Фармакологическая коррекция тревожно-депрессивных расстройств у железнодорожников при обострении хронического панкреатита

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский универ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Воронежский государственный медицинский
университет имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения
Российской Федерации»
Любавская Светлана Сергеевна
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
ТРЕВОЖНО- ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
У ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор Чернов Ю.Н

2. Актуальность исследования

Суммарная доля пограничных психических расстройств в общемедицинской
практике приближается к 50% (Смулевич А.Б., 2011)
Клиническое и субклиническое состояние тревоги и депрессии у пациентов
соматического звена регистрируется в 20-80% случаев (Белялов Ф.И., 2014,
Dhillon S. et al, 2007)
Аффективные нарушения ухудшают течение соматического заболевания,
препятствуют
становлению
полноценных
ремиссий
с
увеличением
госпитализаций в 3 раза, способствуют развитию резистентности к терапии и
негативно влияют на профессиональную деятельность (Слюняева М.К. и соавт.,
2016, Ткач С.М., 2009, Маев И.В. и соавт., 2007)
Заболевания органов пищеварения психогенной природы регистрируются у 3070% больных, поступающих на лечение в гастроэнтерологические отделения
(Котова О.В., 2011, Циммерман Я.С., 2009)
Тревога и депрессия у пациентов с хроническим панкреатитом встречаются в
60-90% случаев (Кушнир И.Э, 2010, Липатов В.А. и соавт., 2007)

3. Патогенетические особенности формирования патологии органов ЖКТ у больных ТДР

ТДР
Недостаточн
ая выработка
НА
Увеличивается
выработка
ферментов
Снижение
активности
ГАМКергической
системы
Гастроинтестинальные
панические атаки с
появлением дискомфорта в
эпигастрии, тошноты,
позывов на дефекацию
Дефицит
серотонина
Нарушение моторики
органов ЖКТ,
повышение порога
болевой
чувствительности
Развитие ферментной
токсемии с
ХП
формированием
дистрофических
изменений
периферических и
нервных тканей
Бабанов С.А. и соавт., 2012, Статинова и соавт., 2008, Stahl S.M., 2008

4.

Коморбидность соматического заболевания и ТДР
у лиц операторских профессий
снижение временных периодов трудоспособности
«истощение» компенсаторных возможностей организма
замедление скорости зрительно-моторных реакций
Нарушение профессиональной работоспособности
Принципы фармакотерапии у работников
железнодорожного транспорта
влияние на патогенез заболевания
эффективность в отношении симптомов болезни
безопасность фармакотерапии
доступность по стоимости
Филлимонов С.В., 2007, Kemp AH. et al, 2008, Papakostas GI. et al, 2008

5.

Цель работы
повышение эффективности терапии хронического
панкреатита в сочетании с тревожнодепрессивным синдромом у работников
железнодорожного транспорта с учетом
профессионально значимых
психофизиологических функций
5

6. Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения хронического панкреатита
в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами у работников
железнодорожного транспорта.
2. Определить влияние тревожно-депрессивного синдрома,
коморбидного хроническому панкреатиту, на психофизиологические
функции у работников железнодорожного транспорта.
3. Оценить результаты стандартной фармакотерапии обострения
хронического панкреатита на фоне расстройств тревожно –
депрессивного спектра.
4.
Провести сравнительный анализ эффективности использования
«адаптола» и «афобазола» в комплексной терапии больных
хроническим панкреатитом с тревожно-депрессивными
расстройствами.
5. Оценить безопасность назначения «адаптола» и «афобазола» у
работников железнодорожного транспорта с учетом влияния
препаратов на скорость зрительно-моторных реакций.
6.
Выполнить фармакоэкономический анализ комплексной
6
фармакотерапии обострения хронического панкреатита в сочетании с

