Патология пищевода и желудка. Хронический гастрит. Язвенная болезнь. Опухоли

1. ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Патология пищевода и желудка. Хронический гастрит. Язвенная болезнь. Опухоли.

Гринберг Л.М., д.м.н., профессор
Валамина И.Е.,,к.м.н., доцент
Часть иллюстраций из архива
проф. Г.Г. Фрейнд и приложения к
Robbins Pathology

2. Основные вопросы

• 1.Болезни слюнных желез.
• 2. Болезни пищевода. Классификация.
• 3. Острые и хронические гастриты,
классификация.
• 4. Язвенная болезнь, морфология острой и
хронической язвы.
• 5. Опухоли пищевода и желудка.

3. Болезни слюнных желез

• 3 пары больших слюнных желез – околоушные,
подчелюстные, подъязычные.
• Сиалоаденит (воспаление) – вирусный, бактериальный,
аутоиммунный (болезнь и синдром Шегрена).
• Вирусный – эпидемический паротит, «свинка».
• ЦМВ-инфекция.
• Бактериальный – связан с сиалолитиазом
(слюнокаменная болезнь).
• Опухоли – мономорфная аденома, смешанная опухоль,
мукоэпидермоидный рак, аденокистозный рак
(цилиндрома), рак (аденокарцинома) – 5%.

4. Цилиндрома слюнной железы

5. Пищевод

• Проксимальный отдел
• Дистальный отдел
• Выстлан многослойным плоским
эпителием

6. Группировка болезней пищевода

1. Пороки развития (атрезия и пр.,
трахео-пищеводные свищи).
2. Дивертикулы (врожденные,
приобретенные).
3. Эзофагиты.
4. Опухоли пищевода.

7. Врожденные заболевания пищевода

• Агенезия (полное отсутствие пищевода)
• Атрезия (отсутствие пищеводного канала
на каком-либо уровне)
• Пищеводные свищи (пищеводнотрахеальные, пищеводно-бронхиальные
– развитие аспирационных пневмоний)
Частое сочетание ПР пищевода с ПР органов дыхания (трахеи).

8. Пороки развития пищевода

9. Дивертикулы пищевода

• Дивертикул – ограниченное слепое выпячивание
стенки.
Дивертикулы подразделяют:
1. Истинный (из всех слоев пищевода) и мышечный
(слизистая и подслизистая через щель в мышечной оболочке).
2. По топографии: фаринго-эзофагальные,
бифуркационные, множественные, др.
3. По происхождению: врожденные и приобретенные.
4. Тракционный.
Дивертикулит – воспалительное осложнение.

10. Эзофагиты

• Эзофагит – воспаление стенки,
преимущественно слизистой
оболочки, пищевода.
• Острый и эзофагит
• Хронический эзофагит

11. Острый эзофагит

• По этиологии: химический (в т.ч.
«перепончатый), термический,
механический, при инфекционных
болезнях (скарлатина, дифтерия, тифы),
аллергический.
• По характеру экссудата и повреждений:
катаральный, фибринозный,
флегмонозный, язвенный, гангренозный

12. Хронические эзофагиты

• Причины: 1. длительное раздражение
слизистой пищевода
• 2. нарушение кровообращения
• 3. кандидоз пищевода

13. Эзофагит

14. Кандидозный эзофагит и дивертикул пищевода

15. Рефлюкс-эзофагит

• Регургитационный, пептический (заброс
желудочного сока) эзофагит = гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь.
Возможны:
• Кровотечения (изъязвления слизистой).
• Пищевод Барретта (метаплазия многослойного
плоского эпителия нижнего сегмента в железистый эпителий,
высокая частота малигнизации = аденокарцинома
барреттовская).
.

16. Пищевод Барретта с дисплазией

17. Другие заболевания пищевода

• Стеноз – чаще после химического ожога.
• Варикозное расширение вен пищевода (при
портальной гипертензии на фоне цирроза печени).
• Разрывы слизистой оболочки пищевода и желудка синдром Меллори-Вейса.
• Ахалазия (паретическое расширение и дилатация из-за
невозможности расслабления).
• Хиатальная грыжа – грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы с выпячиванием в средостение.

