Организационные и медицинские технологии оказания помощи беременным с тяжелым и осложненным гриппом

1.

Южно-Уральский государственный медицинский
университет
Кафедра Акушерства и гинекологии
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ТЯЖЕЛЫМ И
ОСЛОЖНЕННЫМ ГРИППОМ

2.

ГРИПП – острое инфекционное
заболевание, вызванное вирусом
гриппа, характеризующееся
выраженной общей
инттоксикацией, катаральными
изменениями дыхательных путей
и склонностью к бактериальным
суперинфекциям.

3.

Беременные женщины и родильницы входят в группу
высокого риска заболевания гриппом А(H1N1). Среди
беременных отмечается высокая частота тяжелого
течения этого заболевания.
При беременности сроком более 20 недель риск
тяжелого течения пандемического гриппа возрастает в
13 раз.
Наиболее частыми осложнениями беременности после
перенесенного гриппа являются невынашивание
беременности, преэклампсия, гестационный
пиелонефрит, планцентарная недостаточность с
синдромом задержки роста плода, внутриутробное
инфицирование плода

4.

Тяжелый грипп в первом триместре беременности
может повышать риск врожденных пороков
развития плода (атрезия пищевода, анофтальмия,
анэецефалия, расщепление верхней губы и неба).
Как следствие дыхательной недостаточности,
серьезными осложнениями гриппа и пневмонии
являются острый дистресс и антенатальная гибель
плода.
У новорожденных от матерей с пневмониями на
фоне гриппа чаще развиваются внутриутробная
пневмония, церебральная ишемия,
внутрижелудочковые кровоизлияния, судорожный и
вегетовисцеральный синдром, транзиторная
дисфункция миокарда.
Дети,инфицированные внутриутробно, могут иметь
отклонения в физическом и психическом развитии.

5.

ПАТОГЕНЕЗ ГРИППА И ЕГО
ОСЛОЖНЕНИЙ

6.

Вирус гриппа реплицируется и
репродуцируется в эпителиальных клетках
слизистой оболочки респираторного тракта. У
вируса гриппа избирательная способность
.
инфицировать клетки цилиндрического
эпителия дыхательных путей,включая
мельчайшие бронхиолы третьего порядка.
Следствием токсического поражения вируса
является поражение сосудистой и нервной
систем.

7.

Для болезни характерен короткий
инкубационный период – от нескольких часов
до суток. У неимунных лиц после нескольких
пассажейпродукция вирусов происходит
лавинообразно и уже в первые часы болезни
обуславливает крайне высокий уровень
виремии и токсинемии, что и является ведущим
патогенетическим звеном гриппа.

8.

Возникают:
Озноб;
Лихорадка
с быстрым
повышением температуры
до фебрильных
значений(39-40 С);
Нарастает токсикоз;
Головная боль;
Миалгия, артралгия;
Выраженная слабость.
К концу первых сток
появляются заложенность
носа и кашель.

9.

Если не развиваются осложнения,то к 5-м
суткам происходит нормализация температуры
тела – критически или ускоренным лизисом.
При так называемом „птичьем гриппе“,
вызванном вирусом гриппа подтипа А (H5N1),
наряду с интоксикацией и катаральным
синдромом, имеет место поражение ЖКТ,
проявляющееся повторной рвотой,
секреторной диареей и болями в животе.

10.

В патогенетическом аспекте грипп следует
рассматривать как локальную инвазию с
системным токсикозом и геморрагическим
капилляротоксикозом с преимущественным
поражением микрососудов верхних
дыхательных путей,легких и ЦНС. Это
обусловлено близостью и высокой
доступностью для токсинов микрососудов
легких, где наблюдается наивысшая
концентрация токсических метаболитов
вирусной индукции и токсинов клеточной
деструкции. Имеет значение также высокая
чувствительность нейроцитов к токсинам и
гипоксии.

11.

