Диагностика острого коронарного синдрома

1.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО
КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Проф. А.Л. Сыркин
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова
13 сентября 2012 г.
г. Москва

2.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
ОКС-любая группа клинических признаков
или симптомов, позволяющих подозревать
острый инфаркт миокарда (ОИМ) или
нестабильную стенокардию (НС).
Включает в себя ИМ с ST (ИМП ST), ИМ без
ST (ИМБП ST), ИМ диагностированный по
изменениям ферментов, по биомаркерам, по
поздним ЭКГ признакам и нестабильную
стенокардию

3.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Здоровая
артерия
Жировая
полоска
Переходное
повреждение
Действие факторов риска
С первых десятилетий жизни
Атерома
Зрелая
бляшка
Разрыв артерии
ТРОМБОЗ
ИБС
С 30 лет
С 40 лет

4.

Патофизиология ОКС
• Разрыв или эрозия бляшки
• Тромбоз
• Коронароспазм
• Микроэмболии

5. Plaque Rupture and Thrombosis

Dr. Paris Constantinides

6.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (НС)
НС – острый процесс ишемии миокарда,
тяжесть и продолжительность которого
недостаточны
для
развития
некроза
миокарда.
Обычно на ЭКГ нет подъемов ST.
Отсутствует
выброс
в
кровоток
биомаркеров некроза миокарда в количествах,
достаточных
для
диагноза
инфаркта
миокарда.

7.

Нестабильная стенокардия
• Стенокардия покоя ( 20 минут)
• Впервые возникшая стенокардия
не менее III функционального
класса
• Резкое возрастание тяжести
имевшейся стенокардии

8.

Клинические варианты нестабильной стенокардии
Вторичная
НС
Первичная
НС
Постинфарктная
НС
I-Появление тяжелой
стенокардии,
прогрессирующая
стенокардия;
без
стенокардии покоя
IA
IB
IC
II-Стенокардия покоя
в
предшествующий
месяц, но не в
ближайшие 48 часов
(стенокардия покоя,
подострая)
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB
IIIB -ТропонинIIIB -Тропонин+
IIIC
III-Стенокардия покоя
в
предшествующие
48часов;
(стенокардия покоя,
острая)

9. Прогноз при нестабильной стенокардии

Класс
I
Смерть или ИМ
за год (%)
14,1
II
8,5
III
18,5

10. Прогноз при нестабильной стенокардии

Смерть или ИМ
за год (%)
Первичная
7,3
Вторичная
10,3
Постинфарктная
10,8

11.

Критерии ИМ
The Joint European Society of Cardiology
American College of Cardiology
Eur. Heart J. 2000, 21,1502-1513
Типичный подъем и снижение уровня
тропонина или МБ КФК в сочетании с хотя бы
одним из следующих признаков:
Симптомы ишемии
Появление патологического Q
Подъем или депрессия ST

12.

Клинические варианты ИМ
%
• status anginosus
89
• status asthmaticus
7
10,5
• status gastralgicus
1
6,7
• аритмический
2
14,3
• церебральный
1
-
• бессимптомный
-
2,9
616 чел
105 чел
65,6

13.

Варианты ЭКГ при остром
коронарном синдроме
1. Подъем сегмента ST
2. Депрессия сегмента ST
3. Нестабильность сегмента ST
4. Инверсия зубца Т
5. ЭКГ без динамики

14.

15.

ЭКГ больного В., 69 лет
Диагноз: повторный инфаркт миокарда

16.

Биомаркеры некроза миокарда
Начало
Максимум
(часы)
Миоглобин
МВ-КФК
1–4
3 – 12
Тропонин I
3 – 12
Тропонин Т
3 – 12
Возвращение к
(часы)
6–7
24
24
12 – 48
24 ч
48 – 72 ч
5 – 10 дн.
5 – 14 дн.
N

17. Биохимические маркеры при ОИМ

50
B.
20
10
5
A.
2
C.
AMI decision limit
1
D.
Upper reference limit
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Days after Onset of AMI
M.E. Bertrand et al.
Eur Heart J. 2000, 21, 1406-1432

18.

ЭКГ больного М., 68 лет
Диагноз: острый коронарный синдром
18.02.06
25.02.06

19.

18.02.06
25.02.06
V1
V2
V3
V4
V5
V6

20.

