Интерстициальные заболевания легких у детей

1.

Российский Университет Дружбы Народов
Медицинский институт
Кафедра педиатрии
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
Заведующий кафедрой, д.м.н. Овсянников Д.Ю.
ассистент кафедры Беляшова М.А.

2.

Интерстициальные заболевания
легких (ИЗЛ)
гетерогенная группа болезней, при
которых в патологический процесс в
первую очередь вовлекаются альвеолы и
периальвеолярный интерстиций, что
приводит к нарушению газообмена,
рестриктивным нарушениям
вентиляционной функции легких и
диффузным интерстициальным
изменениям, выявляемым при
рентгенологическом исследовании. Вместе
с тем, при ИЗЛ, наряду с интерстицием, в
патологический процесс вовлекаются и
другие легочные структуры (паренхима,
дыхательные пути, кровеносные и
лимфатические сосуды)
Синоним: диффузные
паренхиматозные заболевания легких
Fan E. L., et al 2002
Интерстициальные заболевания легких. Руководство для врачей
/ Под ред. М.М. Ильковича, А.Н. Кокосова / 2005

3.

Патогенез ИЗЛ у детей
Этиологический фактор
Патологические изменения в
легочной ткани
Восстановление легочной ткани
Нарушение процессов репарации
Развитие
легкого
Ремоделирование легочных
структур. Интерстициальный фиброз

4.

Эпидемиология
• Fan L.L. et al (1997) – 99 больных за 15 лет
• Dinwiddie R. et al (2002) – 0,36 : 100 000 (Англия, дети
от 0 до 16 лет, в течении 3 лет)
• Clement A. (2004) из 185 детей 31% в возрасте до 2 лет
• Deutsch G.H. et al (2007) – 187 детей до 2 лет (за 5 лет в
11 центрах США и Канады), из них у 68% болезнь
соответствовала классификационной категории
«ИЗЛ, превалирующие у младенцев»
• Kornum J.B. et al (2008) – 10,8-16,2 (Дания, дети от 0 до
15 лет, в течение 1 года)
• Griese M. et al (2009) – 0,13 : 100 000 (Германия, дети от
0 до 17 лет, в течение 1 года)

5.

Интерстициальные заболевания
легких у детей
I. Заболевания, наиболее распространенные в младенчестве
A. Диффузные
1.
нарушения развития 2.
легких
3.
1.
2.
B. Нарушения роста
легких
3.
4.
С. Специфические
состояния
неустановленной
этиологии
D. Дисфункции
системы
сурфактанта
Ацинарная дисплазия
Врожденная альвеолярно-капиллярная дисплазия
Альвеолярно-капиллярная дисплазия с аномальным расположением легочных вен
Легочная гипоплазия
Хроническое заболевание легких новорожденных
Синдром Вильсона-Микити?
Хроническое заболевание легких, ассоциированное с недоношенностью (бронхолегочная
дисплазия)
Приобретенное хроническое заболевание легких у доношенных младенцев
Структурные легочные изменения, ассоциированные с хромосомными нарушениями
Трисомия 21 хромосомы
Другие
Заболевания, ассоциированные с врожденными пороками сердца у детей без хромосомных
нарушений
1.
2.
Легочный интерстициальный гликогеноз
Нэйроэндокринная гиперплазия младенцев
1.
Мутации гена SFTPB – легочный альвеолярный протеиноз (PAP) как вариант доминантного
гистологического паттерна
Мутации гена SFTPC – доминантный гистологический паттерн - хронический пневмонит младенцев
(CPI), а также десквамативная интерстициальная пневмония (DIP) и неспецифическая
интерстициальная пневмония (NSIP)
Мутации гена ABCA3 - доминантный гистологический паттерн – PAP, а также CPI, DIP и NSIP
Гистологически согласующееся с расстройством белков сурфактанта, но еще неустановленное
генетическое нарушение
Мутации гена TTF1 (NKX2.1)
2.
3.
4.
Kurland G., Deterding R.R., Hagood J.S., et al 2013
Lee E.Y., 2013;
Hoepker А., et al 2008

6.

Интерстициальные заболевания
легких у детей
II. Заболевания, не специфичные для младенцев
A. Расстройства у лиц с
нормальной иммунной
системой
1.
2.
3.
4.
1.
2.
B. Расстройства,
3.
ассоциированные с
системными заболеваниями 4.
5.
1.
2.
C. Заболевания у
иммунокомпрометированны 3.
х пациентов
4.
D. Заболевания,
маскирующиеся под ИЗЛ
1.
2.
3.
4.
Инфекционные и постинфекционные процессы
Расстройства, связанные с агентами окружающей среды: гиперсенситивный
пневмонит, ингаляции токсичных веществ
Синдром аспирации
Эозинофильная пневмония
Иммунные заболевания
Болезни накопления
Саркоидоз
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
Злокачественные новообразования
Оппортунистические инфекции
Заболевания, ассоциированные с терапевтическими воздействиями
Заболевания, ассоциированные с трансплационным синдромом и реакцией
отторжения трансплантата
Диффузное альвеолярное повреждение неизвестной этиологии
Артериальная гипертоническая васкулопатия
Застойные васкулопатии, включающие вено-окклюзионные заболевания
Лимфатические расстройства
Вторичный венозный застой на фоне заболеваний сердца
III. Неклассифицируемые заболевания— включают заболевания на терминальной стадии,
недиагностируемые результаты биопсии, и биопсии с недостаточным количеством
материала
Kurland G., Deterding R.R., Hagood J.S., et al 2013

7.

Детский ИЗЛ-синдром
(ChILD-syndrome)
Респираторные
симптомы
• кашель, тахипноэ, непереносимость
физической нагрузки
Объективные
симптомы
• дополнительные дыхательные шумы,
затруднение дыхания, втяжение уступчивых
мест грудной клетки, задержка темпов
развития
Гипоксемия
• SatO2 <90%
Рентгенограммы и/или
ВРКТ органов грудной
клетки
• диффузные изменения
Deterding R.R., et al 2007

8.

Оценка тяжести ИЗЛ
Ступени
тяжести
Симптомы
1
2
3
4
5
Нет
Да
Да
Да
Да
Гипоксемия
(SatO2<90%) Гипоксемия
во сне или (SatO2<90%) Легочная
при
в покое
гипертензия
физической
нагрузке
Нет
Нет
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Fan L.L., Kozinetz C.A., 1998

9.