Патогенетически гриппозные пневмонии в
сущности являются геморрагическим отеком
легких, а воспалительные процессы,
связанные с репликацией вирусов и
токсинемией, выступают как триггерный
фактор, запускающий капилляротоксикоз,
реализующийся впоследствии в виде
геморрагического отека легких, мозговых
оболочек, мозга.

12.

Отек легких в этой ситуации закономерно
приводит к гипоксии, усиливающей диффузный
отек головного мозга с последующим
нарушением витальных функций.
Геморрагический отек легких при гриппе можно
рассматривать как „острый респираторный
дистресс синдром“ или как „шоковые легкие“.

13.

ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЁЛОГО
ТЕЧЕНИЯ ГРИППА У
БЕРЕМЕННЫХ

14.

ВИЧ-инфекция
Хронические инфекции, в том числе
передаваемые половым путем
Бронхиальная астма и другие хронические
заболевания органов дыхания
Табакокурение как причина повышения
бронхиальной секреции и снижения
мукоцилиарного клиренса
Ожирение
Сахарный диабет
Анемия
Прием кортикостероидов
Заболевания органов сердечно-сосудистой
системы
Муковисцидоз

15.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ
ГРИППА. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИППА ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ

16.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют
следующие формы:
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Гипертоксическая
По наличию или отсутствию осложнений различают
неосложненный и осложненный грипп.
При неосложненном гриппе может быть как легкое
течение заболевания,так и среднетяжелое и тяжелое.
При осложненном гриппе наблюдается
среднетяжелое и тяжелое течение болезни.
Основные критерии тяжести течения: выраженность
интоксикации,сроки появления и характер осложнений.

17.

Основные осложнения гриппа:
Пневмония
Трахеит
Бронхит
Отит
Синусит
Миокардит
Перикардит
Энцефалит
Менингит
Нефрит
Миозит
Пиелонефрит

18.

При легкой форме гриппа наблюдается острое
начало заболевания, повышение температуры тела
до 38С, симптомы интоксикации слабо выражены или
отсутствуют.

19.

При среднетяжелой форме гриппа отмечается повышение
температуры тела до 38.5-39.5С,озноб,классические
симптомы интоксикации(общая слабость,головная
боль,обильное потоотделение,светобоязнь,суставные и
мышечные боли).
Катаральные
явления(гиперемия
слизистой оболочки мягкого
неба и задней стенки
глотки,конъюктивы)
Респираторные
симптомы(сухой,иногда
влажный болезненный
кашель,нарушение
фонации,гиперемия и
сухость слизистых оболочек
носа и глотки).

20.

Для тяжелой формы гриппа характерно
повышение температуры тела до
40.5С,ознобы,затруднение дыхания,чвство
нехватки воздуха,одышка при незначительной
физической нагрузке и/или в покое,цианоз и/или
акроцианоз,кровохарканье,носовые
кровотечения,боль в груди,изменение
психики,галлюцинации,судорожные
припадки,пониженное или нестабильное
артериальное давление. Кроме того
регистрируются низкая сатурация крови
кислородом(ниже
95%),лейкопения,тромбоцитопения,повышение
уровня АСТ в сыворотке крови.

21.

При гипертоксической(молниеносной) форме
гриппа быстро нарастает гипертермический
синдром, наблюдается энцефалопатия,
менингизм, развивается отек легких, отек
мозга, геморрагический синдром. Велика
опасность летального исхода.

22.

ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛОГО
ТЕЧЕНИЯ ГРИППА У БЕРЕМЕННЫХ

23.

Быстрое развитие (первые 72 часа) острой
дыхательной недостаточности(одышка в покое и при
нагрузке,затрудненное дыхание,чувство нехватки
воздуха);
Выраженная гипоксемия и гиперкапния при развитии
пневмонии;
При рентгенологическом исследовании лёгких –
изменения в нижних дыхательных путях, характерные
для пневмонии (тени сливного характера „снежная
буря“);
Обострение хронических заболеваний(бронхиальная
астма,ХОБЛ,хронический гепатит,сахарный диабет);
Полиорганная недостаточность(дисфункция),в ряде
случаев клиническая картина септического шока;
Рефрактерность к проводимой терапии;
Высокий риск баротравмы(пневмоторакса)при
проведении инвазивной вентиляции легких(ИВЛ);
Дистресс плода в третьем триместре беременности.

