Ревматоидный артрит

1. Ревматоидный артрит

хроническое системное
аутоиммунное заболевание
соединительной ткани,
сопровождающееся
преимущественным поражением
периферических суставов
развитием в них эрозивнодеструктивных изменений.

2. Характеризуется:

Эпидемиология
1% населения в мире страдают РА; 1,4% в
России, при этом у близких родственников 3-5% .
Ежегодная частота заболевания 0,02 на 1000
населения у мужчин и 0,2-0,4 на 1000 у женщин.
Выживаемость сопоставима с пациентами с СД
1 типа, трех сосудистым поражением
коронарных артерий, геморрагическим
инсультом, 3-ей стадией болезни Ходжкина.
Большинство пациентов инвалиды через 3-5
лет.
Затраты на лечение: 9,6 млд дол в год (0,2%
национального состояния США). На одного
больного 11750 тысяч дол.

3. Эпидемиология

Значительное увеличение прямых расходов:
от € 4914 до € 8206 у пациентов в возрасте 18-64 лет,
от € 4100 до € 6221 в лиц в возрасте ≥65,
увеличение расходов на биологические агенты
18-64 лет 5,6 - 31,2%, ≥65 лет 2,8-19,2%.
Общий рост стоимости, в среднем,
€ 2437-2981 для больных в трудоспособном возрасте,
€ 2121 для пациентов пенсионного возраста.

4.

Социальная значимость ревматоидного артрита
• в течение 2-х лет от установления диагноза нередко
наблюдается умеренное снижение трудоспособности 1
• через 10 лет до 30% пациентов могут утратить
трудоспособность1
• на лечение тратятся значительные средства
амбулаторного, госпитального и аптечного звена2
1. Breedweld FC, et al. A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or
adalimumab alone it patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum. 2006;54:26-37.
2. Kessler RC, et al. The effects of rheumatoid arthritis on labor force participation, work performance, and healthcare costs in two workplace samples. J Occup Environ
Med. 2008;50:88-98.

5.

Прогноз ревматоидного артрита
30 %
инвалидизация
Clin Exp Rheumatol 2003 Sep-Oct;21(5 Suppl 31):S71-4
3 года
сокращение продолжительности жизни на 3-10 лет
Curr Rheumatol Rep. 2010;12(5):379

6. Прогноз ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит увеличивает риск развития сопутствующих
заболеваний и преждевременной смертности
При РА отмечено повышение уровня сердечно-сосудистой летальности (ССЛ) на
60% по сравнению с общей популяцией1
Основные причины1:
ускоренное прогрессирование атеросклероза (в том числе ИБС, МИ)
хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
внезапная сердечная смерть (ВСС)
В 1,4 - 4,0 раза
В 1,7 - 2,7 раза
При ревматоидном артрите в
сравнении с общей популяцией
повышен риск развития1:
В 1,5 - 2,6 раза
ХСН
ОНМК
ИБС
+
ОИМ
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при РА сопоставим с риском при сахарном
диабете 2 типа2
РА – ревматоидный артрит, ОИМ – острый инфаркт миокарда, ИБС – ишемическая болезнь сердца, МИ – мозговой инсульт,
ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения
1. Д.С. Новикова, Т.В. Попкова, Е.Л. Насонов Научно-практическая ревматология, 2011 №3, 52-68
2. van Halm VP, Peters MJ, Voskuyl AE, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1395e400.

7. Ревматоидный артрит увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний и преждевременной смертности

Этиология
Остается неизвестной, но триггерами
болезни являются
вирус Эпштейна-Барра,
лимфотропныйТ-клеточный вирус,
человеческий парвовирус у
предрасположенных индивидумов,
инфекционные агенты, генетическая
предрасположенность

8. Исходы

9. Смертность

Роль цитокинов
Участвуют в различных
биологических процессах
TNF- , IL-1, 6 – ключевые ферменты
в прогрессировании РА.
В результате:
Гиперплазия синовии
Воспалительная инфильтрация
Гиперваскуляризация
Деструкция хряща, сужение
суставной щели, эрозии, анкилозы

10. Этиология

Классификация
• основной диагноз:
Ревматоидный артрит (только суставные проявления)
Ревматоидный артрит с системными проявлениями: ревматоидные
узелки; кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит,
инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедоангиит); нейропатия (мононеврит, полинейропатия); плеврит
(сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной); сухой
синдром; поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит
сетчатки).
особые клинические формы: синдром Фелти, болезнь
Стилла.
• серопозитивный, серонегативный;
• дополнительная иммунологическая характеристика –
антитела к циклическому цитрулинированному пептиду: антиЦЦП – присутсвуют (+), анти-ЦЦП – отсутствуют (–).

