЗДАН С ПОМОЩЬЮ
НАНОТЕХНОЛОГИЙ
Преимущество нанотехнологии NanoCrystal
1 таблетка в сутки
в любое время
Минимальная доза
Оптимальная
безопасность
Полная абсорбация
Диаметр волоса
100 000 нм
Диаметр эритроцита
1000 нм
Максимальная
биодоступность
Биодоступность не зависит
от приема пищи
Не требуется
Подбор дозировки
Независимость от
приема пищи
Частица 400 нм
Технология NanoCrystal
Молекула
ДНК 2 нм
Guivarc'h PH, Vachon MG, Fordyce D. A new fenofibrate formulation: results of six single-dose, clinical studies of bioavailability under fed and fasting conditions. Clin Ther. 2004
Sep;26(9):1456-69.

38. Трайкор (фенофибрат) оказывает комплексное действие на липиды плазмы1, 2

ТРАЙКОР (ФЕНОФИБРАТ) ОКАЗЫВАЕТ КОМПЛЕКСНОЕ
ДЕЙСТВИЕ НА ЛИПИДЫ ПЛАЗМЫ1, 2
Фенофибрат (Трайкор)
Активирует PPARα
Активированные PPAR-α связываются со специфическими участками ДНК,
что приводит к активации или угнетению основных генов, участвующих
в метаболизме липидов
синтез
АпоА1,
АпоА2
активность
липопротеинлипазы
Повышение
ЛПВП,
улучшение вывода
холестерина
Активное
Расщепление ТГ
и ЛПОНП
+10 -30%
ЛПВП
-40 -55%
ТГ
синтез
АпоСIII
Снижение ТГ
и ЛПОНП
синтез
АпоВ
Снижение
ЛПНП
-20 -25% OX
-20 -35% ЛПНП
мелкие плотные
ЛПНП (мутация ЛПНП)
Снижение
проникновения
мпЛПНП в
сосудистую стенку
-51%
МП ЛПНП
PPARα – рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом альфа, ЛНПП - холестерин липопротеидов низкой плотности, ЛПВП – холестерин
липопротеидов высокой плотности, ТГ – триглицериды, Апо – аполипопротеин.
1. Keating G.M., Croom K.F. Fenofibrate. A Review of its Use in Primary Dyslipidaemia, the Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes mellitus. Drugs 2007; 67(1); 121-153. 2.
Feher MD, Caslake M, Foxton J, Cox A, Packard CJ. Atherogenic lipoprotein phenotype in type 2 diabetes: reversal with micronised fenofibrate. Diabetes Metab Res Rev.
1999;15:395–9.

39.

ТРАЙКОР ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕ ЗВЕНЬЯ
АТЕРОГЕННОЙ ДИСЛИПИДЕМИИ
ЛПВП
ТГ
мп
ЛПНП
МпЛНПП – мелкие плотные липопротеиды низкой плотности, ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности, ТГ – триглицериды
Feher MD, Caslake M, Foxon J, et al. Atherogenic lipoprotein phenotype in type 2 diabetes: reversal with micronised feno brate. Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: 395-399.

40. Нелипидные (дополнительные) эффекты ПРЕПАРАТА трайкор (фенофибрат)*1

RUTRI183857 от 25.01.2019
НЕЛИПИДНЫЕ (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ) ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТА
ТРАЙКОР (ФЕНОФИБРАТ)*1
Трайкор (фенофибрат) снижает уровни:
Мочевой кислоты
НА
25%
Фибриногена
НА
21%
С-реактивного белка
Интерлейкин -6 (IL 6) – 27%
Интерлейкин 1β (IL 1β) – 35%
Ингибитор активатора плазминогена (PAI 1) – 26%
Фактор некроза опухоли (TNFα) – 32%
Сосудистых молекул адгезии (VICAM-1) – 10%
НА
34%
*p < 0,05 vs плацебо/исходный уровень
1. Keating GM, Croom KF. Fenofibrate: a review of its use in primary dyslipidaemia, the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2007;67:121–153.
40/93

41. ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование
(участников)
DAIS
(731)
FIELD
(9795)
ACCORD
(5518)
ACCORDION
(4644)
Длительность
Первичная точка
Результат
(p)
Вторичные точки
Результат
(p)
3 года
Изменение
минимального
диаметра
просвета сосуда
− 0.06
(0.029)
% стеноза в сравнении
с исходным уровнем
2.1 (0.02)
5 лет
Смерть от ИБС
или нефатальный
ИМ
4.7 лет
9.7 лет
(5 лет
наблюдение)
Серьезные ССС
Фатальный/нефатальный ИМ и
инсульт
ОР=0.89
(0.16)
ОР=0.92
(0.32)
ОР=0.93
(0.25)
ССС
Реваскуляризация
ОР=0.89
(0.035)
ОР=0.79
(0.003)
Серьезные ССС +
реваскуляризация +
повторная
госпитализация
ОР=0.94 (0.30)
Нефатальный ИМ
ОР=0.91 (0.39)
СС-смерть
ОР=0.84 (0.07)
ОР – относительный риск, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ССС – сердечно-сосудистые события (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, несмертельные случаи
инфаркта миокарда и инсультов, ИМ –инфаркт миокарда