Смерть или ИМ у больных ОКС с
нормальным и повышенным
уровнем тропонинов
CAPTURE
25
Med
PRISM PRISM+ FRISC FRISC II TIMI IIB
PCI
21.7
18.1
20
14.8
13.0
15
12.8
10.5
10
9.3
7.5
4.9
5
5.6
1.5
6.4
4.6
3.1
0
1d
2d
M.E. Bertrand et al.
30 d
30 d
42 d 5-90 d 30 d
Eur. Heart J. 2000, 21, 1406-1432

21. Шкала GRACE

Госпитальная
смертность
Возраст
ЧСС
Систолическое АД
Креатинин
Острая СН (класс Killip)
Остановка сердца
Депрессия сегмента ST
Повышение уровня маркеров
некроза миокарда
Смертность в течение 6 мес
Возраст
ЧСС
Систолическое АД
Креатинин
Сердечная недостаточность
ЧКВ за время госпитализации
АКШ за время госпитализации
ИМ в анамнезе
Депрессия сегмента ST
Повышение уровня маркеров
некроза миокарда
Fox K. A. et al. BMJ 2006;333:1091.

22. Шкала GRACE

Категория риска
GRACE, баллы
Смертность за время
госпитализации, %
Низкий риск
≤108
<1
Средний риск
109-140
1-3
Высокий риск
>140
>3
GRACE, баллы
Смертность, до 6
месяцев, %
Низкий риск
≤88
<3
Средний риск
89-118
3-8
Высокий риск
>118
>8
Категория риска
Fox K. A. et al. BMJ 2006;333:1091.

23. Шкала TIMI (смерть, повторный ИМ и ишемия, требующая неотложной реваскуляризации в течение 14 дней у пациентов с ОКС без

подъема ST)
Возраст>65 лет
3 и более фактора риска ИБС
Наличие стенозов >50% по данным КАГ
Прием аспирина в последние 7 дней
Более 2 эпизодов ишемии за последние 24 часа
Повышение уровня маркеров некроза миокарда
Депрессия ST ≥5 мм
1 балл
1 балл
1 балл
1 балл
1 балл
1 балл
1 балл
Antman EM et al. JAMA. 2000;284(7):835-42.

24. Шкала TIMI (смерть, повторный ИМ и ишемия, требующая неотложной реваскуляризации в течение 14 дней у пациентов с ОКС без

подъема ST)
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40,9
26,2
19,9
13,2
8,3
4,7
0 или 1
2
3
4
5
6 или 7
Баллы
Antman EM et al. JAMA. 2000;284(7):835-42.

25. Шкала TIMI (смертность в течение 30 дней у пациентов с ОКС c подъемом ST)

Фактор
Баллы
Возраст≥75 лет
3
Возраст 65 – 74 года
2
САД<100 мм Hg
3
ЧСС>100/мин
2
Острая сердечная недостаточность Killip II-IV
2
Подъем ST передней локализации или ПБЛНПГ
1
СД II типа, АГ или стенокардия в анамнезе
1
Вес<67 кг
1
Время до начала лечения>4 часов
1
Morrow D A et al. Circulation 2000;102:2031-2037

26. Шкала TIMI (смертность в течение 30 дней у пациентов с ОКС c подъемом ST)

%
40
35,9
35
30
26,8
23,4
25
20
16,1
12,4
15
7,3
10
5
0,8 1,6 2,2
4,4
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
>8
Баллы
Morrow D A et al. Circulation 2000;102:2031-2037

27. Шкала CRUSADE (частота больших кровотечений за время госпитализации)

Гематокрит (0-9 баллов)
Клиренс креатинина (0-39 баллов)
ЧСС (0-11 баллов)
Пол (женский 8 баллов)
Сердечная недостаточность (7 баллов)
Инсульт или периферический атеросклероз в анамнезе
(6 баллов)
Сахарный диабет (6 баллов)
Систолическое АД
– <90
10 баллов
– 91-100
8 баллов
– 101-120
5 баллов
– 121-180
3 балла
– 181-200
3 балла
– >201
5 баллов

28. Шкала CRUSADE (частота больших кровотечений за время госпитализации)

%
25
19,3
20
15
12,5
9,6
10
5,5
5
3,2
0
Риск
<20
Очень
низкий
21-30
Низкий
31-40
Средний
41-50
Высокий
>50 Баллы
Очень
высокий
Subherwal S et al. Circulation 2009;119:1873-1882

29.

Клиническая классификация
острого коронарного синдрома
Eur. Heart J. 2000, 21, 1505