Дифференциальный подход к энтеральному питанию при различных клинических ситуациях

1. Дифференциальный подход к энтеральному питанию при различных клинических ситуациях

Зырянов Виталий Андреевич
ФГКУ «ГВКГ им. Академика Н.Н.Бурденко МО РФ»

2.

• У >50% больных поступающих в стационар имеется
недостаточность питания (ESPEN,2000)
• В результате скрининга у > 40% пациентов хирургических
стационаров до операции выявили значимую недостаточность
питания (J. Sorensen et al., 2008),
• Недостаточность питания в предоперационном периоде у
пациентов, готовящихся к оперативным вмешательствам на
органах брюшной полости выявляется в 31-61% случаев
(Raslan M., 2011).
• Наличие у пациентов хирургического профиля признаков
недостаточность питания является независимым фактором
увеличения п/о летальности на 30%, частоты п/о осложнений,
длительности госпитализации, стоимости лечения. S.L.Lim et.
all, 2012.)

3. Кому и когда назначать энтеральное питание? ESPEN 2006

• Пациентам, которые не смогут полноценно питаться пероральным путем
в течение 3 дней. (С)
• Пациентам без признаков недостаточности питания, если
предполагается, что он не сможет принимать пищу в течении 7 дней. (С)
• Пациентам, которые не смогут получать перорально не менее 60%
потребности не менее 10 дней. (С)
• Пациентам с тяжелой недостаточностью питания нутритивная
поддержка проводится в течение 10-14 дней до серьезной операции. (А
• Энтеральное питание у гемодинамически стабильных пациентов должно
начинаться в течение первых 24 часов. (С)

4. Вопросы решаемые при проведении энтерального питания

• Определить степень и тип питательной недостаточности
• Определить энергетические и пластические потребности
• Определить доступ для проведения энтерального питания (желудочный
зонд, интестинальный зонд, гастро- или еюностома).
• Оценить баланс потерь и компенсации
• Определить функциональное состояние ЖКТ - выбор пути реализации
нутритивной поддержки (ППП, ЭП, ПП+ЭП)
• Определить вид смеси для энтерального питания соответственно
патологии и тяжести состояния больного
• Мониторинг проведения нутритивной поддержки

5. Алгоритм проведения питания у больных с нарушением функции ЖКТ

• I этап –парентеральное питание + трофическое энтеральное
питание (1-3 сутки)
• II этап – смешанное энтеральное и парентеральное питание (4-7
сутки)
• III этап – энтеральное питание в полном объеме (7 сутки и далее)

6. I этап

Трофическое питание – минимальное энтеральное питание
направленное на обеспечение внутрипросветной трофики и
барьерной функции слизистой оболочки кишечника.
Проведение парентерального питания в послеоперационном периоде
оказывает положительное влияние на состояние пациентов, у которых
возникают нарушения функции желудочно-кишечного тракта и которые
не смогут получать и усваивать пероральное/энтеральное питание в
адекватном количестве в течение, по крайней мере, 7 дней. (Уровень А).

7. 15 исследований, 1240 пациентов

Раннее послеоперационное питание против традиционного у пациентов после
резекционных операций на ЖКТ: мета-анализ.
• Статистически значимое снижение общих осложнений на 45%
• Отсутствие влияния на частоту несостоятельности анастамозов,
летальность, длительность нахождения в стационаре,
возобновление перистальтики, время появления первого стула.

8. Оптимизация энергетического обеспечения с дополнительным парентеральным питанием больных в критическом состоянии: рандомизированное кл

Оптимизация энергетического обеспечения с дополнительным
парентеральным питанием больных в критическом состоянии:
рандомизированное клиническое исследование
Результат: Между 9 и 28 днем, у
41 (27%) из 153 пациентов в
группе SPN была
внутрибольничная инфекция по
сравнению с 58 (38%) из 152
пациентов в группе EN (hazard
ratio 0,65, 95% CI 0,43–0,97;
p=0,0338), в группе SPN среднее
число внутрибольничных
инфекции на одного пациента
было ниже (-0,42 [-0,79 до -0,05];
р = 0,0248).

9. I этап

Парентеральное питание назначается с первых суток с учетом
потребности пациента в энергии и пластических материалах (в
расчете на 75% потребности).
Энтеральное питание:
1е сутки
• введение мономерной
глюкозо-электролитной
смеси в объеме 800 мл со
скоростью 30 мл/час.
2е сутки
• введение мономерной
глюкозо-электролитной
смеси в объеме 400 мл
со скоростью 30 мл/час.
• введение
полуэлементной смеси
400 мл со скоростью 30
мл/час.
3и сутки
• Скорость введения
полуэлементной смеси
увеличиваем до 50
мл/час, общий объем
смеси 1000 мл.
• Объем парентерального
питания уменьшается
пропорционально
увеличению объема
энтерального питания

