Тромбоэмболия легочной артерии

1.

Тромбоэмболия легочной артерии
Если болезнь не определена,
невозможно и лечить ее.
Мухаммед Аззахири
Ас-Самарканди (12 в.)

2. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано:

с
общим постарением населения
увеличением распространенности
онкологических заболеваний
все более частым возникновением
наследственных и приобретенных
нарушений системы гемостаза
неконтролируемым приемом
гормональных средств
ростом травматизма
2

3. Терминология:

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) —
окклюзия артерий лёгких различного калибра
тромботическими массами, сформировавшимися в
венах большого круга кровообращения, либо в
правом предсердии или в правом желудочке сердца.
ТЭЛА является самостоятельной нозологической
формой, I26.0, I26.9 согласно МКБ-10

4. Особенности эпидемиологии:

случаев ТЭЛА при жизни остаются
нераспознанными
► Преобладают бессимптомные формы заболевания
► Клиническая симптоматика ТЭЛА во многих
случаях схожа с заболеваниями легких и
сердечно–сосудистой системы
► Диагностически
значимые инструментальные
методы обследования больных с ТЭЛА не имеют
повсеместного распространения
► Низкая частота вскрытий, при аутопсии в
большинстве случаев не проводится тщательное
исследование легочных артерий
► 2/3

5. Ежегодная смертность от в 25 странах Евросоюза

количество смертей вследствие ТЭЛА 543.454*
превышает суммарное число смертей от:
- СПИДа
5.860**
- Рака молочной железы
86.831**
- Рака предстательной железы
63.636**
- Автомобильных катастроф
53.599**
* Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal
Medicine; 2005
** Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http//epp.eurostat.cec.eu.int.

6. Международный регистр ENDORSE. Результаты исследования.

Беспрецедентный объем
- 32 страны
- в России
358 больниц
10 больниц
68.183 пациента
4.788 пациентов
Во всем мире риск развития ВТЭ является очень частым
(52%), в том числе в России (46%)
- ВТЭ имеют 64% хирургических больных, в том числе в России – 52%
- ВТЭ имеют 42% терапевтических больных, в том числе в России – 37%
Во всем мире адекватная профилактика ВТЭ осуществляется
недостаточно (50%), в том числе в России (24%)
- в мире ее не получают 41% хирургических больных, в России – 74%
- в мире ее не получают 52% терапевтических больных, в России – 80%
Регистр ENDORSE показал широкую распространенность
факторов риска ВТЭ и необходимость значительно улучшить
их профилактику

7. ПРИЧИНЫ ТЭЛА

Депонирование крови
Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают
обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации
(послеоперационный постельный режим, гипсование,
парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно
это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с
варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в
течение 3 или 4 дней может быть критической;
Повреждение венозной стенки
В результате повреждения активизируется механизм коагуляции;
Патологический механизм тромбообразования
В результате врожденных дефектов тромбообразования
(тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена - встречается у 5%
населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) и приобретенных
(употребление оральных контрацептивов, заместительная
гормональная терапия, беременность и злокачественные
заболевания).

8. Приобретенные (вторичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА

Длительный постельный
режим
Послеродовой период
Перелом костей нижних
конечностей
Операция на нижних
конечностях
Онкологические
заболевания
Сердечная недостаточность
Ожирение
Дыхательная
недостаточность
Травма
ТЭЛА, тромбоз глубоких
вен (ТГВ) в анамнезе
Варикозные вены
Характ ер и длит ельност ь
операций (более 30 мин)
Послеоперационные
осложнения
Общая анестезия
Возраст старше 40 лет
Дегидратация/полицитемия
Инфекция/сепсис
Лечение эстрогенами

9. ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА

Увеличение степени окклюзии ветви легочной артерии за счет вторичного
тромбозирования эмбола.
а - первоначальная эмболия одной из мелких ветвей легочной артерии
б - образование вторичного местного тромба, увеличивающего размеры
обструкции ветвей легочной артерии
9

10.

