Клиническое наблюдение в терапевтической практике
Жалобы при поступлении пациентки N, 10.09.18
История развития настоящего заболевания
Анамнез
Клиническое состояние на момент поступления
Клиническое состояние на момент поступления
Предварительный диагноз
План обследования
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования,ЭКГ
Инструментальные исследования, ЭХО-КГ
УЗИ ОБП
Инструментальные исследования
Инструментальные исследования, ФВД
Дифференциальная диагностика
Клинический диагноз
Лечение
Лечение
Прогностические факторы у больных с ХСН
Прогноз
1.29M
Категория: МедицинаМедицина

Клиническое наблюдение в терапевтической практике

1. Клиническое наблюдение в терапевтической практике

2. Жалобы при поступлении пациентки N, 10.09.18

Инспираторная одышка в покое и
при малейшей физ.нагрузке, боли
сжимающего характера в
прекардиальной области при
ходьбе на расстоянии более 100-200
м (изредка, не участились)
Отеки нижних конечностей до
паховой области выраженной
интенсивности
Увеличение и вздутие живота

3. История развития настоящего заболевания

Ухудшение
Ухудшение около 3 –х
недель (↑одышка и
отеки)
БА > 15 лет
Серетид 50/250мг
2р/д
Беродуал по
потребности
При обострении
Преднизолон в/в
Отечный синдром с
апреля этого года
Торасемид(Диувер)
10мг
Спиронолактон 50 мг

4. Анамнез

Перенесенные
заболевания
Наследственность
• ИБС,СН, хронический бронхит
• СН у матери и отца
Аллергологический
анамнез
• Не отягощен
Профессиональные
вредности
• Маляр
Инвалидность
• III группа

5. Клиническое состояние на момент поступления

Состояние
средней
степени
тяжести
Положение
вынужденное
Гиперстеник.
Рост 155 см,
m-98 кг
Кожа,слизистые
сухие,
акроцианоз
Органы
дыхания:
ЧД 22 в мин
Диспноэ
Аускультативно
ослабленное
везикулярное над
всей поверхностью
легких +
м/пузырчатые
влажные хрипы в
н/базальных
отделах

6. Клиническое состояние на момент поступления

ссс
Верх.толчок в 5
межреберье на 2
см кнаружи от
ср.ключ. линии
Тоны
ритмичные,при
глушены
ЧСС 97 уд/мин
АД 150/80
мм.рт.ст.
Система
пищеварения
Живот
увеличен за
счет асцита
п/брюшная
стенка
напряжена.
Печень
увеличена на
2 см от края
реберной
дуги, отеки н/к
с 2-х сторон

7. Предварительный диагноз

ИБС: стабильная стенокардия напряжения
II ФК.
ГБ ? стадии. Гр. риска ? ХСН ? стадии, ФК ?
Асцит? Бронхиальная астма неатопическая
форма, тяжелое контролируемое течение.
ДН I.Ожирение III степени.

8. План обследования

ОАК, лейкоформула,СОЭ
ОАМ, культ-е иссл мочи+чув-ть к АБ
БХ крови( креатинин, мочевина, глюкоза натощак, общий
холестерин, ЛПНП, ТГ, К, Na,АЛТ, АСТ, прямой билирубин,
СРБ, общий белок, альбумин, КФК)
Коагулограмма
ЭКГ
ЭХО-КГ,ХМТ ЭКГ
УЗИ ОБП, почек, плевральных полостей
ФГДС
ОАМокроты,лейкоформула, КУМ №3, на бак посев и чувть к АБ
ФВД с пробой
ГЛ.дно
SpO2
Контроль выпито, выделено ежедневно, котроль АД
Маркеры HBV,HCV

9. Лабораторные исследования

ОАК
Лейкоциты
СОЭ, мм/ч
9,2x109/л
43
HGB,г/л
82
HСТ,%
27,5
MCV,fl
73,3
MCH, pg
21,9
RDW-CV,%
19,4
PLT,10^9/л
74

10. Лабораторные исследования

БХ крови
Холестерин, ммоль/л
6,75
АСТ, ЕД/л
54
Билирубин прямой, мкмоль/л
7,9
С реактивный белок, мг/л
15,2
КФК, Ед/л
182
ЛДГ, ЕД/л
310
Железо, мкмоль/л
Железосвязывающая способность сыворотки
мкмоль/л
Альбумин г/л
Белок общий г/л
4,8
51.9
35
70

11. Лабораторные исследования

Коагулограмма
АЧТВ, с
48,3
Протромбиновое время, с
19
Пртромбиновый индекс, %
49,8
МНО
1,58
Исследование мокроты
Лейкоциты
20-25(НФ)
+
флора
Р-я Грегерсена отр-я
Маркеры HBV,HBC-взяты, в работе