10. Особенности полуэлементных смесей

• Белок- гидролизованный белок +
аминокислоты
• Жиры – 50-70% среднецепочечные
триглицериды
• Углеводы – низкомолекулярный
мальтодекстрин
• Содержат все эссенциальные
микронутриенты

11. II этап

• При хорошей переносимости энтерального питания с 4х суток
возможен переход с полуэлементных смесей на стандартные
полимерные смеси.
• Скорость введения в течение 4-7 суток ступенчато увеличивается
до 100 мл/час и суточный объем до 2000 мл/сут. При этом
оценивается переносимость энтерального питания, наличие и
характер стула.
• Объем парентерального питания уменьшается пропорционально
увеличению объема энтерального питания

12. Использование стандартной формулы с цельным белком у большинства пациентов рекомендовано ESPEN, 2006

• Больным в ОРИТ (С)
• Хирургических больным (С)
• Больным с онкологическими заболеваниями (С)
• При болезни Крона (А)
• При заболеваниях печени (С)
• При острой почечной недостаточности (С)
• При кратковременном энтеральном питании (до 5 дней) у
больных с ХПН (С)

13. Показания для назначения энтеральных смесей с пищевыми волокнами

• Длительное (более 10 дней) зондовое питание
• Длительная (более 10 дней) антибактериальная
терапия
• Планируемая и проводимая химио- и лучевая терапия
• Кишечный стаз и парез кишечника
• Диарея как проявление синдрома избыточной
тонкокишечной микробной контаминации
• Запор на фоне проводимого зондового питания
• Пожилой возраст

14. Эффекты пищевых волокон

• Изменяют степень всасываемости питательных веществ
• Связывают желчную кислоту и уменьшают реабсорбцию
• Действуют как субстрат для ферментации в кишечнике:
-Производство короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК)
-Улучшают размножение бактерий и «устойчивость колонии»
• Способствуют здоровью и целостности пищеварительного тракта

15. Противопоказания для применения энтеральных смесей, содержащих пищевые волокна

Абсолютные
• Органическая кишечная непроходимость
• Выраженные нарушения абсорбции
• Синдром короткой кишки
Относительные (преимущественно растворимые ПВ)
• Подготовка к операции на кишечнике
• Колонэктомия
• Интестинальные свищи
• Лекарственная терапия, подавляющая моторную функцию кишечника

16. III этап

• Определение вида смеси для
энтерального питания соответственно
патологии и тяжести состояния больного

17. ?

В РФ зарегистрировано более 70 различных
энтеральных смесей
?

18.

По химическому составу
По физическим свойствам По содержанию энергии
По содержанию белка
Полимерные:
–без ПВ
–содержащие ПВ
Порошкообразные
Изокалорические
1 мл –1 ккал
Изонитрогенные
35-50 г/л белка
Олигомерные
Жидкие, готовые
к употреблению:
–эмульсии
–суспензии
Гипокалорические
1 мл < 1 ккал
Гипонитрогенные
Менее 35 г/л белка
Гиперкалорические
1 мл > 1 ккал
Гипернитрогенные
Более 50 г/л белка
Метаболически
направленные:
–при сахарном диабете
и стрессорной
гипергликемии
–при печеночной
недостаточности
–при почечной
недостаточности
–при дыхательной
недостаточности
Иммуномодулирующие
Модульные

19. Метаболически направленные энтеральные смеси

• При нарушении функции легких назначают питательную смесь с
высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов.
• При нарушении функции печени назначают питательную смесь с
низким содержанием ароматических аминокислот и высоким
содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
• При нарушениях функции почек назначают питательную смесь с
высоким содержанием биологически ценного белка, аминокислот.
• При нарушении углеводного обмена назначают питательную
смесь с пониженным содержанием углеводов, содержащую
пищевые волокна.

20. Побочные эффекты, связанные с гипергликемией

• Нарушение клеточного иммунитета
• Повышение выработки воспалительных цитокинов
• Активация протеолиза в мышцах
• Повышение выработки свободных радикалов
• Гиперосмолярность
• Глюкозурия и полиурия, которые могут привести к потере воды и
электролитов, гиповолемии и артериальной гипотонии
• Повышение риска инфекций
• Повышение смертности

21. Требования к специализированным смесям типа «Диабет»

• Полноценность и сбалансированность химического состава.
• Низкий гликемический индекс (относительно пониженный
уровень углеводов, которые должны быть представлены
цельным крахмалом и крупномолекулярным
мальтодекстрином).
• Отсутствие моно- или дисахаридов с инсулинозависимым
типом метаболизма.
• Высокий уровень белка и растительных жиров.
• Повышенное содержание мононенасыщенных жирных кислот.
• Наличие пищевых волокон.