Гиперсенситивный пневмонит
Синонимы:
•«гиперчувствительный» пневмонит
•«экзогенный аллергический альвеолит»
•«ингаляционные пневмопатии»
• «интерстициальный гранулематозный пневмонит»
В детском возрасте ГП рассматривается как редкая патология. В
зарубежной литературе за последние 50 лет описано всего 95 случаев
гиперчувствительного пневмонита у детей.
В нашей стране наибольший опыт по наблюдению детей с этой
патологией был накоплен в клинике пульмонологии МНИИ педиатрии и
детской хирургии МЗ РФ. Так, В.Н. Нестеренко (1992) наблюдала 126 детей
разного возраста
Наблюдения Лев Н.С. и соавт. касаются 145 детей от 8 месяцев до 16 лет,
больных гиперчувствительным пневмонитом, в том числе 37 пациентов
первого года жизни. Болезнь развивалась в различные возрастные
периоды. У самого маленького пациента болезнь дебютировала в 3 месяца.

10.

В основе гиперчувствительного пневмонита лежит
иммунологически индуцированное воспаление легочной
паренхимы, при котором в процесс вовлекаются стенки альвеол и
бронхов вследствие неоднократного вдыхания разнообразной
органической пыли и других веществ
Наиболее частыми причинами заболевания являются белки
животного и растительного происхождения, грибы (рода Aspergillus,
Candida, Cladosporium, Alternaria), простейшие, химические
вещества. Самыми значимыми из неблагоприятных факторов
домашней среды считаются термофильные актиномицеты,
антигены птиц и грибковые антигены
Необходимым условием развития гиперчувствительного
пневмонита является ингаляция антигена в достаточной дозе и в
течение определенного времени. При этом, судя по данным
литературы, среди тех, кто подвергается действию аллергена,
заболевают примерно 5-15%

11.

В иммунологически индуцированное воспаление легочной
паренхимы вовлекаются стенки альвеол, бронхов и бронхиол.
Образование гранулем, альвеолит и бронхиолит составляют так
называемую триаду морфологических признаков при
гиперчувствительном пневмоните, хотя все элементы триады
представлены не всегда. В воспалительный процесс также могут
вовлекаться плевра, средостение и даже дыхательная мускулатура.
Структура легочной ткани резко нарушена за счет
многочисленных очаговых фиброзных рубцов и
тяжей, многочисленных бронхоэктазов крупных
бронхов и бронхогенных кист. Имелись признаки
диффузного фиброза альвеолярных перегородок
(особенно в субплевральных зонах). На месте
облитерированных мелких бронхов определялись
множественные рубцы. В бронхах всех генераций
выражено неспецифическое воспаление. В
отдельных полях зрения обнаружены скопления
крупных макрофагальных симпластов с игольчатыми
структурами, а в просвете альвеол – крупные светлые
макрофаги. Выражена лимфоидная инфильтрация
стромы легкого.

12.

Клиническая картина
Проявления острого гиперчувствительного пневмонита
описывают как «гриппопоподобный симптомокомплекс», который
включает в себя лихорадку, озноб, слабость, кашель, одышку.
Симптомы обычно разрешаются в течение нескольких дней,
однако часто повторяются вновь после нового контакта с
"виновным" антигеном. Острая форма диагностируется довольно
редко, и правильный диагноз во многом зависит от
настороженности врача.
Подострым течением считается заболевание от нескольких
недель до 4 месяцев. Большинство больных с острым и
подострым течением гиперчувствительного пневмонита могут
полностью выздороветь при условии удаления аллергена.
Хроническим считается течение болезни более 4 месяцев. Оно
характеризуется формированием фиброза, эмфиземы, сотового
легкого

13.

Рентгенологическая картина
Для гиперчувствительного
пневмонита характерно
наличие мелкоочаговых теней,
которые могут быть столь
выраженными и обильными, что
иногда имитируют картину
милиарного туберкулеза.
Определяются области матового
стекла, а также зоны
повышенной прозрачности и
неравномерного вздутия
легочной ткани

14. Диагностика

Компьютерная томография
Острый ЭАА
• Симптом «матовое стекло»
• Центролобулярные узелки 1-5 мм в
диаметре, с нечеткими краями
• Симптом «мозаичной перфузии» и
«воздушной ловушки»
• Лимфаденопатия средостения

15. Диагностика

Компьютерная томография
Подострый ЭАА
• Центрилобулярные узелки 1-5 мм в
диаметре с нечеткими краями
• Симптом «матовое стекло»
• Симптом «мозаичной перфузии» и
«воздушной ловушки»

16. Диагностика

Компьютерная томография
Хронический ЭАА
Иррегулярный ретикулярный паттерн
Центрилобулярные узелки
Симптом «матовое стекло»
Тракционные бронхоэктазы
Сотовое легкое (в средних и верхних отделах легких)
Симптом «мозаичной перфузии» и «воздушной ловушки»

17.

Девочка 7 лет.
Гиперсенситивный пневмонит
острое течение

18.

Лечение
В лечении гиперчувствительного пневмонита
определяющее значение имеет исключение контакта
с "виновным" агентом.
Основой медикаментозной терапии являются
глюкокортикостероиды, обладающие
противовоспалительным и иммуносупрессирующим
действием.

19. Ацинарная дисплазия Врожденная альвеолярно-капиллярная дисплазия Альвеолярно-капиллярная дисплазия с аномальным расположением

Диффузные нарушения
развития легкого (J84.848)
Ацинарная дисплазия
Врожденная альвеолярно-капиллярная дисплазия
Альвеолярно-капиллярная дисплазия с аномальным
расположением легочных вен
-
80% сочетаются с аномалиями других органов (ВПС, костно-мышечной
системы, ЖКТ).
-
Гистологически:
дефицит
альвеолярных
капилляров,
дефицит
альвеолизации,
лимфангиоэктазия,
изменение
анатомического
положения легочных дольковых вен
-
Диагностика - морфологическая: альвеолярно-радиальный счет,
Клиника: тяжелый РДС у доношенных новорожденных, ЛГ
КТ и рентгенограмма – диффузное снижение прозрачности. Диагноз
– исключаются САМ, ВУИ, сепсис, РДСН.
Фатальные заболевания

20.

Альвеолярно-капиллярная дисплазия

21.

Альвеолярно-капиллярная
дисплазия с аномальным
расположением легочных вен
Описано около 200 случаев
Доношенные младенцы
Начало болезни в периоде новорожденности
Симптомы: прогрессирующая ДН и выраженная
легочная гипертензия.
Симптомы прогрессируют несмотря на терапию
(в.т.ч. мембранную оксигенацию)
Наличие 1 или нескольких сопутствующих
пороков ССС, ЖКТ, моче-выделительной
системы
Семейные случаи
Делеция FOX 16q 24,1, микроделеция FOX

22.

