Заболевания молочных желез

1. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез в практике гинеколога

профессор
ДОЛГОВ Геннадий Викторович
Диагностика и лечение заболеваний
молочных желез в практике гинеколога
Лекция №34
Санкт-Петерьбург
2014

2.

Комплексный подход при
обследовании женщины
Общее
обследование
Специальное
обследование
Анамнез
Дополнительные
методы
Диагноз
ВМедА 2014 г.
2

3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ
ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ВМедА 2014 г.
3

4. Опрос

Паспортные данные
Условия быта и труда
Наследственность и перенесенные
заболевания
Жалобы
Функция половой системы
Развитие настоящего заболевания
ВМедА 2014 г.
4

5.

Взгляд
гинеколога
ВМедА 2014 г.
5

6. Обследование молочных желез

проводится в вертикальном и
горизонтальном
положении, обязательным
является запрокидывание
рук пациентки
осмотр;
пальпация
– поверхностная
– глубокая
ВМедА 2014 г.
оценка выделений из
сосков;
пальпация региональных
лимфоузлов.
6

7. Изменения в молочных железах

Характеристика пальпируемых участков
3
В одной или обеих молочных железах четко
определяются локализованные участки уплотнения на
фоне диффузных
1
3
Клиническое заключение
Локализованный
В одной или обеих молочных железах
определяются уплотненные участки без четких
контуров на фоне диффузного фиброаденоматоза
фиброаденоматоз на
фоне диффузного
Локализующийся
фиброаденоматоз на
фоне диффузного
1
В одной или обеих молочных железах
определяются мелкозернистые участки
уплотнения диффузного характера
Диффузный кистозный
или фиброзный
фиброаденоматоз
0
Пальпаторно структура желез однородна
Отсутствие физикальных
признаков
патологического процесса
2
ВМедА 2014 г.
7

8. Дополнительные методы исследования

ВМедА 2014 г.
8

9. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Гормональный профиль
Гистологические
Иммунобиохимические
Молекулярные
Генетические
ВМедА 2014 г.
9

10. Иммунобиохимические методы

определение концентрации гормонов
ВМедА 2014 г.
10

11. Требования к сдаче гормонов

ВМедА 2014 г.
До 11 часов утра натощак
ЛГ,ФСГ, эстрадиол,
пролактин, тестостерон,
кортизол, ДЭАС
(2-5 день циклабазальный уровень)
прогестерон- на 21-24
день менструального
цикла
11

12. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Ранняя
диагностика
наследственных
болезней
онкологических
заболеваний
ВМедА 2014 г.
12

13.

ВМедА 2014 г.
13

14. Лучевые методы исследования

Рентгенологические
Ультразвуковые
Магнитно-ядерный
резонанс
ВМедА 2014 г.
14

15. Маммография

ВМедА 2014 г.
15

16. Ультразвуковые методы

Визуализация
– транскутанная
– трансвагинальная
Допплеровское
исследование
ВМедА 2014 г.
16

17. Допплерография

Дуплексное сканирование
Цветное допплеровское
картирование (ЦДК).
Цветное дуплексное
сканирование.
Энергетическое допплеровское
картирование
ВМедА 2014 г.
17

18.

Лечение мастопатии
Принципы
* Негормональное лечение мастопатии помимо строгой диеты
включает в себя назначение следующих препаратов:
НПП (нестероидные противовоспалительные препараты)
Йодосодержащие препараты
Витамины группы А и Е
Иммуномодулирующие средства
Успокаивающие средства (чаще растительного происхождения)
ВМедА 2014 г.
18

19.

Лечение мастопатии
Мамоклам
Лекарственное средство растительного происхождения.
Используется в качестве средства для лечения диффузной
мастопатии.
ВМедА 2014 г.
19

20.

Механизм действия
мамоклама
Уменьшает проявления масталгии,
предменструального синдрома и
дисальгоменореи, пальпаторные признаки
мастопатии и болезненность при
пальпации молочных желез;
нормализует менструальный цикл, баланс
тиреоидных и половых гормонов;
вызывает регрессию уплотнений и кист в
ткани молочных желез
приводит к уменьшению диаметра
расширенных млечных протоков.
ВМедА 2014 г.
20

21.