24.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ ПАНДЕМИЧЕСКОГО
ГРИППА А(H1N1)

25.

Боли в горле при глотании;
Диспепсия у 10-12% пациентов;
Частое развитие вирусной пневмонии с
появлением дыхательной недостаточности(ДН) в
среднем на 5-6 день от начала заболевания;
Быстрое развитие респираторного дистресссиндрома(РДС),которому предшествует
выраженная одышка,упорный
кашель,кровохарканье;
Изменение при рентгенологическом исследовании
легких появляются позже развития клинических
признаков пневмонии;
В общем анализе крови преобладает
лейкоцитопения;
В некоторых случаях развивается полиорганная
недостаточность.

26.

ПНЕВМОНИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ
ГРИППА У БЕРЕМЕННЫХ

27.

ПНЕВМОНИЯ- наиболее распространенное тяжелое
осложнение гриппа,характеризующееся очаговым
поражением респираторных отделов легких с
обязательным наличием внутриальвеолярной
экссудации.
В настоящее время принято выделять три формы
пневмонии при гриппе:
Первичная вирусная
Вторичная вирусно-бактериальная
Третичная бактериальная.

28.

Первичная вирусная пневмония.
Возникает в первые три дня от начала заболевания
гриппом,связана непосредственно с инвазией и
размножением вируса в легких. Представляет собой
острый геморрагический токсический отек
легких.Больные отмечают нарастание одышки,которая
сопровождается кашлем со скудным количеством
мокроты.Плевральные боли встречаются редко.На
момент госпитализации манифестируют явления
дыхательной недостаточности.Выражены
тахипноэ,тахикардия,цианоз.При аускультации имеет
место крепитация,инспираторные жужжащие и сухие
свистящие хрипы,ослабленное
дыхание.Рентгенологические данные очень скдны-в
виде усиления легочного рисунка.В разгар заболевания
выявляются двусторонние сливные инфильтративные
затемнения,расходящиеся от корней легких,что может
симулировать картину кардиогенного отека легких.

29.

Вторичная вирусно-бактериальная
пневмония.
Развивается к концу первой недели от начала
заболевания гриппом.После периода некоторого
улучшения состояния больной наблюдается резкое
ухудшение состояния в течение 12-24
часов.Продуктивный мучительный кашель с гнойной
или кровянистой мокротой,потрясающие ознобы и
плевральные боли.Развивается выраженная ДН.При
физикальном исследовании налицо признаки
локальных воспалительных изменений с вовлечением
в процесс доли или нескольких долей легких,с
явлениями диффузных сухих жужжащих и свистящих,а
также влажных хрипов.

30.

Рентгенографическая картина легких
представлена диффузными
инфильтративными затемнениями или
комбинацией диффузных инфильтратов с
очагами фокальной легочной
инфильтрации.При микробиологическом
исследовании мокроты выявляются вирусы,
бактерии.В подавляющем большинстве
случаев причинным микробным фактором
является пневмококк либо золотистый
стафилококк,а также атипичные
возбудители(хламидии,микоплазмы).

31.

Третичная бактериальная пневмония.
Развивается к концу второй недели от начала заболевания
гриппом. Некоторые пациентки даже успевают приступить к
работе. Является наиболее частым осложнением гриппа
вследствии повреждающих эффектов вируса на цилиарный
эпителий,замедления мобилизации лейкоцитов,нарушения
процесса нейтрализации бактерий полиморфноядерными
фагоцитами.Характеризуется быстрым ухудшением
состояния с появлением второй волны лихорадки с
ознобом,болей в грудной клетке плеврального
характера,кашля с гнойной мокротой,кровохарканья.
Наиболее частым причинным микробным фактором
является пневмококк,в трети случаевстафилококк,гемофильная палочка,пиогенный
стрептококк,еще реже встречаются грамотрицательные
бактерии(энтеробакте,клебсиелла) и анаэробы(бактероиды).