42. Двойное слепое, рандомизированное, плацебо контроли-руемое ангиографическое исследование с назначением микронизированного

ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ, РАНДОМИЗИРОВАННОЕ, ПЛАЦЕБО КОНТРОЛИРУЕМОЕ АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С НАЗНАЧЕНИЕМ
МИКРОНИЗИРОВАННОГО ФЕНОФИБРАТА В ДОЗЕ 200 МГ/СУТ.
Первичная цель
Оценить по данным количественной ангиографии
влияние фенофибрата на прогрессирование
коронарного атеросклероза у больных сахарным
диабетом 2 типа.
Популяция пациентов
40-65 лет, n = 418 были рандомизированы
на 2 группы:
Получавшие фенофибрат 200 мг/сут (n=207).
Получавшие плацебо (n=211).
Имели сахарный диабет (СД) 2 типа; гликемический
контроль не хуже, чем в общей терапевтической
практике, а также дислипидемию, характерную для
СД 2 типа.
Длительность лечения
> 3 года
Коронарографию проводили на исходном
уровне и в конце исследования.
Конечными точками являлись
изменения от исходного уровня:
Средний минимальный диаметр
просвета (первичн.).
Средний диаметр сегмента.
Средний процент стеноза
по диаметру.
Steiner G for the DAIS Project Group: The Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS): a study conducted in cooperation with the World Health Organization. Diabetologia
39:1655-61, 1996.

43. DAIS: влияние фенофибрата на уровни липидов в сравнении с плацебо

DAIS: ВЛИЯНИЕ ФЕНОФИБРАТА НА УРОВНИ
ЛИПИДОВ В СРАВНЕНИИ С ПЛАЦЕБО
ОХС
ХС ЛПНП
ХС ЛПВП
ТГ
Изменения от исходного уровня (%)
10
0
p<0,001
p<0,001
-10
p<0,001
-20
-30
Плацебо
-40
p<0,001
Фенофибрат
ОХС – общий холестерин, ЛНПП – холестерин липопротеидов низкой плотности, ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности, ТГ – триглицериды
The DAIS investigators. Effect of fenoibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomized study.
Lancet 2001; 357: 905–10 122.

44. DAIS: выводы

DAIS: ВЫВОДЫ
1.
Фенофибрат статистически значимо замедлял развитие коронарного
атеросклероза
на 42% (процент стеноза, минимальный диаметр просвета)
в сравнении с плацебо.
2.
Наблюдаемое по данным ангиографии торможение прогрессирования
атеросклероза у пациентов с СД 2 типа предотвращает развитие у них
сердечно-сосудистых событий.
The DAIS investigators. Effect of fenoibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomized study.
Lancet 2001; 357: 905–10 122.

45. Дизайн исследования

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
ACCORD Lipid
Единственное плацебо контролируемое, двойное слепое исследование
в программе ACCORD
Симвастатин 20-40 мг + Фенофибрат 160мг
(n=2,765)
5,518
пациентов
с СД 2 типа
Симвастатин
20-40 мг
Симвастатин 20-40 мг + Плацебо
(n=2,753)
месяц 1-й
В среднем 4.7 года наблюдения
Ginsberg HN et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic
Emergency Medicine.Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.
Строго конфиденциально

46. Выводы

ВЫВОДЫ
ACCORD Lipid
В исследовании ACCORD Lipid, сердечно-сосудистый риск оставался повышенным
на 70%, не смотря на терапию статинами и был связан
с повышенными
ТГ и сниженными ЛПВП
Фенофибрат снизил риск ССЗ у пациентов, получавших статины и имевших
повышенные ТГ и сниженные ЛПВП на 31%
Комбинация фенофибрата со статином хорошо переносилась
Результаты ACCORD Lipid поддержали современные рекомендации по лечению
липидных нарушений: добавлять фибрат к статину при уровне ТГ 2.3 ммоль/л
ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности, ТГ – триглицериды, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
Ginsberg HN et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic
Emergency Medicine.Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.
Строго конфиденциально

47. Дизайн исследования

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
5-летнее исследование фенофибрата на фоне стандартной терапии
с возможностью добавления других липидснижающих препаратов
Фенофибрат
200 мг/сут., n=4895
Средний
период
наблюдения:
9795
пациентов
5 лет
Плацебо, =4900
Это самое крупное плацебо-контролируемое клиническое исследование,
когда-либо проводившееся среди пациентов с диабетом 2 типа
Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, Forder P, Pillai A, Davis T, Glasziou P, Drury P, Kesäniemi YA, Sullivan D, Hunt D, Colman P, d'Emden M,
Whiting M, Ehnholm C, Laakso M; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus
(the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61.