7. Группы наблюдения

110 работников
железнодорожного
транспорта
гастроэнтерологического
отделения НУЗ «ДКБ»
Больные ХП, n=45
Больные ХП и ТДР, n=65
Клинико-функциональная характеристика
исследуемых
групп
Показатели
Больные
ХП
Больные ХП и ТДР
(n=45)
(n=65)
Ср.возраст, лет
47±3,1
42±3,2
Общий стаж работы на железной
дороге, лет
Давность ХП, лет
18±3,7
20,1±4,3
7±1,2
8,4±0,9
-
6,4±0,4
2±0,2
4,5±0,2**
1,3±0,1
3,02±0,2**
Давность ТДС, лет
Количество обострений ХП в год
Количество госпитализаций за год
** р<0,01 – достоверность отличия от показателей больных ХП

8. Программа обследования

Методы
Показатели
Анкетирование
шкала HADS (тревога/депрессия)
шкала Цунга (депрессия)
тест Спилберга-Ханина (реактивная и личностная
тревожность)
опросник САН (самочувствие, активность, настроение)
Визуально-аналоговая
шкала (ВАШ)
Исследование
психофизиологических
функций
болевой синдром
тошнота
горечь во рту
нарушение стула
простая двигательная реакция (ПДР)
критическая частота световых мельканий (КЧСМ)
сложная двигательная реакция (СДР)
реакция на движущийся объект (РДО)

9. 1 положение, выносимое на защиту

Тревожно-депрессивные расстройства утяжеляют течение
хронического панкреатита, вызывая снижение показателей скорости
зрительно – моторных реакций у работников железнодорожного
транспорта

10. Показатели тревоги и депрессии (шкала HADS) у больных ХП и с сочетанием ХП и ТДР

тревога
баллы
депрессия
баллы
** #
14
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4
2
0
4
2
0
верхняя граница
больныенормы
ХП
больные ХП и ТДР
* р<0,01 – достоверность различий с результатами обследования больных ХП
# р<0,05 – достоверность различий с нормативными показателями по шкале HADS
**

11. Показатель депрессии (шкала Цунга) у больных ХП и с сочетанием ХП и ТДР

**
70
60
40
верхняя граница
нормы
больные ХП
30
больные ХП и ТДР
50
20
10
** р<0,01 – достоверность различий с результатами обследования больных ХП
0
9.2
1.6
легкое депрессивное
расстройство
субдепрессивное
расстройство
истинное депрессивное
расстройство
89,2%

12. Показатели психоэмоциональной сферы у больных ХП и с сочетанием ХП и ТДР

Тест Спилберга-Ханина
баллы
*##
баллы
**#
#
60
Тест САН
7
50
6
40
5
30
4
20
3
10
2
0
**#
*#
**##
1
личностная тревожность
реактивная тревожность
самочувствие
активность
настроение
верхняя/нижняя граница нормы
больные ХП
больные ХП и ТДР
<0,05, ** р<0,01 – достоверность различий с результатами обследования больных ХП
<0,05, ## р<0,01 – достоверность различий с нормативными показателями по шкалам Спилберга-Ханина и САН

13. Гастроэнтерологические показатели (шкала ВАШ) у больных ХП и при сочетании ХП и ТДР

**
5
*
*
4
**
больные ХП
больные ХП и ТДР
3
2
1
боль
тошнота
горечь во рту
диарея
Особенности болевого синдрома
Больные ХП
Больные ХП и ТДР
Характеристика
непостоянная ноющая боль
опоясывающего характера,
схваткообразная
постоянная пульсирующая,
схваткообразная, колющая,
стреляющая, жгучая, сверлящая,
леденящая
Локализация
эпигастральная область, левое и/или
правое подреберье
эпигастральная, пупочная области,
зона проекции толстого кишечника
Связь с приемом пищи
усиление боли после приема пищи
не связана с приемом пищи

14.