32.

ФАКТОРЫ РИСКА ЗАТЯЖНОГО
ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У
БЕРЕМЕННЫХ

33.

Наличие хронических соматических
заболеваний;
Хронический алкоголизм;
Табакокурение;
ВИЧ-инфекция;
Особенности причинного микробного
фактора(легионелла,золотистый
стафилококк,грамотрицательные
энтеробактерии);
Резистентность возбудителей к
антибактериальной терапии;
Многодолевое поражение легких;
Гнойно-деструктивные осложнения пневмонии.

34.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ

35.

Одышка с непродуктивным кашлем;
Участие в акте дыхания вспомогательной
мускулатуры;
Дискоординация грудного и брюшного дыхания;
Цианоз кожи и слизистых оболочек;
Расстройства сознания;
Гипотензия;
Лейкопения менее 4х10^9/л(достаточно специфично
для вирусной пневмонии);
Лейкоцитоз более 25х10^9/л(при присоединении
бактериальной инфекции);
анемия(гемоглобин менее 90г/л);
Повышение уровня
креатинфосфокиназы(КФК),ЛДГ,АЛТ,АСТ,(КФК-маркер
поражения мышечной ткани,возможен рабдомиолиз с
развитием острой почечной недостаточности);
гипоксемия(SpO2 менее 90%,рО2 менее 60 мм рт ст);
Двух- или многодолевое поражение легких;
Лабораторные признаки ДВС-синдрома.

36.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У
БЕРЕМЕННЫХ

37.

1.Легочные:
Парапневмонический плеврит;
Эмпиема плевры;
Абсцесс и гангрена легкого;
Множественная деструкция легких;
Бронхообструктивный синдром;
ОДН.
2.Внелегочные:
Острое легочное сердце;
Инфекционно-токсический шок;
Сепсис;
Менингит,менингоэнцефалит;
ДВС-синдром;
Токсическая анемия,панцитопения;
Психозы.

38.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПРИ ГРИППЕ

39.

Необходима тщательная дифференциальная
диагностика гриппа со следующими заболеваниями:
Дебют ВИЧ-инфекции
Острый вирусный гепатит,преджелтушный период
Туберкулез легких
Иерсиниоз, катаральная форма
Лептоспироз
Малярия
Брюшной тиф и паратиф
Сальмонеллез
Корь,ветряная оспа
Ангина
Менингококковый назофарингит
Клещевой энцефалит,болезнь Лайма
Менингит любой этиологии
Острый пиелонефрит,апостематозный нефрит,карбункул
почки
Острый аппендицит
Инфекционный эндокардит

40.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ ГРИППЕ У БЕРЕМЕННЫХ

41.

1. В период эпидемии гриппа определяются ответственные
главные специалисты(города,области),организующие
оказание неотложной помощи беременным
женщинам,роженицам,родильницам с тяжелым и
осложненным гриппом:акушергинеколог,эпидемиолог,инфекционист,терапевт,пульмонолог,
анестезиолог-реаниматолог.
2. Во время эпидемии гриппа целесообразно выделение
акшерского стационара в составе многопрофильной
больницы(с наличием в структуре больницы инфекционной
службы,реанимационного и терапевтического отделений)
для госпитализации согласно разработанной
маршрутизации беременных на любом сроке
беременности,рожениц,родильниц со среднетяжелым,
тяжелым и осложненным гриппом,а также при легкой
форме гриппа на фоне соматических заболеваний.
Оказание медицинской помощи беременным с легкой
формой гриппа осуществляется на дому терапевтом и
акушер-гинекологом.

42.