СХЕМА
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
ПРИ ТЭЛА
10

11. Классификация ТЭЛА

Острая
Хроническая
ТЭЛА
Массивная
(шок или гипотония)
Немассивная
(субмассивная + ОПЖН
и без ОПЖН)

12. Характер течения ТЭЛА

По характеру течения различают:
Молниеносную (появление основной
симптоматики в течение минут)
Острую (длящуюся часы)
Подострую (дни)
Рецидивирующую

13. По данным литературы, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в 50, долевых и сегментарных – в 22 и

мелких ветвей в
30% случаев.
Одновременное поражение артерий
обоих легких достигает 65% из всех
случаев ТЭЛА, в 20% – поражается
только правое, в 10% – только левое
легкое, нижние доли поражаются в 4
раза чаще, чем верхние доли.
13

14. Пато- и танатогенез ТЭЛА

Механическая блокада сосудистого русла:
смещение кровотока в свободное русло, рост шунта
Ишемия поражённой зоны
Вторичные реакции:
Лёгочный артериолоспазм (в свободных
Бронхиолоспазм
зонах!)
Вазодилатация в большом круге
Клинико-физиологические следствия:
ПЖ недостаточность
ЛЖ недостаточность со снижением СВ
Коронарная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Коагулопатия
Недостаточность функции всех органов и систем с нарушением
метаболизма
Фибрилляция желудочков

15. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА

ЗАПОМНИТЕ
Ни одного
патогномоничного
симптома для ТЭЛА
нет !
15

16. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА

наиболее характерные признаки:
1.
2.
3.
4.
внезапная одышка
одышка в сочетании с болью в
грудной клетке
тахикардия
цианоз
ОТСУТСТВИЕ ЭТИХ СИМПТОМОВ
СТАВИТ ПОД СОМНЕНИЕ
ДИАГНОЗ ТЭЛА!
16

17. ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ТЭЛА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ICOPER, %

Одышка
82
Тахикардия (>100) 40
Боль за грудиной 49
Кашель
20
Обморок
14
Кровохарканье
7*
Отек легких 3*
Goldhaber S.Z. et al. Acute pulmonary embolism: clinical
outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry (ICOPER) // Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1386-1369.

18.

Жалобы*
► Внезапная одышка (ортопноэ не характерно).
► Страх.
► Острая боль в груди.
► Резкая слабость, головокружение.
При развитии инфаркта легкого
► Кашель.
► Боль в груди (чаще
► Кровохарканье.
связанная с актом дыхания)
*Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее
можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных,
результатов объективного обследования и электрокардиографических
симптомов.

19. Физикальный осмотр

► Цианоз
различной степени выраженности,
гипертермия (даже при наличии коллапса),
тахипноэ.
► При осмотре больного могут определяться
признаки легочной гипертензии и острого
легочного сердца – набухание и пульсация шейных
вен, расширение границ сердца вправо,
эпигастральная пульсация, усиливающаяся на
вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной
артерии.
► Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые
хрипы на ограниченном участке, возможно
появление и сухих хрипов, шум трения плевры,
увеличение печени.

20. При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза.

-болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар,
отечность, усиление рисунка подкожных вен;
-болезненность и уплотнение икроножных мышц,
асимметричный отек стопы, голени;
-асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15
см над наколенником (на 1,5 см и более);
-положительный тест Ловенберга – появление болезненности
икроножных мышц при давлении манжетой сфигмоманометра в
диапазоне 150-160 мм рт.ст. (в норме болезненность появляется при
давлении выше 180 мм рт.ст.);
- появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании
стопы (симптом Хоманса);
-проба Мозеса (болезненность при сдавление голени в переднезаднем
направлении, сдавление голени с боков безболезненно);
-признак Лувеля (появление боли в ноге при кашле и чихании).