11.

Классификация (2)
клиническая стадия:
-очень ранняя стадия (длительность болезни <6 мес);
-ранняя стадия (6 мес-1 год);
-развернутая стадия (>1 года при наличии типичной симптоматики
ревматоидного артрита);
-поздняя стадия (>2 лет + выраженная деструкция мелких (III-IV
рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие
осложнений.
степень активности:
-0 – ремиссия (DAS28<2,6);
-1 – низкая (DAS28=2,6-3,2);
-2 – средняя (DAS28=3,3-5,1);
-3 – высокая (DAS28>5,1);

12. Патогенез Ревматоидного Артрита

DAS28
DAS28=0,56х√ (ЧБС28) +
0,28х(ЧПС28) + 0,7х ln (СОЭ) +
0,014хОСЗП
-ЧБС - число болезненных суставов,
-ЧПС- число припухших суставов
- СОЭ - скорость оседания эритроцитов
- ОСЗП - общее состояние здоровья пациента
в сантиметрах.

13. Признаки иммуновопалительной реакции

14. Роль цитокинов

Классификация (3)
инструментальная характеристика - наличие
или отсутствие эрозий (по даны рентгенографии,
магнитно-резонансной томографии (МРТ), УЗИ:
неэрозивный и эрозивный
Стадия рентгенологическая (по Штейброкеру) –
I – околосуставной остеопороз,
II – остеопороз + сужение суставной щели,
единичные узуры (<10),
III – то же + множественные узуры (>10) +
подвывихи в суставах, остеолиз хотя бы одной
области,
IV – то же + костный анкилоз

15. Классификация

(4)
функциональный класс (ФК) –
-I – полностью сохранены возможности самообслуживания,
занятием непрофессиональной и профессиональной
деятельностью;
-II – сохранены возможности самообслуживания, занятием
непрофессиональной, ограничены возможности занятием
профессиональной деятельностью,
-III – сохранены возможности самообслуживания, ограничены
возможности занятием непрофессиональной и профессиональной
деятельностью;
-IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием
непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
осложнения: вторичный системный амилоидоз; вторичный
артроз; остеопороз (системный); остеонекроз; туннельные
синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления
локтевого, большеберцового нервов); подвывих в атлантоаксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность
шейного отдела позвоночника; атеросклероз.

16. Классификация (2)

Диагностические критерии:
1. Утренняя скованность >1 часа
2. Припухлость не менее 3 суставов
(не менее 6 недель)
3. Артрит МФС, ПФС не менее 6
недель
4. Симметричный артрит
5. Рентгенологические изменения
кисти типичные для РА
6. Ревматоидные узелки
7. РФ

17. DAS28

Ранние диагностические
рекомендации по РА
1. Три воспаленных сустава
2. Положительный тест сжатия
3. Утренняя скованность >30
минут
4. РФ или Анти-ЦЦП
Это показания для немедленной
консультации ревматолога

18.

Класcификационные критерии
T2T
ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
Клинические признаки поражения суставов
(припухлость и/или болезненность при
пальпации
1 крупный сустав
0-5
балло
в
0
2-10 крупных суставов
1
1-3 мелких сустава (крупные суставы не
учитываются)
2
4-10 мелких суставов (крупные суставы не
учитываются)
3
≥ 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
5

19. Классификация (3)

Класcификационные критерии
T2T
ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
Серология ( тесты на РФ и аЦЦП)
0-3
балла
Отрицательны
0
Серопозитивны по РФ или аЦЦП (превышают
верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза)
2
Высокопозитивны по РФ или аЦЦП (более чем в 3
раза превышают верхнюю границу нормы)
3

20. Классификация (4)

Класcификационные критерии
T2T
ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
Длительность синовита
01балл
Менее 6 недель
0
Более ( или равно) 6 недель
1

21. Диагностические критерии:

Класcификационные критерии
T2T
ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
Острофазовые показатели
01балл
Нормальные значения СОЭ и СРП
0
Повышение СОЭ или СРП
1
РА может быть установлен, если
-у больного, как минимум, один припухший сустав
-исключены другие заболевания
Диагноз определенного РА,
если сумма баллов по 4 разделам составляет 6 и более баллов

22. Прогрессирование заболевания при РА – важна ранняя диагностика и раннее начало лечения!