3. Лечение беременных,рожениц и родильниц,страдающих
тяжелым и осложненным гриппом,осуществляют совместно
инфекционист,терапевт,акушер-гинеколог,реаниматолог.
4. В условиях приемного покоя осуществляется сортировка
больных(общее отделение,ПИТ,ОР и ИТ)на основе оценки
тяжести состояния пациентки.При этом решающее
значение в разделении потоков имеет
пульсоксиметрия(диагностика гипоксемии и нарастание
ДН).
Показания для госпитализации в ОР и ИТ:
Любые проявления и клиническая картина
быстропрогрессирующей ОДН.нарастающая и выраженная
одышка, ЧД более 30 в минуту,SрО2 менее 95%,индекс
оксигенации менее 300 мм рт ст.
АД систолическое менее 90 мм рт ст
Недостаточность/дисфункция других органов и
систем:ОПН,энцефалопатия,коагулопатия.

43.

5. Всем беременным при подозрении на грипп необходимо
взять мазок со слизистых оболочек носоглотки для
определения антигена вируса гриппа методом ПЦР.
6. Обследование беременных,страдающих гриппом,в том
числе,осложнённым пневмонией,проводится по
общепринятым схемам в соответствии со стандартами
обследования больных гриппом и пневмонией.
7. Всем беременным с тяжелым течением гриппа и при
подозрении на пневмонию необходимо проведение
рентгенографии легких независимо от срока беременности.
Решение о необходимости проведения рентгенографии
легких,а также кратность этого исследования,определяется
консилиумом врачей. В процессе исследования
используется защитный свинцовый фартук. Рентгеновский
снимок должен быть описан в течение 30 минут и
представлен лечащему врачу.

44.

8. Рекомендации по обследованию в ОР и ИТ:
Постоянный мониторинг:ЭКГ,ЧСС,ЧДД,АД,ЦВД,насыщение
гемоглобина кислородом,термометрия.
Мониторинг параметров центральной
гемодинамики(сердечный выброс-СВ,сердечный индексСИ,общее периферическое сопротивление сосудовОПСС,доставка кислорода-ДО2).
Капнометрия (ЕtСО2).
Общий анализ
крови(гемоглобин,гематокрит,эритроциты,лейкоциты,тромб
оциты)-ежедневно.
КЩС и газы артериальной и/или смешанной венозной
крови,глюкоза,лактат,калий,натрий сыворотки крови-не
менее 2 раз в сутки.
Биохимический анализ крови(общий
белок,альбумин,креатинин,мочевина,общий
билирубин,АЛТ,АСТ,ЩФ,ЛДГ,ГГТП,С-реактивный
белок,амилаза)-ежедневно.

45.

Коагулограмма(фибриноген,тромбиновое
время,АЧТВ,протромбиновый индекс)-ежедневно.
Микроскопия отделяемого дыхательных путей(окраска по
Граму).
Бактериологическое исследование крови,мочи,отделяемого
дыхательных путей(с определением чвствительности к
антибиотикам)-1-е,3-е,5-е и каждые 7-е сутки.
Рентгенография органов грудной клетки-1 раз в два дня(при
тяжелом течение,отрицательной динамике,наличии
пневмоторакса-ежедневно).
УЗИ плевральных полостей и органов брюшной полости-1 раз в
три дня.
ЭхоКГ-1 раз в три дня.
Прокальцитонин- 1 раз в три дня.
9. Ежедневный осмотр акушером-гинекологом,ультразвуковая
фетометрия и допплерометрия 1 раз в неделю, при нарушении
маточно-плацентарного кровотока-ежедневно.
10. Выбор акушерской тактики.

46.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С
ТЯЖЕЛЫМ И ОСЛОЖНЕННЫМ
ГРИППОМ

47.

1. Специфическая противовирусная терапия:
Показана всем беременным,роженицам и родильницам с
подозреваемым или подтвержденным неосложненным или
осложненным гриппом.
Курс не менее 5 (8-10) дней.
Осельтамивир 150 мг в сутки перорально(или в
зонд,максимальная суточная доза 300 мг.)
При отсутствии осельтамивира может быть применен
занамивир 10 мг 2 раза в сутки ингаляционно.
Лечение должно быть начато как можно
раньше,желательно в течение 48 часов от начала
заболевания.
Не следует ждать лабораторного подтверждения гриппа.
В связи с отсутствием адекватных исследований
безопасности применения осельтамивира и занамивира у
беременных необходимо получение письменного
информированного согласия пациенток на лечение этими
препаратами.

