Современное представление о нормальных родах

1. Современное представление о нормальных родах

Лекция 4

2. Характеристика нормальных родов

• Одноплодная беременность
• Головное предлежание плода
• Соразмерность головки плода и
таза матери
• Доношенная беременность
• Продолжительность родов:
– у первородящих – от 7 до 14 ч,
– у повторнородящих – от 5 до 12 ч
• Координированная родовая
деятельность, не требующая
коррекции
(ВОЗ 2005 г.)
Лекция № 4
2

3. Характеристика нормальных родов

• Своевременное излитие околоплодных
вод
– после 6 см раскрытия
• Отсутствие акушерского травматизма и
оперативных вмешательств в родах
• Отсутствие у ребенка гипоксических,
травматических или инфекционных
осложнений, аномалий развития
• Физиологическая кровопотеря в
последовом и раннем послеродовом
периодах
– не выше 0,5% массы тела роженицы
(ВОЗ 2005 г.)
Лекция № 4
3

4. Продолжительность родов

Продолжительность
Первородящие
Повторнородящие
Нормальные
7-14 ч
5-12 ч
Быстрые
4-6 ч
2-4 ч
Стремительные
Менее 4-х ч
Менее 2-х ч
Затяжные
Более 18 ч
Более 18 ч
Лекция № 4
4

5. Типы родов

• Самопроизвольные роды
• Индуцированные – роды
после родовозбуждения по
показаниям со стороны
матери, или плода
• Программированные –
роды после
родовозбуждения в дневное,
удобное для стационара
время у женщин группы
риска по акушерской и
перинатальной патологии
Лекция № 4
5

6. Безопасные роды

• Критерии ВОЗ
– ведение врачом акушеромгинекологом, имеющим
необходимые навыки
– доступность экстренной
медицинской помощи
– соблюдение санитарноэпидемиологического режима
Лекция № 4
6

7. Задачи при доношенной беременности

• После 37 нед. – определение
сроков и метода родоразрешения
– Выбор акушерского стационара в
зависимости от степени
акушерского и перинатального
риска
• В 41 нед. – обязательная
госпитализация в дородовое
отделение
• Отказ от подготовки родовых путей
с применением спазмолитиков
Лекция № 4
7

8. Акушерская тактика

• Роды вести через естественные
родовые пути
–
–
–
–
–
–
–
–
в молодом возрасте
у повторнородящих
у соматически здоровых
при благополучном акушерскогинекологическом анамнезе
при доношенном сроке
беременности
при нормальных размерах таза,
средних размерах плода
при продольном положении,
головном предлежании
при отсутствии признаков гипоксии
плода
Лекция № 4
8

9. Акушерская тактика

• Роды начать вести
через естественные
родовые пути, при
осложнениях – роды
закончить операцией
кесарева сечения
– у беременных и рожениц
групп риска по акушерской и
перинатальной патологии
Лекция № 4
9

10. Акушерская тактика

• Плановое кесарево
сечение (при доношенном
сроке беременности)
– При сочетании акушерской
патологии с
рубцом на матке
тазовым предлежанием плода
экстрагенитальной патологией
ХМПН+ЗВУРП
хронической внутриутробной
гипоксией плода
Лекция № 4
10

11. Роды

Доношенный плод
«Зрелая» шейка матки
Плановое кесарское
сечение
Биологическая готовность к родам
Регулярные схватки
Структурные изменения шейки матки
Начало родов
Экстренное
кесарское сечение
Роды
Лекция № 4
11

12. Периоды родов

Периоды
родов
Продолжительность
Первородящие Повторнородящие
1-й – раскрытия
10-12 час
7-9 час
2-й – изгнания
До 2-х час
До 1 час
3-й –
последовый
10-15 мин, не
более 30 мин
10-15 мин, не более
30 мин
Лекция № 4
12

13. Период раскрытия

• От начала родов до
полного раскрытия
маточного зева (10-12 см)
• Фазы периода раскрытия:
– латентная фаза
– активная фаза
– фаза замедления
• Изгоняющие силы
– схватки
Лекция № 4
13