Скорость зрительно-моторных реакций у больных ХП
и при сочетании ХП и ТДР
Результаты выполнения теста простой двигательной реакции (ПДР)
и критической частоты световых мельканий (КЧСМ)
35.6
34.5
510.3
350.8
Больные ХП
600
Больные ХП и ТДР
Результаты выполнения теста
сложной двигательной реакции (СДР) 120
700
мс
**
**
100
*
80
400
60
*
**
40
20
200
больные ХП
100
Результаты выполнения теста
реакции на движущийся объект (РДО)
мс
500
300
КЧСМ, Гц
ПДР, мс
0больные ХП
РДО Тмин
и ТДР
СКОмин
РДО Тпл.
* p <0,05, ** р<0,01
различий
с результатами обследования больных ХП
СДРзел
СДРкр – достоверность
Врзел
ВР кр
СКО пл.

15.

2 положение, выносимое на защиту
Использование в комплексной терапии обострения
хронического панкреатита и тревожно-депрессивных
расстройств транквилизатора «адаптол» и анксиолитика
«афобазол» приводит к устранению психосоматического
компонента аффективной патологии наряду с изменением
скорости реакции

16. Группы наблюдения на фоне комплексной терапии

Больные ХП и ТДР,
n=65
Больные ХП и ТДР,
n=25
Базисная терапия
Группа 1
Больные ХП и ТДР,
n=20
Базисная терапия +
«Адаптол» 1000
Группа 2
мг/сут
Больные ХП и ТДР, n=20
Базисная терапия +
«Афобазол» 30 мг/сут
Группа 3
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ХП: ферментные, спазмолитические, антидиарейные
препараты, ингибиторы протонного насоса, ненаркотические анальгетики,
прокинетики
Контрольная группа
Больные ХП, n=45
Базисная терапия

17. Динамика уровня тревоги и депрессии на фоне комплексной терапии

Шкала HADS
баллы
тревога
баллы
15
депрессия
15
13
13
*
11
*
9
* *
**
11
**
9
7
7
5
5
3
3
1
1 группа
2 группа
3 группа
1
1 группа
2 группа
3 группа
Шкала Цунга (депрессия)
70
до лечения
60
7 день лечения
50
14 день лечения
40
30 день лечения
30
20
10
1 группа
2 группа
3 группа
* p <0,05, ** р<0,01 – достоверность различий с результатами
обследования до начала терапии

18. Динамика показателей тревожности по методике Спилберга-Ханина на фоне базисной и комплексной терапии

70 баллы
Контрольная
группа
баллы
70
1 группа
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
до лечения
70
баллы
10
до лечения
7 день терапии
ЛТ
14 день терапии
РТ
30 день терапии
2 группа
ЛТ
70
60
баллы
14 день терапии
30 день терапии
РТ
3 группа
60
*
50
*
40
*
40
*
30
20
20
7 день терапии
ЛТ
14 день терапии
РТ
*
**
50
30
10
до лечения
7 день терапии
30 день терапии
10
до лечения
7 день терапии
14 день терапии
ЛТ
РТ
*
*
30 день терапии
* р<0,05, ** р<0,01 – достоверность различий с результатами обследования до начала

19. Результаты психологического тестирования по методике САН на фоне базисной и комплексной терапии

Контрольная
группа
баллы
7
7
*
6
5
6
*
*
5
4
4
3
3
2
2
1
до лечения
7 день терапии
самочувствие
7
1
30 день терапии до лечения
14 день терапии
активность
7
6
**
*
5
4
*
*
**
2
самочувствие
активность
30 день терапии
настроение
30 день терапии
настроение
3 группа
баллы
*
4
2
14 день терапии
активность
5
3
7 день терапии
14 день терапии
6
3
1
до лечения
7 день терапии
самочувствие
настроение
2 группа
баллы
1 группа
баллы
1
до лечения
*
**
*
**
7 день терапии
самочувствие
14 день терапии
активность
30 день терапии
настроение
* р<0,05, ** р<0,01 – достоверность различий с результатами обследования до начала