22. Сравнение специализированной смеси для энтерального питания с высоким содержанием белка с обычной высокобелковой смесью при гипергликем

Сравнение специализированной смеси для энтерального питания с высоким
содержанием белка с обычной высокобелковой смесью при
гипергликемических состояниях у взрослых в критических состояниях
Mesejo A, Acosta J, Ortega C, Vila J, Fernández M, Ferreres J, Sanchis JC, López F. Clinical Nutrition 2003;22(3):295305
• Цель: определить, достигает ли специализированная смесь с высоким содержанием белка и одинаковым с обычной
смесью содержанием жиров и углеводов больший контроль над уровнем гликемии и уменьшение потребности в
инсулине у критически больных пациентов в состоянии гипергликемии.
• Дизайн: проспективное, рандомизированное, контролируемое, простое слепое исследование в двух отделениях
интенсивной терапии (ОИТ)
1. (Novasource® Diabet Plus; n = 26)
2. (Isosource® Protein; n = 24)
Результаты: значимые улучшения у пациентов
в группе Novasource® Diabet Plus:
•.уровень глюкозы в плазме
•.капиллярный уровень глюкозы
NDP
IP

23. Иммуноориентированные питательные смеси

• Относительно более высокое содержание белка и
энергии
• Глутамин
• Аргинин
• Нуклеотиды
• омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

24. Показания для иммуноориентированных смесей

• Онкологические операции в области головы
и шеи, расширенные операции на верхних
отелах ЖКТ (А)
• Тяжелая травма (А)
• Острый респираторный дистресс-синдром
(В)
• Сепсис средней тяжести (APACHE II <15
баллов) (В)

25. 21 исследование, 1918 человек

• Уменьшение частоты инфекционных
осложнений (с 61 до 38%, р<0,0001)
• Уменьшение частоты раневой инфекции
(с 60 до 9%, р=0,2)
• Уменьшение длительности нахождения в
стационаре (в среднем на 3 дня, р<0,0001)
• Отсутствие влияния на летальность

26. Синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма

Метаболизм
углеводов
Метаболизм белков
Метаболизм липидов
• Усиление липолиза
• Угнетение липогенеза
• Повышение
концентрации
жирных кислот и
триглицеридов
• Активация синтеза
провоспалительных
медиаторов
• Усиление
гликонеогенеза
• Активация
гликогенолиза
• Усиление окисления
глюкозы
• Инсулинорезистен
тность
• Гипергликемия
Увеличение мышечного
протеолиза
Увеличение концентрации
аминокислот в плазме
Активация реакций
печеночной дезаминации и
трансаминации (образование
пирувата, глутамина, αкетоглютората, аммиака и
мочевины)
Увеличение синтеза
острофазовых белков

27. «феномен гиперметаболической гипоксии»

Повышенная
потребность в
энергетическом и
пластическом
субстрате
Толерантность
структур
потребляющих
энергетический и
пластический
субстрат
«феномен гиперметаболической гипоксии»

28.

Рост энергозатрат и расхода азота у разных групп
пациентов
Энергозатраты, %
≈ x 1,8
180
160
Тяжелые ожоги
140
Перитонит
Переломы
120
100
Контроль
-12
Переломы
-16
-20
-24
-28
Экскреция азота, г/сут
≈ x 3,0
Тяжелый сепсис
Тяжелые ожоги
0
10
20
30
40
сутки
50
60
70
При усилении тяжести состояния пациента расход азота возрастает с
большей силой по сравнению с энергозатратами
C. Long, et al. Metabolic Response to Injury and Illness: Estimation of Energy and Protein Needs from Indirect Calorimetry and Nitrogen Balance. J Parenter Enteral Nutr 1979;
3:452-456

29. Требования предъявляемые к смесям для энтерального питания при синдроме гиперкатаболизма-гиперметаболизма

• Относительно более высокое
содержание белка, чем энергии.
(соотношение общие калории : азот
<120)
• Наличие иммуномодулирующих
добавок (глутамин, аргинин, омега-3
ПНЖК, нуклеотиды) – ограничение
тяжелый сепсис
• Наличие пищевых волокон

30.

Раннее введение большого количество белка связано со
снижением летальности, а избыток поступления энергии
связан с увеличением летальности у больных на ИВЛ без
сепсиса.

31. Резюме

• При нарушении функции ЖКТ показано применение частичного
парентерального питания с энтеральным питанием (в т.ч. с использованием
полуэлементных смесей) с постепенным увеличением доли последнего.
• Использование энтеральных диет со стандартной формулой и цельным белком
показано большинству пациентов. В некоторых случаях с добавлением
пищевых волокон.
• При наличии показаний рекомендовано использование метаболически
ориентированных энтеральных смесей.
• У пациентов с заболеваниями сопровождающимися синдромом
гиперкатаболизма-гиперметаболизма целесообразно использование
гипернитрогенных смесей с низким гликемическим индексом обогащенных
фармоконутриентами (за исключением тяжелого сепсиса) и пищевыми
волокнами (гипернитрогенные смеси типа диабет, иммуноориентированные
смеси).

32. линейка клинического питания НЕСТЛЕ

Стандартные
смеси
Полуэлементные
смеси
Специальные смеси

33.

СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!