21. Критерии оценки вероятности тромбоза глубоких вен

Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы),
диагностированный в пределах предыдущих 6 месяцев
Иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой
повязки
Отек нормальной ноги
Постельный режим более 3 дней или предшествующая в течении
4-6 недель операция
Ограниченная болезненность по глубоким венам
Односторонний отек голени больше чем 3 см
Односторонние ограниченные отеки
Увеличенные поверхностные вены
1.При наличии 3 и более признаков -высокая вероятность
2.При наличии 2 признаков - умеренная вероятность
3.При наличии менее 2 признаков - низкая вероятность или альтернативный
диагноз

22. ЭКГ-диагностика ТЭЛА

Поворот электрической оси сердца вправо
(SI/QIII, ”-”TIII – синдром МакДжинна-Уайта)
Смещение переходной зоны влево (S до V6).
Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale.
Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса.
Инфарктоподобные изменения – элевация ST в
отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных
отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда
для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения).
Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях.
В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменения на ЭКГ.

23.

24. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА

1.
2.
3.
4.
внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIIISI);
подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное
снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5 и V6;
появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;
полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
24

25. ДИАГНОСТИКА ТЭЛА

♥ Постановка диагноза ТЭЛА и
дифференциальный диагноз в
первую очередь основаны на
умении врача использовать данные
анамнеза, объективные признаки,
данные ЭКГ и настороженность
в отношении ТЭЛА.
25

26. ДИАГНОСТИКА ТЭЛА

♥ Важнейшими
анамнестическими сведениями
являются факторы риска и
внезапность возникновения
симптоматики.
26

27. Диагностика ТЭЛА

Д-димер (ELISA) – продукт разрушения
фибрина с поперечными связями.
Концентрация повышается при быстром
формировании тромба – одновременная
активация свёртывания и фибринолиза.
Прогностическая ценность положительного результата низка (фибрин
образуется при многих заболеваниях)
Прогностическая ценность
отрицательного результата высока (N
уровень – наличие ЭЛА маловероятно)

28.

Первый день болезни: появление ночью удушья и
резкой слабости (положение сидя не приносило
облегчения)
Второй день: нарастает одышка и слабость,
появление температуры
Третий день: присоединяется сильный сухой
кашель и выраженные боли в спине, не мог
двигаться
Четвертый день: обращение в поликлинику, сделан
какой-то укол и отпущен домой. Дома стало еще
хуже и из-за выраженных болей, удушья и
слабости вызвали скорую помощь.
Диагностирована пневмония и больной
госпитализирован в приемное отделение.

29.

Из анамнеза пациента известно, что
6 месяцев назад перелом правой бедренной
кости, длительная иммобилизация и
постельный режим.

30. Пациент Г., 38 лет

Миокардит в анамнезе.
Постоянная форма
мерцательной аритмии.
Отсутствие лечения и
наблюдения в течение
предшествующего года.
Рецидивирующая
одышка, удушье в
течение 4 суток.
Отсутствие лечения в
поликлинике.
Отсутствие лечения по
скорой помощи.
Подозрение на ТЭЛА на
основании клиники и
анамнеза.
Введение гепарина на
догоспитальном этапе.
Госпитализация в
стационар, оснащенный
ангиохирургическим
отделением.
ЭхоКГ-контроль, терапия
варфарином, контроль
ЧСС бета-блокаторами
и/или дигоксином.

31.

Антикоагулянтная терапия
(гепарин внутривенно)
Подозрение на ТЭЛА
Гипоксия
Кислород
длительно
Гипотензия
Прессорные амины
Боль, одышка
Наркотические
анальгетики
Бронхоспазм
Небулайзерная терапия,
эуфиллин

32. Госпитализация.

При подозрении на ТЭЛА все пациенты
госпитализируются в реанимационное отделение
► При
наличии возможности - в стационар,
имеющий отделение сосудистой хирургии.
Транспортировка пациента должна осуществляться
реанимобилем.
Во время транспортировки необходимо осуществлять
контроль показателей гемодинамики и сатурации.