Состояние и коррекция энергометаболических нарушений при остром бронхите и внебольничной пневмонии у детей раннего возраста

1. Состояние и коррекция энергометаболических нарушений при остром бронхите и внебольничной пневмонии у детей раннего возраста с

Министерство здравоохранения ДНР
ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО
диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Состояние и коррекция
энергометаболических нарушений
при остром бронхите
и внебольничной пневмонии
у детей раннего возраста
с перинатальным поражением ЦНС
14.01.08 – педиатрия
Научный консультант:
д.м.н., профессор Прохоров Е.В.
Соискатель:
к.м.н. Гончарова Татьяна Александровна

2. Актуальность темы исследования

Среди инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания
пневмония – ввиду распространенности, частого развития осложнений,
тяжести течения, возможности неблагоприятного исхода – представляет
собой серьёзную медикосоциальную проблему
Таточенко В.К., 2012
Существенная роль в патогенезе пневмонии отводится
сопутствующим нарушениям клеточного энергообмена
Кондратова И.Ю., 2008
Сенаторова А.С. и соавт., 2013
Общеизвестно, что пневмония у детей, особенно осложненная,
сопровождается тканевой гипоксией
Кондратова И.Ю., 2010
Сенаторова А.С. и соавт., 2013
В условиях гипоксии альвеолярно-капиллярная мембрана проявляет
высокую метаболическую активность по отношению к биологически
активным веществам, белково-полисахаридным комплексам, липидам,
углеводам и быстро испытывает значительные энергетические
потребности и особую чувствительность к нарушениям энергетических
процессов
Гармаева В.В., 2007

3. Цель исследования

Повышение эффективности диагностики
и лечения внебольничной пневмонии (ВП)
у детей раннего возраста с перинатальным
поражением ЦНС (ПП ЦНС) и острого бронхита
у детей на основании изучения особенностей
энергометаболических нарушений
и их коррекции с использованием
препарата энерготропного действия
3

4. Задачи исследования

1. Изучить частоту регистрации инфекционно-воспалительных
заболеваний дыхательных путей по материалам республиканской
детской клинической больницы.
2. Определить частоту и характер основных факторов,
предрасполагающих к развитию внебольничной пневмонии
у детей раннего возраста и острого бронхита у детей дошкольного
и младшего школьного возраста, в современных условиях.
3. Изучить частоту встречаемости и характер клинических синдромов
неврологического статуса, как следствие перинатального поражения
ЦНС, с исследованием содержания нейрон-специфической энолазы
(НСЕ) в качестве маркера повреждения мозговой ткани,
и определением влияния неврологических расстройств
на развитие и особенности течения ВП у детей раннего возраста.
4

5. Задачи исследования

4.Исследовать функциональное состояние сердечной деятельности
при ВП у детей раннего возраста с сопутствующим ПП ЦНС.
5.Изучить состояние эндогенной интоксикации по данным определения
содержания среднемолекулярных пептидов и лактата в крови у детей
раннего возраста с осложнённой и неосложнённой ВП и
сопутствующим ПП ЦНС, а также у детей дошкольного и младшего
школьного возраста с острым бронхитом.
6.Определить особенности митохондриального транспорта
метаболизма путём определения общего карнитина в крови и
функционального состояния метаболического звена клеточного
энергетического обмена (КЭО) на основании исследования уровня
пирувата и его соотношения с лактатом у детей раннего возраста с
различным течением ВП и сопутствующим ПП ЦНС, а также у детей
дошкольного и младшего школьного возраста с острым бронхитом.
5

6. Задачи исследования

7. Изучить особенности ферментативного звена КЭО путем
определения активности митохондриального фермента лимфоцитов
периферической крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ) у детей
с неосложнённой и осложнённой ВП и у детей дошкольного
и младшего школьного возраста с острым бронхитом.
8. Определить диагностическую значимость показателей эндогенной
интоксикации и энергометаболических процессов при ВП у детей
раннего возраста с ПП ЦНС.
9. Обосновать целесообразность и изучить эффективность коррекции
энергометаболических нарушений при осложнённом и неосложнённом
течении ВП у детей раннего возраста с сопутствующим ПП ЦНС,
а также у детей, страдающих острым бронхитом
6

7. Критерии ВКЛЮЧЕНИЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ

Диагноз ВП и ОБ
на основании «Клинических
рекомендаций» Российского
респираторного общества,
Межрегионального
педиатрического
респираторного общества
Федерации педиатров
стран СНГ.
Возраст 6 месяцев – 3 года –
диагноз ВП, подтвержденный
рентгенологически
Возраст 6–12 лет – диагноз
острый бронхит
Согласие родителей на
участие в исследовании
Дети с внутрибольничной
пневмонией
Дети с интерстициальной
пневмонией
Дети с врожденными и
наследственными
заболеваниями органов
дыхания
Возраст младше 6 месяцев и
старше 3 лет для ВП
Возраст менее 6 лет и старше
12 лет для детей с острым
бронхитом
7