20. Динамика гастроэнтерологических показателей по ВАШ (болевой синдром)

инамика гастроэнтерологических показателей по ВАШ (болевой синдром)
Базисная терапия
Контрольная группа
5
баллы
1 группа
5
4
4
3
3
**
2
**
*
*
Комплексная терапия
баллы
2 группа
5
4
3
2
1
1
5
баллы
баллы
3 группа
4
*
3
**
2
2
1
1
До лечения
*
**
**
7 день
14 день
30 день
лечения различий с лечения
лечения
* р<0,05, ** р<0,01 – достоверность
результатами обследования
до начала

21. Динамика гастроэнтерологических показателей по ВАШ (диспепсические расстройства)

5
баллы
Базисная терапия
Контрольная группа
5
4
4
3
3
2
2
**
1
**
**
*
1
0
0
тошнота
5
1 группа
баллы
горечь во рту
2 группа
баллы
тошнота
диарея
Комплексная терапия
5
4
4
3
3
**
*
2
**
**
1
горечь во рту
2
диарея
3 группа
баллы
*
*
**
**
**
**
**
1
*
0
0
тошнота
горечь во рту
до лечения
диарея
7 день лечения
тошнота
14 день лечения
горечь во рту
диарея
30 день лечения
* р<0,05, ** р<0,01 – достоверность различий с результатами обследования до начала терап

22. Состояние скорости зрительно-моторных реакций на фоне базисной терапии

Контрольная группа
мс
600
500
400
34.5
36.5
32.8
300
37.9
200
100
350.8
315.6
334.7
315.5
0
СДРзел
СДРкр
Врзел
Вркр
мс
80
до лечения 7 день лечения14 день лечения
30 день лечения
70
60
ПДР, мс
КЧСМ, Гц
50
40
30
20
10
0
до лечения
7 день лечения
РДО Тмин
14 день лечения
СКОмин
РДО Тпл
30 день лечения
СКОпл

23. Состояние скорости зрительно-моторных реакций на фоне базисной терапии 1 группа

мс
800
700
600
500
400
300
34.3
200
44.6
38.9
100
0
39.5
СДРзел
СДРкр
Врзел
СКОмин
РДО Тпл
Вркр
мс
489.9
455.3
473.2
472.8
80
70
60
до лечения 7 день лечения14 день лечения
30 день лечения
50
40
ПДР, мс
КЧСМ, Гц
30
20
10
0
РДО Тмин
до лечения
7 день лечения
14 день лечения
СКОпл
30 день лечения

24. Состояние скорости зрительно-моторных реакций на фоне базисной терапии 2 группа

мс
800
700
600
500
36.6
33.6
300
*
200
38.9
*
615.7
465.2
400
34.3
100
*
0
614.2
СДРзел
СДРкр
мс
478.3
Врзел
Вркр
120
100
80
до лечения 7 день лечения
14 день лечения
30 день лечения
60
40
ПДР, мс
КЧСМ, Гц
20
0
РДО Тмин
до лечения
7 день лечения
СКОмин
14 день лечения
РДО Тпл
30 день лечения
* р<0,05 – достоверность различий с результатами обследования до начала терапии
СКОпл

25. Состояние скорости зрительно-моторных реакций на фоне комплексной терапии 3 группа

мс
800
700
600
38.8
**
500
40.6
*
400
39.7
37.4
300
200
472.5
*
364.3
*
325.8
*
100
0
337.7
СДРзел
СДРкр
Врзел
Вркр
мс
120
до лечения 7 день лечения14 день лечения
30 день лечения
*
100
80
ПДР, мс
60
КЧСМ, Гц
40
20
0
РДО Тмин
до лечения
7 день лечения
14 день
лечения
СКОмин
РДО Тпл
СКОпл
30 день лечения
* р<0,05, ** р<0,01 – достоверность различий с результатами обследования до начала терапии
Патент на изобретение №2528110 от 16.07.2014 г

26.