РЕКОМЕНДАЦИИ
Новорожденным с детским-ИЗЛ синдромом, приводящим к
развитию дыхательной недостаточности и рефрактерной легочной
гипертензии рекомендовано проведение генетического
тестирования, для поиска аномалий в гене FOXF1 (умеренная
достоверность).

23.

Легочная гипоплазия
Первичная легочная гипоплазия
Вторичная легочная гипоплазия

24.

Легочная гипоплазия (Q33.6)
легочная гипоплазия ассоциированная с
внутриутробной патологией (маловодие,
объемные образования, нервномышечные заболевания)
постнатальная патология: хронические
заболевания легких ассоциированные с
недоношенностью (бронхолегочной
дисплазии) или хронические заболевания
легких у доношенных детей
легочная гипоплазия, ассоциированная с
хромосомными аномалиями (трисомия 21,
трисомия 18)
легочная гипоплазия ассоциированная с
хромосомными аномалиями и ВПС
легочная гипоплазия, ассоциированная с
скелетными аномалиями
Lee E.Y., 2013

25.

СИНДРОМ ВИЛЬСОНА-МИКИТИ
(СВМ, КОД В МКБ-10 – Р27.0)
– это хроническое заболевание
легких новорожденных
неизвестной этиологии,
возникающее в неонатальном
периоде и характеризующееся
поздним развитием
кислородозависимости

26.

Первое описание - 1960 год, педиатр
M. G. Wilson и рентгенолог V. G. Mikity
«Новая форма дыхательного
заболевания»
5 недоношенных детей с массой тела
при рождении менее 1800г, с
гестационным возрастом менее 32
недель
Отмечались особые
рентгенологические изменения
Частота СВМ на данный момент –
менее 1 на 10000
Wilson, Mikity 1960
Hoepker et al 2008

27.

Этиология – остается
неясной
Посевы на бактерии и
грибы
Серологические тесты
на сифилис
ЛАБАРОТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Отрицательно
Отрицательно
Серологические тесты
на респираторные
вирусы
Тест СабинаФельдмана на
токсоплазмоз
Отрицательно
Отрицательно
Wilson, Mikity 1960
Hodgman et al 1969

28.

Этиология – остается
неясной
Исследование
желудочных смывов
на наличие
кислотоустойчивых
бактерий
ЛАБАРОТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Отрицательно
Анализ кала
Кожные пробы на
туберкулез,
кокцидиомикоз и
гистоплазмоз
Отрицательно
Нормальные
показатели трипсина и
химотрипсина
Wilson, Mikity 1960
Hodgman et al 1969

29.

Бронхоскопия и
бронхография
Нормальное
строение
бронхиального
дерева
Wilson, Mikity 1960
Fujimura, Hodgman et al 1969

30.

Манифестация
Чаще всего на 5-35 день жизни
В нескольких наблюдениях у детей с СВМ в
первые дни жизни возникал РДСН,
потребовавший проведения
кислородотерапии и купировавшийся на 3-4
сутки жизни
Сообщалось о возникновении СВМ у детей в
возрасте от 1 дня до 15 недель жизни
Wilson, Mikity 1960
Hodgman et al 1969

31.

Клиническая картина
тахипноэ
цианоз
одышка с втяжением уступчивых мест в области грудины
и межреберных промежутков (ретракции)
приступы апноэ («визитная карточка» болезни), в том
числе сопровождающиеся брадикардией
Wilson, Mikity 1960

32.

Формирование
эмфизематозной
грудной клетки и
кашель
• возникают при прогрессировании
заболевания
Тяжесть
дыхательной
недостаточности
• достигает степени кислородозависимости у
подавляющего числа пациентов, что
является маркером данного синдрома
Хрипы в легких
• не выслушиваются до момента появления
сердечной недостаточности
Лихорадка
Рост и развитие
• возникает лишь в случаях возникновения
острой респираторной инфекции, которая
часто является причиной регоспитализации
• незначительно отклоняются от нормы, за
исключением случаев присоединения
инфекции или развития осложнений –
легочной гипертензии и легочного сердца
Wilson, Mikity 1960

33.

Легочная гипертензия и
легочное сердце
одних из ведущих причин летального исхода у детей
с СВМ
При катеризации правых отделов сердца у 2 из 5 детей
наблюдения были верифицированы супрасистемные
уровни давления в легочной артерии.
При проведении ангиографии у всех пациентов
наблюдалось сужение периферических отделов легочных
артерий, обусловленное смещением сосудов
перерастянутыми участками легких
Grossman et al 1972

34.

Рентгенографическое
исследование
При СВМ наблюдаются особые рентгенографические
изменения.
У части пациентов на рентгенограммах органов грудной клетки
отмечаются характерные, а иногда разительные изменения, в то
время как клинические симптомы отсутствуют или являются
умеренными
В других случаях во время манифестации какие-либо
патологические изменения на рентгеновских снимках не
отмечаются
Wilson, Mikity 1960
Hodgman et al 1969

35.

Рентгенографические
стадии:
острая
промежуточная
разрешение
Grossman et al 1965

36.

Острая стадия
двухсторонний
ретикулонодулярный или
ретикулярный паттерн с
маленькими, круглыми
прозрачными фокусами,
придающими вид
«пузырчатости»
генерализованная
гипервоздушность
Wilson, Mikity 1960
Grossman et al 1965
Reittner et al 1998

37.

Промежуточная
стадия
через несколько месяцев от начала
заболевания
грубые полосовидные
уплотнения, исходящие из корней
легких, наиболее часто в верхних
долях
кистозные образования в
основаниях легких увеличиваются
и сливаются
нижние доли становятся
перерастянутыми, с повышенной
прозрачностью
уплощение диафрагмы
Wilson, Mikity 1960
Grossman et al 1965
Taiwanese et al 2005

38.

Разрешение
исчезновение
рентгенологических
изменений происходит в
возрасте 3-24 месяцев
клиническое выздоровление
обычно наступает раньше,
чем разрешение
радиологических изменений,
которые в некоторых случаях
сохранялись в течение многих
месяцев
Wilson, Mikity 1960
Grossman et al 1965

39.

Высокоразрешающая
компьютерная томография
(ВРКТ)
Позволяет установить вовлечение в патологический процесс
малых дыхательных путей, что проявляется в виде лобарной
гиперинфляции, уплотнения перибронховаскулярного и
междолевого интерстиция и возникновения обширных
паренхиматозных полос, расположенных на периферии легких
Применение ВРКТ при СВМ позволило выявить, что полное
разрешение наступает не раньше, чем ребенок достигнет
возраста 7 месяцев
Reittner et al 1998

40.