14. Период раскрытия

• Характеристика схваток
– Тонус матки – 8-12 мм.рт.ст
– Интенсивность – от 30 до 50
мм.рт.ст.
– Продолжительность – от 60
до 100 с
– Интервал между схватками в
активной фазе ≈ 60 с,
– Частота в активной фазе 4-5
схваток за 10 мин.
Лекция № 4
14

15. Период раскрытия

• Структурные изменения
шейки матки
– У первородящих
• сначала сглаживание
шейки матки
• затем раскрытие
маточного зева
– У повторнородящих
одновременно
• сглаживание шейки
матки
• раскрытие маточного
зева
Лекция № 4
15

16. Период раскрытия

• Латентная фаза
– Начинается с установления
регулярных схваток
– Заканчивается раскрытием
маточного зева на 4 см
– Продолжительность
• У первородящих ≤ 6,5 ч
• У повторнородящих ≤ 5,5 ч
– Скорость раскрытия 0,35 см/ч
Лекция № 4
16

17. Период раскрытия

• Активная фаза
– От 4 см до 8 см раскрытия
маточного зева
– Средняя продолжительность
– 3-4 ч
• Скорость раскрытия
– у первородящих ≥ 1 см/ч,
– у повторнородящих ≥ 2 см/ч
Лекция № 4
17

18. Период раскрытия

• Фаза замедления
– От 8 см до полного
раскрытия маточного
зева
– Длительность
• у первородящих от 40
мин до 2 час
• у повторнородящих –
фаза может
отсутствовать
Лекция № 4
18

19. Плодный пузырь

• Функции
– Гидравлического клина
– Амортизационная
– Биологического барьера
• Излитие околоплодных вод
– Своевременное – при раскрытии
маточного зева от 6 см до полного
– Преждевременное – до начала
родов
– Раннее – после начала родов до
6 см раскрытия маточного зева
– Запоздалое – в периоде изгнания
Лекция № 4
19

20. Партограмма

• Оценка раскрытия
маточного зева
• Оценка положения
предлежащей части
Лекция № 4
Оценка
динамики
родов
20

21. Оценка состояния роженицы

• Температура тела
(36-37º С)
• ЧСС (80-100 уд/мин)
– Оценивают
– Измеряют каждые 4 ч,
– Причины гипертермии
в родах:
• В латентной фазе через
2 ч.
• В активной фазе через 1
ч.
• В периоде изгнания
через 1 ч.
• инфекция
• дегидратация
– Причины тахикардии:
Лекция № 4
беспокойство
боль
повышение температуры
дегидратация
шок
21

22. Оценка АД у роженицы

• Норма в родах
100/60<АД<140/90
мм.рт.ст.
• Измеряют на двух руках
– в латентной фазе каждые
2 часа
– в активной фазе – каждый
час
– в периоде изгнания –
каждый час
Лекция № 4
22

23. Оценка АД у роженицы

• Причины гипертензии в
родах:
– гипертензивные состояния
при беременности
– беспокойство
– боль
• Причины гипотензии в
родах:
– синдром сдавления нижней
полой вены
– шок
Лекция № 4
23

24. Оценка диуреза у роженицы

• В родах
мочеиспускание должно
быть каждые 2 часа
• Объем: не менее 20 мл
в час
• Причины олигурии:
– дегидратация
– преэклампсия
– шок
Лекция № 4
24

25. Оценка состояния плода

• Контроль состояния плода
– каждые 15 минут
– до и после схватки
– после каждой потуги
• Нормальные показатели
сердечного ритма плода:
– Базальная частота
сердцебиений – 110-150
уд/мин
– Вариабельность базального
ритма – 5-25 уд/мин
– 2 акцелерации за 20 мин
– Отсутствие децелераций
• Запись интранатальной
КТГ не менее 30 мин
каждые 4 часа, если нет
особых показаний.
• Характеристика
околоплодных вод
– в норме: светлые, в
объеме 500-1500мл
Лекция № 4
25

26. Профилактика внутриутробной гипоксии плода

• Бережное ведение родов
• Минимальное использование
медикаментов в родах
• Обоснованное назначения
медикаментозной
родостимуляции
• Предупреждение
гиперстимуляции матки в родах
• Медикаментозная профилактика
1-2 раза:
–
–
–
–
р-ры глюкозы,
Аскорбиновая кислота
Пирацетам
Унитиол
Лекция № 4
26

