Маниакально-депрессивный психоз

1.

Аффективный психоз – эндогенное психическое
заболевание, которое характеризуется периодически и
спонтанно возникающими аффективными фазами
(депрессии, мании, смешанные состояния), их полной
обратимостью с наступлением выздоровления,
интермиссии и восстановлением всех психических
функций.
• Заболевание может протекать в виде биполярных и
монополярных приступов.
• По МКБ-10 диагностическими критериями аффективных
фаз является их длительность не менее 1-2 недель с
«полным нарушением обычной работоспособности и
социальной деятельности больного, обусловливающим
необходимость обращения к врачу и лечения».
аффективные расстройства
изменения в мыслительной сфере
изменения в двигательной сфере
вегетативные и соматические расстройства

2. Депрессия

Комплекс симптомов типичной эндогенной
депрессии:
1. Психопатологический, включающий триаду
торможения Э. Крепелина:
• снижение настроения
• идеаторное торможение
• моторное торможение
2. Соматовегетативный, с преобладанием симптомов
симпатикотонии.
3. Биоритмологический:
• изменении суточной и сезонной ритмики с нарушениями сна
(раннее пробуждение и др.),
• утяжелением депрессии в утренние часы и ослаблением её в
вечернее время,
• возвращением и обострением депрессии в определённое время
года, например, осенью и весной, в то время, как в летние
месяцы могут возникать фазы возбуждения.

3. Начальная стадия депрессии

• Астенический компонент: снижение общего аффективного тонуса,
часто с ощущением усталости, слабости, бессилия, нерезкими
соматовегетативными нарушениями с явлениями гиперпатии,
появлением «головных болей», «сердцебиений».
• Нарушается сон (ранние пробуждения), появляется особая
сентиментальность, слезливость.
• Снижение биотонуса проявляется субъективным ощущением скуки,
лени, вялости, слабости, хандры, дискомфорта.
• Утрата чувства радости, неспособность развеселиться, с прежней
увлечённостью заниматься любимыми делами.
• Появление склонности к пессимистической оценке своих
возможностей, утрата чувства перспективы, уверенности в себе.
• Исчезновение прежних привычек (например, резко бросают курить)
• Тоска или тревога недифференцированы, периодически может
появляться «щемление в груди».
• Ослабление побуждения к общению, эмоциональному контакту,
склонность к уединению.
• Преобладают субъективные ощущения неясного дискомфорта, хотя
явных, объективных, заметных для окружающих признаков депрессии
пока нет.

4. Циклотимическая стадия депрессии

• Углубление, нарастание подавленности, депрессивный аффект
становится более отчётливо выраженным, более
дифференцированным.
• Проявляются все компоненты «депрессивной триады».
• На передний план выступает сниженное настроение, явная «тоска»,
появляется смутная тревога. «Телесная проекция тоски». Переживания
«тоски» нестойки и непродолжительны, могут появляться в течение
дня в виде эпизодов от нескольких минут до получаса.
• Развиваются сверхценные образования, соответствующие аффекту –
идеи стыда, чрезмерного переживания моральной ответственности за
свои поступки, сниженная самооценка собственного «Я» с мыслями о
своей малоценности, непригодности к работе, к семейной жизни,
изменённости, несостоятельности. Сверхценные опасения и
толкования психологически понятны.
• Тягостное самочувствие (телесный дискомфорт), ослабление яркости
эмоциональных реакций, снижение побуждений, скованность
движений.
• Голос больных становится менее звучным, приглушен, больные не
сразу подбирают нужное выражение в разговоре. Субъективно
отмечают «обеднение речи», затруднение творческого труда.