Reittner et al 1998

41.

Патоморфология
Макроскопия
цирротичная поверхность
выраженные междолевые
фиброзные перегородки
значительно расширенные
дольки
Swyer et al 1965
Aherne et al 1967
Sinnette et al 1967
Saunders et al 1978

42.

Микроскопическое
исследование
утолщение альвеолярных
перегородок
кистозные эмфизематозные
изменения
в альвеолярном
пространстве часто
встречаются гистиоциты и
мононуклеары
капиллярная сеть развита
не полностью
отсутствуют признаки метаили дисплазии эпителия
Wilson, Mikity 1960
Swyer et al 1965
Aherne et al 1967
Saunders et al 1978

43.

Лечение - симптоматическое
Кислородотерапия
Дигитализация
Антибиотики
Глюкокортикостероиды
• для уменьшения степени гипоксии
• показана в случаях застойной
сердечной недостаточности
• не влияют на течение заболевания, и их
использование оправдано только при
наличии сопутствующей инфекции.
• не показаны при данном заболевании,
считается, что их эффект в
предотвращении последующего
фиброза весьма сомнителен
Greenough et al 2003

44.

Прогноз
Симптомы могут существовать в течение многих месяцев
Исследования функции легких выявляют повреждения малых
дыхательных путей, которые могут обнаруживаться до 8-10летнего возраста
На первом году жизни повышен риск развития респираторных
инфекций
Сообщается о сопутствующей неврологической патологии у
детей с СВМ (спастическая квадриплегия, нистагм,
гидроцефалия)
Хотя заболевание легких обычно разрешается, смерть может
наступить от сердечной недостаточности, дыхательной
недостаточности или инфекции
Wilson, Mikity 1960
Hodgman et al 1969

45.

ИЗЛ у пациентов с синдромом
Дауна
• Легочная
гипоплазия
• Субплевральные
кисты
Множественные субплевральные и
интралобулярные кисты у пациентов с
синдромом Дауна
Guillerman R.P., 2010
Tyrrell V.J., et al 1999

46.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКИХ ИЗЛ, 2013
1-D. Дисфункции системы сурфактанта
(J84.83)
Мутации гена SFTPB – легочный альвеолярный
протеиноз (PAP) как вариант доминантного
гистологического паттерна
Мутации гена SFTPC – доминантный гистологический
паттерн - хронический пневмонит младенцев (CPI), а также
десквамативная интерстициальная пневмония (DIP) и
неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP)
Мутации гена ABCA3 - доминантный гистологический
паттерн – PAP, а также CPI, DIP и NSIP
Гистологически согласующееся с расстройством белков
сурфактанта, но еще неустановленное генетическое
нарушение
Kurland G., Deterding R.R., Hagood J.S., et al. 2013

47.

СУРФАКТАНТ
60%
50%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
17%
8% 7%
5%
4%
3%
2%
2%
2%

48.

49.

СУРФАКТАНТНЫЙ ПРОТЕИН В (SP-B)
Гидрофобной белок, состоящий из 79 аминокислот
Способствует поверхностной адсорбции липидов и усиливает
способность фосфолипидов сурфактанта снижать
поверхностное натяжение в альвеолах
Необходим для формирования трубчатого миелина
Дефицит SP-B наследуется по аутосомно-рецессивному типу,
заболеваемость дефицитом SP-B - 1:1000000
Rüdiger M. et al 1998
Weaver T.E. et al 2001
Whitsett J.A. et al 2002

50.

ГЕН SFTPB
охватывает около 10000 пар оснований на 2 хромосоме человека
содержит 11 экзонов
экспрессируется в альвеолоцитах II типа, а также в нереснитчатых
бронхиолярных эпителиальных клетках
МУТАЦИИ SFTPB
121ins2
122 delT
c.479G>T
R295X
1043ins3
Nogee L.M. et al 1993
Weaver T.E. et al 1998
Nogee L.M. et al 2004

51.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Легочный альвеолярный протеиноз (PAP)
Гиперплазия альвеолоцитов II типа
Легочный фиброз
Thomas et al, 2002
Fan L.L. et al, 2011

52.

Легочный
альвеолярный
протеиноз (PAP)
Мультивезикулярные и
мультипластинчатые
аномальные
ламеллярные тельца
Fan L.L. et al, 2011

53.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Некоррегируемая дыхательная недостаточность
Необходимость проведения высокочастотной ИВЛ,
ингаляционного введения оксида азота, и даже
экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
Возможен «светлый промежуток»
Преходящее улучшение может возникнуть при применении
системных стероидов или экзогенного сурфактанта
Hamvas A. et al 1997

54.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Генерализованная гиперинфляция,
двухсторонняя верхнедолевая
легочная интерстициальная эмфизема
на фоне диффузного затемнения
Диффузное затемнение и
зернистость по всей поверхности
обоих легочных полей, в
прикорневой зоне – признаки
интерстициальной эмфиземы
средней степени тяжести
Munson D. et al 2011

55.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
диффузные уплотнения по типу «матового стекла»
утолщение междольковых перегородок
crazy-paving pattern
умеренная «затуманенность»
Newman B. et al 2001

56.

CRAZY-PAVING PATTERN
Симптом «булыжной мостовой»
Симптом «лоскутного одеяла»
Симптом «мозаичной садовой дорожки»

57.

Диагноз врожденного дефицита SP-B
следует предполагать у родившихся в
срок детей с клиническими или
рентгенологическими признаками
дефицита сурфактанта, состояние
которых не улучшается после 7-10 дня
жизни, или когда присутствует
семейный анамнез тяжелых
заболеваний легких у новорожденных
Диагноз подтверждается выявлением
мутации гена SP-B по обоим аллелям

58.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Традиционные лечебные вмешательства могут поддерживать функцию
внутренних органов в течение ограниченного времени (от недель до
месяцев)
Заместительная терапия препаратами сурфактанта является неэффективной
при данной патологии
Трансплантация легких может являться единственным эффективным
методом лечения
Частичный дефицит SP-B, приводит к снижению, но не к отсутствию SP-B и
сопровождается более длительной выживаемостью
Полный дефицит SP-B является фатальным
Практически все дети умирают во время первого года жизни
Hamvas A.et al 2007

59.