Лечение мастопатии
Мастодинон
Является гомеопатическим препаратом, но, несмотря на это, широко
используется в лечении женщин, страдающих нарушениями менструального
цикла, заболеваниями молочных желез и предменструальным синдромом.
ВМедА 2014 г.
21

22.

Лечение мастопатии
Мастодинон-механизм действия
Оказывает допаминергическое действие, результатом которого
является снижение выработки пролактина в задней доле
гипофиза, что осуществляется в основном за счет содержания в
препарате Angus castus.
(Превышение нормальной концентрации пролактина крови
оказывает стимулирующее воздействие на патологические
пролиферативные процессы в тканях молочных железах)
Уменьшая выработку пролактина, предотвращает развитие
фиброзно-кистозной мастопатии.
ВМедА 2014 г.
22

23.

Лечение мастопатии
•Гомеопатические средства
•Регулярное использование настоев из лечебных трав
•Мочегонные средства
•Средства, улучшающие кровообращение
•Диета исключает употребление метилксантинов, которые
преимудественно содержатся в чае, кофе, какао, шоколаде
и различных газированных напитках. Также следует
значительно снизить употребление животных жиров и
ВМедА 2014 г.овощей и растительной 23
повысить содержание фруктов,

24.

Лечение мастопатии
* Гормональное лечение мастопатии включает в себя
применение:
Местных гормональных кремов (прожестожель)
Оральных контрацептивов
И других (подбираемых строго индивидуально)
гормональных средствах, призванных справиться с
гормональных дисбалансом в организме.
В любом случае, повторимся, лечение подбирается
индивидуально, а подход всегда осуществляется
комплексный.
ВМедА 2014 г.
24

25.

Рак молочной железы
Мировая статистика у
женщин*
*Число случаев на 100,000 населения.
ВМедА 2014 г.
Западная
Европа
67.4
Восточная
Европа
36.0
Япония
28.6
Австралия/
Новая зеландия
71.7
Южная Центральная
Азия
21.2
Северная
Африка
25.0
Южная
Африка
31.5
Центральная
Америка
25.5
Северная
Америка
86.3
25

26.

ОНКОЛОГИЯ
Эпидемиология
Известные факторы, вызывающие рак
Факторы окружающей среды
Профессиональные вредности
Образ жизни
Биологические агенты
Фармакологические /ятрогенные факторы/
ВМедА 2014 г.
26

27.

ОНКОЛОГИЯ
Эпидемиология
Фармакологические /ятрогенные факторы/
Агент
Вид рака
Йонизирующее
излучение
Рак молочной
железы
Лейкемия
Рак кожи
Рак щитовидной
железы
Рак легких
ВМедА 2014 г.
27

28.

Рак молочной железы
Еще
в 1961 году было показано, что нерожавшие женщины
имеют более высокий риск заболеть РМЖ тогда как роды и
беременность до 20 лет защищают женщину от этого
заболевания.
Удаление
же яичников до 40 лет уменьшает риск развития рака
молочной железы. Эти данные убедительно показывают связь
между репродуктивной функцией женщин и РМЖ.
ВМедА 2014 г.
28

29.

Рак молочной железы
1. Значительно более ранний возраст возникновения
и, соответственно, выявления РМЖ (средний возраст
больных наследственными РМЖ 44 года, т.е. на 16 лет
меньше по сравнению с общей популяцией где
средний возраст больных достигает 60 лет).
2. Высокая частота билатеральных РМЖ.
Кумулятивный риск возникновения рака второй
железы за 20-летний период наблюдения среди
больных наследственным РМЖ достигает 46%.
3. Наследственный РМЖ является гетерогенным
заболеванием и может проявиться в кровном родстве
различными сочетаниями опухолей (т.н. интегральный
специфический наследственный синдром РМЖ).
Например, РМЖ может выявляться совместно с
карциномой яичника (молочно-яичниковый
опухолевый синдром) или может возникнуть в
чрезвычайно сложном комплексе опухолей, среди
ВМедА 2014 г.
29
кoтoрых обязательно встречается
саркома

30.