5. Меланхолическая депрессия

• Углубление всех компонентов депрессии.
• Сознание наполнено тягостными ощущениями (витальная
тоска, невыносимая тревога, переживание утраты своих
способностей), мысли о полной и окончательной
безысходности состояния, фиксация на тягостном аффекте,
депрессивная деперсонализация с «чувством бесчувствия»
при утрате способностей к нормальным эмоциональным
переживаниям, общению и деятельности. Прошлое и
настоящее оценивается как цепь бесконечных ошибок и
преступлений, будущее ужасно и бесперспективно.
• Нет планов на будущее, интересов.
• Нет суточных колебаний настроения.
• Сверхценные идеи малоценности временами перерастают в
бредовые утверждения, затем бредовые идеи становятся
устойчивыми.
• Внешний вид больных соответствует переживаниям.
• Отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадение волос,
значительное снижение веса тела, запоры, аменорея, аппетит
утрачен.

6. Меланхолическая депрессия

• Приятные сообщения или события не изменяют настроения (признак
витальности).
• Тоска «давит на грудь», чаще в области сердца, тревога – за грудиной.
Ощущение холода в руках и ногах, шум и тяжесть в голове, вялость и
слабость во всём теле. Чувство безысходности, непоправимости.
• Стремление к самоубийству. Суицидальные попытки могут носить
импульсивный характер в момент взрыва тоски и более
целенаправленный — с подготовкой заранее. «Расширенное»
самоубийство: сначала убивают своих детей, престарелых родителей, а
затем кончают жизнь самоубийством.
• Двигательная заторможенность от легких степеней до депрессивного
ступора. Движения замедленны, позы однообразны, больные
жалуются, что им трудно двигаться, говорить.
• Психическая заторможенность может быть чрезмерно выражена.
Замедление мыслительных или ассоциативных процессов, отвечают на
вопросы с большой задержкой, односложно, тихо. Внимание
сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация
текущих событии затруднена. Любое интеллектуальное напряжение
кажется непреодолимым. Псевдодементное состояние.
• Может возникать беспричинная тревога. Меланхолический раптус с
бурным аффектом ужаса и отчаяния.

7. Бредовая психотическая депрессия

• Бредовые идеи находятся в соответствии с аффективным
состоянием, которое составляет основу меланхолии, носят
такой же мрачный, гнетущий характер, как и переживания –
это идеи самоуничижения, самообвинения, гибели,
разорения, греховности, ипохондрические идеи. Когда-либо
совершённый ничтожный проступок больные раздувают до
степени тяжёлого преступления, обвиняют себя в
преступлениях, которых они никогда не совершали, считают
себя виновниками несчастий других, грешниками, которые
должны ожидать справедливого возмездия.
• Чаще всего в клинической картине присутствует бред
самоуничижения и самообвинения. Больные считают себя ни к
чему не пригодными, ни на что не способными, им кажется,
что они поглупели, превратились в слабоумных, сделались
ничтожными, гадкими, достойными всеобщего презрения
людьми.
• Бред Котара: больные обвиняют себя в самых ужасных
преступлениях, вменяют себе в вину погибель целой семьи,
всех знакомых, а может быть, даже всего мира.

8. Варианты депрессивных состояний

• Витальная депрессия непсихотического уровня проявляется беспричинным
пессимизмом, унынием, подавленностью. В статусе выявляются
кратковременные приступы тоски, тревоги, чувства вины. Иногда
формируются сверхценные образования: заниженная самооценка с
представлениями о собственной никчемности, непригодности к
профессиональной деятельности или семейной жизни. Идеомоторное
торможение выражено в утренние часы. На протяжении дня сохраняется
активность, большинство больных продолжают работать.
• Апатическая депрессия. Преобладает снижение побуждений и падение
жизненного тонуса. Внешний образ жизни существенно не меняется, но все
поступки как будто лишаются внутреннего смысла, совершаются лишь в силу
необходимости. Отмечаются обеднение мимики, монотонность речи,
замедленность движений; безучастность ко всему окружающему и
собственному положению, отсутствие заинтересованности в результатах своей
деятельности. Изменившееся самоощущение резко отличается от того,
которое было до болезни. Доминируют ощущения внутреннего дискомфорта,
безысходности, в сочетании с вялостью.
• Анестетическая депрессия определяется отчуждением эмоций,
распространяющимся на межличностные отношения (утрата эмоционального
резонанса) и явления внешнего мира, анестезией соматических функций.
Депрессивное отчуждение может приобретать генерализованный характер с
картиной болезненного бесчувствия, мучительного осознания утраты эмоций.
Наблюдается депрессивная дереализация, всё кажется неестественным,
чужим, изменённым, отдалённым.