3 положение, выносимое на защиту
Проведение фармакоэкономического анализа при
коморбидной патологии, включающей тревожнодепрессивные расстройства, позволяет определить
эффективную и экономически более выгодную схему
терапии психосоматических нарушений при назначении
анксиолитика «афобазола»

27. Определение схем терапии (1 этап)

Стандартная фармакотерапия
(ферментные препараты, блокаторы протонного насоса,
спазмолитические средства, ненаркотические анальгетики,
прокинетики, антидиарейные препараты)
1 группа (n=45)
пациенты с ХП
2 группа (n=25)
пациенты с ХП и
ТДР
Стандартная фармакотерапия
+ Психотропная фармакотерапия
«Адаптол»
500 мг 2 р/д
3 группа (n=20)
пациенты с ХП и
ТДС
«Афобазол»
10 мг 3 р/д
4 группа (n=20)
пациенты с ХП и
ТДР

28. Анализ затрат (2 этап)

Прямые медицинские затраты (расходы на
лекарственные средства) на стационарный этап
фармакотерапии (14,5±1,5 к/д)
Компьютерная программа «Расчет индивидуальной
стоимости лечения» (св-во №2011610459 от 11.01.2012 г. в
Реестре программ РФ)
Прайс-лист аптеки НУЗ «Дорожная клиническая больница
на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД» (апрель 2016 г.)
Средние розничные цены за упаковку аналитической
компании «Инфорум» (htt://www.analit.net/apteka) в
аптеках г. Воронежа (апрель 2016 г.)

29. Определение критериев эффективности (3 этап)

Гастроэнтерологическая симптоматика: болевой синдром,
тошнота, горечь во рту, диарея (шкала ВАШ)
Тревожно-депрессивная симптоматика: тревога, депрессия
(шкала HADS)
Оценка эффективности лечения
Показатель регресса гастроэнтерологической симптоматики
(ПРГС) и показатель регресса тревожно-депрессивной
симптоматики (ПРТДС):
ПГРС или ПРТДС = (величина динамики/исходная величина) Х 100%
Индекс эффективности лечения (ИЭЛ):
ИЭЛ1 = Σ ПРГС/к;
ИЭЛ2 = Σ ПРТДС/к
Σ – сумма всех ПРГС (ПРТДС)
к – количество показателей
эффективности лечения

30.

Анализ затраты - эффективность (коэф. CER) (4
этап)
CER = DC / Ef,
где CER – соотношение «затраты/эффективность» (затраты на
единицу
эффективности)
DC – прямые медицинские затраты (стоимость
лекарственных препаратов)
Ef – эффективность применения медицинской технологии

31. Стоимость стационарного курса стандартной фармакотерапии одного пациента

1500
1300
993.6
1100
*
900
700
625.6
657.3
498.8
500
300
100
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Курс терапии базисными препаратами для лечения ХП
Группа пациентов
Спазмолитические ЛС,
дни
Анальгетические ЛС,
дни
Прокинетические ЛС,
дни
1 группа (n=45)
7,2±0,2
5,3±0,2
5,4±0,3
2 группа (n=25)
10,6±1,8
9,2±1,1
8,4±1,2
3 группа (n=20)
7,9±1,3
7,2±0,4
5,8±1,2
4 группа (n=20)
8,2±1,4
6,8±1,5
6,2±1,4

32. Структура прямых медицинских затрат на стационарном этапе

1600
1400
1200
1000
терапия ХП и ТДР
800
терапия ХП
600
993.68
400
200
498.85
625.66
657.35
3 группа
4 группа
0
1 группа
2 группа
3 группа
59%
4 группа
41%
27%
73%
стандартная терапия
психотропная терапия (адаптол)
стандартная терапия
психотропная терапия (афобазол)

33. Анализ «затраты - эффективность»