12. Лабораторные исследования

ОАМ
Лейкоциты в п/зр.
Эритроциты в п/зр.
1-2
1-2
Эпителий плоский в п/зр.
3-4
Исследование мочи по
Нечипоренко
Лейкоциты, Ед/мл
Эритроциты, Ед/мл
701250
18750

13. Инструментальные исследования,ЭКГ

Ритм • Синусовый
ЧСС • 88 в мин
ЭОС • Гориз-е

14. Инструментальные исследования, ЭХО-КГ

ГЛЖ
ФВ 41%
m миокарда 309 г
Уплотнение стенок аорты, АК, МК
Дилатация всех камер сердца
Регургитация на МК 1-2 ст, ТК 1-2 ст

15. УЗИ ОБП

АСЦИТ
Спленомегалия
Заключение
МКД
Выраженный
гепатоз

16. Инструментальные исследования

17. Инструментальные исследования, ФВД

Беродуал
200 мкг
ФЖЕЛ 57%
ЖЕЛ 63%
ОФВ1 36%
Мод. Индекс Тиффно 0,63
ОФВ1 прирост 22,9%

18. Дифференциальная диагностика

Одышка. Болезни легких(Пневмония, ХДН, ХОБЛ ).
Анемия.
Отеки ног. Хроническая венозная недостаточность.
Нефротический синдром. Тромбоз глубоких вен ног.
Асцит в связи с портальной гипертензией: Цирроз печени.
Синдром Бадда–Киари. Тромбоз воротной вены. Веноокклюзионная болезнь
(синдром Стюарта–Браса).
Асцит опухолевого происхождения: Карциноматоз брюшины. Первичный рак
печени. Синдром Мейгса. Мезотелиома брюшины. Саркома большого
сальника.Псевдомиксома брюшины.
Асцит в связи с застоем в нижней полой вене: Хронический констриктивный
перикардит. Правожелудочковая сердечная недостаточность
Асцит воспалительного происхождения: Туберкулезный перитонит.
Бактериальный перитонит. Полисерозит при системной красной волчанке.
Альвеококкоз брюшины.
Асцит при других заболеваниях:
Нефротический синдром

19. Клинический диагноз

ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК.
ГБ ? стадии. Гр. риска ? ХСН ? ФК ?
Криптогенный цирроз печени, класс В. Синдром
портальной гипертензии, печеночно-клеточной
недостаточности. Асцит.
Бронхиальная астма неатопическая форма,
тяжелое контролируемое течение. ДН I.
Инфекция мочевыводящих путей
неосложненная.
Железодефицитная анемия, средней степени
тяжести.
Ожирение III степени.

20. Лечение

иАПФ
• Эналаприл 2,5 мг 2 р/д
БАБ • Бисопролол 2,5 мг 1 р/д
АМКР
Диуре
тики
Антиаг
регант
• Спиронолактон 50 мг 1 р/д
• Лазикс 40 мг в/в струйно утром
• Клопидогрель 75 мг 1 р/д
• Гепатопротектор: Адеметионин 400 мг в/в струйно
1 раз в сутки

21. Лечение

м-холиноблокатор+в-адреномиметик: Беродуал по
потребности по 1-2 дозе
ГКС: серетид (50/250) по 1 дозе 2 раза в сутки
Фторхинолон: цефтриаксон по 2 г в/в 1 раз в сутки
Сорбифер 1 т 2 р/д

22. Прогностические факторы у больных с ХСН

Основные факторы
• Возраст (75<), СД.
• Функциональный класс
• ФВ ЛЖ (особенно< 30% )
• Применение ингибиторов АПФ ,адреноблокаторов
• Нарушение диастолической функции ЛЖ.
• Гипонатриемия . (меньше 130 мэкв/л).
• БХ показатели выраженной активации нейрогуморальных систем (активность
ренина, уровни альдостерона, норадреналина, адреналина, натрийуретических
пептидов).
Второстепенные факторы
• Пол (мужчины по сравнению с женщинами).
• Этиология ХСН (ишемическая(в 2>) или неишемическая). Мерцание
предсердий. Нестойкая желудочковая тахикардия.
• Применение сердечных гликозидов (особенно у больных, перенесших
инфаркт миокарда).
• Высокие дозы диуретиков. Гиперурикемия. Резистентность к инсулину.
Снижение веса тела.

23. Прогноз

По данным фремингемского исследования, в
течение 6 лет после появления
клинических проявлений ХСН умирают
около 80% мужчин и 65% женщин.
Смертность больных с ХСН в 4-8 раз выше,
чем в общей популяции лиц того же возраста.
Смертность от ХСН сравнима со смертностью
от раковых заболеваний
Прогноз жизни у больных с нормальной фракцией
выброса ЛЖ значительно лучше, чем у больных с низкой
фракцией выброса (ежегодная смертность 8,0% против
19,0%).
English     Русский Правила