9. Маскированные депрессии

«скрытые», «ларвированные», «алекситимические» депрессии
Депрессия с преобладанием различных двигательных, чувствительных и
вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов. Аффективные
расстройства выявляются только при специальных обследованиях и
прицельном расспросе больного.
Клинические варианты маскированных депрессий
«Маски» в форме психопатологических расстройств:
• тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, ипохондрические,
неврастенические
«Маски» в форме нарушения биологического ритма:
• Бессонница, гиперсомния
«Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных
расстройств:
• синдром вегетососудистой дистонии, головокружение, функциональные
нарушения внутренних органов, нейродермит, кожный зуд
• анорексия, булимия, импотенция, нарушения менструального цикла
«Маски» в форме алгий:
• Цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, невралгии, артралгии
«Маски» в форме патохарактерологических расстройств:
• расстройства влечений, антисоциальное поведение.

10. Мания

• повышенное настроение,
• ускорение течения идей, ассоциаций,
• двигательное возбуждение.
«Мания без мании»
ведущим симптомом является двигательное возбуждение без
повышения скорости течения ассоциаций.
Концентрация внимания не нарушена, но продуктивность
мышления снижена.
Отмечается повышенная деятельность, сверхценное
отношение к своей деятельности, переоценка собственных
возможностей, больные подвижны, разговорчивы, много
жестикулируют, легко знакомятся, вступают в контакты.
Ощущение физического благополучия и комфортности не
сопровождается чувством радости и веселья; проявляется
раздражительность или даже гневливость.
Нарушения соматовегетативных функций незначительны.

11. Мания циклотимического регистра

• Повышение физического и психического тонуса,
появление чувства бодрости, физического и
психического благополучия, хорошего настроения,
оптимизма. Bсе психические процессы (восприятие,
мышление, запоминание) протекают легко, плавно.
• Повышенное самочувствие сопровождается
стремлением к энергичной деятельности. Больные
просыпаются бодрыми, сразу берутся за свои
привычные дела или легко начинают новые.
• Всегда наблюдается повышенная самооценка. Не
считаются с мнением окружающих, могут быть
шумными, нарушают покой других.
• Спят мало, но, несмотря на большую затрату
энергии, нет чувства усталости. Аппетит повышен,
пульс учащен. На лице выражение удовольствия.

12. Простая мания

Проявления мании становятся совершенно очевидными, отчётливыми. Свое
самочувствие больные называют «отличным», «великолепным», настроение –
жизнерадостным. Наблюдается моторная гиперактивность, прилив неиссякаемой
энергии, жажда неутомимой деятельности.
Самооценка ещё более повышается – они талантливы, могут писать стихи, сочинять
музыку, могут справиться с любой работой, любым заданием.
Внешние проявления мании демонстративны, ярки, больные выглядят оживлёнными и
радостными, празднично-восторженными, экспансивными, задорными, громко
смеются по незначительному поводу, легко острят, шутят, наряжаются празднично, по
моде, много говорят, жестикулируют.
Стремление к деятельности значительно повышено, но продуктивность почти всегда
снижается, ничего не доводят до конца. Отвлекаемость, лёгкое возникновение новых
идей, замыслов, планов, недостаток терпения и последовательности мешают больным
выполнять то, что задумано, а порой и даже привычные обязанности. Быстро
растрачивают деньги, легко «залезают» в долги.
Темп мышления ускорен.
В общении с людьми заметно снижается деликатность, тактичность, обнаруживается
склонность к фамильярности. Усиливается сексуальность, больные легко вступают в
любовные связи, много и не к месту говорят на эротические темы, устраивают застолья
по ничтожному поводу или без всякого повода, пускаются в «загулы», кутежи,
начинают злоупотреблять алкоголем.
Способность к самоконтролю на этой стадии ещё в значительной степени сохранена, в
поведении и поступках проявляются личные особенности.
Высказывания больных, их поведение сохраняет рамки беспечно-оптимистических,
носящих сверхценный характер. Бредовых высказываний нет.