СУРФАКТАНТНЫЙ ПРОТЕИН С (SP-С)
Гидрофобный белок, состоящий из 35 аминокислот
Дополняет функцию сурфактантных фосфолипидов в
снижении поверхностного натяжения
Дефицит SP-С наследуется по аутосомно-доминантному,
однако иногда мутации носят спорадический характер
Заболеваемость дефицитом SP-С - неизвестна
Curstedt T. et al 1990
Weaver T.E. et al 1998
Weaver T.E. et al 2001

60.

ГЕН SFTPС
охватывает около 3000 пар оснований на 8 хромосоме
человека
содержит 6 экзонов
МУТАЦИИ SFTPС
L188Q
173T
Curstedt T. et al 1990
Vorbroker D.K et al 1992
Weaver T.E. et al 1998
Nogee L.M. et al 2004

61.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Хронический пневмонит младенцев (CPI)
Десквамативный интерстициальный пневмонит (DIP)
Неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP)
Легочный фиброз
Неспецифическая
интерстициальная
пневмония (NSIP)
Thomas et al, 2002

62.

Хронический пневмонит
младенцев (CPI)
Fan L.L. et al, 2011

63.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В то время как дефицит SP-B обычно приводит к неонатальным
заболеваниям легких с быстрым развитием смертельного исхода,
проявления аномалий, связанных с нарушениями SP-C гораздо
более разнообразны
Возраст начала заболевания различный, у некоторых детей сразу же
после рождения развивается РДСН, у других – бессимптомно
вплоть до совершеннолетия
Манифестирует чаще всего на фоне респираторной вирусной
инфекции
Хронические респираторные симптомы
(тахипноэ, кашель, цианоз)
Hamvas A. et al 1997

64.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Генерализованная
гиперинфляция, диафрагма
уплощена. Выявляются
диффузные гомогенные
затемнения и затемнения по типу
«матового стекла»
Диффузные затемнения,
двусторонние зернистые
уплотнения
Munson D. et al 2011
Lee E.Y. et al 2013

65.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
диффузные уплотнения по типу «матового стекла»
участки консолидации легочной ткани, утолщение
междольковых перегородок, периацинарная эмфизема
кистозные изменения
Mechri M. et al 2010
Lee E.Y. et al 2013

66.

ЛЕЧЕНИЕ
Специфической терапии нет
Лечение включает кортикостероиды и
гидроксихлорохин, но эффективность этих
препаратов при заболеваниях легких, связанных с
мутацией SFTPC, неизвестна
Conkright J.J..et al 2001
Mulugeta S. et al 2002
Yoshida I.et al 2004

67.

БЕЛОК ABCA3
Принадлежит к семейству АТФ-связывающих кассетных
белков, функцией которых является транспорт веществ через
биологические мембраны
Присутствует преимущественно в альвеолоцитах II типа, а
именно на базальной мембране ламеллярных телец
Функция ABCA3 неизвестна. Считается, что АВСА3 либо
транспортирует липиды, необходимые для функционирования
сурфактанта в ламеллярные тельца, либо транспортирует
липиды, отрицательно влияющие на функцию сурфактанта, из
этих органелл
Дефицит ABCA3 наследуется по аутосомно-рецессивному
типу, заболеваемость дефицитом ABCA3 - неизвестна
Hamvas A.et al 2001
Yamano G. et al 2001
Dean M., et al 2001
Mulugeta S. et al 2002

68.

ГЕН ABCA3
расположен на 16 хромосоме, содержит 33 экзона
кодирует 1704 аминокислоты белка, преимущественно
эспрессирующегося в легочной ткани, хотя он может
присутствовать и в ряде других органов, включая почки,
кишечник, щитовидную железу и мозг
МУТАЦИИ ABCA3
нонсенс
мутации
мутации со
сдвигом рамки
считывания
миссенсмутации
Hamvas A.et al 2001

69.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Легочный альвеолярный протеиноз
Десквамативный интерстициальный пневмонит (DIP)
Электронная микроскопия выявляет
ультраструктуру аномальных ламеллярных телец:
маленькие пластинчатые структуры с круглыми
электронно-плотными тельцами
Fan L.L. et al, 2011

70.

Легочный
альвеолярный
протеиноз (PAP)
Десквамативный
интерстициальный
пневмонит (DIP)
Fan L.L. et al, 2011

71.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Признаки острого дефицита сурфактанта в
неонатальном периоде
Сопоставим по клинической картине с дефицитом SP-B
Преходящее улучшение может возникнуть при
применении системных стероидов или экзогенного
сурфактанта
Высокая частота летальных исходов
Hamvas A. et al 2001

72.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диффузное зернистое
легочное затемнение
Munson D. et al 2011

73.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
уплотнения по типу «матового стекла»
кистозные изменения
участки консолидации легочной ткани
утолщение междольковых перегородок
Mechri M. et al 2010

74.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Специфической терапии нет
Дети с прогрессирующей дыхательной
недостаточностью могут быть кандидатами на
трансплантацию легких
Hamvas A.et al 2007

75.

СИНДРОМ «МОЗГ-ЛЕГКИЕЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА» (МЛЩЖ)
– это аутосомно-доминантное заболевание,
манифестирующее в раннем детстве,
причиной которого являются мутации в
гене фактора транскрипции щитовидной
железы-1 (NKX2.1), участвующего в
развитии щитовидной железы, легких и
головного мозга.

76.

ГЕН NKX2.1
является гомеобоксом, членом семейства NK2, содержит
три кодирующих экзона (NM_001079668.2) и расположен
на длинном плече 14 хромосомы (сегмент 14q13.1-q21.1).
активирует транскрипцию тиреоглобулина, а также
антител к тиреоидной пероксидазе
дифференцировка пневмоцитов II типа и синтез белков
сурфактанта даже у взрослых зависит от активности работы
гена NKX2.1
Guazzi S. et al 1990
Lazzaro D. et al 1991
Minoo P. et al 2000
Pan Q. et al 2004

77.

МУТАЦИИ NKX2.1
делеции
мутации со
сдвигом рамки
считывания
миссенсмутации
Тип наследования – аутосомно-доминантный
По данным D.Gras и соавт. (2012), доминантная передача
аномалий гена NKX2.1 происходит лишь в 38% случаев, а 62%
мутаций возникают de novo
Doyle D.A. et al 2004
Inzelberg R. et al 2011
Gras D. et al 2012

78.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
С СИНДРОМОМ МЛЩЖ
Частота, асб
Характеристика
(%)
n = 72
Щитовидная железа
Легкие
Гипотиреоз
44 (61)
РДСН
29 (40)
Хронические респираторные
симптомы
Хорея
Головной мозг
Задержка психомоторного
развития
36 (50)
39 (54)
47 (65)

79.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Непрогрессирующая доброкачественная наследственная
хорея
Задержка моторного развития
Генерализованная мышечная гипотония
Атаксия
Миоклонус, двигательные и вокальные тики,
пирамидные нарушения, аномальные саккады,
дизартрия, интенционный тремор, психоз, аутизм
Devriendt K. et al 1998
Carre´ A. et al 2009
Gras D. et al 2012

80.

ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Варьирует от бессимптомного увеличения уровня
тиреотропного гормона (ТТГ) до полной агенезии
щитовидной железы с развитием врожденного
гипотиреоза
По данным УЗИ у 55% - нормальная морфология
щитовидной железы, у 35% - гипоплазия, а у 10% агенезия органа
Не все случаи дисгенезии щитовидной железы
обнаруживаются во время скрининга новорожденных
Асимметрия щитовидной железы при сцинтиграфии
LaFranchi S. et al 2000
Doyle D.A. et al 2004
Carre´ A. et al 2009

81.

ЛЕГОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН)
Рецидивирующие инфекции
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
Бронхиальная астма
ИЗЛ
Iwatani N. et al 2000
Devos D. et al 2006
Carre´ A. et al 2009

82.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В
ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ МЛЩЖ
А, B. Нарушение роста с расширением альвеол (окраска - гематоксилин-эозин, увеличение х 200).
С. Минимальные интерстициальные изменения без расширения альвеол (окр. - гематоксилин-эозин, увел-е х 200).
D. Электронная микроскопия ткани легкого. Визуализируются гиперпластические пневмоциты с нормальными
ламеллярными тельцами (длинная стрелка), цитоплазматические гетерогенные плотные структуры, некоторые из
которых содержат ламеллярные тельца, похожие на мелкие вакуоли (короткая стрелка), слоистые ламеллярные
тельца и плотные структуры (пунктирная стрелка)

83.

А. Рентгенограммы, выполненные на 3 (1), 8 (2), 13 (3) и 14 (4, после интубации трахеи ) дни жизни демонстрируют
непрерывное ухудшение, диффузное снижение воздушности и увеличение количества жидкости в легких , а также
постепенное развитие воздушных ловушек (буллы)
B. КТ органов грудной клетки на 14 день жизни. Участки уплотнения легочной ткани; неоднородное распределение
газа и субплевральные буллы.

84.

ДИСМОРФИЧНЫЕ ЧЕРТЫ ЛИЦА И ЧЕРЕПА
Гипертелоризм
Микрогнатия
Высокое дугообразное небо
Выдающийся лоб
Олигодонтия
Iwatani N. et al 2000
Carre´ A. et al 2009

85.

РДСН – респираторный дистресс-синдром новорожденных
ИЗЛ – интерстициальные заболевания легких
ПФ – полный фенотип

86.

ЛЕЧЕНИЕ
Заместительная гормональная терапия
Лечение патологии легких симптоматическое
Дофаминергические препараты

87.

РЕКОМЕНДАЦИИ
Новорожденным с детским-ИЗЛ синдромом,
быстропрогрессирующим и тяжелым течением заболевания или при
наличии семейного анамнеза по ИЗЛ рекомендовано проведение
генетического тестирования, для поиска аномалий в генах,
ассоциированных с неонатальными ИЗЛ (т.е. поиск мутаций в генах
SFTPB, SFTPC и ABCA3, кодиирующих белки SP-B, SP-C, и ABCA3,
соответственно) (высокая достоверность).

88.

РЕКОМЕНДАЦИИ
Новорожденным с детским-ИЗЛ синдромом, врожденным
гипотиреозом и мышечной гипотонией рекомендовано проведение
генетического тестирования, для поиска аномалий в гене NKX2.1
(высокая достоверность).

89. Нейроэндокринная гиперплазия младенцев (НЭГМ)

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
МЛАДЕНЦЕВ (НЭГМ)
- заболевание неизвестной этиологии,
наблюдающееся у детей первых двух лет
жизни, характеризующееся наличием
синдрома персистирующего тахипноэ
младенцев (PTI) и неспецифических
изменений при биопсии легких в виде
гиперплазии бомбезин-позитивных
нейроэндокринных клеток периферических
дыхательных путей

90.

Первое описание - 2001 год,
R. R. Deterding с соавт.
2005 год - те же авторы, серия
наблюдений из 15 пациентов.
Большинство (12) –
доношенные
Первоначально заболевание
было описано как "стойкое
тахипноэ младенцев"
Ни у одного ребенка не было
отягощенного семейного
анамнеза по ИЗЛ
Deterding et al 2001, 2005

91.

КОДЫ ИЗЛ В МКБ-10
ИЗЛ относятся к разделу «другие болезни дыхательных
путей, преимущественно поражающих интерстиций»
Нейроэндокринная
гиперплазия младенцев
J84.841
http://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/J00-J99

92.

ПАТОГЕНЕЗ
Легочные нейроэндокринные клетки
(PNE-клетки)
Гранулированные эпителиальные клетки,
располагающиеся в проводящих дыхательных путях,
либо в легочной паренхиме в виде
нейроэпителиальных телец
Играют важную роль в регуляции эмбрионального
развития легких
Максимальное количество этих клеток наблюдается в
середине беременности, затем их число быстро
снижается после периода новорожденности
Секретируют бомбезин-подобный пептид, серотонин и
кальцитонин
Deterding et al 2005

93.

НЭГМ представляет
собой нарушение
процесса
физиологического
регресса этих клеток

94.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для НЭГМ
типичной является
клиническая
манифестация в
первый год жизни
(средний возраст 3,8
месяца)
Чаще у мальчиков
Deterding et al 2005
Sharada 2011

95.

тахипноэ
ретракции
влажные
хрипы
гипоксемия
НЕ ДОСТИГАЮТ СТЕПЕНИ КИСЛОРОДОЗАВИСИМОСТИ

96.

У пациентов отсутствуют какие-либо другие
известные сердечно-сосудистые,
иммунопатологические, генетические или
другие установленные заболевания, которые
могли бы вызвать перечисленные
респираторные симптомы.
Терапия бронходилятаторами и
глюкокортикоидами у данных пациентов
неэффективна.
Распространенность заболевания не известна,
описываются отдельные случаи или небольшие
серии наблюдений.
Deterding et al 2001, 2005

97.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наблюдается медленное улучшение состояния
На сегодняшний день не было
зарегистрировано ни одного случая
декомпенсации дыхательной недостаточности
или смертельного исхода, связанных с НЭГМ
Данный признак отличает НЭГМ от других
детских ИЗЛ, при которых показатель
летальности достигает 21%
Deterding et al 2001, 2005

98.