18. Синдром Меллори-Вейса

19. Опухоли пищевода

• Доброкачественные (папиллома, лейомиома,
нейрофиброма и пр.)
• Злокачественные (чаще – рак).
Рак пищевода
• 6% от всех ЗН ЖКТ.
• Чаще мужчины.
• Фон - хр. эзофагиты, рубцы, папилломы.
• Гистологические формы: 90% - плоскоклеточный
(чаще высокодифференцированный) рак,
10% - аденокарцинома (Барреттовская).
Макро: бляшковидный, кольцевидный, изъязвленные
формы.

20. Барреттовская аденокарцинома

21. Метастазирование и осложнения

Метастазирование:
• Лимфоузлы средостения.
• Легкие, головной мозг, почки, печень.
Осложнения
• Дисфагия, истощение.
• Прорастание в трахею – трахео-пищеводные
свищи – апирационная пневмония.
• Изъязвление и прорастание в сосуды (аорта) –
кровотечение.

22. Лейомиома пищевода

23. Рак пищевода – высокодифференцированный плоскоклеточный с некрозом

24. Аденокарцинома в нижней трети пищевода (предшествовал пищевод Барретта)

25. Строение желудка и 12-кишки

• Отделы желудка: кардиальный ,
фундальный (тело), антральный =
пилорический отделы..
• Оболочки: слизистая (до 4 - 25 млн.
желез), подслизистая, мышечная,
серозная.
• Клетки желез: главные (пепсин, только в
фундальном отделе), обкладочные (HCl),
добавочные (муцин), эндокринные.

26. Слизистая желудка

27. Классификация болезней желудка и 12-кишки

• Врожденные аномалии.
• Воспаление (острый и хронический
гастриты, дуодениты).
• Острые и хронические язвы.
• Опухоли.

28. Гастрит

• Гастрит – воспаление слизистой оболочки
желудка.
• Острый (7-14-21 день)
• Хронический

29. Острый гастрит

• По глубине воспаления:
- поверхностный (до шеек желез)
- глубокий ( вся толща слизистой )
• По распространенности:
- очаговый и диффузный
• По этиологии:
- Инфекционный (гастритическая форма ОКИ)
- Неинфекционный (аллергический, химический и
др.)
По характеру экссудата: катаральный, фибринозный,
геморрагический

30. Острый геморрагический и эрозивный гастрит

31. Хронический гастрит

• Хроническое воспаление слизистой желудка,
сопровождающееся морфологические
изменениями.
• Обязательно – гастроскопия с биопсией.
• Составляет 60-85% всех болезней ЖКТ.
• До 15-20% - подростки, в 100% - после 60 лет..
• Главное сегодня – инфекционный фактор.

32. Хронический гастрит - Сидней 1990, IX Международный конгресс гастроэнтерологов

По топографии
Антральный (пилорический)
Фундальный
Пангастрит
По этиологии и патогенезу
А, В и С типы
По морфологии
Неатрофический (поверхностный)
Атрофический (глубокий)
По активности
Активный (ст. обострения)
Неактивный (ст. ремиссии)

33. Хронический гастрит (продолжение классификации)

Редкие формы
Эозинофильный
Гранулематозный
Коллагенозный
Лимфоцитарный
Кистозный
Полипозный
Гипертрофическая гастропатия

34. Гастрит типа А - аутоиммунный

• У детей и пожилых.
• Наличие аутоантител к париетальным клеткам
слизистой оболочки желудка и внутреннему
фактору Касла (VIII).
• Генетически обусловлен.
• Тип наследования: аутосомно-рецессивный.
• Локализация: фундальный отдел желудка.
• Развитие В12 (пернициозной) анемии.
• Может сочетаться с аутоиммунными
заболеваниями.

35. Гастрит типа В (Helicobacter pylori)- неиммунный гастрит

Гастрит типа В (Helicobacter pylori)неиммунный гастрит
• 75 - 85% от всех гастритов.
• В 100% - Helicobacter pylori. Грам (-) палочка, жгутик.
• 1983 г. B. Marshall и J. Warren открыли H.P.
Нобелевская премия 2006 года.
• В норме – в пилорическом отделе, в др. отделах патология.
• Может адгезироваться на клеточных мембранах,
проникать внутриклеточно - воспаление.
• Лечение Н.р. (эрадикация) - снижение операций при
язвенной б-ни желудка.