13. Психотическая мания

• Больные резко возбуждены, говорят без умолку, хохочут, поют,
декламируют, бурно приветствуют всех встречных, громко
комментируют происходящее вокруг, во всё вмешиваются.
• Сочиняют стихи, пишут любовные письма врачам, предлагают
самые необыкновенные нововведения в разных областях
жизни, излагают грандиозные планы своих действий,
собираются стать знаменитыми учеными, политиками,
миллионерами, говорят о возможности свершения ими
открытий, которые перевернут весь мир. Недостаток
образования и профессиональной подготовки их совершенно
не смущает, всё кажется доступным, легко преодолимым.
• Считают себя самыми счастливыми, самыми умными и
красивыми, могут осчастливить всех, весь мир заставят
говорить о себе.
• Идеаторное возбуждение становится также резко
выраженным, мысли «бегут», «несутся как вихрь» (fuga
idearum), они говорят о «скачке мыслей». Ассоциации
возникают мгновенно, постоянно «вспыхивают» все новые и
новые идеи, в этом потоке одни мысли обгоняют другие.

14. Смешанные аффективные состояния

компонент
настроения
двигательный
компонент
идеаторный
компонент
смешанные мании
гневливая
заторможенная (маниакальный ступор)
непродуктивная
смешанные депрессии
ироническая, тревожная
ажитированная
со «скачкой идей»

15. Циклотимия

Аффективные эндогенные фазы в течение всей жизни больных носят
характер субдепрессий либо гипоманий, развития психозов не
наблюдается. Могут наблюдаться как монополярные, так и биполярные
типы течения циклотимии с формированием циклотимических
депрессий, либо клинические типы «мании без мании», гипомании.
Дифференциальный диагноз
Аффективный эндогенный психоз необходимо дифференцировать с
шизофренией (циркулярная форма), при которой в дебюте
заболевания могут наблюдаться депрессивные или маниакальные
состояния.
Этиология и патогенез
• Вклад генетических факторов в развитие аффективной патологии
составляет 70 %, а средовых – 30 %. Доказана связь аффективных
психозов с X-хромосомой.
• Серотониновая теория опирается на опыт практического применения
трициклических антидепрессантов, которые в механизме своего
действия обнаруживают повышение уровня серотонина в
пресинаптической щели.
• Мелатониновая теория опирается на доказательные исследования
того, что секреция гормона шишковидной железы мелатонина
подчинена чёткому циркадному ритму.

16. Лечение аффективных психозов

психофармакотерапия депрессивных и маниакальных фаз
• антидепрессанты различных химических групп:
– «классические» трициклические препараты (амитриптилин,
имипрамин, анафранил и др.),
– четирехциклические препараты (лудиомил, леривон),
– атипические антидепрессанты (флуоксетин, феварин,
ципрамил,пароксетин, золофт).
• При резистентных депрессиях - внутривенное капельное
введение антидепрессантов
• При сезонно развивающихся депрессиях –вальдоксан
• При монополярном варианте аффективного психоза с
развитием маниакальных фаз назначаются препараты
лития, так как литий обнаруживает профилактический
эффект действия
• Лечение маниакальных фаз осуществляется также с
применением нейролептиков (галоперидол, азалептин,
клопиксол, тизерцин)