формулировка диагноза
Ревматоидный артрит: полиартрит, серонегативный,
ранняя стадия, активность 2, рентгенологическая
стадия II (не эрозивный), анти-ЦЦП (-), ФК II.
Серонегативный ревматоидный артрит, ранняя
стадия, активность 3, неэрозивный
(рентгенологическая стадия I), анти-ЦЦП (+), ФК I.
Ревматоидный артрит с висцеральныит
проявлениями (лихорадка, снижение массы тела,
лимфоаденопатия, анемия, ревматоидные узелки,
иридоциклит), серопозитивный, анти-ЦЦП (+),
поздняя стадия, активность 3, рентгенологическая
стадия IV, ФНС III . Асептический некроз головки
бедренной кости.

23. Ранние диагностические рекомендации по РА

Клинические симптомы РА
Боль
Утренняя скованность
Припухлость суставов
Ограничение движений во многих суставах

24. Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010

Клинические варианты
суставного синдрома в дебюте РА
36.6%
28.7%
20.8%
4.95%
4.0%
4.95%
2010

25. Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010

Клиника
Симметричность поражения
Утренняя скованность
Развитие мышечных контрактур
Девиации
Деформации
Анкилозы

26. Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010

27. Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010

28. формулировка диагноза

29. Клинические симптомы РА

30. Клинические варианты суставного синдрома в дебюте РА

31. Клиника

32. Клиника

33.

34.

35.

36.

37.

38.

Системные проявления РА
Снижение массы тела
Лихорадка
Поражение мышц
Поражение кожи
Ревматоидные узелки
Ревматоидный васкулит
Спленомегалия
Анемия
Поражение легких
Поражение сердца
Поражение почек
Нарушение ЖКТ
Поражение глаз
Поражение нервной системы

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45. Системные проявления РА

46.

Ревматоидный васкулит
множественные экхимозы, полиморфная
сыпь
носовые и маточные кровотечения
поражение внутренних органов с развитием
абдоминального синдрома
(мезентериальный тромбоз, инфаркт
кишечника)
лихорадка
снижение массы тела более 5 кг за 6
месяцев
Дигитальный артериит
Полинейропатия
Язва голени

47.

Васкулит околоногтевого ложа

48.

Сетчатое ливедо

49.

Поражение легких
Диффузный интерстициальный фиброз
легких
Плеврит
Альвеолит
ревматоидные узелки и легочной васкулит.
Облитерирующий брохиолит
Синдром Каплана (РА и силикоз)
Поражение глаз
иритом
иридоциклитом
эписклеритом
Кератоконъюнктивит при Шегрене
Осложнения: Склеромаляция, прободение
роговицы, энуклеация

50.

51.

52.

Висцеральные проявления
Анемия
1. Ингибирование предшественников
эритропоэза
2. Нарушен процесс дифференцировки и
синтеза гема
3. Нарушение обмена и утилизации
железа
Гепатоспленомегалия

53. Ревматоидный васкулит

Нервная система
Компрессионная нейропатия
Симметричная сенсорномоторная полинейропатия
Множественный мононеврит
(васкулит)
Шейный миелит

54. Васкулит околоногтевого ложа

Висцеральные проявления
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Поражение ЖКТ
Гастропатия
Амилоидоз кишечника
Пептические язвы и кровотечения
Поражение сердца (22-68%)
Миокардит
Перикардит
Гранулематозный эндокардит
аортит

55. Сетчатое ливедо

Висцеральные проявления
1.
2.
3.
1.
2.
Почки
Связанные с РА - ХГН, амилоидоз
Ятрогенные - «лекарственная почка»
ХПН
НС
Периферическая полиневропатия
Двигательные расстройства

56.

Дифф. диагностика
Реактивный артриты;
Анкилозирующий спондилоартрит
(болезнь Бехтерева);
Псориатический артрит;
Остеоартроз
Подагра

57.

Структурные изменения в костях могут
предшествовать видимым
рентгенологическим находкам
• МРТ показывает явное развитие эрозивных
изменений не видимых на рентгенограмме.

58.

59. Висцеральные проявления

60. Нервная система

61. Висцеральные проявления

62. Висцеральные проявления

63. Синдром Фелти

Общие принципы терапии
Раннее начало
ЛФК, ФТО, обучение больных,
защита суставов
Назначение симптоматической
терапии
Базисное лечение

64. Синдром Стилла

Рекомендации EULAR по
лечению раннего РА
НПВП могут назначаться как симптоматические
препараты с учетом состояния ЖКТ, почек и ССС
конкретного пациента
Системные кортикостероиды снимают боль и
припухание, и могут рассматриваться как
«добавочная» к БПВП терапия, в основном
краткосрочная.
Основной целью базисной терапии является
достижение ремиссии. При проведении базисной
терапии (включая биологические препараты)
необходим постоянный мониторинг
эффективности и безопасности.
Combe E et al., Ann Rheum Dis 2007; 66;
34-45