1 группа
(контроль)
2 группа
3 группа
4 группа
ПРГС
Болевой синдром
64,3
4,7
35,8
65,1
Тошнота
56,5
10,3
46,8
54,3
Горечь во рту
52,4
-2,9
-3,22
45,6
Диарея
37,5
2,6
38,5
28,9
210, 7
14,7
117,9
193,9
52,7
3,7
29,5
48,5
9,4
272,2
51,7
18,4
Сумма ПРГС
ИЭЛ1, ед
CER1
ПРТДС
Тревога
-
2,8
34,5
33,09
Депрессия
-
7,3
7,4
12,2
Сумма ПРТДС
-
10,1
41,9
45,3
ИЭЛ2, ед
-
5,05
20,9
22,6
CER2
-
196,7
72,8
39,6

34. Выводы (1)

1. Сочетание хронического панкреатита и тревожно - депрессивных
расстройств способствует усилению болевого синдрома, развитию
гастроинтестинальных панических атак и формированию
рецидивирующего течения основного заболевания.
2. Тревожно-депрессивный синдром, коморбидный хроническому
панкреатиту, приводит к замедлению скорости зрительномоторных реакций, увеличивая время выполнения простой
двигательной реакции на 45,5%, сложной двигательной реакции на
37,4% и реакции на движущейся объект в 2 раза, по сравнению с
аналогичными показателями пациентов с хроническим
панкреатитом.
3. Тревожно-депрессивные расстройства способствуют развитию
резистентности к терапии, увеличивая затраты на лечение в 2 раза
за счет возрастания курсовых доз анальгетических,
спазмолитических и прокинетических лекарственных средств.

35. Выводы (2)

4. Комплексная терапия, включающая прием транквилизатора
«адаптол» обеспечивает регресс тревоги на 7 день терапии,
гастроэнтерологической симптоматики на 14 день терапии, тогда
как анксиолитик «афобазол» на 7 день лечения снижает уровень
тревоги и диспепсических расстройств.
5. Прием анксиолитика «афобазол» в составе комплексной терапии
обострения хронического панкреатита обеспечивает увеличение
скорости зрительно – моторных реакций у 80% пациентов, тогда
как транквилизатор «адаптол» ухудшает психофизиологические
показатели 65% случаев.
6. Фармакотерапия обострения хронического панкреатита,
включающая дополнительный прием «адаптола», приводит к
увеличению стоимости стационарного этапа лечения в 2,4 раза,
тогда как назначение «афобазола» повышает расходы в 1,4 раза,
что позволяет считать схему комплексной терапии с
«афобазолом» доминантной при лечении работников
железнодорожного транспорта, страдающих обострением

36. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский универ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Воронежский государственный медицинский
университет имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения
Российской Федерации»
Любавская Светлана Сергеевна
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
ТРЕВОЖНО- ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
У ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор Чернов Ю.Н

37.

38. Тревога и депрессия у больных ХП и ТДР (шкала HADS)

13,8%
86,2%
тревога
депрессия
12,5%
44,5%
55,5%
87,5%
тревога
11 и более баллов
8-10 баллов
депресси
я

39. Оценка индивидуальной переносимости психотропных препаратов

НПР
3 группа (Адаптол)
4 группа (Афобазол)
n=20
n=20
абс.
%
абс.
%
Сонливость днем
-
-
2
10
Миорелаксация
-
-
-
-
Заторможенность
-
-
-
-
Синдром «отмены»
-
-
1
5
Лекарственная
зависимость
1
5
1
5
Аллергические
реакции
-
-
-
Горечь во рту
14
70
-
-
Головокружение
1
5
-
-
Головная боль
-
-
-
11
55
6
Неудобство приема
(большой размер
таблетки, частый
прием препарата в
течение суток
30

40. Фармакоэкономический анализ

1 этап
Определение схем терапии (выбор
альтернатив)
2 этап
Анализ затрат
3 этап
4 этап
Определение критерий эффективности
Анализ затраты/эффективность (коэф.
CER)