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
вздутие или
перерастяжение
легких
изменения,
подобные
наблюдающимся
при вирусной
инфекции
дыхательных путей
или бронхиолите
Dishop et al 2007

99.

Deterding et al, 2005

100.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Уплотнения по типу
«матового стекла»
Паттерн «мозаичной
перфузии»,
затрагивающей как
минимум 4 доли легких
(наиболее заметно в
средней доле правого
легкого и язычковых
сегментах)
Повышенная
прозрачность
Brody et al 2012

101.

Чувствительность и специфичность
данных признаков на КТВР для НЭГМ
составляют 78-83% и 100%
соответственно, следовательно, биопсия
не является обязательной
Hagood et al 2012
Caverly 2011

102.

КТ-НАХОДКИ У БОЛЬНЫХ НЭГМ
Паренхиматозные
Изменения
изменения
дыхательных путей
Утолщение междольковых
Бронхоэктазы
• Кардиомегалия
Утолщение стенок
• Усиление легочного
перегородок
Линейные и ретикулярные
бронхов
затемнения
Слизистые пробки
Узелки
Симптом “дерева в
Другие изменения
(сосудистого)
рисунка
• Плевральный выпот
«Медовые соты»
почках” или
• Утолщение плевры
Консолидация
центрилобулярные
• Утолщение
Симптом «матового
узелки
стекла»
Кисты
Диффузные и/или
мозаичные «воздушные
ловушки»
междолевых щелей
• Пневмоторакс
• Увеличение
лимфатических
узлов
• Кальцификация

103.

Brody et al 2012
Dishop et al 2007

104.

Doan et al 2009

105.

Патогномоничным признаком НЭГМ
является увеличение числа бомбезинположительных клеток дыхательных путей
Оно может выявляться и у
здоровых людей, но верхняя
граница нормы составляет 5%
эпителиальных клеток
Deterding et al 2005
Dishop et al 2007

106.

Таким образом, диагноз можно подтвердить с
помощью иммуногистохимического исследования
нейроэндокринных клеток, которое выявляет
увеличение общего числа нейроэндокринных клеток
дыхательных путей и увеличение числа
нейроэндокринных клеток по отношению к общему
числу клеток дыхательных путей
Dishop et al 2007
Hagood et al 2012

107.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ С
ОРГАНИЗУЮЩЕЙСЯ ПНЕВМОНИЕЙ (J84.116)
характеризуется клинически симптомами подострого или хронического
поражения дыхательных путей, патоморфологически - наличием
грануляционной ткани в просветах бронхиол, альвеолярных ходах и
альвеолах, ассоциированный с инфильтрацией интерстиция и воздушного
пространства мононуклеарными клетками и пенистыми макрофагами
Helton K.J., et al1992
Sara A.J. et al 2008
Lee J.W. et al 2010

108.

Первое описание – 1985 год, Gary R. Epler,
M.D. с соавт.
Морфологической основой ОБОП является
продуктивное воспаление с повреждением
эпителия, разрастанием в респираторных
бронхиолах и альвеолах грануляционной, а
затем соединительной ткани, образование
телец Массона. Последние представляют
собой микроскопические
соединительнотканные узелки, которые
выбухают в просвет легочных альвеол в
виде полипов, покрытых альвеолярным
эпителием
ОБОП может сформироваться в исходе
любого вида пневмонии, когда симптомы и
рентгенологические изменения
сохраняются, несмотря на первоначальное
улучшение

109.

Этиология
Этиология ОБОП
Постинфекционный
Лекарственный
ДБСТ
Посттрансплантаци
онный
Факторы внешней
среды
Разная патология
Факторы
Бактерии: Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella
spp., Nocardia spp., Coxiella burnetii, Serratia spp.
Вирусы: простого герпеса 1-го типа, гриппа, парагриппа, иммунодефицита
человека
Сульфасалазин, цефалоспорины, сульфаметоксипиридазин, амфотерицин,
ацебутолол, соталол, амиодарон, блеомицин, бусульфан, метотрексат,
карбомазепин, кокаин, соли золота, интерферон-α, фенитоин, такролимус,
тиклопидин, фенобарбитал, антитела к фактору некроза опухоли-α
Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, cиндром Шегрена,
полимиозит, дерматомиозит, болезнь Бехтерева, ревматическая
полимиалгия, синдром Свита, эссенциальная смешанная криоглобулинемия
Трансплантация (легкие, почки, костный мозг)
Печать на текстиле, красители, продукты горения, лучевая терапия
Аспирационная пневмония, воспалительные заболевания кишечника,
онкологические заболевания (солидные и гематологические
новообразования), миелодиспластический синдром, иммунодефицитные
состояния, бронхиальная астма

110.

Bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia: Pathogenesis, clinical
features, imaging and therapy review
Al-Ghanem Sara, Al-Jahdali Hamdan, Bamefl eh Hanaa, Khan Ali Nawaz
Annals of Thoracic Medicine - Vol 3, Issue 2, April-June 2008

111.

Двусторонние неоднородные инфильтраты преимущественно в
нижних долях
Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and chronic graftversushost disease in a child after allogeneic bone marrow
transplantation
I Kleinau1, A Perez-Canto2, HJ Schmid3, A Grassot4, D Staab1, H Renz5, G Henze3, U
Wahn1 and K Paul1
Bone Marrow Transplantation, (1997) 19, 841–844

112.

Неоднородный инфильтрат в левой нижней доле спонтанно исчез через 2 месяца. Однако
на последующей рентгенограмме было выявлено новое затемнение в левой нижней
доле.
Idiopathic Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia (Idiopathic BOOP) in Childhood
Toshishige Inoue, MD, Kyoichiro Toyoshima, MD, PhD, and Masanoti Kikui, MD, PhD
Pediatric Pulmonology 22:67-72 (1996)

113.

Узелки с частично заостренными (справа) и периферическими
узелками (слева)

114.

1 – маленькие периферические узелки в верхних
долях
2 - множественные узелки разных размеров в
нижних долях
3 – двухсторонние сливающиеся узелковые
уплотнения (КТ с контрастированием)
4 – двусторонние узловые и неоднородные
уплотнения в задних областях оснований легких
Pediatr Radiol (1992) 22:270-274
Bronchiolitis obliterans-organizing
pneumonia (BOO P)
in children with malignant disease*
K. J. Helton t , J. P. Kuhn 3, B. D.
Fletcher 1' 4, j. j. Jenkins 111, 2, 5,
and D. M. Parham 2' 5

115.