48.

2. При постановке диагноза пневмония в течение 4
часов должна быть начата антибактериальная терапия.
Препаратами выбора при среднетяжелой и тяжелой
постгриппозной пневмонии следует считать
ингибиторозащищенные
аминопенициллины(амоксициллин/клавуланат) в виде
монотерапии или в комбинации с макролидами(азитромицин),а
также карбапенемы(меропенем,дорипенем,эртапенем)в виде
монотерапии или в комбинации с макролидами.
При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии(наиболее
вероятные возбудители-пневмококк,золотистый стафилококк и
палочка инфлюэнцы)предпочтительней использовать следующие
схемы антибиотикотерапии:цефалоспорины III поколения в
сочетании с макролидами, ингибитор-защищенные
аминопенициллины в сочетании с макролидами.
При третичной бактериальной пневмонии(вероятный
возбудитель-метициллинрезистентные штаммы золотистого
стафилококка,палочка инфлюэнцы,грамотрицательные
микроорганизмы)обосновано назначение:цефалоспорины IV
поколения,макролиды,карбапенемы,ванкомицин,линезолид.

49.

Режим дозирования антибактериальных препаратов
Препарат
Дозировка при
парантеральном введении
Амоксициллин/клавуланат(Амоксикл 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
ав)
Азитромицин(Сумамед)
500 мг в/в 1 раз в сутки
Цефтриаксон(Роцефин,Медаксон,Мо2 г в/в,в/м каждые 24 ч
вигип)
Цефотаксим(Цефабол,Клафоран) 2 г в/в,в/м каждые 8 ч
Цефепим(Максипим)
2-3 г в/в каждые 12 ч
Имипинем/циластатин(Тиенам)
500 мг в/в каждые 6 ч или 1 г в/в
каждые 8 ч
1 г в/в каждые 8 ч
Меропенем(Меронем)
Ванкомицин(Ванкосин,Ванкоцин,
Эдицин)
Линезолид(Зивокс)
1 г в/в каждые 12 ч
600 в/в каждые 12 ч

50.

3. Адекватная своевременная респираторная
поддержка:
Ингаляция увлажненного кислорода через простую
лицевую маску для достижения SрО2 более 95%.
Критерии адекватности респираторной терапии:
РаО2>55 мм рт ст
SpO2>90%(>95% для беременных)
PvO2 35-45 мм рт ст.
Неинвазивная вентиляция(СРАР) через лицевую маску при
SpO2 менее 95% на фоне ингаляции
кислорода,тахипное,высокой работе дыхания,гиперкапнии.
СРАР 7.5-12.5 см вод ст.
Инвазивная ИВЛ. Показания: SpO2 менее 90% на фоне
О2-терапии или неинвазивной вентиляции легких;
нарушение сознания и психики; тихапное более 3.5,не
исчезающее после снижения температуруы;абсолютное
показание-респираторный индекс менее 200.

51.

Параметры ИВЛ:
До 6-8 мл/кг ИМТ
Давление плато менее 30 см вод ст
FiО2 менее 0,6
Пошаговый (по 2 см вод ст) подбор оптимального уровня РЕЕР –
в пределах 10-15 см вот ст.
Поэтапный перевод на самостоятельное дыхание
Необходимо использовать защищенные катетеры для санации
трахеобронхиального дерева-закрытые аспирационные системы.
Смена 1 раз в 48 часов.
Трахеостомия выполняется на 3-5 день после проведения ИВЛ
при отсутствии положительной динамики респираторной
поддержки.
При сохраняющейся респираторной гипоксемии
необходимо рассмотреть возможность использования:
Маневра открытия альвеол(рекрутмент-маневр)-высокий риск
баротравмы(пневмоторакса)
Прон-позиции-не менее 6-8 часов.
Сурфактант терапия-ингаляция через небулайзер после
маневра открытия 2-3 раза в сутки или во время проведения
бронхоскопии.