27. Оценка родовой деятельности

• Определение частоты, продолжительности схваток:
– В латентной фазе периода раскрытия – не менее 2-х схваток
за 10 мин.
– В активной фазе периода раскрытия, в периоде изгнания –
4-5 схваток за 10 мин
• Методы:
– пальпация матки
– КТГ
– внутреннее исследование
Лекция № 4
27

28. Показания к внутреннему исследованию

• При поступлении в родильное
отделение
– исходные данные
• После излития околоплодных вод
– определение вставления головки
плода
– исключение выпадения пуповины и
мелких частей
• Оценка эффективности родовой
деятельности
– не чаще чем через 4-6 часов
• Гипоксия плода
• Кровотечение
Лекция № 4
28

29. Характеристика периода раскрытия

• Регулярные схватки с
прогрессирующим
увеличением их частоты и
продолжительности
• Достаточная скорость
раскрытия маточного зева
• Шейка матки хорошо
прилежит к предлежащей
части
Лекция № 4
29

30. Перинатальные технологии первого периода родов

Принцип «наблюдать и ждать»
Индивидуальная палата
Уход «один на один»
Поддержка (компаньон)
Жидкость или легкая пища по
требованию
• Полная свобода движений,
использование альтернативных
положений (вертикальные роды)
• Теплая вода (душ) способствует
обезболиванию схваток
Лекция № 4
30

31. Современные принципы ведения 1-го периода родов

• Выполнение влагалищных
исследований строго
обосновано
• Обработка наружных половых
органов антисептическими
растворами
• Выполнение амниотомии по
показаниям
• Применение спазмолитиков
однократно и только в активную
фазу периода раскрытия
• Тщательная оценка состояния
плода в родах
• Своевременный переход на
оперативное родоразрешение
Лекция № 4
31

32. Обезболивание родов

• Применяется в активной
фазе 1 периода
• Производится по показаниям
• Используются
–
–
–
–
–
Рефлекторные методы
Спазмолитики
Анальгетики
Наркотические анальгетики
Региональная анестезия
Лекция № 4
32

33. Альтернативные положения роженицы

• Коленно-локтевое
• Вертикальное
• Использование
дополнительных
аксессуаров:
–
–
–
–
–
–
«шведская» стенка
надувные мячи
специальные кресла
аромотерапия
музыкальное сопровождение
бассейн, душ
Лекция № 4
33

34. Преимущества вертикальных родов в 1-м периоде

• Меньше давление матки на
крупные сосуды
– улучшение маточно-плацентарного
кровотока
• Продолжительность I-го
периода на 2-3 часа короче
– равномерное и более интенсивное
давление плодного пузыря и
головки плода на нижний
маточный сегмент, способствует
плавному и быстрому раскрытию
маточного зева
Лекция № 4
34

35. Амниотомия

Своевременная – при
раскрытии маточного зева
более чем на 6 см
Для плода лучше сохранить
плодный пузырь до полного
раскрытия маточного зева
• Ранняя амниотомия
только по показаниям:
– Многоводие
– Маловодие
– Слабость родовой
деятельности
– Гипоксия плода
– Артериальная гипертензия
– Кровотечение
Лекция № 4
35

36. Второй период родов

• От полного раскрытия
маточного зева до
рождения плода
• Длительность
– у первородящих ≤ 2-х ч.
– у повторнородящих ≤ 1 ч.
(чаще 15-20 мин)
• Для рождения плода достаточно 5-10 потуг
• Продолжительный потужной период – риск острой
гипоксии плода
Лекция № 4
36

37. Изгоняющие силы периода изгнания

• Схватки – не менее 4-5 за
10 мин
• Потуги (предлежащая
часть опустилась на
тазовое дно)
– Клиника потуг: зияние ануса,
зияние половой щели,
положительный признак
Пискачека
Лекция № 4
37

38. Характеристика схваток в периоде изгнания

• Тонус матки – 16-24 мм.рт.ст.
• Интенсивность – 90-120
мм.рт.ст
• Продолжительность – 90 с
• Интервал – около 40 с.
Лекция № 4
38

