Эрозивный гастрит. Клинический случай

1.

Алексеева Н.Н. - cлушатель курсов по гастроэнтерологии в ВГМУ им. Н.Н.Бурденко
Больной М, 36 лет.
Жалобы: боли в животе (в области проекции пупка),
усиливающиеся после еды, после физических нагрузок, без
иррадиации, редко - боли в левой подвздошной области, вздутие живота,
метеоризм, стул 2-3 раза в день кашицеобразный в основном в утренние
часы, без примесей, общую слабость, раздражительность, головную боль.
Anamnes vitae:
Перенесенные заболевания ОРВИ. Хронические заболевания отрицает.
Работает шофером, режим сна и отдыха, пищевой режим не соблюдает.
Наследственность отягощена – у отца хронический гастрит.
Anamnes morbi:
Считает себя больным около 6 месяцев, когда появились вышеуказанные
симптомы. Не обследовался. Лечился народными средствами,
пил ферменты, альмагель, тримедат.

2.

Алексеева Н.Н. - cлушатель курсов по гастроэнтерологии в ВГМУ им. Н.Н.Бурденко
Status praesens:
Состояние удовлетворительное, пониженного питания, 50 кг. Эмоционально
лабильный. Кожные покровы чистые, слизистые чистые, влажные, язык у
корня обложен белым налетом,
В лёгких дыхание везикулярное, чд 18/мин, тоны сердца ясные, ритмичные,
чсс 80/мин.
Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, диурез не нарушен.
Стул (со слов больного – 3 раза в день кашицеобразный, без примесей).
Диагноз предварительный:
Синдром раздраженно кишечника с диареей
Назначено обследование:
общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую
кровь , колоноскопия, узи органов брюшной полости, ЭГДС (учитывая
болезненность в эпигастральной области при осмотре), кровь на Т3. Т4. ТТГ.
Лечение предварительное:
диета, мебеверин, эрмиталь, глицин.

3.

Алексеева Н.Н. - cлушатель курсов по гастроэнтерологии в ВГМУ им. Н.Н.Бурденко
Лабораторные данные
Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода бледно-розовая,
в нижних отделах неравномерно утолщена. Кардия на 40 см от резцов,
смыкается неплотно, Z-линия на 1 см над ней, зубчатая, на передней,
задней стенке и правой боковой имеются эрозии 0.3 см.
Желудок средних размеров, содержит немного светлой жидкости.
Складки продольные среднего калибра, расправляются при инсуфляции
воздухом, перистальтика активная. Слизистая в теле и антруме очагово
неярко гиперемирована, отечна. В антральном отделе желудка несколько
эрозий до 0.2-0.4 см с налетом фибрина, гематина, некоторые на
приподнятом основании.
Привратник округлый, сомкнут, свободно проходим. В антруме взят
биоптат для уреазного теста на Н.Pylori.

4.

Алексеева Н.Н. - cлушатель курсов по гастроэнтерологии в ВГМУ им. Н.Н.Бурденко
Луковица ДПК обычных размеров, слизистая очагово неярко
гиперемирована, нерезко отечна .В нисходящем отделе просвет расправлен,
складки высокие, равномерные, нерезко отечны, очагово гиперемированы.
БДС не выбухает. В просвете кишки желчь.
Заключение:
Недостаточность кардии. Эрозивный дистальный рефлюкс-эзофагит 1
степени. Эрозивный гастрит умеренно выраженный. Эритематозный
дуоденит умеренно выраженный. Уреазный тест
на H. Pylori положительный (+++)
Колоноскопия:
колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Слизистая оболочка слепой,
восходящей, поперечно-ободочной нисходящей, сигмовидной и прямой
кишок розовая, сосудистый рисунок четкий. В проксимальной части
отдельные участки бледноваты. Тонус кишки нормальный. В дистальной
части слизь в незначительном количестве.
Заключение: органической патологии в толстой кишке не выявлено.

5.

Алексеева Н.Н. - cлушатель курсов по гастроэнтерологии в ВГМУ им. Н.Н.Бурденко
Общий анализ крови:

6.

Алексеева Н.Н. - cлушатель курсов по гастроэнтерологии в ВГМУ им. Н.Н.Бурденко
Биохимический анализ крови:

7.

Алексеева Н.Н. - cлушатель курсов по гастроэнтерологии в ВГМУ им. Н.Н.Бурденко
Кровь на гормоны щитовидной железы:
ТТГ 4.800 (норма 0, 270- 4ю20)
Т4-1, 62 (норма), анти ТПО 160.5 (менее 34)
Узи органов брюшной полости:
Заключение:
диффузные изменения поджелудочной железы.

8.

Алексеева Н.Н. - cлушатель курсов по гастроэнтерологии в ВГМУ им. Н.Н.Бурденко
Диагноз заключительный:
эрозивный гастрит
эрозии антрального отдела желудка, ассоциированный с H Pylori (+++)
недостаточность кардии привратника
эрозивный рефлюкс- эзофагит
реактивный панкреатит
СРК с диареей
АИТ

9.

Алексеева Н.Н. - cлушатель курсов по гастроэнтерологии в ВГМУ им. Н.Н.Бурденко
Лечение:
диета
эрадикация хеликобактер пилори 14 дней
(эзомепразол, кларитромицин, амоксициллин),
ребагит,
бактистатин,
эрмиталь,
альфазокс
ВГМУ, март 2020 г.