36. Хронический НР-гастрит

37. Хронический гастрит

38. Хронический глубокий (атрофический) гастрит с кишечной метаплазией

39.

40. Слизистая желудка:Helicobacter pylori

41. НР- ЭМ

42. Рефлюкс-гастрит типа С

• У людей, перенесших резекцию желудка.
• Заброс дуоденального содержимого в желудок.
• Токсическое действие лизолецитина на
слизистую оболочку антрального отдела
желудка.
• Фундальный отдел желудка интактен.
• Helicobacter pylori в 15%.

43. Патологическая анатомия и морфогенез гастритов

Хроническое воспаление
Нарушение регенерации
Метаплазия эпителия:
• Пилорическая (в фундальном отделе
псевдопилорические железы Штерке)
• Кишечная (энтеролизация)
- тонкокишечная (полная)
- толстокишечная (неполная - хуже)
Дисплазия
Малигнизация

44. Хронический поверхностный гастрит

Толщина слизистой – N.
Нет метаплазии.
Не является стадией глубокого гастрита.
Прогноз благоприятный.

45. Хронический глубокий гастрит

Атрофия и склероз слизистой желудка, желез.
Диффузная воспалительная инфильтрация.
Угнетение слизеобразования.
Метаплазия кишечного типа.
Дисплазия эпителия.
Является облигатным предраком.

46. Язвенная болезнь - схема

47. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Хроническое,
циклически текущее заболевание,
основным морфологическим субстратом
которого является
хроническая рецидивирующая язва
желудка или двенадцатиперстной кишки.

48. Язва

• Дефект слизистой, выходящий за пределы
мышечной пластинки слизистой.
-
• По характеру:
Первичные (истинные)
Симптоматические (вторичные):
Причины:
Стресс
Гипоксия
Послеоперационные
Стероидные (лечение кортикостероидами)
Аспириновые
Синдром Золлингера-Эллисона

49. По локализации

В желудке:
Медиогастральные (тело желудка)
Пилороантральные
В двенадцатиперстной кишке:
- Луковица (бульбарные язвы)
- Передняя, задняя стенка
- Множественные
- «Целующиеся»

50. Факторы риска

• Helicobacter pylori в 100%
• Язвенная болезнь - инфекционное
заболевание?

51. Морфология

• Эрозия
• Поверхностные дефекты без разрушения мышечной пластинки
слизистой
• Множественные и могут сливаться
• Острая язва
• Неправильной формы
• Дно окрашено солянокислым гематином в буровато-черный цвет
• Могут быть множественными
• Хроническая язва – период ремиссии и
обострения
• Каллезная, омозолелая
• Одиночная
• Края плотные, приподняты

52. Острые эрозии и язвы желудка

53. Хроническая язва

54. Осложнения язвенной болезни (по Самсонову)

• Язвенно-деструктивные
(перфорация, кровотечение, пенетрация)
• Воспалительные
(гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит)
• Язвенно-рубцовые
(стеноз входного и выходного отверстий желудка,
деформация луковицы 12-кишки, деформация
желудка)
• Малигнизация
• Комбинированные

55. Пенетрация язвы пилорического отдела желудка

56. Опухоли желудка

• Доброкачественные
• Аденома
• Полип (воспалительный)
• Аденоматозный полип
• Злокачественные
• Рак желудка
• Неэпителиальные опухоли (лимфомы,
саркомы)

57. Аденоматозный полип желудка

58. Полипоз желудка

59. Рак желудка

• Варианты рака с экзофитным ростом:
- бляшковидный, полипозный рак и пр.
• Варианты рака с эндофитным ростом:
- инфильтративно-язвенный
- диффузный (пластический линит)
Рак-язва (первично-язвенный) и язва –рак

60. Малый рак и язвенный рак

61. Рак желудка

62. Диффузный рак

63. Гистологические типы рака желудка

• Аденокарцинома, включая
перстневидноклеточный рак
• Плоскоклеточный
• Железисто-плоскоклеточный
• Недифференцированный

64. Аденокарцинома желудка

65. Перстневидно-клеточный рак

66. Рак желудка – метастазы в л/у

67. Метастазы рака желудка (апонимы)

• Метастаз Вирхова – в левый надключичный
лимфатический узел.
• Крукенберговский рак – в оба яичника.
• Метастаз Шницлера – в параректальной
клетчатке.

68. Лимфома желудка