8. Материалы и методы исследования

I ЭТАП
831 история болезни детей с различными
инфекционно-воспалительными заболеваниями
дыхательных путей
II–III ЭТАП
Дети с ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИЕЙ, n=87
(6 месяцев – 3 года)
Контрольная группа –
УСЛОВНО ЗДОРОВЫЕ дети,
n=23 (6 месяцев – 3 года)
Дети с ОСТРЫМ
БРОНХИТОМ, n=87
(6–12 лет)
Контрольная группа –
УСЛОВНО ЗДОРОВЫЕ дети,
n=24 (6–12 лет)
Методы исследования: клинические, лабораторные,
инструментальные и статистические
8

9. I ЭТАП

831 история болезни детей с различными
инфекционно-воспалительными заболеваниями ДП
рецидивирующий
бронхит; 7,2%
острый бронхит;
10,8%
внебольничная
пневмония; 52,0%
острый
обструктивный
бронхит; 30,0%
9

10. II ЭТАП

I группа (основная):
дети с осложненным течением
внебольничной пневмонии
(ОВП), n=44
II группа (сравнения):
дети с НЕосложненным
течением внебольничной
пневмонии (ОВП), n=43
изучены показатели насыщения артериальной крови
кислородом по данным пульсоксиметрии
установлена функциональная способность миокарда
исследованы биохимические маркеры, отражающие
состояние эндогенной интоксикации
изучены маркеры митохондриального транспорта
метаболизма, метаболического звена и ферментативного
звена клеточного энергетического обмена
определена активность маркера повреждения нервной
ткани
10

11. III ЭТАП

Комплексная оценка степени отклонения
от норматива значений показателей
энергетического гомеостаза организма детей
с ВП и сопутствующим ПП ЦНС позволила
доказательно определить показания
для включения в терапевтический комплекс
больных левокарнитинсодержащего препарата
дети с ОВП, n=44
1 подгруппа – дети,
получавшие традиционную
терапию, n=21
2 подгруппа – дети, которые
дополнительно получали коррекцию
энергометаболических нарушений, n=23
дети с НВП, n=43
1 подгруппа – дети,
получавшие традиционную
терапию, n=21
2 подгруппа – дети, которые
дополнительно получали коррекцию
энергометаболических нарушений, n=22
11

12. Частота регистрации и характер патологии по данным перинатального анамнеза у детей сравниваемых групп (%)

4,6
11,4
Бронхолегочная дисплазия
Искусственная вентиляция легких и
оксигенотерапия
Первичная реанимация
новорожденных
Недоношенность
0
4,6
6,8
0
Дети с НВП, n=43
Дети с ОВП, n=44
16,2
10,3
4,3
Контрольная группа, n=30
5,7
12,6
8,6
41,8
Патологическое течение родов у
матери
59,1
13
65,1
Осложненное течение беременности у
матери
77,3
52,1
12

13. Частота регистрации и характер сопутствующей патологии у детей сравниваемых групп (%)

Переносимые эпизоды ИВЗ респираторной
системы
13,0
4,6
Задержка темпов психомоторного развития
Паротрофия
Гипотрофия
13,6
11,6
11,3
32,3
41,3
Дети с НВП, n=43
Дети с ОВП, n=44
Контрольная группа, n=30
16,3
10,4
46,5
Перинатальная энцефалопатия
Лимфатико-гипопластическая аномалия
конституции
Эксудативно-катаральные аномалии
конституции
13,9
13,9
8,7
17,4
30,2
31,8
51,1
Анемии
63,6
64,1
13

14. Частота регистрации синдромов перинатального поражения ЦНС у детей с внебольничной пневмонией (%)

13,9
С-м двигательных
нарушений
С-м задержки
психомоторного развития
31,8
2,3
2,3
6,9
С-м повышенной нервнорефлекторной
возбудимости
25,0
6,9
С-м вегетовисцеральной
дисфункции
15,9
2,3
Судорожный синдром
Гипертензионногидроцефальный синдром
6,8
дети с НВП, n=43
дети с ОВП, n=44
0,0
2,3
14

15. Частота обнаружения нейрон-специфической энолазы (НСЕ) в зависимости от синдрома перинатального поражения ЦНС при пневмонии у

детей раннего возраста
НСЕ –
НСЕ – н/о;
повышена;
43,7%
31,0%
НСЕ – N;
25,3%
15

16. Показатели исходного содержания среднемолекулярных пептидов в плазме больных внебольничной пневмонией и степень их отклонения

от норматива
дети с острым бронхитом, n=29
0,78±0,14
дети с осложненной пневмонией, n=44
2,34±0,17
дети с неосложненной пневмонией, n=43
1,62±0,12
контрольная группа, n=23
0,54±0,05
16

17. Исходная частота регистрации нарушенных показателей содержания лактата в крови у обследованных детей и степень его отклонения

от норматива
дети с неосложнённой пневмонией,
n=43
дети с осложнённой пневмонией,
n=44
90,7%
27,3%
9,3%
72,7%
умеренная степень нарушения
высокая степень нарушения
17