39. Удовлетворительное течение периода изгнания

• Постепенное опускание
предлежащей части плода
• Начало потужного периода
• Врезывание – рождение
головки до теменных
бугров
• Прорезывание –
рождение головки плода
теменными буграми
Лекция № 4
39

40. Перинатальные технологии во втором периоде родов

• Следует сохранить контакт с
женщиной
• Не спешить, не шуметь
• Позвольте женщине
свободно выбрать
положение
• Не спешить с потугами
• Не касаться промежности
без необходимости
• Наблюдать за состоянием
плода
• Эпизиотомия применяется
по показаниям
Лекция № 4
40

41. Ведение потужного этапа периода изгнания

• С защитой промежности
– Метод – ручное пособие при
головном предлежании
– Цели
• Предупреждение
преждевременного разгибания
головки плода;
• Уменьшение напряжения тканей
промежности;
• Регулирование потуг;
• Выведение головки плода вне
потуги;
• Освобождение плечевого пояса
Лекция № 4
41

42. Ведение потужного этапа периода изгнания

• Без защиты промежности
– Методы
– Эпизиотомия
– Перинеотомия
• Цели
– Профилактика разрыва
промежности
– Укорочение потужного периода
1 – перинеотомия; 2 – срединно-латеральная
эпизиотомия; 3 – латеральная эпизиотомия.
Лекция № 4
42

43. Вертикальные роды в периоде изгнания

• Преимущества:
– снижается риск родового
травматизма
– оптимальная координация
работы мышц брюшного
пресса, спины, тазового
дна и всей скелетной
мускулатуры во время
потуг
– минимальные
энергетические затраты
плода в периоде его
изгнания
Лекция № 4
43

44. Интранатальная профилактика аспирационного синдрома

• Показания
– примесь мекония в
околоплодных водах
• В активной фазе
периода раскрытия
– спазмолитики
– седативные
– наркотические препараты
• Ведение второго
периода родов без
защиты промежности
Лекция № 4
44

45. Последовый период родов

• От момента рождения плода
до выделения последа
• Продолжительность:
– не более 30 мин (10-15 мин)
• Фазы
– Отделение плаценты от стенки
матки
– Выделение последа
• Изгоняющие силы
Высокий риск
кровотечения!
– Последовые схватки
– Напряжение передней брюшной
стенки
– Сила тяжести последа
Лекция № 4
45

46. Механизмы отделения плаценты

• Сокращение матки
• Прекращение влияния
прогестеронового блока
• Высокое
внутриматочное
давление
• Ретроплацентарная
гематома
– Центральное отделение
(по Шульцу)
– Краевое отделение
(по Дункану)
Лекция № 4
46

47. Принципы ведения последового периода

• Профилактика кровотечения
• Бережное ведение
– не касаться матки при отделении плаценты от стенки матки
• При наличии признаков отделения плаценты
немедленно выделить послед
Лекция № 4
47

48. Тактика ведения 3-го периода

Признаки отделения плаценты
+
Рождение
последа
Более 30 мин
Приемы
выделения
последа
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Ручное обследование полости матки
Ручное отделение плаценты и выделение последа
Лекция № 4
48

49. Вертикальные роды в последовом периоде

• Положение сидя, прижав
ребенка к груди
• Преимущества:
– укорачивается продолжительность
периода изгнания
– физиологическая кровопотеря
снижается
• составляет 100-150 мл
Лекция № 4
49

50. Ведение раннего послеродового периода

• Тщательный осмотр последа
• Измерение кровопотери
• Оценка состояния родильницы
–
–
–
–
кожные покровы
пульс, АД
температура тела
диурез
• Профилактика кровотечения
• Осмотр и зашивание разрывов
мягких родовых путей
• Перевод в послеродовую палату
через 2 часа
Лекция № 4
50

51. Перинатальные технологии в родах

• Психологическая поддержка
роженицы
• Присутствие родственников
• Неограниченный выбор позиции
женщины
• Отказ от ненужных травмирующих
процедур
• Ранний, свободный контакт матери
и ребенка
• Эффективная неонатальная
реанимация
• Мытье рук – лучший способ
профилактики инфекций
Лекция № 4
51

52.

Лекция № 4
52