Рак молочной железы
Факторы риска
Рак молочной железы в семье
Гиперэстрогенизация
– Раннее начало месячных
– Поздняя менопауза
– Гормонозаместительная терапия/оральные контрацептивы
Бесплодие
1 ая беременность после 30 лет
Возраст
Рак молочной Диета и стиль жизни (ожирение, алкоголизм)
Влияние радиации до 40 лет
Доброкачественные очаги или предраковые изменения в молочной
железе
– Рак In situ
– Атипическая гиперплазия
– Радиальный рубец
ВМедА 2014 г.
30

31.

Рак молочной железы
Скрининг
Самообследование
Осмотр онкологом
ВМедА 2014 г.
Маммография —
только периодическая
маммография может привести к
снижению смертности
31

32.

Рак молочной железы
Осмотр молочной железы
Кожное втяжение
ВМедА 2014 г.
32

33.

Рак молочной железы
Пальпация
ВМедА 2014 г.
33

34.

Рак молочной железы
Оценка региональных л/у
ВМедА 2014 г.
34

35.

Рак молочной железы
Маммографический скрининг
Снижение смертности максимально:
– 25-30% у женщин 50 летнего возраста
– 18% у женщин 40 летнего возраста
Ранняя диагностика и лечение может
предупредить развитие метастазов
Рекомендация ассоциации онкологов
ежегодно выполнять маммографию
начиная с 40 лет
ВМедА 2014 г.
35

36.

Рак молочной железы
Горизонтальная маммография
ВМедА 2014 г.
36

37.

Рак молочной железы
Вертикальная маммография
ВМедА 2014 г.
37

38.

Рак молочной железы
Признаки и симптомы рака молочной железы
Опухоль или боль
в подмышечной
области
Пальпируемая опухоль
Уплотнение
Боль
Выделения из соска
Втяжение соска
Отек или покраснение
ВМедА 2014 г.
кожи
38

39. Цитологический метод

Нормальный
эпителий
Плоскоклеточный
рак
ВМедА 2014 г.
39

40.

Рак молочной железы
ВМедА 2014 г.
40

41.

Рак молочной железы
Маммография
ВМедА 2014 г.
41

42.

Рак молочной железы при УЗИ
ВМедА 2014 г.
42

43.

Рак молочной железы
Метастазы в печени
ВМедА 2014 г.
43

44.

Рак молочной железы
ЯМР
ВМедА 2014 г.
44

45.

Рак молочной железы
Алгоритм постановки диагноза
Оценка
для
биопсии
Пальпируемая
опухоль
Киста
Норма
Непальпируемая
опухоль
Аспирация
жидкости
Биопсия
•Эксцизионная биопсия
•Трепан биопсия
•Тонкоигольная биопсия
Недостаточно
для оценки,
повторная
биопсия
Маммотест
Ductal
carcinoma
in situ
Инвазивный
рак
Lobular
carcinoma
in situ
Доброкачественные
очаги
ВМедА 2014 г.
Treatment Path
Наблюдение
Продолжение
подходящего
скрининга
45

46.

Рак молочной железы
Биопсия пальпируемых и выявленных на
маммографии опухолей
Эксцизионная биопсия
(стационарная процедура)
– Размер опухоли и гистологический диагноз
Трепан-биопсия (амбулаторно)
– Гистологический диагноз
Пункционная (тонкоигольная) (амбулаторно)
– Цитологический диагноз
ВМедА 2014 г.
46

47.

Рак молочной железы
Прогностические факторы
Число Mts подмышечных л/у
Nuclear grade
Размер опухоли
Рецепторный статус
Инвазия лимфатических и
кровеносных сосудов
HER2/neu
гиперэкспрессия
Гистологический тип опухоли
Гистологическая градация (G)
ВМедА 2014 г.
47

48.

Рак молочной железы
5-летняя выживаемость в
зависимости от числа пораженных
лимфоузлов
5-летняя выживаемость
80%
60%
40%
20%
0%
0
1
2
3
4
5
6-10 11-15 16-20 >20
Число пораженных л/у
ВМедА 2014 г.
48

49.

ВМедА 2014 г.
49