65. Дифф. диагностика

Методы облегчения боли
Анальгетики
Неопиоидные
Опиоидные
НПВС
Неселективные
ингибиторы ЦОГ
Ацетаминофен
Парацетамол
Селективные
Ингибиторы ЦОГ

66. Клиническое обследование пациентов

Циклооксигеназа
(ЦОГ)
ЦОГ-1
ЦОГ-2
Образование простагландинов
с защитной функцией
гастропротекция
усиление перфузии почек
регуляция образования
тромбоцитов
Образование простагландинов
в воспаленных тканях
воспаление
боль
Присутствует в норме
Образуется в случае
повреждения

67. Лабораторное обследование

Побочные эффекты НПВП
Желудочно-кишечные
диспепсия
язвы
кровотечение/перфорация
Кардио-ренальные
артериальная
гипертензия
периферические отеки
Тромбоцитарные
нарушение
агрегации
повышение риска
кровотечения
Печеночные
повреждение
печеночных клеток
Почечные
Снижение
клубочковой
фильтрации
интерстициальный
нефрит

68. Структурные изменения в костях могут предшествовать видимым рентгенологическим находкам

Глюкокортикоиды при РА
Показаны при высокоактивных формах с
проявлениями генерализованного васкулита
При невозможности назначения базисной
терапии
При развитии некоторых осложнений
базисной терапии или терапии НПВП (НПВПгастропатия, цитопения)

69.

Симптоматическая терапия
ГК лечение без «базисной» терапии
– недопустимо
1. Не более 7,5 мг в сут
2. Локальная терапия
3. Пульс-терапия

70.

Болезнь-модифицирующие противоревматические
препараты (БМПРП)
Метотрексат (МТ) – препарат первого выбора
терапии РА при отсутствии противопоказаний.
Раннее начало терапии после постановки
диагноза в адекватных дозировках (до 20 мг в
неделю).
Возможна комбинация с
глюкокортикостероидами или другими БПВП1
Лефлуномид и Сульфасалазин
применяются при неэффективности,
непереносимости метотрексата.
Возможно применение в режиме
монотерапии, комбинация с другими БПВП
или с глюкокортикостероидами1
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
Цель
Точка
приложения
Препараты
Поверхностные белки
лимфоцитов
Т-лимфоциты
В-лимфоциты
(CTLA4)
(CD20)
Абатацепт
Ритуксимаб
Цитокины
Фактор некроза опухоли -
Интерлейкин-6/
Интерлейкин-1
Инфликсимаб
Тоцилизумаб
Анакинра*
Адалимумаб
Этанерцепт
Цертолизумаба пэгол
Голимумаб
РА – ревматоидный артрит, CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) –
цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный протеин 4, CD 20 (Cluster of Differentiation) –
кластер дифференцировки 20
Адаптировано из 1.Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–18. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204573;
* - Не зарегистрирован на территории Российской Федерации

71.

«Биологическая терапия»
- использование в терапевтических целях
активных веществ и механизмов, которые
играют существенную роль в функционировании основных биологических систем
организма - антител, цитокинов, клеточных
рецепторов, их антагонистов и т.д.

72.

Фактор некроза опухоли (ФНО) и
ФНО рецепторы

73.

Адалимумаб связывается с рецептором
и нейтрализует растворимый ФНО

74. Подходы к лечению РА

По типу введения
Инфузионные
•Инфликсимаб («Ремикейд»,
«Фламмэгис»)
•Тоцилизумаб («Актемра»)
•Абатацепт («Оренсия»)
•Ритуксиумаб («Мабтера»,
«Ацеллбия»)
Подкожные
•Этанерцепт («Энбрел»)
•Адалимумаб («Хумира»)
•Цертолизумаба пэгол («Симзия»)
•Голимумаб («Симпони»)
•Анакинра («Кинерет»)*
•Тоцилизумаб («Актемра»)
•Абатацепт («Оренсия»)
*Незарегистрированный препарат на территории
РФ
NB! п/к форма ритуксимаба только по гематологическим
показаниям
www.grls.rosminzdrav.ru

75.

Лечение
Экстракорпоральные методы
Ортезы
Протезирование суставов
Хирургическое лечение деформаций
кистей и стоп
Лечение депрессивных состояний

76. Подходы к лечению РА

77.

«Чтобы переваривать
знания, нужно
поглощать их с
аппетитом»
Анатоль Франс