18. Исходная частота регистрации нарушенных показателей содержания пировиноградной кислоты в крови у обследованных детей

умеренная степень нарушения
высокая степень нарушения
дети с неосложнённой пневмонией, n=43
дети с осложнённой пневмонией, n=44
88,4%
29,5%
11,6%
70,5%
двухстороннее поражение легких
деструктивные формы пневмонии
проявления системного воспалительного ответа
признаки перинатального поражения ЦНС
18

19. Исходная частота регистрации нарушенных показателей уровня пирувата в крови детей с внебольничной пневмонией и степень их

отклонения от норматива
дети с неосложнённой пневмонией,
n=43
88,4%
умеренная степень нарушения
дети с осложнённой пневмонией,
n=44
11,6%
высокая степень нарушения
29,5%
70,5%
13,8
t
5,3
t=1,96; p<0,05
Осложненная пневмония
Неосложненная пневмония
19

20. Соотношение степени увеличения содержания пирувата и лактата у детей с внебольничной пневмонией

17,6
13,8
пируват
лактат
8,1
5,3
t=1,96; p<0,05
дети с осложнённой
пневмонией, n=44
дети с неосложнённой
пневмонией, n=43
20

21. Исходная частота нарушенных показателей уровня общего карнитина в крови детей с внебольничной пневмонией и степень их

отклонения от нормального значения
дети с неосложнённой пневмонией,
n=43
дети с осложнённой пневмонией, n=44
67,4%
18,2%
32,6%
81,8%
умеренная степень нарушения
высокая степень нарушения
21

22. Исходная частота нарушенных показателей активности фермента лактатдегидрогеназы у детей с внебольничной пневмонией и степень

отклонения его уровня от норматива
дети с осложнённой пневмонией, n=44
дети с неосложнённой пневмонией, n=43
дети здоровые, n=30
31,8%
68,2%
67,4%
32,6%
100,0%
в пределах референтного интервала
превышение референтного интервала
22

23. Состояние сердечно-сосудистой системы при пневмонии у детей раннего возраста

В виде сниженного зубца Т и удлинения интервала Q-T.
В пользу ишемии миокарда свидетельствовал высокий,
заострённый зубец Т, при нормальном
или укороченном интервале Q-T
нарушенные процессы
реполяризации
25,3%
неполная блокада правой ножки
пучка Гиса
16,1%
признаки синдрома
наджелудочкового гребешка
10,3%
23

24. Основные морфофункциональные нарушения сердца

увеличение диаметра правого
желудочка на 33,7%
71,3%
нарушенние соотношения диаметров
левого и правого желудочков
82,7%
нарастание систолической
амплитуды движения
межжелудочковой перегородки на
44%
снижение контрактильной функции
миокарда на 24,6 %
90,8%
15,9%
24

25. Ранговая структура степени отклонения от норматива (t-критерий) значений показателей метаболизма организма детей с

внебольничной пневмонией
25

26. Комплексная оценка степени отклонения от норматива значений показателей энергетического гомеостаза организма детей с

осложнённой внебольничной
пневмонией
t=1,96
p<0,05
26

27. Динамика изучаемых показателей энергометаболического обмена у детей с НВП в зависимости от характера терапии (относительно

контрольной группы)
1 подгруппа, n=21: ДО лечения
1 подгруппа, n=21: ПОСЛЕ лечения
СМП
2 подгруппа, n=22: ДО лечения
3,5
2 подгруппа, n=22: ПОСЛЕ лечения
3,0
контрольная группа, n=23
2,5
ЛДГ
р<0,05
2,0
Лактат
1,5
1,0
р<0,05
р<0,05
0,5
0,0
р>0,05
Пируват / Лактат
р<0,05
р>0,05
Пируват
Карнитин
27

28. Динамика изучаемых показателей энергометаболического обмена у детей с ОВП в зависимости от характера терапии (относительно

контрольной группы)
1 подгруппа, n=22: ДО лечения
1 подгруппа, n=22: ПОСЛЕ лечения
2 подгруппа, n=22: ДО лечения
2 подгруппа, n=22: ПОСЛЕ лечения
контрольная группа, n=23
ЛДГ
р<0,05
СМП р<0,05
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Лактат
р<0,05
р>0,05
Пируват / Лактат
р>0,05
р<0,05
Карнитин
р<0,05
Пируват
28

29. Многолучевые фигуры степени отклонения от контроля (t-критерий) значений энергометаболических показателей до и после

традиционного лечения
у больных с неосложнённой пневмонией
29

30. Степень отклонения от норматива (t-критерий) энергометаболических показателей до и после лечения с дополнительной коррекцией у

детей
с осложненной пневмонией
После лечения с коррекцией
30

31. Степень отклонения от норматива (t-критерий) энергометаболических показателей до и после лечения с дополнительной коррекцией у

детей
с осложненной пневмонией
После лечения с коррекцией
31

32. Благодарим за внимание!