52.

Экстракорпоральной мембранной оксигенации
Высокочастотной осцилляторной (3-15Гц) или сочетание
вентиляции легких.
4. Инфузионная терапия,коррекция водно-электролитных
расстройств. Целевые точки:
АД среднее 70 мм рт ст
ЧСС 100 уд/мин
ЦВД 8-12 мм вод ст
SvО2 70%
Объем инфузий-необходимый для введения антибактериальных
препаратов и введения симптоматических средств во избежании
TRALI-синдрома.
Ведение в отрицательном суточном балансе примерно 1000 мл
в сутки.
При гипоальбуминемии менее 20г/л инфузия 20% раствора
альбумина инфузоматом медленно.
5. Муколитики:лазолван 2-3 мл на 0.9% р-ре натрия хлорида
3 раза в сутки через небулайзер.
6. Бронходилататоры:беродуал 20 капель на 0.9% р-ре
натрия хлорида 2 раза в сутки через неблайзер.

53.

7. Профилактика тромбоза глбоких вен:компрессионный
трикотаж,гепарины под контролем
гемостазиограммы,АЧТВ,АВС.
8. Зондовое питание формулой „энергия+пищевые
волокна“ не менее 1000 мл в сутки. При невозможности
энтерального питания-парантеральное введение смеси
глюкозы,аминокислот и жиров 1500 мл в сутки.
9. Профилактика стресс-повреждений ЖКТ: омепразол в/в
80 мг в сутки.

54.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ
ТЯЖЁЛОМ И ОСЛОЖНЁННОМ
ГРИППЕ

55.

1. На сроке беременности до 12 недель терапия
направленная на сохранение беременности,не
рекомендуется. При среднетяжелом и тяжелом течение
заболевания до 12 недель рекомендуется прерывание
беременности после клинического излечения гриппа в связи
с высоким риском перинатальных осложнений. При отказе
пациентки от прерывания беременности рекомендуются
инвазивные методы пренатальной диагностики.При
отсутствии эффекта от проводимой комплексной
терапии,нарастании тяжести состояния больной проводится
хирургический аборт.
2. Во втором-третьем триместре беременности при
прогрессировании ДН,развитии альвеолярного отека
легких,септическом шоке,прогрессировании гипоксии на
фоне ИВЛ проводится досрочное родоразрешение путем
кесарево сечение. Анестезия-эндотрахеальный наркоз с
последующей продленной ИВЛ. Расширение объема
операции до экстирпации матки рекомендуется только по
общепринятым акушерским показаниям.

56.

3. В случае развития спонтанной родовой деятельности на
фоне гриппа и пневмонии роды ведутся через естественные
родовые пути под мониторным контролем состояния матери
и плода. В родах предусматривается
обезболивание(эпидральная анестезия),респираторную
поддержку,продолжить лечение гриппа. Рекомендуется
положение с приподнятым головным концом и ингаляция
увлажненного кислорода. Во втором периоде родов при
необходимости быстрого окончания родов(акушерские
показания,развитие или усугубление ДН) применяется
вакуум-экстракция плода с помощью системы KIWI.
Нецелесообразно проводить индкцию родов беременным
с пневмонией до начала спонтанной родовой деятельности.
Все роженицы с гриппом и пневмонией относятся к группе
высокого риска по кровотечению. В послеродовом периоде
продолжается антибактериальная и противовирусная
терапия, планируется рнтгенологический контроль.

57.

Критерии выписки из стационара беременных и
родильниц,перенесших грипп:
Нормальная температура тела в течение 3-х дней;
Отсутствие симптомов поражения респираторного
тракта;
Восстановление нарушенных лабораторных
показателей.
Отсутствие акушерских осложнений.