Двусторонние участки затемнений по типу «матового стекла», располагающиеся
вдоль бронховаскулярных пучков в нижних зонах легких. В правой нижней доле
отмечается краевая консолидация, окружающая зону «матового стекла», так
называемый "reversed halo sign" (стрелки)
Cryptogenic Organizing Pneumonia: Serial High-Resolution CT Findings in 22
Patients
Ju Won Lee, Kyung Soo Lee, Ho Yun Lee, Man Pyo Chung, Chin A Yi, Tae Sung Kim,
Myung Jin Chung
AJR 2010; 195:916–922

116.

1. Иммуноопосредованные
II. Заболевания, не специфичные для младенцев
заболевания;
A. Расстройства у лиц с
нормальной иммунной
системой
1.
2.
3.
4.
1.
2.
B. Расстройства,
3.
ассоциированные с
системными заболеваниями 4.
5.
1.
2.
C. Заболевания у
иммунокомпрометированны 3.
х пациентов
4.
Инфекционные и постинфекционные процессы
Расстройства, связанные с агентами окружающей среды: гиперсенситивный
пневмонит, ингаляции токсичных веществ
Синдром аспирации
Эозинофильная пневмония
Иммунные заболевания
Болезни накопления
Саркоидоз
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
Злокачественные новообразования
Оппортунистические инфекции
Заболевания, ассоциированные с терапевтическими воздействиями
Заболевания, ассоциированные с трансплационным синдромом и реакцией
отторжения трансплантата
Диффузное альвеолярное повреждение неизвестной этиологии
2. Болезни накопления;
3. Саркоидоз;
4. Гистиоцитоз;
D. Заболевания,
маскирующиеся под ИЗЛ
1.
2.
3.
4.
Артериальная гипертоническая васкулопатия
Застойные васкулопатии, включающие вено-окклюзионные заболевания
Лимфатические расстройства
Вторичный венозный застой на фоне заболеваний сердца
5. Метастазирование.
III. Неклассифицируемые
заболевания— включают заболевания на терминальной стадии,
недиагностируемые результаты биопсии, и биопсии с недостаточным количеством
материала

117.

ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА
(J84.82)
• заболевание, характеризующееся аномальной пролиферацией и аккумуляцией
в органах и тканях патологических клеток Лангерганса, что приводит к
локальному повреждению и нарушению функции пораженных органов
[Semple T., 2016].
• Частота вовлечения легких при мультисистемной форме ГКЛ составляет 10–
25% [Волкова Е.Н., 2009].
• На КТ органов грудной клетки типичными патологическими изменениями
являются мелкие очаговые тени, тонко- и толстостенные кисты в легких,
деформация легочного рисунка

118.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Моносистемное
поражение
Унифокальное
поражение
Мультифокальное
поражение
солитарное
поражение скелета,
солитарное
поражение
лимфатического узла
множественные очаги
поражения скелета,
множественное
поражение
лимфоузлов
Мультисистемное
поражение
С вовлечением
«органов риска»
(печень, кроветворная
система, селезенка)
Без вовлечения

119.

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ
Орган
Изменения
Скелет
Встречается в 60-80% случаев. Локализация: свод черепа,
глазница, тело позвонка, диафизы трубчатых костей, кости таза,
ребра, сосцевидный отросток. Поражение костей орбиты
сопровождается экзофтальмом. При поражении костей, несущих
осевую нагрузку, характерно развитие патологических
переломов.
Кожа
Встречается в 40-50% случаев. Поражение носит характер
распространенного дерматита. Пятнисто-папулезная сыпь с
характерным бурым оттенком, корочками, геморрагическим
компонентом. Характерная локализация: кожа головы, паховые
складки, подмышечные впадины, туловище, заушная область,
наружный слуховой проход.
Лимфатические
узлы
Встречается в 10-15% случаев. Выявляется локальная либо
генерализованная лимфоаденопатия. Увеличение регионарных
лимфоузлов ассоциированное с участками специфического
дерматита. Лимфатические узлы могут образовывать
конгломераты.

120.

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ
Орган
Ухо
Печень
Селезенка
Изменения
Характерно длительное, рецидивирующее течение
наружного отита, не отвечающего на антимикробную
терапию. Часто ошибочно диагностируется отомикоз.
Поражение печени встречается в 10-15% случаев.
Клинически проявляется гепатомегалией, желтухой, а
также симптомами, ассоциированными с печеночноклеточной недостаточностью (периферические отеки,
кровоточивость, энцефалопатия) и\или холестазом (зуд,
ксантомы, дефицит жирорастворимых витаминов). В
исходе поражения печени формируется цирроз и
портальная гипертензия.
Выявляется спленомегалия и ассоциированные с ней
явления гиперспленизма.

121.

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ
Орган
Костный мозг
Центральная
нервная
система
Изменения
Встречается в 10% случаев и ведет к его
недостаточности: развитию анемии, тромбоцитопении,
лейкопении и нейтропении.
Клинически цитопенический синдром проявляется
симптомами анемии, кровоточивостью и инфекционными
осложнениями, характерными для глубокой нейтропении.
Поражение центральной нервной системы может носить
очаговый дегенеративный характер либо характер
объемного образования. Клиническая симптоматика
включает общемозговые симптомы и очаговый
неврологический дефицит, характер которого
определяется локализацией поражения

122.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ
Инфильтрация легочной ткани клетками Лангерганса
Встречается в 10% случаев и может протекать бессимптомно, либо
проявляется одышкой, кашлем, снижением толерантности к
физической нагрузке.

123.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ
Рентгенологически выявляются
мелкоочаговые инфильтративные
тени, на месте которых
формируются множественные
тонкостенные кисты и буллы

124.

БОЛЕЗНЬ НИМАННА-ПИКА ТИП В (E75.241)
наследственная лизосомная болезнь накопления, приводящая к
нарушению липидного метаболизма и накоплению липидов в ЦНС,
печени, селезенке, легких и костном мозге. Тип В (висцеральная форма)
вызывается мутациями гена кислой лизосомальной сфингомиелиназы
(SMPD1), отвечающей за расщепление сфингомиелина в мембранах
лизосом [Vanier M.T., 2013]. На КТ органов грудной клетки - картина
диссеминации с наличием мелких очагов, ретикулярный паттерн

125. Терапия ИЗЛ

• Специфическая терапия отсутствует
• РКИ отсутствуют
• Кислородотерапия, в т.ч домашняя,
целевая сатурация О2 – выше 93%
• Питание: калораж, зондовое,
гастростома, профилактика ГЭР
• Трансплантация легких

126.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