48. Анализ результатов исследований фенофибрата у пациентов с повышенным уровнем ТГ и низким уровнем ЛПВП1-3

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
ФЕНОФИБРАТА У ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ
УРОВНЕМ ТГ И НИЗКИМ УРОВНЕМ ЛПВП1-3
Снижение коронарного риска
Исследование
n
FIELD1
Общая популяция пациентов
Популяция пациентов с повышенным
уровнем ТГ и низким уровнем ЛПВП*
9795
-11%
0,16
-27%
p=0,005
ACCORD
Lipid2
5518
-8%
0,32
-31%
p<0,05
ACCORDION3
4644
-7%
0,25
-27%
p=0,05
ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности, ТГ – триглицериды
* Точные уровни липидов варьируются в соответствии с исследованием.
** ССС – сердечно-сосудистые события
1 Keech A, et all FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study):
randomised controlledtrial. Lancet. 2005;366(9500):1849–61. 2. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2
diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1563–74. 3. Elam MB, Ginsberg HN, Lovato LC, et al. Association of Fenofibrate Therapy With Long-term Cardiovascular Risk in StatinTreated Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Cardiology. 2017;2(4):370-380. doi:10.1001/jamacardio.2016.4828.

49. Основные результаты исследования FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ FIELD
(FENOFIBRATE INTERVENTION AND EVENT LOWERING
IN DIABETES)
На фоне гиполипидемического действия фенофибрата:
Ретинопатия
p <0.001
79%
Альбуминурия
15%
p =0.002
Ампутации
нетравматические
p =0.01
0
10
25
47%
40
55
70
Снижение риска (%)
85
100
Эффекты не зависели от контроля гликемии (HbA1c), сопутствующей терапии или снижения АД
Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, Forder P, Pillai A, Davis T, Glasziou P, Drury P, Kesäniemi YA, Sullivan D, Hunt D, Colman P, d'Emden M, Whiting M,
Ehnholm C, Laakso M; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study):
randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61.

50.

ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ FIELD: ПОБОЧНЫЕ
ЭФФЕКТЫ СРАВНИМЫ С ПЛАЦЕБО
100
Выбывание:
Отн. риск = 1,01
95% ДИ = 0,93–1,11
p = 0,76
80
(%)
60
40
Отсутствие различий
по частоте выбывания
пациентов из исследования!
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Время, лет
Плацебо
Фенофибрат
Отсутствие достоверного влияния на печеночные ферменты, КФК, новые случаи рака, миозит,
рабдомиолиз или заболевание почек как при монотерапи, так и при комбинации со статином
Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, Forder P, Pillai A, Davis T, Glasziou P, Drury P, Kesäniemi YA, Sullivan D, Hunt D, Colman P, d'Emden M, Whiting
M, Ehnholm C, Laakso M; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD
study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61.

51. Мировые рекомендации

МИРОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Международная федерация диабета
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012. Clinical Guidelines Task Force.
Global Guideline for Type 2 Diabetes
«Фенофибрат входит в стандарт лечения СД при уровне триглицеридов более
2,3 ммоль/л в составе комбинированной терапии (со статинами)»
Американская ассоциация клинических эндокринологов
и Американский Колледж Эндокринологии
American College of Endocrinology Pre-Diabetes Consensus Conference: Part Two, 2008
«Фенофибрат рекомендован пациентам с повышенным уровнем
триглицеридов и метаболическим синдромом»
Рекомендации ВОЗ по профилактике, ведению и лечению сахарного диабета
«Фибраты должны использоваться как препараты первой линии при
гипертриглицеридемии у пациентов с СД (даже при нормальном уровне ЛПНП)»
Европейская ассоциация Кардиологов.
Рекомендации по лечению пре-диабета, диабета и ССЗ 2013
ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD
«Фибраты необходимы при невозможности достижения целевых значений уровней ЛПНП
и ТГ на фоне приема статинов, а также для профилактики развития микрососудистых
осложнений (диабетические нефропатия и ретинопатия)»

52. Клиническое значение применения фенофибрата (Трайкор 145 мг)

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ФЕНОФИБРАТА (ТРАЙКОР 145 МГ)
• Для пациентов с ТГ>2,3 и/или ЛПВП<1,0
ммоль/л с целью максимального снижения
макрососудистых событий
• Для пациентов с СД2 с или без дислипидемии
с целью снизить прогрессирование
микрососудистых осложнений (ретинопатии,
нефропатии, нейропатии, ампутаций)

53. Новый взгляд на проблему

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
1. Атерогенная дислипидемия широко
распространена, но недостаточно
диагностируется и лечится
2. Триглицериды играют важную роль в развитии
ССЗ, однако стратегия контроля уровня липидов
была основана преимущественно на ЛНП
3. Терапия комбинацией фенофибрата и статина
улучшает СС-исходы у определенных пациентов
4. Фенофибрат — единственный фибрат, который
может безопасно применяться в комбинации с
любым статином